Código: FOR-SSO.

10-07
CHECK LIST DE INSPECCION DE Versión: 01
UNIDADES VEHICULARES Aprobado:

Fecha de inspeccion: Código de la unidad:

Datos del vehículo
Nro. Placa: Nro. Carreta: Tara: Kilometraje:
Nombre Chofer: DNI: Nro. Brevete:
Nombre Acompañante: DNI:
Documentos
Nro. Guía: Lleva File de Procedimientos. SI NO
Licencia de Conducir Vigente SI NO N.A SOAT Vigente SI NO
Tiene Fotocheck SI NO N.A Tarjeta de Propiedad SI NO
Certificado de Transporte de
Tarjeta de Circulación MTC SI NO N.A SI NO
mercancías vigente
Revision Técnica Actualizada SI NO N.A Otros documentos
Marca con ✓de Conforme y X de No Conforme según
Estado del chofer
corresponda
Signos de Cansancio SI NO

Signos de Embriaguez SI NO

Signos de Enfermedad SI NO

Consumió algún medicamento SI NO

Realizó Estiramientos del Cuerpo SI NO

Está Correctamente Uniformado SI NO

V°B del Coordinador de Seguridad Conforme No conforme

MARCAR CON (X)
Nivel de Agua de Radiador SI NO N.A Implementos de Seguridad
Nivel de Combustible SI NO N.A Conos de Seguridad SI NO
Sistema de frenos mecánicos SI NO N.A Gata Hidráulica SI NO
Sistema de freno de mano SI NO N.A Llaves de Ruedas SI NO
Claxón SI NO N.A Extintores operativos SI NO
Alarma de Retroceso SI NO N.A Cables de Batería SI NO
Espejos Laterales y retrovisor SI NO N.A Botiquín SI NO
Ventanas SI NO N.A Triangulo SI NO
Nivel de Aceite Motor SI NO N.A Linterna SI NO
Fugas de aceite o agua SI NO N.A Botas Punta de Acero SI NO
Luces de Estacionamiento y
SI NO N.A Kit herramientas básicas SI NO
freno
Luces Direccionales SI NO N.A Limpia Parabrisas SI NO
Cintas Reflectivas 25% de largo Material de Limpieza (Baldes,
SI NO N.A p NO
de la unidad escoba, etc.)
Tablero de control SI NO N.A Tacos SI NO
Observaciones: Inspección realizada en: Hora de inspección:
1. En la salida del patio de
___________
estacionamiento
2. En el último punto de cargue ___________
3. En la entrada del patio de
___________
estacionamiento

Sello y firma del responsable de la inspección

 TECHO
GUANTERA
ASIENTOS

COMPARTIMIENTO PUERTAS INTERIORES Y

DE MOTOR EXTERIORES

CAJUELA DE COMPARTIMIENTOS
HERRAMIENTAS FALSOS

PARACHOQUE Y TANQUE DE
PLACA COMBUSTION
PISO
EJES DELANTEROS
Y POSTERIORES LLANTA DE REPUESTO
LLANTAS TUBO DE ESCAPE