CONTRATO DE TRATAMIENTO

Yo………………………………………………………………………………de………...años de edad,
identificado (a) con DNI N° …………………………….me comprometo a participar en el programa
de tratamiento en la modalidad……………………………………………… como paciente del
Modulo de Salud Mental con énfasis en Adicciones del Hospital de Carhuaz y cumplir con las
siguientes indicaciones terapéuticas:

 Cumplir con los horarios establecidos en el programa de tratamiento:……… - ……………....

 Asistir a todas las sesiones programadas (individual, grupal, familiar) y en los horarios
establecidos:…………………………………………………………………………………………...
 Justificar mi inasistencia, en lo posible con anticipación.
 Cumplir con las actividades programadas por mi terapeuta de acuerdo a mi programa de
tratamiento.
 Cumplir con todas las indicaciones terapéuticas dadas por mi terapeuta.
 Cumplir con todas las formas de funcionamiento de grupo.
 Mantener la abstinencia a las drogas (alcohol y otros)
 Acceder a los análisis toxicológicos cada vez que los terapeutas o la familia lo crea
conveniente.
 No involucrarme afectiva ni sexualmente con ningún miembro del programa de tratamiento.
 No participar ni manifestar comportamientos agresivos (físicos y verbales) con algún miembro
del programa de tratamiento.
 Asistir puntualmente a la consulta médica programada (psiquiatría).

De parte de los terapeutas se comprometen a:

1. Cumplir con el desarrollo del programa de tratamiento.

De incumplir con cualquiera de esas cláusulas de este contrato, asumiré las consecuencias
otorgadas por mi terapeuta:

 ………………………………………………………………………………………………………......
 …………………………………………………………………………………………………………..

Carhuaz…….de…………..de……………..

……………………………… ……………………………… ………………………………

Familiar Paciente Terapeuta
DNI N°……………………... DNI N°……………………... DNI N°……………………...