TEMA 14

GUIA DE TRATAMIENTOS PS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES

SEXUALES

1. INTRODUCIÓN

El objetivo es ver que tratamiento concreto (lo que supone que esté descrito de manera
pormenorizada y precisa cómo ha de llevarse a cabo) es eficaz (ha demostrado ser
beneficioso para los pacientes en investigaciones clínicas controladas), efectivo (útil en
la práctica clínica habitual) y eficiente (de mayores beneficios y menores costos que
otros tratamientos alternativos) para cada problema concreto (lo que supone un
sistema estandarizado de clasificación de los posibles problemas).

En el informe preliminar de 1995 la TFPDPP señaló como tratamientos bien

establecidos en el caso de las disfunciones sexuales:

 La terapia de conducta para la disfunción orgásmica femenina y la disfunción

eréctil masculina, basándose en los trabajos de LoPiccolo y Stock y Auerbach y
Killmann.

En el informe de 1998 de la TFPDPP incluye entre los tratamientos probablemente

eficaces, los siguientes:

 Tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo femenino.

 Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina.

 Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual

femenino.

Sin embargo, otras revisiones distintas de la Task Force cuestionan todo esto, en
especial las dos revisiones de O’Donohue sobre disfunciones sexuales femeninas y
masculinas, y es conveniente tenerlas en cuenta.
4. CRITERIOS PARA ESTABLECER QUE UN TRATAMIENTO PARA LAS
DISFUNCIONES SEXUALES ES EFICAZ
Simplemente determinar que debe considerarse un éxito y que no en el tratamiento
de las disfunciones sexuales, constituye ya de por si un serio problema. En todos los
casos el criterio exclusivo de referencia es el orgasmo.

Los criterios para establecer el límite de lo que es la eyaculación precoz son muy
dispares también.

La primera indicación educativa que se suele hacer en las terapias sexuales a los
pacientes con disfunciones sexuales es que el objetivo de la vida sexual no es tener
muchos orgasmos sino disfrutar de la vida sexual, no hay que darle tanta importancia
al coito como factor determinante del éxito terapéutico.

Las investigaciones desarrolladas en este ámbito están poco validadas empíricamente

y esto es en parte por las dificultades metodológicas existentes, entre ellas:

 Problemas con las muestras de pacientes utilizadas:

o Las muestras suelen ser muy reducidas

o Cuando se usan muestras mayores se hacen grupos muy heterogéneos.

Por ejemplo en la revisión de Mohr y Beutler que analizaron 23 trabajos
descubrieron que 10 de esos trabajos que presentan diagnósticos de
disfunción sexual estaban compuestos por hombres y mujeres.

 Problemas con las medidas y la evaluación:

o Demasiada dependencia de autoinformes subjetivos del propio

paciente, debería poder completarse con informes de otra persona (la
pareja)

o Pocas medidas psicométricas adecuadas al funcionamiento sexual

o Evaluación de las respuestas fisiológicas

o Falta de seguimientos adecuados

 Dificultades en el establecimiento del diagnostico:

o Escaso uso de categorías diagnosticas estandarizadas usándose

descripciones genéricas o categorías personales.

o Frecuente solapamiento diagnostico

  Problemas con los tratamientos:

o No se llevan a cabo tratamientos estandarizados o manualizados.

o Como la mayoría de los programas son multicomponente habría que

determinar la eficacia diferencial de sus componentes y no solo del
tratamiento en global.

o No se evalúa hasta qué punto el terapeuta realiza el tratamiento

descrito ni hasta qué punto el paciente cumple las condiciones del
tratamiento.

o Apenas existen trabajos que comparen los resultados de los

tratamientos psicológicos con los tratamientos médicos ni las
interacciones o combinaciones de éstos.

 Problemas con el diseño:

o Habitual carencia de grupos de control

o Asignación de los sujetos a los distintos grupos experimentales de forma

no aleatoria.

Por otra parte las distintas disfunciones han recibido una atención desigual,
concentrándose los estudios en aquellos trastornos más frecuentes no tanto en la
población general como en la clínica. Por ejemplo, con la inhibición del deseo sexual
masculino tan frecuente en la población general como los problemas de erección pero
sobre éste último existen muchos más trabajos.

5. TRATAMIENTO
Disfunciones masculinas

Trastornos de la erección

Trabajos con un diseño experimental adecuado:

 Se pueden señalar muchas investigaciones bien controladas que nos hablan de

la eficacia de los tratamientos psicológicos. Como promedio aproximadamente
dos tercios de los hombres con trastornos de la erección mejoran tras el
 tratamiento. Subimos a un 53% en un tratamiento basado en la comunicación y
con contacto mínimo con el terapeuta y hasta en 90% si incluía educación,
entrenamiento en comunicación y habilidades sociales.

 Las tasas de recaída son elevadas aunque disminuyen cuando se incluyen

estrategias para superar las recaídas en el tratamiento como son: comentar con
la pareja el problema cuando aparece, dar escasa relevancia a los síntomas…

 Un porcentaje elevado de los trabajos se basa en Masters y Johnson aunque

habitualmente con programas menos intensivos, un solo terapeuta y
tratamiento.

 La eficacia de la Terapia Racional Emotiva TRE, Munjack constato la superior

eficacia de la TRE (12 sesiones) sobre el no tratamiento (grupo de la lista de
espera) tanto en la disminución de la ansiedad como en el incremento en la
ratio éxitos/intentos de coito, aunque no se identifico ningún cambio de
creencias irracionales por lo que el proceso no está muy claro el proceso de
cambio. Además las ganancias disminuyeron de forma importante en los
siguientes 6 a 9 meses.

 Eficacia de la Desensibilización Sistemática DS, Auerbach y Kilmann obtuvieron

mejoras significativas con respecto al grupo control placebo. Todos los sujetos
del grupo de DS alcanzaron el criterio de éxito, imaginar sin ansiedad el ítem
más elevado de la jerarquía.

 También se han conseguido buenos resultados con programas educativos tanto

solos o en colaboración con programas de habilidades sociales y de relación
interpersonal.

 Resultados adversos con el tratamiento de biofeedback del tamaño del pene

En cuanto al formato de tratamiento:

 Suele implicar a los dos miembros de la pareja

 El estudio de Reynolds resalta las dificultades de este tipo de tratamientos

cuando se dirigen solo al hombre y no a la pareja

Tratamientos médicos y farmacológicos:

 Rosen, Leiblum, Segraves y Althof se quejan de que en los últimos años los
trastornos de la erección se ha medicalizado mucho.
  La inyección de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos del pene se
han mostrado eficaces para conseguir erecciones en personas con problemas
de erección no orgánicos pero apenas hay información de sus efectos
psicológicos aunque se sabe que hay efectos colaterales y altas tasas de
abandono 60%.

 Un nuevo tratamiento es el MUSE, que es un supositorio que se inserta en la

punta del pene y que libera una dosis de Alprostadil haciendo que aparezca la
erección.

 La viagra parece ideal, simple, no invasivo, no doloroso, de alta efectividad y

escasos efectos secundarios, pero aún es demasiado pronto para tener
información clara sobre sus efectos a medio o largo plazo.

 La terapia de vacio consiste en aplicar al pene una pequeña bomba de vacío

que atraiga la sangre a los cuerpos cavernosos e inmediatamente colocar un
anillo en la base del pene para retener allí la sangre y mantener la erección.

La eficacia de muchos de estos procedimientos parece estar bien establecida para

conseguir la erección, sin embargo no existen suficientes datos sobre sus efectos
psicológicos.

Eyaculación Precoz

 Desde principios de los 70 el tratamiento está basado en la técnica de parada y

arranque de Semans, técnicas de comprensión y comprensión basilar de
Masters y Johnson combinadas con la focalización sensorial y sexual y aspectos
educativos.

 Desde un punto de vista médico la intervención es básicamente farmacológica

y se centra en antagonistas alfaadrenérgicos o inhibidores de la recaptación de
la serotonina (fluoxetina y clomipramina). Mostrándose eficaces en sujetos que
habían fracasado en los procedimientos habituales de la terapia sexual.

 Hasta la fecha no existen estudios que comparen directamente terapia

farmacológica y psicológica o la combinación de ambas.

 Pero hay que tener cuidado porque las sustancias serotonérgicas pueden
provocar una disminución del deseo y la activación sexual por lo que no se
puede administrar si el paciente tiene problemas de erección y eyaculación
precoz. Otros efectos secundarios que pueden producir son sequedad bucal,
sedación y estreñimiento. Por otra parte es un tratamiento crónico.
Trastorno orgásmico (inhibición de la eyaculación)

 No existe ningún estudio controlado

 Los tratamientos disponibles se basan en dos explicaciones diferentes sobre la

causa del trastorno:

o Modelo de inhibición: el problema se debe a que el hombre no recibe

estimulación suficiente para alcanzar el umbral orgásmico, por lo que el
tratamiento se centrará en incrementar el nivel de estimulación genital.
Aplicado por Masters y Johnson.

Según Segraves y Althof adecuado cuando el varón presenta

anorgasmia generalizada.

o Apfelbaum sugiere que la inhibición eyaculatoria es un trastorno

relacionado con la falta de deseo, aunque se disfrace por lo que
propone un tratamiento basado en la disminución de las demandas y la
focalización de las sensaciones, pero no hay ningún estudio de datos al
respecto.

Según Segraves y Althof este modelo se ajusta más a los casos de

anorgasmia situacional.

Disfunciones femeninas

Trastorno del deseo sexual hipoactivo

 Muchos de los tratamientos se basan en el programa de Masters y Johnson

 Pero la evidencia experimental solo avala la eficacia del tratamiento combinado

de Hurlbert denominado entrenamiento en consistencia del orgasmo. Es un
tratamiento cognitivo conductual que tiene como objetivo incrementar la
satisfacción sexual, la intimidad y el conocimiento mediante la ampliación del
repertorio de técnicas y habilidades sexuales de la pareja. Los resultados se han
mantenido 6 meses, siendo mejores cuando se aplica en parejas y no en
mujeres solas

 La APA incluye también como tratamiento probablemente eficaz la

combinación de terapia sexual y marital de Zimmer que se ha mostrado
superior a la terapia sexual específica.
  No hay ningún estudio controlado con tratamientos psicológicos o eficaces para
esta disfunción.

 Un interesante trabajo de Palace constata que si se aumenta el nivel de

activación general (mediante exposición a situaciones de peligro) en
combinación con un falso feedback produce un incremento en la excitación
sexual.

 Se ha comenzado a aplicar viagra para una sensación subjetiva de activación

 Se ha desarrollado un dispositivo de terapia clitoral (EROSô) para aumentar la

activación en mujeres con disfunciones sexuales.

Trastorno orgásmico

 Eficacia del tratamiento guiado en masturbación en mujeres con trastorno

orgásmico primario ya sea en sesiones individuales, parejas, grupos o con
videos.

 suelen incluir entrenamiento del músculo pubocoxígeo, consiguiendo el

orgasmo después del entrenamiento el 90%.

 Pero hay que tener en cuenta que la capacidad de la mujer para alcanzar el
orgasmo en los encuentros con la pareja y en el coito se incrementa con el
tiempo en lugar de disminuir.

 Tratamiento probablemente eficaz terapia sexual de Masters y Johnson

Dispareunia y vaginismo

 La dispareunia es una disfunción sexual femenina habitualmente secundaria a

algún problema, casi siempre físico y de gran relevancia para la solución del
problema.

 El tratamiento del vaginismo suele implicar una combinación de DS (u otras

técnicas de exposición), entrenamiento del músculo pubocoxígeo e inserción
de dilatadores vaginales. La implicación de la pareja suele ser determinante.

6. CONSIDERACIONES FINALES
A fin de mejorar las investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos, O’Donohue
recomienda:
 Seleccionar y describir a los sujetos y los terapeutas

 Diseñar con grupos control para identificar la eficacia del tratamiento.

 Evaluación pre y postratamiento

 Tratamiento estandarizado o manualizado con una descripción pormenorizada

 Evaluación del grado de fidelidad del terapeuta al tratamiento y de adherencia

del paciente.

 Seleccionar unos procesos de evaluación adecuados, complementando los

autoinformes.

 Establecer hipótesis explicativas sobre los procesos responsables de la

aparición y mantenimiento del problema.

 Incluir en el análisis de datos diferencias entre tratamientos

 Establecer el grado de significación clínica no solo el nivel de significación

estadístico
 TABLA RESUMEN

 Terapia sexual para la disfunción eréctil

 “parada y arranque” “comprensión” o
“comprensión basilar”+ focalización
TRATAMIENTOS BIEN sensorial y educación
ESTABLECIDOS  Terapia farmacológica para la eyaculación
precoz
 Entrenamiento masturbatorio para el
trastorno orgásmico femenino
 DS o exposición para el vaginismo

 Tratamiento farmacológico para la

TRATAMIENTOS disfunción eréctil
PROBABLEMENTE  Entrenamiento orgásmico, terapia sexual y
EFICACES marital para el deseo sexual hipoactivo
femenino

 DS para la disfunción eréctil

 Terapia sexual para la inhibición
eyaculatoria
FASE EXPERIMENTAL  Tratamiento farmacológico y médico
(dispositivos clítoris) para deseo hipoactivo
y trastorno de la excitación femenino