E – 14-720

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 14-720

Fracturas, esguinces y luxaciones

de la mano y los dedos
D Le Nen
W Hu
F Dubrana
Resumen. – Las fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y de los dedos son producto
M Prud’homme
de traumatismos muy diversos y son de gran polimorfismo clínico, ya que pueden afectar a
M Genestet todas las estructuras óseas y a todas las articulaciones. Cada etapa del acto médico es
C Genestet fundamental, incluso si su aparente benignidad suele hacer pasar por alto dicha actitud:
etapa diagnóstica, mediante la exploración física y radiográfica; etapa terapéutica, con la
elección del tratamiento más adecuado y asociando, en todos los casos y tan pronto como
sea posible, la movilización de las cadenas digitales; control regular con el fin de detectar las
posibles complicaciones, en particular un desplazamiento secundario, así como el de
comprobar el correcto desarrollo de la rehabilitación. En el tratamiento de cualquier lesión
ósea o articular ¿no radica siempre el objetivo final en preservar la anatomía y dar prioridad
a la estabilidad y movilización de las cadenas digitales? La posible evolución hacia secuelas
funcionales mayores como la mano dolorosa, inestable o rígida, con su inevitable
repercusión socioeconómica, debe ser una preocupación constante desde el momento en
que se asiste a un traumatismo de la mano y de los dedos.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: fractura, luxación, esguince, mano, dedos, metacarpo, falange,

articulación interfalángica proximal, articulación metacarpofalángica,
articulación carpometacarpiana.

Introducción capsuloligamentosas y a las estructuras musculares o

Se ha escrito mucho sobre las fracturas, los esguinces y las
luxaciones de la mano y de los dedos. Sin embargo, la
experiencia diaria muestra que el desconocimiento de estos
traumatismos lleva a plantear tratamientos inadecuados que
ocasionan secuelas funcionales con gran repercusión
socioeconómica. Una actitud médica responsable ante
dichos traumatismos de la mano, «benignos» en apariencia,
vistos en la mayoría de los casos por los médicos más
jóvenes, y con un seguimiento clínico-radiológico regular,
garantizan una consolidación sin graves secuelas que
permite regresar al puesto de trabajo.
Las fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y de los
dedos se deben a traumatismos muy diversos y presentan
un gran polimorfismo clínico. En general, cualquier
deformación de la mano es el resultado de un traumatismo
tisular que afecta, de forma separada o asociada, a las
estructuras óseas y/o articulares, a las estructuras
Dominique Le Nen: Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Weiguo Hu: Professeur associé.
Frédéric Dubrana: Chirurgien des Hôpitaux.
Marc Prud’homme: Assistant-chef de clinique.
Marie Genestet: Interne des Hôpitaux.
Christian Lefèvre: Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique, centre hospitalier universitaire,
hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France.
tendinosas. Indica una rotura del equilibrio en el que las
fuerzas de la mano y de los dedos constantemente en acción,
ya no se neutralizan, de manera que cada estructura
lesionada pasa a estar sometida a la acción, en ocasiones
divergente, de las estructuras sanas, causando
deformaciones que pueden hacerse permanentes (mano en
garra, cuello de cisne). No obstante, numerosos
traumatismos de la mano provocan lesiones mínimas, sin
traducción clínica importante. La anamnesis y la posterior
exploración física a veces sugieren el diagnóstico mediante
la inspección (edema, equimosis) y la palpación (dolor
localizado, laxitud). El estudio radiológico puede mostrar
imágenes discretas o incluso ser normal.
Establecido el diagnóstico, el tratamiento de cualquier lesión
ósea o articular tiene siempre como objetivo conservar o
restaurar la anatomía y, de forma esquemática, privilegiar la
estabilidad de la columna del pulgar y la movilidad de los
dedos largos.
En cuanto al pronóstico, se pueden contraponer las fracturas
de los metacarpianos, menos graves para la función global
de la mano, a las fracturas de las falanges. Del mismo modo,
se pueden contraponer las lesiones de las articulaciones
metacarpofalángicas (MF), más graves, a las lesiones de las
articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y distales
(IFD). En realidad, cuando existe afección distal la función
global del dedo no se compromete; además, la anatomía de
los componentes de la cadena articular de los dedos, en
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
especial el tendinoso, «se simplifica» en el extremo distal, y
cabe esperar una recuperación más favorable.
Generalidades
ANATOMÍA DEL ESQUELETO OSTEOARTICULAR
DE LA MANO
La mano, órgano pentadáctilo con una arquitectura y
anatomía complejas en extremo, está concebida para
adaptarse y asir cualquier tipo de objeto. Tres nervios
sensitivomotores, 19 huesos, 23 articulaciones, 19 músculos
intrínsecos y 18 tendones permiten una movilidad
excepcional [16].
Esquemáticamente, en el plano osteoarticular, la mano está
compuesta por un arco metacarpiano cuyos elementos fijos
son el 2.º y 3.er metacarpianos, que se continúan con cinco
radios móviles: los dedos. Las posibilidades de movimiento
en los planos frontal y sagital gracias a las articulaciones
MF, y en el plano sagital a las articulaciones interfalángicas,
(IF) permiten una gama de movimientos casi infinita. Las
articulaciones de la muñeca, del codo y del hombro
determinan la posición de la mano en el espacio en función
de la acción deseada, ya sea voluntaria o inconsciente.
La cadena digital, unida al metacarpo, está formada por tres
elementos óseos (de proximal a distal, las falanges proximal,
media y distal) y por tres articulaciones para cada dedo
largo: la MF, articulación de tipo enartrosis (rótula), triaxial,
que permite movimientos en todos los planos del espacio, o
de circunducción; las articulaciones IFP e IFD, articulaciones
trocleares, uniaxiales en «silla de montar», que no permiten
más que movimientos en un solo plano (flexión-extensión).
El pulgar se compone de dos elementos óseos (falanges
proximal y distal) y de dos articulaciones (la MF, triaxial, y
la IF, troclear). El funcionamiento de todas estas estructuras
óseas se consigue gracias a elementos pasivos
estabilizadores (articulares y extraarticulares) y a músculos
que tienen la particularidad de ser, en su mayoría,
poliarticulares.
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LAS
ARTICULACIONES DE LA MANO Y DE LOS DEDOS
¶ Articulaciones carpometacarpianas (CM)
Dedos largos
Por una parte, las bases de los metacarpianos se encuentran
unidas con el carpo mediante ligamentos dorsales y
palmares y, por otra, entre ellas mismas mediante resistentes
ligamentos interóseos. Sin embargo, no todos los
metacarpianos tienen la misma configuración: la 2.ª y 3.ª
articulaciones CM están fijas debido a su encastración ósea
y a la escasa longitud de los ligamentos; sin embargo, la
4ª articulación CM posee de 5 a 10º de movilidad
anteroposterior y, sobre todo, la 5.ª CM tiene una movilidad
del orden de 20 a 30º en ese plano, con lo que contribuye a
la excavación del arco palmar. Debido a su fijación habitual,
la anquilosis de la 2.ª y 3.ª articulaciones CM no tiene
consecuencias funcionales, si bien la movilidad de las dos
últimas debe estar completamente preservada. La nula o
escasa movilidad fisiológica de las articulaciones CM explica
la frecuencia de las fracturas-luxaciones que implican, por
un lado, la dislocación CM y, por otro, la fractura
segmentaria de la base de los metacarpianos o de un hueso
del carpo [83].
2
Aparato locomotor
1 1
2 4
APL
APL
3
1 Anatomía de la articulación trapeciometacarpiana. Vistas dorsal (iz-
quierda) y palmar (derecha).
1. Ligamento intermetacarpiano; 2. Ligamento colateral radial; 3. Ligamento
dorsal oblicuo; 4. Ligamento palmar oblicuo; ALP: abductor largo del pulgar.
Pulgar
La articulación trapecio-metacarpiana, articulación de tipo
«encaje recíproco», presenta una gran movilidad,
fundamentalmente el movimiento de oposición. Su función
habitual, además de una superficie articular perfecta,
también requiere una estabilidad que depende de cuatro
ligamentos, sobre todo el ligamento oblicuo postero-interno
(o dorsal oblicuo), que une el extremo palmar del 1.er
metacarpiano con el ligamento carpiano transverso (fig. 1).
En realidad, no existe consenso acerca de la importancia
estabilizadora de cada ligamento. Un traumatismo trapecio-
metacarpiano puede provocar inestabilidad o rigidez
dolorosa durante los movimientos de prensión del pulgar,
con riesgo a largo plazo de rizartrosis.
¶ Articulaciones metacarpofalángicas
Dedos largos
La cabeza convexa del metacarpiano, aplanada en sentido
transversal, se ensancha de atrás adelante y se articula con
la cavidad glenoidea de la base de la falange proximal,
alargada transversalmente y algo cóncava. La movilidad MF
es mayor a medida que se avanza hacia el lado cubital
(índice: 0/90, meñique: 0/100).
Por delante, un grueso fibrocartílago glenoideo o placa
palmar, cuya frágil inserción proximal contrasta con la
sólida inserción falángica, limita la hiperextensión de la
articulación. Lateralmente, se encuentran los ligamentos
colaterales, que presentan dos componentes: el principal o
condilofalángico, que se extiende de la cara lateral de la
cabeza metacarpiana al borde lateral de la base falángica, y,
por delante, el accesorio o condiloglenoideo, que se extiende
de la cabeza metacarpiana al borde lateral del fibrocartílago
glenoideo. La cápsula dorsal, sobre la que se apoya el
aparato extensor, constituye la estructura menos resistente
(fig. 2). En los bordes laterales de la placa palmar se insertan
los ligamentos intermetacarpianos, que unen las cabezas de
los metacarpos entre sí. Habida cuenta de la morfología de
las cabezas metacarpianas y las inserciones ligamentosas, los
ligamentos colaterales principales se distienden en extensión
y se tensan en flexión (fig. 3). De esta manera, el movimiento
de abducción-aducción sólo es posible si las MF se hallan
en extensión o en ligera flexión, hasta el punto de poder
separar los dedos entre sí y girar ligeramente sobre sí
mismos, lo que permite adaptar la forma de la mano para
asir objetos esféricos más o menos voluminosos. Por el
contrario, con la flexión, las articulaciones MF se encuentran
estabilizadas, «bloqueadas» en el plano frontal. Dicha
estabilización automática de los dedos en la posición con
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
4
5 6
2 Vista proximal de la articulación metacarpofalángica de un dedo largo
que muestra la base de la falange proximal y las estructuras que se insertan
en ella.
1. Tendón extensor; 2. fascículo principal del ligamento colateral; 3. bande-
leta sagital; 4. ligamento intermetacarpiano; 5. interóseos; 6. lumbrical
3 Vista lateral de una articulación metacarpofalángica que muestra el es-
tado de tensión ligamentosa según la posición de la articulación. Arriba: en
extensión, el fascículo accesorio se encuentra tenso; abajo: en flexión, el fas-
cículo principal está en tensión.
puño cerrado permite asir con fuerza. Por tanto, sólo existe
la posibilidad de movimientos normales de lateralidad en
extensión, debido a la distensión de los ligamentos
colaterales. Por otra parte, las articulaciones MF se
encuentran estabilizadas por un sistema activo en el plano
frontal, la musculatura intrínseca.
Aplicaciones clínicas:
– la rotura de un ligamento colateral de la articulación MF
se caracteriza por la desaparición del «bloqueo» en flexión.
Esto se manifiesta mediante laxitud clínica en la prueba de
flexión de la articulación MF;
– del mismo modo, la inmovilización de las articulaciones
MF en extensión, por ejemplo con una férula, distiende los
ligamentos colaterales, y puede provocar retracción. Por
ello, cualquier inmovilización de las MF debe realizarse con
una flexión de al menos 60º.
Pulgar
A diferencia de las articulaciones MF de los dedos largos, la
del pulgar presenta algunas particularidades:
– la placa palmar incluye los huesos sesamoideos, que se
desplazan con ella, cerca de su inserción falángica. Su frágil
inserción proximal contrasta con la solidez de la inserción
falángica;
– los ligamentos colaterales presentan también dos
fascículos. El principal, cóndilo-falángico, al igual que en los
dedos largos, se tensa en flexión y se distiende en extensión.
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1
2
*
B
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4
*
A
4 Articulación metacarpofalángica del pulgar.
A. Vista anterior. 1. Fascículo principal del ligamento colateral; 2. fas-
cículo accesorio; 3. aductor del pulgar; 4. flexor corto del pulgar
B. Vista lateral que muestra el estado de tensión ligamentosa según la
posición de la articulación. Arriba: en extensión, el fascículo metacar-
posesamoideo se encuentra en tensión; abajo: en flexión, el fascículo
principal está en tensión.
Así, este fascículo es responsable de la estabilidad lateral de
la 1.ª articulación MF en flexión. Por el contrario, el fascículo
accesorio, dividido en cóndilo-sesamoideo y en sesamoideo-
falángico, se tensa en extensión y se relaja en flexión. Es
responsable de la estabilidad lateral de la articulación MF
en extensión (fig. 4);
– la estabilidad activa en el lado cubital se halla asegurada
por el potente músculo aductor del pulgar, que se inserta en
el sesamoideo medial y en la base de la falange proximal.
En el lado radial, el abductor corto del pulgar se inserta en
la base de la falange proximal, mientras que el fascículo
profundo del flexor corto lo hace en la placa palmar y el
sesamoideo lateral. Estos músculos son potentes
estabilizadores laterales y, gracias a sus extensiones dorsales,
forman un envoltorio que estabiliza el aparato extensor;
– la movilidad fisiológica de la articulación MF del pulgar
se produce, sobre todo, en flexión-extensión, y puede variar
de forma considerable de un individuo a otro. En ocasiones
esta movilidad es muy limitada, lo que contrasta con la
movilidad de las MF de los dedos largos. De este modo, la
pérdida de movilidad o su limitación por rigidez tendrá
consecuencias funcionales limitadas siempre que la rigidez
se encuentre próxima a la extensión, posición de «función»
del pulgar.
¶ Articulaciones interfalángicas proximales
La articulación IFP presenta, además de las estructuras
articulares comunes a las demás articulaciones de los dedos,
algunas particularidades. El carácter bicondíleo de la cabeza
de la falange proximal, articulada con la superficie
bicóncava separada por una cresta medial de la base de la
falange media, proporciona una configuración articular
limitada a un único grado de libertad, la flexión-extensión
(fig. 5). Los ligamentos colaterales presentan asimismo dos
fascículos: uno condilofalángico, tenso en extensión y
ligeramente distendido en flexión; otro accesorio,
condiloglenoideo, ligeramente distendido en extensión y
tenso en flexión (fig. 5). Por tanto, la articulación conserva la
estabilidad frontal en casi todas las posiciones. La placa
3
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
3 *
A
palmar presenta una inserción proximal especialmente
resistente que impide la hiperextensión. Por ello, el
arrancamiento de la placa palmar se produce casi siempre
en su extremo distal, a diferencia de lo que sucede en las
articulaciones MF. La cápsula dorsal se encuentra reforzada
por la bandeleta medial del tendón extensor, que se inserta
en el borde posterior de la base de F2.
Aplicación clínica:
– con independencia de la posición de inmovilización de
las articulaciones IFP, algunas fibras ligamentosas se
encuentran ligeramente distendidas. La posición correcta de
inmovilización de una articulación IFP es la próxima a la
extensión, ya que resulta menos difícil corregir la rigidez en
esta posición.
¶ Articulaciones interfalángicas distales
La anatomía articular de la IFD es similar a la de la IFP en
lo que se refiere a la morfología articular, los ligamentos
colaterales y la placa palmar. Se halla reforzada por
elementos activos: por delante el flexor profundo, cuya
inserción distal se encuentra más allá del fibrocartílago; por
detrás, la cápsula y el final del aparato extensor, que están
juntos. Dicha articulación no tiene un papel funcional
importante, salvo en el caso de los dos últimos radios, por
ejemplo al agarrar objetos cilíndricos.
Aplicación clínica:
– las consecuencias de la rigidez en la articulación IFD en
la prensión son limitadas, cuando está en posición de
extensión. Por tanto, ésta debe ser la posición de elección a
la hora de inmovilizar.
FISIOLOGÍA DE LA PRENSIÓN [16]
La prensión requiere tres fases: aproximar, asir y soltar. Pone
en juego estructuras, especialmente osteoarticulares, que
permiten una movilidad excepcional. Pese a ello, no podría
expresarse sin los elementos de estabilización.
¶ Estabilidad
El carpo, y en especial su segunda fila de huesos,
estabilizado mediante el retináculo flexor, forma un sólido
arco transversal que sirve de cimiento para las bases de los
metacarpianos. La disposición «en abanico» de los
metacarpianos largos sobre el carpo genera dos arcos: uno
transversal, o en forma de espátula, y otro longitudinal, o
en forma de columna, que refuerza la estabilidad. Por su
disposición central y su fijación, la 2.ª y 3.era articulaciones
CM constituyen la clave de este sistema.
4
Aparato locomotor
5 Articulación interfalángica proximal (IFP).
A. Vista axial de la articulación IFP, quitando la falange
proximal. 1. Ligamento colateral principal; 2. ligamento cola-
teral accesorio; 3. placa palmar.
B. Vista lateral de una articulación IFP. Arriba: en flexión;
abajo: en extensión. En trazo continuo: ligamento colateral
principal. En discontinuo: ligamento colateral accesorio.
*
B
6 Convergencia de los dedos lar-
gos hacia el tubérculo escafoideo del
carpo en flexión.
¶ Movilidad de los dedos largos
Longitudinal: la flexión-extensión de los dedos
En flexión y en contacto pulpejo-palmar, los dedos
convergen hacia un mismo punto: clásicamente el tubérculo
del escafoides [39] (fig. 6). La morfología de la cabeza del
metacarpiano provoca una rotación automática de las
cadenas de los dedos en flexión. En realidad, esto sólo se
comprueba cuando se considera la flexión independiente de
los dedos largos. Por el contrario, durante la flexión global
de todos los dedos convergen hacia la eminencia tenar. De
igual forma, para el pulgar, la flexión de la MF se acompaña
de una rotación automática que le hace converger hacia los
demás dedos. Esta rotación automática en pronación
completa tiene lugar en la articulación trapecio-
metacarpiana durante la oposición. El trayecto recorrido por
el pulpejo de los dedos largos describe una curva cuyo radio
disminuye progresivamente y traza una espiral equiangular
(fig. 7). La articulación MF es responsable de tres cuartas
partes del recorrido, lo que demuestra su importancia
funcional.
En extensión, la divergencia es automática. De esta forma,
los cuatro ejes digitales se juntan en la base de la palma,
alrededor del 3.er radio. Los extremos de los dedos describen
una circunferencia cuyo centro es la cabeza del 3.er
metacarpiano [52]. La extensión activa de las articulaciones
MF, que depende de los tendones extensores extrínsecos, se
realiza habitualmente con una amplitud media de 20 a 40º,
lo que confiere a los dedos una auténtica «reserva de
extensión».
Aplicaciones clínicas:
– durante la flexión, los dedos suelen converger hacia el
tubérculo escafoideo. La superposición durante la maniobra
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
8 5 3 2
7 Espiral equiangular (según Littler). El trayecto recorrido por el pulpejo
de los dedos largos sigue una curva cuyo radio disminuye progresivamente y
dibuja una espiral equiangular.
de flexión implica un problema de rotación o una
angulación excesiva del dedo traumatizado;
– la artrodesis MF de un dedo largo suprime un importante
grado de movilidad, por lo que siempre debe evitarse;
– un callo vicioso en el cuello del 5.º metacarpiano durante
la flexión, sin problemas de rotación, es relativamente bien
tolerado, ya que la MF tiene una gran reserva de extensión.
Transversal: concavidad de la palma
La articulación en «silla de montar modificada» del
complejo ganchoso-metacarpiano permite aumentar la
concavidad del arco transversal metacarpiano, pues se
moviliza a nivel de la 4.ª y 5.ª articulación CM. Esta última,
por su orientación más oblicua y la posibilidad de algunos
grados de rotación, produce un movimiento de oposición
en el origen del 5º radio hacia el tubérculo escafoideo. La
concavidad palmar también implica la movilización
trapeciometacarpiana.
Aplicación clínica:
– la movilidad de la 4.ª y 5.ª articulaciones CM implica en
caso de luxación o de fractura-luxación una reducción lo
más precisa posible a fin de conservar esos grados de
movilidad, importantes en el agarre con fuerza de los dos
últimos radios.
Lateral: separación y aproximación de los dedos
Cada articulación MF permite, con diferentes amplitudes, la
abducción, gracias a la acción de los músculos interóseos
dorsales, y la aducción, mediante los interóseos palmares.
Aunque en la práctica la separación y la aproximación se
realizan a ambos lados del eje del 3.er radio, hay que señalar
que la inclinación y la propensión a la desviación cubital de
los dedos son naturales y anatómicas.
¶ Movilidad del pulgar
La gran movilidad del pulgar se explica por su implantación
externa y desviada hacia delante respecto al carpo (que deja
un gran espacio para su desplazamiento), la articulación
trapecio-metacarpiana (permite los movimientos en tres
ejes) y los numerosos y potentes músculos de la eminencia
tenar. De esta manera, toda la columna del pulgar puede
desplazarse en anteposición, retroposición, abducción o
aducción.
La oposición, que sitúa frente a frente el pulpejo del pulgar
y los de los dedos largos, es propia de la mano humana.
Resulta de la combinación compleja de anteposición,
aducción y rotación longitudinal con pronación automática.
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*
A
*
B
8 Mano traumática.
A. Representación esquemática de la posición en reposo de la mano no
traumática (según Littler).
B. Mano traumática con hiperextensión metacarpofalángica y flessum
de la interfalángica proximal (según Littler).
De los cuatro arcos oblicuos de oposición descritos por
Kapandji [39] , hay que destacar el dúo pulgar-índice,
utilizado para la sujeción fina, y el dúo pulgar-meñique, que
permite estabilizar las tomas con fuerza que utilizan toda la
palma y pone en funcionamiento los dos músculos
oponentes o «arco de Littler» [52]. La existencia de arcos
oblicuos (Kapandji) muestra la importancia del pulgar, así
como su movilidad y estabilidad.
Principios diagnósticos
y terapéuticos
[51]
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El cuadro clínico de una fractura, esguince o luxación de la
mano o de los dedos puede presentar distintos aspectos.
En caso de fractura no desplazada, no existe deformación
evidente de la mano o de los dedos. En ese caso, el dolor
resultante tras el traumatismo induce a realizar una
valoración radiológica sistemática que permite poner de
manifiesto la lesión ósea u osteoarticular. Esta forma de
presentación, a menudo engañosa, muestra el interés que
tiene la valoración radiológica sistemática cuando el
paciente consulta por un traumatismo de la mano.
Por otro lado, y según la etiología, la deformación puede
ser global («mano hinchada») o solamente localizada en un
dedo («dedo hinchado»). Una mano lesionada de gravedad
se edematiza muy rápido, ya sea por fractura de los
metacarpianos, por compresión, etc. Este edema se acumula
en los espacios libres del dorso de la mano y crea una
deformación con la muñeca en flexión, las MF en extensión,
las IFP en flexión y el pulgar en aducción. En ausencia de
una acción rápida y adecuada, esta «mano hinchada en
garra» corre el riesgo de fijarse: los ligamentos colaterales
de las articulaciones MF se retraen y fijan dichas
articulaciones en extensión, las estructuras palmares de las
articulaciones IFP se retraen y fijan las articulaciones en
flexión (fig. 8). Si esta posición se mantiene, es fuente de
graves secuelas funcionales aunque la lesión subyacente se
trate del modo adecuado.
Por último, puede tratarse de una «mano hinchada abierta»
que presente múltiples heridas, imposible de describir, y con
un complejo tratamiento debido a las lesiones asociadas, a
menudo relevantes.
5
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
9 Para visualizar el desplazamiento sagital de las fracturas de los meta-
carpianos así como de las falanges proximales, son indispensables las radio-
grafías oblicuas, pues la proyección de todas las estructuras óseas dificulta la
interpretación radiológica en la proyección lateral (según Tubiana).
Cualquiera que sea el diagnóstico, hay que insistir en la
importancia de la exploración física inicial, sistemática y
comparativa.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Es absolutamente imprescindible disponer de radiografías
interpretables cuya dificultad de obtención en la urgencia
puede provocar graves secuelas funcionales por
desconocimiento del diagnóstico. Sin embargo, la
valoración, habitual en traumatología, es sencilla: una
radiografía de frente y una buena radiografía lateral estricta
centrada en la región traumatizada, y, en ocasiones,
proyecciones oblicuas, que permiten establecer el
diagnóstico de fracturas, luxaciones y subluxaciones (fig. 9).
A veces se solicitan proyecciones específicas. Raramente se
precisa la tomografía computarizada de urgencia. Sin
embargo, es útil en el preoperatorio de algunos tipos de
fractura (CM, etc.) o cuando la interpretación de las
radiografías resulta complicada, en particular ante una
fractura compleja de un metacarpiano que se extiende al
carpo.
La ecografía, la artrografía asociada o no a la tomografía
computarizada y la resonancia magnética (RM) tienen un
*
A
10 Tipos de osteosíntesis
A. Osteosíntesis mediante tornillo, en las fracturas oblicuas largas, en
espiral o con un fragmento articular (según Tubiana).
6
Aparato locomotor
interés limitado en la traumatología habitual de la mano, si
bien resultan útiles en indicaciones puntuales.
[29, 48, 51, 82, 84]
TRATAMIENTO
Las técnicas son numerosas y su elección depende de cada
escuela y de la experiencia. Es fundamental recordar
algunos principios terapéuticos.
Excepto en las fracturas inestables, que requieren de entrada
tratamiento quirúrgico, es preferible plantear una terapia
ortopédica que quirúrgica inadecuada (resultado quirúrgico
imperfecto, inmovilización estricta en el postoperatorio ante
una reconstrucción precaria, fuente de rigidez): es el caso,
por ejemplo, de las fracturas de la falange proximal, de las
fracturas del borde posterior de la falange distal, de las
fracturas diafisarias de gran longitud, etc. Sin embargo, la
realización de un tratamiento ortopédico no es menos
exigente que el quirúrgico. Concretamente, requiere un
seguimiento regular con control radiológico y sobre todo
rehabilitación lo más precoz posible, en función del
protocolo de inmovilización y mantenida durante mucho
tiempo.
En el tratamiento ortopédico no es necesaria en absoluto la
reducción milimétrica. Sólo las fracturas articulares
presentan mayor exigencia en su reducción.
Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico, éste debe
realizarse en tres etapas, sin la omisión de ninguna de ellas:
reducción, contención, rehabilitación. Para los autores de
este artículo, las posibilidades de osteosíntesis se encuentran
en el atornillado, la placa atornillada o las agujas [48, 84]
(fig. 10). El fijador externo sólo está indicado, de forma
excepcional, en la mano, ello debido a la adherencia de
planos que provoca, al riesgo de infección y de rigidez, y a
su aparatosidad y falta de estabilidad (fig. 11).
En las fracturas, cualquiera que sea el tratamiento, el
«contrato terapéutico» incluye el seguimiento clínico y
radiológico riguroso durante el período de consolidación
*
C
*
B
B. Osteosíntesis mediante placas para las fracturas transversales (según Tu-
biana).
C. Osteosíntesis mediante agujas.
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
*
A
12 Posición de función (según Tubiana).
(3 a 4 semanas) hasta la estabilización funcional. No sirve
de nada realizar radiografías simples hasta la desaparición
del trazo de fractura, que a menudo continúa siendo visible
mucho después de la consolidación. Transcurridos entre
45 días y 2 meses, sólo hay que realizar seguimiento clínico.
La posición de contención de la mano obedece a las reglas
comunes a la mayoría de las fracturas digitales [77], que para
los dedos largos adopta una posición de flexión MF de 70 a
90º y una flexión de 0 a 20º como máximo para las IFP, ello
debido a las razones que ya se han comentado y que se
recuerdan de forma esquemática: esta posición tensa los
ligamentos colaterales, sobre todo para los MF; asimismo es
la posición que suprime el factor de desplazamiento en el
plano sagital provocado por los músculos intrínsecos en las
fracturas de la falange proximal [19] (fig. 12).
También forma parte del tratamiento la lucha contra el
edema, ya que impide la movilización de los segmentos de
los dedos. A más largo plazo, el edema, que infiltra todos
los tejidos, incluidas las estructuras capsuloligamentosas,
favorece la esclerosis y las adherencias periarticulares y
tendinosas. El tratamiento se basa en la elevación y la
movilización precoz. Se ha de enseñar al paciente a
mantener la mano sobre el hombro contralateral, con un
cabestrillo cuando está de pie y con cojines cuando se
encuentra tumbado, siempre por encima del corazón. Cada
hora, debe realizar movimientos de flexión-extensión de los
dedos [19].
La rehabilitación es indisociable de cualquier tratamiento en
la patología traumática de la mano. Sin embargo, a menudo
resulta insuficiente, y numerosos casos de rigidez se deben
tan sólo a la falta, o incluso ausencia total, de rehabilitación.
E – 14-720
11 Osteosíntesis mediante fijador.
A. Esquema de un dispositivo clásico
B. Esquema de la colocación de las piezas de con-
tención del fijador (flechas) para evitar atravesar
el aparato extensor a nivel del dedo. 1. Flexor; 2.
6 nervio colateral; 3. arteria colateral; 4, 5. aparato
5
extensor; 6. falange.
3 2 1
*
B
Fracturas extraarticulares de los
metacarpianos y de las falanges
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
En la mayoría de los casos afectan sólo a un metacarpiano y
se deben a un golpe directo. Son menos graves que las
fracturas falángicas debido, por un lado, a un entorno local
más favorable (esencialmente muscular: los interóseos, los
músculos tenares e hipotenares; aunque también tendinoso:
los extensores, cuya anatomía es «sencilla»), lo que
disminuye en gran medida el riesgo de adherencias; por
otro lado, a causa del bajo grado de desplazamiento de estas
fracturas, ya que la unión entre los metacarpianos,
encastrados en su base y con la presencia de los ligamentos
intermetacarpianos, impide, con excepción del primer radio,
una gran deformación del metacarpiano fracturado.
¶ Fracturas de la base de los metacarpianos
Lo más importante en este tipo de fracturas es no pasar por
alto una luxación CM asociada, cuyo desplazamiento exige
estabilización quirúrgica mediante agujas tras reducción
anatómica. Los signos que se han de buscar son edema,
hematoma e incluso deformación evidente en las formas
desplazadas. El estudio radiográfico de frente y lateral
estricto es muy importante en estos casos, en los que se
descarta el desplazamiento o la luxación asociada. En el caso
del 2.º y 5.º metacarpianos, las radiografías laterales con 30º
de pronación y 30º de supinación respectivamente permiten
reconocer mejor el desplazamiento de la fractura. Pero en la
mayoría de las ocasiones estas fracturas se hallan poco o
nada desplazadas, siendo secundarias a un traumatismo por
impacto. Se tratan con inmovilización simple antálgica o
mediante guante enyesado de 3 a 4 semanas, con la muñeca
en ligera flexión dorsal. Merece la pena señalar dos
localizaciones:
– las fracturas de la base del pulgar, cuyo desplazamiento
en el plano sagital, que oblitera la 1.ª comisura interdigital
por la acción de los potentes músculos interóseos, debe ser
descartado y corregido (fig. 13). El riesgo radica en la falta
de abertura de la 1.ª comisura interdigital, con sus nefastas
consecuencias para la prensión, ya sea por un callo vicioso,
o más excepcionalmente por una contusión traumática de
los músculos de la 1.ª comisura interdigital, que puede
provocar retracción. Por tanto, es indispensable que la
reducción asociada a osteosíntesis trate de mantener la
abertura de la comisura durante la consolidación [20]. El
estudio radiológico de frente puede resultar engañoso.
7
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
13 Fractura extraarticular de la base de M1 del pulgar. Hay que señalar el
desplazamiento en la dirección de cierre de la 1.ª comisura interdigital.
a b
c d
14 Técnica de colocación de aguja ascendente en M1, según Kapandji.
También debe realizarse, de forma sistemática, una
radiografía lateral estricta que muestre perfectamente el
desplazamiento. El trazo de fractura es transversal o un
poco oblicuo, localizado en la unión entre la diáfisis y la
epífisis. En el niño suelen corresponder a desprendimientos
epifisarios de tipo Salter II. La maniobra de reducción
combina una tracción en el eje del pulgar y una abducción,
mientras el médico ejerce, con la misma mano, una presión
directa sobre la base del metacarpiano para reducir la
deformación. La osteosíntesis requiere placas atornilladas
con foco abierto o, más a menudo, técnicas mediante agujas
de las cuales dos tienen utilidad práctica: las agujas
transversas intermetacarpianas, según Iselin (cf infra), o
sobre todo las agujas centromedulares, según Kapandji [40]
(fig. 14). Sea cual sea la técnica empleada, debe asociarse
una inmovilización protectora con guante enyesado en
posición de abertura de la primera comisura interdigital
durante 4 semanas;
– las fracturas de la base del 5.º metacarpiano, cuyo
desplazamiento hacia dorsal se debe a la tracción sobre el
fragmento proximal del extensor cubital del carpo. Si el
desplazamiento, claramente demostrado en la radiografía
lateral estricta lo justifica, se intenta la reducción, que se
mantiene mediante una aguja entre el 5.º metacarpiano y el
hueso ganchoso o mediante un simple guante enyesado en
8
Aparato locomotor
ligera flexión dorsal de la muñeca (para distender el
extensor cubital del carpo que se inserta en la base del
5.° metacarpiano) durante 3 o 4 semanas.
¶ Fracturas de las diáfisis metacarpianas
Aspectos
Ya sea diafisaria pura o irradiado a la metáfisis o a la
epífisis, el trazo puede presentar todos los aspectos
anatomorradiológicos de las fracturas en general
(transversal, oblicua corta o larga, en espiral, etc). El
desplazamiento de estas fracturas, que puede ser
importante, incluye algunos componentes, más o menos
asociados, que afectan en grados variables a la función
global de la mano: acortamiento, angulación y alteración de
la rotación.
El acortamiento, por lo general moderado, se manifiesta por
un retroceso de la cabeza del metacarpiano que puede
calcularse con una radiografía de frente comparativa,
midiendo la longitud del metacarpiano afectado con
respecto al contralateral. En el plano sagital, el
desplazamiento del foco de fractura produce un aumento
de la curvatura fisiológica, sobre todo en las fracturas
transversales y mucho menos en las en espiral u oblicuas
largas. La angulación del metacarpiano, abierta por delante,
se acentúa por la potente actuación de los flexores y de los
interóseos, que provocan una flexión palmar del fragmento
óseo distal mientras que el fragmento proximal, mantenido
por su fijación carpiana, permanece fijo. La angulación se
pone de manifiesto mediante las radiografías siempre que
se disponga de una lateral estricta o de una oblicua.
Hay que descartar un trastorno de rotación del
metacarpiano, ya que es el desplazamiento que deja más
secuelas funcionales. Se produce por la acción de los
músculos interóseos que inducen una rotación axial del
fragmento distal. El 2.º y 3.er metacarpianos tienden a girar
en pronación mientras que el 4.º y 5.º giran en supinación.
Puede aparecer en todos los tipos anatómicos de fractura,
pero sobre todo en las fracturas en espiral. Estas
deformaciones, que no tienen ninguna traducción
radiológica, pueden pasar totalmente desapercibidas con los
dedos en extensión. De hecho, deben ser buscadas con los
dedos en flexión: en caso de anomalía rotacional, el dedo
afectado se superpone al dedo adyacente, que pierde así su
paralelismo fisiológico en flexión (fig. 15). Por el contrario,
la anomalía de rotación no puede ser demostrada en una
articulación MF en extensión. Aunque inconstante, resulta
primordial detectar el trastorno rotacional, debido a sus
repercusiones terapéuticas: su constatación es una
indicación formal de tratamiento quirúrgico.
Tratamiento
Las fracturas metacarpianas poco o nada desplazadas
necesitan tratamiento ortopédico. Hay que conseguir la
inmovilización mediante un «brazalete» metacarpiano
moldeado en resina, dejando libre la muñeca y las
articulaciones MF (fracturas sin desplazamiento), si bien es
preferible una ortesis o una resina moldeada que mantenga
la muñeca en posición funcional (25 a 35º de extensión)
durante 3 o 4 semanas, hasta que el foco de la fractura
parezca clínicamente estable e indoloro. La articulación MF
del radio afectado se sitúa en franca flexión, posición que
permite distender los interóseos y que, por el contrario,
tensa los ligamentos colaterales, previniendo su retracción.
Las articulaciones IF son inmovilizadas en extensión con
una férula moldeada en resina o, mejor aún, se dejan libres
desde el principio o, por prudencia, tras fijar el foco de
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos E – 14-720

*
B *
C

*
A

15 Alteración rotacional.
A. Vista esquemática de una alteración rotacional del anular.
B. La alteración rotacional en un meñique no es evidente en extensión; sin embargo, la uña del meñique no se encuentra en el mismo plano que las demás.
C. En flexión, la alteración rotacional resulta más manifiesta; el 5.º dedo se superpone al 4.º.

fractura, ya que la movilización inmediata evita la rigidez y 16 Tratamiento de una fractura oblicua corta del
las adherencias tendinosas. Resulta prudente unir el radio 5.º metacarpiano mediante aguja transversal inter-
afectado con un dedo adyacente mediante sindactilización, metacarpiana.
y ello a fin de prevenir el riesgo de trastorno de la rotación
durante la movilización de los dedos.
En general, el tratamiento no deja secuelas: el ligero
acortamiento y/o angulación que aparece tras algunas
fracturas oblicuas cortas o en espiral no tiene consecuencias
funcionales. Sólo la alteración rotacional puede ser
funcionalmente molesta.
Las fracturas metacarpianas desplazadas requieren, por el
contrario, una reducción que debe completarse siempre con
osteosíntesis. Se pueden nombrar, por su potencial
inestabilidad, las fracturas multimetacarpianas o las del 2.º
y 5.º metacarpianos, más expuestos que los radios centrales
a los desplazamientos y a la inestabilidad tras reducción.
Cuando la deformación es completa, la reducción debe
incluir: tracción axial, para corregir el acortamiento y la
angulación; presión directa sobre el vértice del foco de
fractura, para corregir la angulación; flexión MF, para 17 La angulación con seno anterior de las fracturas diafisarias de los me-
tacarpianos crea, si no se trata, un desequilibrio muscular con hiperextensión
distender los músculos intrínsecos (necesario para conseguir
metacarpofalángica y flessum de la interfalángica proximal (según Tu-
la estabilidad de la reducción) y para asegurar o recomponer biana).
de la forma adecuada la convergencia normal de los dedos
hacia el tubérculo escafoideo durante el movimiento de muscular con tendencia a la hiperextensión MF y un flessum
flexión. IFP por defecto de extensión (fig. 17). De igual modo, se
La osteosíntesis puede consistir en atornillado a cielo abierto tolera mal una anomalía de la rotación y puede necesitar
para las fracturas oblicuas largas, en agujas centromedulares corrección quirúrgica adecuada.
en las fracturas transversales, en miniplacas atornilladas
cuando se trata de fracturas que no pueden ser simplemente ¶ Fracturas del cuello de los metacarpianos
atornilladas (oblicuas cortas o en espiral con 3.er fragmento,
fracturas multifragmentarias), permitiendo la estabilidad y Descripción
movilización inmediatas, y en agujas percutáneas
Suelen ser secundarias a un traumatismo directo sobre la
transversales a ambos lados del foco de fractura, con apoyo
cabeza del 5º metacarpiano, con el puño cerrado. Estas
sobre el metacarpiano adyacente sano, útil sobre todo en las
fracturas, muy frecuentes, afectan sobre todo al 5.º radio y
fracturas transversales, oblicuas cortas y conminutas, pues
se desplazan con la flexión palmar del fragmento cefálico
mantiene la longitud del metacarpiano fracturado (fig. 16).
(fig. 18). La deformación con seno anterior produce una
En las fracturas multimetacarpianas conminutas cerradas, a prominencia de la articulación MF a nivel del pliegue
menudo secundarias a un traumatismo violento palmar distal. Esta deformación suele ser localizada. Las
(especialmente por aplastamiento), no existe la estabilidad fracturas muy desplazadas se acompañan de déficit de
anatómica que limita el desplazamiento de las fracturas extensión de la articulación MF y de rigidez dolorosa del
unimetacarpianas. La osteosíntesis, imprescindible, permite dedo. El estudio radiográfico permite establecer el
restaurar la anatomía y la arquitectura de los arcos diagnóstico, si bien el grado de basculación se evalúa mejor
metacarpianos. con las radiografías oblicuas, separando bien el
No son raras las secuelas de estas fracturas: una angulación metacarpiano afectado. Pueden describirse múltiples tipos
persistente produce una prominencia palmar de la cabeza anatomorradiológicos de fracturas: fracturas cervicales
metacarpiana, que puede ser molesta y crea un desequilibrio auténticas, con impacto o no, con trazo transversal u

9
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
18 Radiografía oblicua de una mano que muestra basculación palmar de
una fractura del cuello del 5.º metacarpiano.
oblicuo, simples o conminutas; fracturas cervicocefálicas,
fracturas cervicodiafisarias y, por último, desprendimientos
epifisarios. El riesgo de estas fracturas radica en dejar un
déficit de extensión de la articulación MF por encima de 30
a 40º de flessum en el foco de fractura o un trastorno de
rotación, como se acaba de explicar para las fracturas
diafisarias. Con respecto al flessum, un grado importante
de hiperextensión fisiológica (30 a 40º) de la articulación MF,
sobre todo del 4.º y 5.º dedos, permite compensar un cierto
grado de basculación residual.
Tratamiento
La inmovilización de las fracturas poco o nada desplazadas
(basculación inferior a 30 – 40º) se realiza, al igual que en el
caso de las fracturas diafisarias, manteniendo la articulación
MF en marcada flexión, dejando las IF en extensión con una
férula o, mejor aún, libres. La sindactilización provisional
entre el 4.º y 5.º radios previene la alteración de la rotación.
Puede emplearse un tratamiento funcional asociando
sindactilia entre el 4.º y 5.º dedos con movilización
inmediata en flexión-extensión durante 6 semanas, lo cual
evita el desplazamiento en rotación [65].
Cuando la fractura es inestable o la angulación importante
(superior a 30 – 40º), o cuando se produce un
desplazamiento secundario, el tratamiento asocia reducción
y osteosíntesis. La reducción de la angulación se consigue
mediante la maniobra clásica de Jahss (fig. 19): las
articulaciones MF e IFP se mantienen en flexión; se realiza
presión sobre y en el eje de la falange proximal asociada a
un contrafuerte en la cara dorsal del metacarpiano afectado.
Así se consigue reducir la deformación. La estabilización se
logra mediante diferentes métodos con agujas: las agujas
centromedulares, propuestas por Foucher [29], realizado con
foco de fractura cerrado tras reducción ortopédica a partir
de una trepanación proximal en la base del 5.º metacarpiano;
la aguja transversal, con dos agujas en la cabeza
metacarpiana, según Lamb [43]; las agujas perpendiculares,
que asocia una estabilización axial mediante una aguja
centromedular y transversal mediante una aguja cefálica (sin
embargo, se emplea más en la corrección de callos
10
Aparato locomotor
19 Maniobra de reducción de una fractura del
cuello del 5.º metacarpiano con desplazamiento
(Jahss).
*
C
*
B
*
A
20 Técnicas de osteosíntesis de las fracturas del cuello metacarpiano.
A. Agujas centromedulares.
B. Colocación transversal de aguja con dos agujas en la cabeza meta-
carpiana.
C. Colocación perpendicular de agujas, asociando estabilización axial
mediante aguja centromedular y transversal mediante aguja cefálica.
viciosos [42]) (fig. 20). El atornillado o la placa atornillada no
tienen prácticamente interés en este tipo de fracturas. Tras
la reducción y la estabilización se permite la movilización
activa de la cadena digital con protección mediante
sindactilia. Las agujas se retiran a las 6 semanas.
Al tratar estas fracturas es importante no pasar por alto una
anomalía de la rotación, que parece aumentar con el grado
de basculación en flexión. Salvo el trastorno rotacional
(indicación formal de tratamiento quirúrgico), en los demás
casos se puede intentar al máximo el tratamiento
ortopédico, incluso con basculaciones de 40 a 45º, y sobre
todo en pacientes «recidivantes» aficionados a dar
puñetazos.
2.º metacarpiano
Las fracturas del cuello del 2.º metacarpiano representan la
segunda localización según la frecuencia, aunque son más
raras. Se aplican los mismos principios terapéuticos, si bien
la osteosíntesis debe ser más fácil, ya que la ausencia de
movilidad compensadora de la 2.ª articulación CM hace que
una basculación residual resulte peor tolerada que en el
5.º metacarpiano.
El principal riesgo de estas fracturas lo constituye el callo
vicioso en rotación o en flexión, que puede requerir una
corrección quirúrgica con osteotomía y estabilización
mediante agujas [42].
FRACTURAS DE LAS DOS PRIMERAS FALANGES
¶ Fracturas diafisarias
Descripción
Estas fracturas provocan edema y deformación localizadas.
Presentan un desplazamiento característico según el nivel
de la fractura, que tras un mecanismo de aplastamiento
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
*
A
*
B *
C • Fracturas no desplazadas
21 Desplazamiento de una fractura de F1.
A. Representación esquemática de una fractura de F1, antes (arriba) y
después de la reducción (abajo) (según Tubiana).
B. En una radiografía oblicua, el desplazamiento es hacia recurvatum.
C. Sobre la radiografía de frente, existe en este caso clinodactilia aso-
ciada (desviación cubital del fragmento distal).
puede ser transversa, oblicua corta o larga, en espiral o
incluso conminuta. Su desplazamiento ilustra la «rotura del
equilibrio» descrito en la introducción. Se pueden observar
tres tipos fundamentales de deformación, más o menos
asociados según el grado de desplazamiento, el tipo y la
localización de la fractura: el acortamiento, que aparece
siempre que hay angulación, la angulación frontal y, sobre
todo, sagital, y la alteración rotacional. Las dos primeras
deformaciones son perfectamente visibles en el estudio
radiológico, pero la anomalía rotacional resulta menos clara
y sólo se detecta clínicamente, como sucedía con las
fracturas metacarpianas.
El desplazamiento de las fracturas diafisarias de F1 en el
plano sagital es bastante típico (fig. 21): bajo la acción de los
músculos interóseos, que se insertan en la base de la falange
proximal, el fragmento proximal se desplaza en flexión,
mientras que el fragmento distal se sitúa en extensión bajo
la acción de las bandeletas laterales del aparato extensor. Se
produce así una deformación en recurvatum con seno
dorsal. El diagnóstico se establece con la radiografía lateral,
mientras que la radiografía de frente puede mostrar una
angulación en el plano frontal. La interpretación del estudio
radiológico llega ser complicada debido a la superposición
de todas las estructuras óseas en la proyección lateral, sobre
todo en el niño con fracturas muy proximales de F1. Dejar
este desplazamiento provoca, sobre todo, un flessum de la
articulación IFP que puede afectar gravemente, según su
importancia, a la función del dedo [82].
E – 14-720
22 Desplazamiento de las fracturas de F2 según el nivel del trazo de frac-
tura: proximal (arriba), distal (abajo) (según Tubiana).
En cuanto al desplazamiento sagital de las fracturas de F2,
varía según el nivel de fractura. Cuando ésta se encuentra
proximal a la inserción del tendón flexor superficial, el
fragmento proximal es traccionado en extensión por la
bandeleta medial del extensor, y el fragmento distal es
flexionado por dicho tendón flexor. De esta manera, se crea
una deformación en flessum con seno palmar. Por el
contrario, una fractura más allá de la inserción del flexor
superficial crea un recurvatum en el foco de fractura; el
fragmento proximal es desplazado en flexión por este
tendón y el fragmento distal en extensión por el tendón
extensor (fig. 22) [82].
Con respecto a los demás componentes de la deformación:
en el plano frontal, la angulación depende del tipo de
fractura y, en el plano axial, la anomalía de rotación sólo
puede valorarse con la flexión de los dedos.
Tratamiento
En la mayoría de los casos requieren tratamiento ortopédico
con férula de Thomine, que continúa siendo válido, si bien
requiere una buena realización y seguimiento [19, 79] (fig. 23).
Este dispositivo funcional combina una marcada flexión de
las MF, que asegura y mantiene la reducción del
desplazamiento sagital, una sindactilización del radio
fracturado con un radio adyacente, lo que garantiza a su
vez la contención frontal y la contención axial, y la
colocación de la muñeca en extensión, que evita que las MF
se escapen en extensión, sabiendo, sin embargo, que si la
porción metacarpiana está bien moldeada y las MF en franca
flexión, puede dejarse libre la muñeca. La sindactilización
permite la movilización precoz de las IFP gracias a la fuerza
muscular de los dedos sanos. Este aparato incluye una pieza
palmar y una pieza dorsal de resina o de un material
termoplástico; la pieza palmar se coloca cogiendo el
antebrazo y la muñeca, pero sin sobrepasar, de ningún
modo, el pliegue palmar medio a fin de no estorbar la
flexión máxima de las MF, y moldeando el arco
metacarpiano. La pieza dorsal se extiende hasta la cara
dorsal de los cuellos de F1, incluso más allá si no limita la
extensión completa de las cadenas digitales, moldeando
también el arco metacarpiano. La sindactilización se realiza
mediante una banda de plástico termoplástica o con tiras
adhesivas, cogiendo la 2.ª, e incluso la 3.ª falange; por su
estabilidad, proporciona un efecto de atracción hacia los
dedos sanos. El procedimiento de sindactilización, sea cual
sea, no debe contactar con la pieza palmar. La movilización
es inmediata, manteniendo la férula 4, o incluso 5 semanas,
para las fracturas diafisarias de F1 (que son la mejor
indicación).
Debido al trazo de fractura algunas fracturas no desplazadas
son potencialmente inestables. Requieren tratamiento
ortopédico controlado de forma especial e incluso, de
entrada, una osteosíntesis. Se trata de las fracturas oblicuas
11
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
23 Principio de la férula tipo Tho-
mine.
con bisel largo o las fracturas en espiral, que presentan
riesgo de deslizamiento y, de manera secundaria, de
acortamiento y alteración de la rotación, lo que desequilibra
el balance tendinoso (factor que perpetúa la deformación), y
de las fracturas conminutas, conociendo los inconvenientes
del tratamiento quirúrgico en caso de que fracase el
tratamiento ortopédico y, en particular, la gran dificultad
para conseguir una osteosíntesis estable.
• Fracturas desplazadas
Requieren osteosíntesis estable tras reducción, seguida de
movilización precoz. Ésta se consigue mediante
manipulación directa del foco de fractura y el
restablecimiento de la anatomía normal: dedo alineado, sin
angulación; uña en el mismo plano que las demás uñas en
extensión; ausencia de superposición de los dedos en
flexión. La corrección de la alteración rotacional se valora,
tras flexionar los dedos, mediante la convergencia de éstos
hacia la eminencia tenar y la ausencia de superposición. En
las fracturas de la falange proximal, para restablecer el
desequilibrio musculotendinoso, la reducción requiere la
distensión del sistema intrínseco que flexiona el fragmento
proximal, es decir, hay que colocar la mano en posición
«intrínseca plus»: marcada flexión MF y extensión IF. La
contención de la fractura se basa fundamentalmente en el
atornillado, la placa atornillada o las agujas (percutáneas o
con foco de fractura abierto), según el tipo, la localización y
la experiencia.
Las fracturas oblicuas largas o en espiral responden a la
osteosíntesis transversal con agujas percutáneas tras
reducción ortopédica o, mejor aún, al atornillado con
compresión a cielo abierto. Las fracturas conminutas, que
aparecen con mayor frecuencia después del aplastamiento,
son muy difíciles de tratar y tienen gran riesgo de rigidez
digital. Es posible recurrir a las agujas percutáneas, aunque
atravesar el tendón extensor, sobre todo en la cara dorsal de
la falange proximal, puede aumentar la rigidez. La
colocación de agujas a cielo abierto, el atornillado o la placa
atornillada, seguidas de protección mediante férula y, en
especial, un programa de rehabilitación intenso, son las
únicas garantías de un buen resultado funcional.
• Otras fracturas
Las indicaciones quirúrgicas son más comunes en las
fracturas diafisarias cerradas multidigitales, y ello debido a
la inestabilidad habitual de estas fracturas, sobre todo
cuando afectan a la falange proximal.
En el niño hay que señalar la elevada frecuencia de las
fracturas de la base de la falange proximal o de los
desprendimientos epifisarios. Ante la superposición de
todas las falanges proximales en la proyección lateral el
diagnóstico radiológico resulta complicado. Una radiografía
ligeramente oblicua y, sobre todo, una valoración detenida,
son esenciales a la hora de diagnosticar estas fracturas y
cuantificar su desplazamiento. El tratamiento se basa en los
mismos principios, evitando lesionar el cartílago de
12
Aparato locomotor
24 Fractura del cuello de F1 con gran desplazamiento en un niño. La placa
palmar, replegada sobre sí misma, se encuentra en la articulación interfalán-
gica proximal.
crecimiento mediante técnicas agresivas. La corrección de
las deformaciones es tan importante como en el adulto, ya
que ni la anomalía de rotación ni la clinodactilia (=
desviación frontal) se corrigen con el crecimiento. Sólo las
deformaciones con seno dorsal, si no son muy importantes,
pueden mejorar de forma espontánea.
Sin tratamiento o incorrectamente tratadas las fracturas de
las dos primeras falanges evolucionan hacia un síndrome
adherencial entre los planos óseos y tendinosos, o hacia una
consolidación con callo vicioso y superposición permanente
de los dedos al plegarlos, en caso de angulación, o de
alteración rotacional persistente. La persistencia de una gran
deformación en el plano sagital repercute en la función
articular, más allá de la fractura, sobre todo con alteración
de la flexión y de la extensión del dedo afectado por la
deformación ósea y la distensión del aparato extensor que
ocasiona. La repercusión de estos callos viciosos es siempre
mayor en las fracturas de la falange proximal (que pueden
comprometer las funciones de la IFP y de la IFD) que en las
de la falange media (que puede afectar sólo a la IFD).
¶ Fracturas del cuello de las dos primeras falanges
En general se trata de fracturas inestables y de trazo
transversal. Deben estudiarse con detenimiento mediante
radiografías de frente y lateral estricta. El desplazamiento
de estas fracturas es hacia el recurvatum del fragmento
distal. Cuando están desplazadas, la reducción raramente
es estable, lo que obliga a realizar una osteosíntesis, a
menudo complicada, mediante finas agujas de Kirschner.
Más tarde, cuando se ha conseguido estabilidad, se coloca
una férula protectora y se realiza movilización asistida
mediante sindactilización.
En el niño, hay que conocer la posibilidad de giro completo
con recurvatum de 90º del fragmento cefálico en las
fracturas del cuello de F1. Es difícil diagnosticarlo mediante
radiografías, y su tratamiento es obligatoriamente
quirúrgico debido a los riesgos de seudoartrosis y de
clinodactilia [21] (fig. 24).
¶ Fracturas de la falange proximal del pulgar
Estas fracturas no presentan particularidades. La
inmovilización se realiza con muy ligera flexión MF y
extensión IF. En cuanto a las fracturas del cuello de F1 en el
niño, también se puede encontrar en el pulgar un
desplazamiento con basculación de 90º, que debe ser tratado
de la misma manera.
FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
Estas fracturas resultan menos graves, pues al estar en el
extremo de la cadena digital no comprometen la función
global del dedo. El tendón flexor común profundo y la
bandeleta terminal del extensor ya han proporcionado sus
inserciones a la base de la falange: el primero en la epífisis y
en la metáfisis, y el segundo tan sólo en la epífisis [4]. Por el
contrario, pueden dejar, al ser el soporte palmar del
complejo ungueal y el soporte dorsal del pulpejo, grandes
secuelas estéticas y dolorosas, incluso si son de apariencia
totalmente benigna.
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
*
B manera sistemática o en presencia de un hematoma
25 Tratamiento de las fracturas diafisarias de la
falange distal.
A. Fractura distal mantenida por fijación
ungueal y férula o mediante síntesis un-
gueal según Foucher.
B. Fractura proximal tratada mediante colo-
cación centromedular de agujas con una o
dos agujas paralelas.
*
A funcional.
Suelen aparecer con traumatismos por aplastamiento o
arrancamiento, sobre todo en el contexto de accidentes
laborales o domésticos. A menudo se asocian otras lesiones
(uñas, matriz, pulpejo).
¶ Fracturas de la epífisis
En el niño puede tratarse de auténticos desprendimientos o
de fracturas-desprendimientos epifisarios (Salter II). Sin
embargo, Seymour fue el primero en insistir en otro tipo de
fractura: una fractura transversa, extraarticular, de la base
de la falange distal, localizada en la mayoría de los casos
proximal al cartílago de conjunción.
Es usual que las lesiones epifisarias cerradas puedan
reducirse ortopédicamente, siendo luego inmovilizadas con
una férula dorsal durante 3 semanas. Las lesiones
producidas en flexión son estables durante la extensión y
viceversa. La inestabilidad de la fractura puede requerir
tratamiento quirúrgico mediante una fina aguja
centromedular, evitando atravesar el cartílago de
conjunción.
También puede producirse la fractura epifisaria (Seymour)
en el adolescente y el adulto, justo por debajo de la inserción
del extensor [5, 72]. El tratamiento se basa en una férula dorsal
durante 3 semanas o en la colocación de agujas (una aguja
centromedular o dos agujas paralelas).
¶ Fracturas diafisarias
Habitualmente se trata de fracturas por mecanismo de
flexión que se presentan sobre todo en el niño (al pillarse el
dedo con una puerta, etc.). Su aspecto es característico, pues
aunque el pulpejo se encuentra casi siempre intacto, existe
luxación de la uña hacia fuera del pliegue ungueal, así como
desgarro del lecho ungueal. El tratamiento es quirúrgico: la
uña debe ser cuidadosamente preservada, porque protege
el lecho ungueal subyacente y porque su recolocación y su
fijación pueden ser suficientes para estabilizar las fracturas
más distales [30] (fig, 25). En las fracturas más proximales, la
estabilización requiere osteosíntesis mediante aguja axial o
dos agujas paralelas.
¶ Fracturas de las falangetas
Estas fracturas por aplastamiento se acompañan a menudo
de lesión conminuta de las falangetas. Las fracturas cerradas
E – 14-720
son estables y no precisan más que inmovilización antálgica
durante 3 semanas con férula dorsal que incluya la IFD y
deje libre la IFP, ello después de haber perforado la uña de
subungueal. En caso de fractura abierta se propone la
realización de sutura del pulpejo, sutura ungueal e incluso
una síntesis ungueal, así como antibioterapia, pues no es
raro que aparezcan las complicaciones infecciosas. El
paciente debe ser informado de la lenta evolución de estas
lesiones, debido a la lentitud de la consolidación y de las
secuelas dolorosas. Por tanto, debe prolongarse el uso de
una férula protectora.
Traumatismos osteoarticulares
de la mano y de los dedos
Clínicamente, estos traumatismos osteoarticulares no
presentan características específicas con respecto a las
fracturas de la mano o de los dedos, salvo la luxación, cuya
deformación es característica siempre que se reconozca
pronto. Estos traumatismos se suelen presentar como una
articulación o mano dolorosa, tumefacta y con impotencia
Resulta imprescindible la valoración radiológica a fin de
reconocer estas lesiones de aspectos muy dispares. Hay que
buscar sistemáticamente dos signos: la congruencia articular,
presente o ausente en las radiografías estáticas o dinámicas,
y un arrancamiento óseo, ya que muchas de las lesiones
articulares o yuxtaarticulares corresponden a una avulsión
ligamentosa por arrancamiento de su inserción o a una
avulsión de una inserción tendinosa.
Estos traumatismos son potencialmente graves para la
función global de la cadena digital, debido a los riesgos de
evolucionar hacia rigidez o, por el contrario, inestabilidad, e
incluso artrosis.
TRAUMATISMOS DE LAS ARTICULACIONES
CARPOMETACARPIANAS
¶ Dedos largos
Las luxaciones CM, poco frecuentes, se suelen dar ante
traumatismos extremadamente violentos (en especial en
accidentes de motos). El paciente presenta una «mano
hinchada dolorosa» que a menudo oculta el
desplazamiento [15]. El diagnóstico, que muchas veces se
desconoce en la urgencia, no se basa en la radiografía de
frente (difícil de interpretar) sino en la radiografía lateral
estricta de la muñeca, que puede ser difícil de conseguir en
el contexto de urgencias. Las radiografías oblicuas ayudan a
detectar las lesiones óseas asociadas. La realización de una
tomografía computarizada procede cuando la interpretación
resulta especialmente complicada o en un estudio
preoperatorio. El desplazamiento es casi siempre dorsal.
Estas lesiones pueden afectar a cualquier articulación CM
de manera aislada, con mención especial para el 5.º radio, o
incluso a dos, tres o hasta cuatro radios a la vez. La luxación
aislada es rara; a menudo se asocia con una fractura
localizada en la base metacarpiana o una avulsión de un
hueso del carpo suprayacente. Una fractura-luxación
frecuente es la de la base del 5.º metacarpiano, que produce
una lesión comparable a la fractura de Bennett del pulgar
(cf. infra). En ella, la tracción del extensor cubital del carpo
mantiene el desplazamiento del fragmento proximal.
Los casos con desplazamiento palmar son mucho más raros
y obedecen a un traumatismo violento sobre el dorso de la
13
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
26 Fractura-luxación dorsal carpometacarpiana. Tras la reducción, la os-
teosíntesis se basa en la colocación de agujas con control fluoroscópico.
27 Luxación trapeciometacarpiana.
mano. En estos casos, el riesgo consiste en obviar una
posible complicación vascular (arco palmar profundo) o
nerviosa (rama motora del nervio cubital) [66].
Una vez diagnosticado, debido al riesgo de irreductibilidad
hay que reducir y estabilizar rápidamente la luxación. Al
principio se suele conseguir la reducción ortopédica. En
fases más tardías sólo es posible la reducción abierta. Dada
la inestabilidad habitual de la reducción, la contención
requiere la colocación provisional de una aguja: bien
carpometacarpiana en posición de reducción de la
articulación luxada (en caso de afectación de una
articulación o incluso en luxaciones combinadas), bien
asociada a agujas intermetacarpianas. En caso de fractura-
luxación puede ser necesaria la osteosíntesis con agujas o la
fijación de un fragmento óseo (fig. 26).
¶ Pulgar
Luxación trapeciometacarpiana
Es la más común de las luxaciones CM, aunque sigue siendo
rara (fig. 27). Habitualmente es dorsal, aunque existen
formas palmares. Con frecuencia se diagnostica
secundariamente o en la fase de secuelas, sobre todo si la
reducción no fue perfecta o si persistía la inestabilidad. Sin
embargo, el diagnóstico es sencillo: tras un traumatismo,
directo o no, el pulgar aparece «acortado» y doloroso, con
una deformación en «dorso de tenedor» de la base del
pulgar. La exploración demuestra la curvatura externa del
1.er metacarpiano luxado y una «tecla de piano» evidente.
Pero el edema puede ocultar muy rápido estas
deformaciones. Sin embargo, se puede notar una «sensación
de pistón» durante los movimientos de tracción-compresión
de la columna del pulgar. El estudio radiológico muestra la
luxación y, en ocasiones, un pequeño arrancamiento óseo
de la base del 1.er metacarpiano, equivalente a la «fractura
de Bennett» (cf infra). Kapandji ha descrito las radiografías
14
Aparato locomotor
28 Desplazamiento de la fractura
de Bennett: elevación y aducción del
primer metacarpiano.
específicas para estudiar la articulación trapecio-
metacarpiana: de frente, lateral y, cuando se busca la
existencia de inestabilidad, radiografías dinámicas (perfil en
flexión y en extensión, de frente en retroposición,
antepulsión y oposición) [41].
El tratamiento de las luxaciones puras asocia la reducción
por tracción y presión sobre el eje del pulgar y,
posteriormente, la estabilización mediante agujas, seguida
de inmovilización en guante enyesado durante 6 semanas.
Cuando la reducción resulta imposible o incompleta en un
foco cerrado, o de manera sistemática para otros autores [27],
se plantea el acceso quirúrgico con el objetivo doble de
valorar las lesiones y realizar una estabilización
ligamentosa. La ligamentoplastia asociada en las lesiones
recientes no parece mejorar los resultados del
tratamiento [81].
Fractura-luxación
La más característica fue descrita por Bennett [9], el primero
en hablar de la fractura-luxación trapeciometacarpiana, que
asocia un fragmento interno de tamaño variable unido al
trapecio por el ligamento oblicuo postero-interno (o dorsal-
oblicuo); el 1.er metacarpiano se luxa arriba y afuera por la
acción del abductor largo del pulgar y se desplaza en
aducción por la acción de los músculos tenares internos, en
la dirección de cierre de la 1.ª comisura interdigital (fig. 28).
En realidad, el fragmento puede ser muy pequeño, casi
extraarticular, correspondiente a la inserción del ligamento
dorsal, o de mayor tamaño, articular, afectando a un
segmento importante de la superficie articular (fig. 29).
Estas fracturas aparecen tras un traumatismo indirecto, por
caída sobre el pulgar en extensión o en abducción, o bien
por un mecanismo directo sobre la articulación
trapeciometacarpiana. La exploración muestra dolor,
impotencia funcional, cierre de la 1.ª comisura interdigital,
movilidad en tecla de piano del 1. er metacarpiano y
prominencia dorsolateral de la base del pulgar, rápidamente
enmascarada oculta por el edema. El estudio radiológico de
frente y lateral de la columna del pulgar confirma el
diagnóstico, evalúa el tamaño del fragmento postero-interno
y el grado de luxación dorsal y radial.
El conocimiento inadecuado de estas fracturas conduce a la
fijación de las lesiones y de las deformidades con retracción
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos E – 14-720

a b c d e 29 Tipos anatomorradiológicos de las fracturas de la base de M1.

a. Fractura de la base extraarticular; b. Rolando; c. Rolando; d. Bennett con pe-
queño fragmento; e. Bennett con gran fragmento.

30 Osteosíntesis de las fracturas de Bennett

A. Técnica de Wiggins.
B. Técnica de Wagner.
C. Técnica de Iselin.

*
A *
B *
C

de la comisura interdigital. Existe riesgo de evolución hacia

artrosis, rápidamente invalidante en un enfermo joven y/o
trabajador manual.
Para minimizar el riesgo de secuelas, la reducción anatómica
y la estabilización quirúrgicas son el tratamiento de elección.
La reducción, posible mediante maniobras externas, se
consigue ejerciendo una tracción manual en el eje del pulgar
y en abducción del 1.er metacarpiano mientras que, con la
misma mano, el médico realiza una presión directa sobre la
base del 1. e r metacarpiano con el fin de reducir la
subluxación. Ya que se puede conseguir la estabilización
mediante enyesado, es necesario realizar una estabilización
quirúrgica, que presenta diferentes modalidades: la tracción
continua de Thoren [ 8 0 ] ya no se realiza; las agujas
percutáneas transarticulares a través de la articulación 31 Osteosíntesis mediante placa atornillada de una fractura de Rolando.
trapeciometacarpiana, según Wagner o Wiggins, tiene pocas
indicaciones [85, 87] (fig. 30). Básicamente se emplean dos impactación central, que hay que buscar, sobre todo en el
métodos: la colocación extrafocal de dos agujas entre el 1.er quirófano, mediante radiografías en tracción. El tratamiento
y el 2.º metacarpiano según Iselin [38] (fig. 30), en las fracturas de estas fracturas es complicado: la osteosíntesis debe lograr
de Bennett con pequeño fragmento, y el tornillo de tracción la reconstrucción de la epífisis y de la fractura
en las fracturas con fragmento grande [28]. epifisodiafisaria. El acceso directo con osteosíntesis
mediante placa, más atrayente por ser más anatómico, es
Otras fracturas articulares del pulgar difícil de realizar en caso de lesión conminuta (fig. 31). Por
Se pueden clasificar en [28]: parciales sin luxación; totales con tanto, otra opción factible se halla en la colocación de agujas
trazo único, oblicuo o en Y (Rolando) [69]; mixtas, intra y intermetacarpianas según Iselin (fig. 30), técnica con foco
extraarticulares; y por último, conminutas con un cerrado más fácil de realizar en estos casos.
componente frecuente de impactación (fig. 29). Todos estos traumatismos articulares predisponen, ante un
La fractura de Rolando es un tipo de fractura mucho más tratamiento inadecuado, a un defecto de abertura de la
infrecuente que la de Bennett. Esquemáticamente, el trazo primera comisura interdigital y, sobre todo, a una artrosis
de fractura separa la diáfisis de la epífisis. Esta última postraumática. Estas complicaciones tienen una repercusión
aparece dividida en otros dos fragmentos articulares: uno muy negativa sobre la función de toda la columna del
dorsal y otro palmar. Es frecuente que se asocie una pulgar y en particular en la oposición.

15
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
*
A
¶ Pulgar y dedos largos
Se han comunicado luxaciones de las 5 articulaciones CM,
pero son excepcionales y requieren los mismos principios
terapéuticos.
TRAUMATISMOS DE LAS ARTICULACIONES
METACARPOFALÁNGICAS DE LOS DEDOS
LARGOS
¶ Fracturas de la cabeza metacarpiana
Estas fracturas, particularmente raras, a menudo son
abiertas. Tienen predilección por el 2.º y 5.º radios. Son
secundarias, en especial, a traumatismos directos de
gravedad variable. La valoración radiológica, no siempre
fácil de interpretar, permite diagnosticar y reconocer las
numerosas formas descritas: fracturas del cuello extendidas
a la cabeza metacarpiana, fracturas por avulsión
ligamentosa, fracturas de la cabeza con trazo frontal, sagital
u horizontal, fracturas osteocondrales, fracturas epifisarias
o, por último, conminutas [59]. Pueden resultar útiles las
radiografías específicas de Brewerton [45] , proyección
realizada con los dedos extendidos sobre la placa con flexión
de 65º de las articulaciones metacarpianas y rayo oblicuo a
15º del lado cubital, o incluso una tomografía
computarizada. Su tratamiento puede ser ortopédico cuando
no existe desplazamiento, ya que se prefiere el tratamiento
quirúrgico cuando la fractura corre el riesgo de desplazarse,
o en caso de fractura abierta, sabiendo que existen
dificultades para realizar la osteosíntesis.
¶ Fracturas articulares de la base de F1
Más frecuentes que las anteriores, son de varios tipos:
– las fracturas-avulsiones asociadas a un fragmento
lateropalmar pueden sospecharse ante una «mano hinchada
dolorosa», laxitud (si se explora) y, sobre todo, el estudio
radiológico (fig. 32). Justifican la realización de un
tratamiento quirúrgico cuando el fragmento óseo es de gran
tamaño y está desplazado. Los casos sin desplazamiento
pueden tratarse mediante inmovilización con férula, difícil
de realizar y de controlar. Ante la más mínima sospecha de
desplazamiento se optará por el tratamiento quirúrgico. El
acceso quirúrgico resulta complicado debido a la presencia
del tendón extensor; la osteosíntesis, según el tamaño del
fragmento, se basa en la colocación de agujas, el atornillado,
la fijación mediante barb-wire o mejor mediante anclajes. En
caso de fragmento conminuto, se discute la realización de
tratamiento funcional con movilización;
16
Aparato locomotor
32 Fractura articular por avulsión de la base de F1.
A. En la radiografía, el fragmento se encuentra separado de la
base de F1 y también basculado.
B. Vista peroperatoria.
*
B
33 Osteosíntesis mediante tornillo de una fractura marginal anterior de la
base de la falange proximal.
– en las fracturas marginales anteriores se desprende un
fragmento con un trazo casi horizontal, de pequeño o gran
tamaño, con riesgo en este último caso de luxación posterior
de la falange proximal. El tratamiento quirúrgico mediante
atornillado es indispensable (fig. 33);
– las fracturas oblicuas diafisarias con extensión a la
articulación, inestables, se tratan mediante atornillado o
colocación transversa de múltiples agujas;
– las fracturas en T, que separan la epífisis en dos, necesitan
una reducción anatómica mediante agujas o atornillado a
cielo abierto;
– por último, las fracturas por compresión, mucho más
raras, son difíciles de tratar, pues presentan un componente
de impactación y/o de conminución. El tratamiento ideal
consiste en reconstruir la falange y la congruencia articular
mediante osteosíntesis estable, a veces asociada a un injerto
óseo. En las grandes destrucciones articulares puede
plantearse el tratamiento mediante movilización precoz con
el objetivo de asegurar un remodelado a cambio de una
función aceptable en el mejor de los casos.
¶ Esguinces graves
Están provocados por un mecanismo de torsión y
movimiento lateral forzado con el dedo en flexión que tensa
el ligamento colateral. La lesión ligamentosa se encuentra
asociada a avulsión de la inserción del ligamento colateral
principal o a rotura de este ligamento, asociada o no a
afectación del ligamento accesorio (fig. 34). Afectan casi
exclusivamente al ligamento colateral radial, ya que en la
práctica es el que más se pone en tensión. La placa palmar,
distendida con el traumatismo, puede no verse afectada, por
lo que la articulación resulta estable en el plano sagital.
Clínicamente, la articulación MF se halla tumefacta y
dolorosa. El diagnóstico se establece explorando la
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos E – 14-720

*
A *
B

34 Rotura del ligamento colateral radial de la articulación metacarpofalán-

gica del 5º radio.
A. En extensión, posición de distensión de los ligamentos colaterales, la B. En flexión, posición de tensión ligamentosa, existe una laxitud anormal,
laxitud metacarpofalángica «fisiológica» es anormalmente importante. mientras que la articulación metacarpofalángica debería estar «bloqueada».

articulación MF afectada, en flexión, lo que permite objetivar

dos signos específicos que indican la rotura ligamentosa: la
laxitud lateral hacia el lado cubital, en el plano frontal, y la 1
laxitud rotatoria en el plano axial. En realidad, en
condiciones fisiológicas existe una laxitud rotatoria
equilibrada entre la supinación y la pronación; en caso de 3
2
afectación de un ligamento colateral radial, esta laxitud 1
aumenta aproximadamente un 100% en pronación y un 50% 7
2
en supinación [8]. En caso de duda diagnóstica puede estar 4
justificada una prueba bajo anestesia. Pero a menudo el 3
diagnóstico se realiza de forma secundaria ante una
inestabilidad dolorosa, por desconocimiento del diagnóstico
inicial. La valoración radiológica puede mostrar una
avulsión ósea, una fractura-aplastamiento de la base de F1 5 6
o una fractura osteocondral de la cabeza metacarpiana. En
caso de duda, puede plantearse la realización de ecografía, 4
artrotomografía o incluso RM.
Diagnosticadas inicialmente, estas lesiones pueden *
A 5 *
B
inmovilizarse con 60º de flexión durante 4 semanas o
mediante una simple sindactilización. Sin embargo, el 35 Luxación metacarpofalángica dorsal de un dedo largo.
tratamiento quirúrgico mediante sutura directa o A. Vista palmar. 1. Ligamento intermetacarpiano; 2. flexores; 3. placa
palmar; 4. metacarpiano; 5. lumbrical.
resinserción con anclaje ofrece mejores resultados [8, 71]. La B. Vista lateral. 1. Falange proximal; 2. tendón extensor; 3. lumbrical;
ligamentoplastia sólo se justificaría ante lesiones antiguas 4. metacarpiano; 5. flexores; 6. fibras transversas de la aponeurosis pal-
con inestabilidad residual invalidante. mar media; 7. placa palmar.

¶ Luxaciones metacarpofalángicas
Son excepcionales y casi siempre dorsales. Afectan sobre
todo al índice y al meñique. Provienen de un traumatismo
en hiperextensión y se caracterizan por rotura de la placa
palmar, clásicamente en su inserción proximal (la más
frágil). Existen múltiples grados entre la subluxación, con el
dedo en hiperextensión de la MF y en flexión de la IFP (la
rotura de la placa palmar explica la inestabilidad sagital en
la prueba), y la luxación completa, con interposición de la
placa palmar avulsionada. La deformación en bayoneta está
relacionada con la luxación de F1 sobre la cara dorsal del
metacarpiano. En tal caso, la cabeza del metacarpiano se
sitúa entre los flexores de un lado y los lumbricales del otro
(fig. 35). Los ligamentos colaterales pueden estar 36 Luxación metacarpofalángica dorsal del 5.º radio.
conservados o rotos, en especial los situados en el lado
contrario de la desviación digital. Según la intensidad del osteocondral de la cabeza del metacarpiano; existencia,
traumatismo, la luxación puede ser abierta, con lesión de cuando está presente en el seno de la placa palmar, de un
las partes blandas como, por ejemplo, la afectación de los sesamoideo interpuesto entre la falange proximal y el
paquetes colaterales. La valoración radiológica permite el metacarpiano.
diagnóstico: pérdida de la congruencia articular, sobre todo En todos los casos de subluxación se recomienda intentar una
en la radiografía lateral (fig. 36); búsqueda de una fractura cuidadosa reducción ortopédica. Ésta se consigue mediante

17
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
37 Asociación de una luxación dorsal metacarpofalángica e interfalángica
del pulgar.
una presión progresiva sobre la base de la falange proximal
en el sentido de la flexión. Hay que tener presente que el paso
de una subluxación a una luxación puede deberse a una
maniobra de reducción inadecuada con exageración de la
hiperextensión que, de hecho, facilita la incarceración.
Posteriormente, es importante hacer una prueba de la
articulación MF para buscar una lesión asociada de un
ligamento colateral. En su ausencia, para permitir la
cicatrización de la placa palmar, se realiza una inmovilización
de la MF con 60º de flexión durante 3 semanas, o incluso
movilización protegida con sindactilización con «MF-stop» a
60º, seguidas de rehabilitación. Pero en caso de luxación
completa, la situación es más complicada ya que, durante el
desplazamiento dorsal de la falange proximal, la placa palmar
se interpone entre ésta y la cara dorsal del metacarpiano. Al
mismo tiempo, la cabeza del metacarpiano se incarcera entre
el tendón flexor y el músculo lumbrical, levantando o
desplazando los pedículos digitales. Esta interposición e
incarceración hacen irreducible la luxación. La MF se presenta,
clínica y radiológicamente, con una deformación en bayoneta,
irreducible, entre la falange y el metacarpiano. En ese caso, el
tratamiento es quirúrgico, aunque la vía de acceso resulta un
tema controvertido: algunos autores defienden la vía anterior
mientras que otros apuestan por las vías de acceso dorsal [10],
seguidas de una contención del mismo tipo.
Por último, hay que conocer la posibilidad excepcional de
luxación dorsal con lesión y avulsión de la placa palmar de
la falange proximal, sin incarceración de dicha estructura [49].
En la literatura aparecen casos raros de luxaciones MF
dorsales múltiples [7, 18, 31] así como numerosas asociaciones
de luxaciones en la misma cadena digital: IF y MF [17, 24, 60]
(fig. 37), CM y MF [68].
TRAUMATISMOS DE LA ARTICULACIÓN
INTERFALÁNGICA PROXIMAL
Particularmente expuestas a los traumatismos, las lesiones
de la IFP representan uno de los motivos más comunes de
consulta, ya sea por traumatismos cerrados (sobre todo
*
A
18
Aparato locomotor
durante actividades deportivas) o por lesiones abiertas. Se
suelen producir por un mecanismo de hiperextensión. El
paciente se presenta con una «IFP hinchada y dolorosa» (fig.
38). La anamnesis valora el mecanismo lesional y la
existencia de una luxación reducida de forma espontánea.
La inspección analiza, si el dolor lo permite, las
posibilidades de movilización activa del dedo y la dinámica
de este movimiento. Una movilidad completa sin
desplazamiento indica una lesión estable con estructuras
capsuloligamentosas suficientes para asegurar una
recuperación precoz de la movilidad. Una angulación, una
movilidad anormal o una subluxación recidivante traducen
la existencia de una lesión ligamentosa mayor.
A continuación, la exploración física trata de mostrar la
laxitud. Se aplica una fuerza lateral sobre la articulación en
extensión completa y en ligera flexión para comprobar cada
ligamento colateral, y en el plano anteroposterior para
probar la placa palmar. El dolor puede impedir la
realización de esta prueba, por lo que sería necesaria la
anestesia local o incluso un bloqueo nervioso en la zona de
la muñeca. La estabilidad pasiva se estudia mediante
exploración comparativa.
El estudio se completa mediante valoración radiológica. Hay
que obtener radiografías de frente y lateral estricta, que
permiten analizar la congruencia articular, la existencia de
subluxación o de fractura. El error más frecuente consiste
en conformarse con malas radiografías laterales, que en
realidad son oblicuas, y pasar así por alto algunas lesiones
(fracturas de la base de F2, subluxación de F2, etc.). Por
desgracia, esta situación se plantea a menudo en la práctica
clínica.
Pueden definirse tres grados de lesión, de gravedad
creciente, de la IFP: articulación estable sin laxitud (esguince
«benigno») (grado I), laxitud articular sin inestabilidad
(grado II) y laxitud articular e inestabilidad (grado III).
¶ Lesión de los ligamentos colaterales
Debidas a un traumatismo lateral, estas lesiones van, en
grado creciente de gravedad, desde el «simple» esguince a
la luxación lateral [ 1 2 ] . La lesión asienta, con mayor
frecuencia, en el lado radial de la articulación IFP.
Esguince simple
Existe continuidad ligamentosa y sólo se lesionan algunas
fibras. Cuando se explora pasivamente, la articulación es
estable. El estudio radiológico se muestra normal. Se trata
de lesiones raras que obligan siempre a buscar otra lesión
asociada. No necesitan inmovilización; como mucho una
sindactilización durante 8 o 10 días.
Lesión completa del ligamento colateral
En este caso existe rotura ligamentosa, que a veces se
extiende hacia delante, hacia la placa palmar. Existe laxitud
lateral en la exploración pasiva, pero la articulación continúa
38 Articulación interfalángica proximal hinchada y dolorosa
(meñique), de frente (A) y lateral (B).
*
B
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos E – 14-720

mmm

*
C

*
A

*
B

39 Lesión de los ligamentos colaterales de la articulación interfalángica B. Luxación lateral, con laxitud lateral (afectación de un ligamento
proximal. colateral).
A. Esguince grave, con desgarro de un ligamento colateral. C. Subluxación dorsal (afectación de la placa palmar).

siendo estable durante la movilización activa.

Habitualmente, el tratamiento consiste en inmovilización,
como máximo durante 15 días, mediante una férula dorsal
corta que incluya sólo la IFP en una posición cercana a la
extensión, seguida de movilización con sindactilia a un dedo I
adyacente. Se debe advertir al paciente acerca de la duración
prolongada de las manifestaciones locales (de 6 meses a más
de un año) en forma de aumento de tamaño de la IFP,
síntomas dolorosos y movilidad limitada durante mucho
tiempo, en ocasiones con pérdida de la extensión completa.
Algunos casos requieren tratamiento quirúrgico: cuando la
lesión se acompaña de incarceración del muñón ligamentoso
en la interlínea articular, lo que radiográficamente se traduce II
por subluxación lateral residual.
Luxación lateral de la articulación IFP
Para que exista luxación, un ligamento (el más frecuente es
el colateral radial) y las estructuras adyacentes (placa
palmar + +, incluso la cápsula dorsal y el extensor) se
encuentran lesionados [70]. En ese caso, la falange bascula
alrededor del ligamento colateral intacto. Si la lesión ya se III
ha reducido, la exploración debe buscar una subluxación, o
incluso una luxación en la prueba pasiva o durante la
movilización activa (fig. 39). Estas graves lesiones pueden
acompañarse de lesiones osteocondrales de la cabeza de F1;
el ligamento colateral puede estar avulsionado con un
fragmento óseo o incarcerado. Tras su reducción, si la IFP
permanece estable y congruente durante la movilización
activa tras anestesiar el dedo, puede realizarse tratamiento IV
ortopédico; éste asocia inmovilización con férula dorsal
corta durante 3 semanas como máximo en flexión de 20 a 40 Clasificación personal (modificada a partir de la de Eaton). I. Arranca-
miento distal de la placa palmar, con o sin pequeño fragmento óseo de la base
30º, seguida de movilización en sindactilia durante otras 3 de F2, sin luxación; II. arrancamiento de la placa palmar con integridad del
semanas. La reproducción del desplazamiento lateral ligamento colateral principal, luxación interfalángica proximal (IFP); III.
durante los movimientos activos, asociada a una gran arrancamiento de la placa palmar con fragmento óseo que deja todo o parte
laxitud (superior a 20º), implica la necesidad de sutura del ligamento colateral principal en la falange, luxación IFP (estable tras re-
ligamentosa quirúrgica, sabiendo que por lo general basta ducción en el plano frontal); IV. arrancamiento de la placa palmar con un
con la reparación del ligamento colateral. fragmento óseo que incluye la totalidad del ligamento colateral principal,
luxación IFP (inestable tras reducción en el plano frontal).
¶ Lesiones de la placa palmar
dolorosa. El estudio radiológico es negativo o muestra un
Son lesiones muy frecuentes, producidas por mecanismo de pequeño fragmento óseo en la base de F2. Incluso en
hiperextensión. Al ser la placa palmar la principal estructura presencia de fragmento óseo, la exploración es negativa. El
que se opone a la extensión, se lesiona en forma de simple tratamiento de estas lesiones, muy frecuentes, requiere
avulsión de su inserción distal, o incluyendo un fragmento inmovilización durante 10 días en extensión con una férula
óseo de tamaño variable [11, 22]. o, mejor, sindactilización durante el mismo tiempo, seguida
En el tipo I, las principales inserciones laterales se respetan de rehabilitación, ya que a menudo estas lesiones
(fig. 40). El paciente se presenta con una articulación IFP «benignas» tienden a la rigidez, sobre todo cuando se

19
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
TI TIIa TIIb TIII
41 Tipos anatomorradiográficos de las fracturas articulares de la cabeza de
la falange proximal. I. Fractura unicondílea de forma rectangular; II. frac-
tura de forma oblicua que separa un pequeño (tipo IIa) o un gran fragmento
(tipo IIb); III. fractura bicondílea.
inmovilizan durante demasiado tiempo (flessum
permanente por retracción cicatricial anterior).
Cuando el mecanismo de hiperextensión continúa, se añade
una rotura de las inserciones laterales de la placa palmar y
la lesión se extiende entre el fascículo principal y el fascículo
accesorio del ligamento colateral (tipo II). De este modo, la
articulación puede subluxarse, o incluso luxarse
dorsalmente la 2.ª falange, sin que estén lesionados los
ligamentos colaterales principales. Raramente existen
formas abiertas, que indican una gran hiperextensión
forzada. En ausencia de avulsión ósea es fundamental la
exploración tras la reducción, que suele resultar fácil. Si la
articulación es estable en el plano sagital, al igual que en el
caso anterior, bastará con inmovilización corta o sindactilia.
Por el contrario, en caso de inestabilidad, se precisa la
reinserción quirúrgica de la placa palmar, ya que algunas
de estas lesiones no diagnosticadas ni tratadas pueden
evolucionar hacia inestabilidad crónica, o incluso hacia
subluxación dorsal o auténtica deformación en «cuello de
cisne» (cf. infra). El traumatismo en hiperextensión puede
provocar también avulsión ósea, dejando más o menos
intacto el ligamento colateral principal (tipo III); la lesión se
pone más fácilmente de manifiesto por estudio radiológico.
El tratamiento consiste en inmovilización en ligera flexión
mediante férula dorsal durante 3 semanas o en
inmovilización inmediata con sindactilia y férula dorsal para
limitar la extensión completa. En ocasiones, el fragmento
óseo es de gran tamaño y afecta a la inserción del ligamento
colateral principal (tipo IV); en ese caso la reducción es
inestable en el plano frontal y sagital y el tratamiento debe
ser quirúrgico.
Aunque la avulsión de la placa palmar es casi siempre
distal, no hay que olvidar la existencia de avulsiones
proximales de la placa palmar que, al igual que sucede en la
MF, pueden provocar la irreductibilidad de una luxación
dorsal y, tardíamente, una rigidez en flexión o incluso un
«seudo-ojal de camisa» [58]. Éstas afectan sobre todo al 4.º y
5.º radios con adherencias proximales que pueden lesionar
el ligamento retinacular oblicuo, provocando flessum IFP de
aproximadamente 45º e hiperextensión moderada no fija de
la IFD, de forma contraria a las auténticas deformidades en
ojal de camisa. En ocasiones, el estudio radiológico muestra
calcificaciones palmares. El tratamiento del seudo-ojal de
camisa es complicado, de ahí la importancia de la
prevención, que consiste en inmovilizar la IFP en una
posición próxima a la extensión.
¶ Fracturas de la cabeza de F1
Mucho menos frecuentes que las de la base de F2, pueden
provocar una deformación en clinodactilia. Se pueden
clasificar en [ 2 9 , 5 3 ] : fracturas unicondíleas de forma
rectangular (tipo I), de forma oblicua separando un pequeño
fragmento (tipo IIa) o un gran fragmento (tipo IIb) y, por
último, las fracturas bicondíleas (tipo III) (fig. 41). Esta
20
Aparato locomotor
clase I clase II clase III clase IV
42 Clasificación de Weiss de las fracturas articulares de la cabeza de la fa-
lange proximal. I. Trazo oblicuo palmar que desprende un cóndilo; II. trazo
longitudinal sagital que desprende un cóndilo; III. trazo frontal y dorsal; IV.
trazo frontal y palmar.
clasificación no tiene en cuenta más que la forma del trazo
de fractura en el plano frontal. Weiss [86] considera los demás
planos y propone una clasificación en cuatro tipos: tipo I,
trazo oblicuo palmar que desprende un cóndilo; tipo II,
trazo longitudinal sagital que desprende un cóndilo; tipo III,
trazo frontal y dorsal; tipo IV, trazo frontal y palmar (fig.
42).
De forma general, el riesgo de desplazamiento secundario
de estas fracturas hace que el tratamiento conservador
mediante férula corta o movilización rápida en sindactilia
resulte incompatible, incluso en las fracturas unicondíleas
sin desplazamiento. Por tanto, el tratamiento de elección
consiste en la osteosíntesis mediante agujas finas o
minitornillos a fin de reconstruir la articulación, tras
reducción anatómica a cielo abierto. Si estas fracturas o un
desplazamiento secundario no se diagnostican, existe el
riesgo de desviación en el plano frontal, con un posible
trastorno rotacional. Algunas fracturas bicondíleas, por su
conminución o el tamaño de los fragmentos, pueden hacer
que la osteosíntesis sea una opción arriesgada y que el mejor
tratamiento, más que la movilización precoz, sea la
artrodesis o la artroplastia en caso de rigidez dolorosa.
Cualquiera que sea el tipo de fractura, tienen en común su
potencial gravedad funcional ya que, si pasan
desapercibidas, producen de forma permanente desviación
en el plano frontal y, sobre todo, incongruencia articular con
riesgo de rigidez y de artrosis [50].
¶ Fracturas de la base de F2
Son raras en ausencia de lesiones ligamentosas asociadas.
La mayoría están relacionadas con una avulsión ósea de la
placa palmar o de un ligamento colateral (cf. supra). Incluso
pueden producir una fractura-luxación. Existen diferentes
tipos (fig. 43):
– las fracturas de los ángulos laterales corresponden a
arrancamientos ligamentosos y constituyen el equivalente
de un esguince lateral. Dos formas similares son las
fracturas con fragmento anterolateral por un mecanismo de
compresión y las fracturas con fragmento anterolateral por
un mecanismo de avulsión [32];
– las fracturas marginales posteriores corresponden a un
arrancamiento óseo de la bandeleta medial del aparato
extensor, lo que equivale prácticamente a su rotura; pueden
acompañarse de subluxación palmar de la base de la
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
*
A
*
B incluye una parte del reborde anterior de la superficie
*
C
*
D dificultad aún por resolver para tratar estas fracturas. Estos
*
E *
F señalar de nuevo que para diagnosticar estas lesiones resulta
43 Tipos anatomorradiológicos de las fracturas de la base de la falange me-
dia.
a. Fractura con fragmento anterolateral por avulsión; b. fractura con frag-
mento lateral por avulsión; c. fractura con fragmento anterolateral por com-
presión; d. fractura con fragmento palmar; e. fractura con fragmento dorsal;
f. fractura conminuta.
falange, en particular si el fragmento óseo es de tamaño
considerable. La detección de tal subluxación requiere una
radiografía lateral estricta de modo imperativo so pena de
pasar por alto el diagnóstico. Para mantener la corrección
del desplazamiento se precisa la reinserción quirúrgica de
la bandeleta medial. El riesgo de no tratar esta lesión implica
la posibilidad de que el dedo evolucione hacia una
deformación en «ojal de camisa», o incluso provoque una
rigidez dolorosa en caso de subluxación no tratada;
– las fracturas marginales anteriores incluyen un fragmento
variable de la base de F2. Un mínimo arrancamiento
equivale a un esguince grave por hiperextensión; se trata de
la misma forma. Por el contrario, cuando el fragmento
E – 14-720
44 Fractura de la base de F2 con subluxación dorsal de la falange, demos-
trada únicamente en la proyección lateral estricta.
articular, la fractura se asocia a menudo con subluxación
dorsal de la IFP visible en las radiografías laterales estrictas,
que se han de realizar de modo imperativo (fig. 44). Si no se
identifica, existe el riesgo de diagnosticarlo tardíamente ante
rigidez dolorosa de la IFP así como de la IFD. Si el
fragmento marginal es de gran tamaño se puede fijar
mediante aguja o minitornillo; si es conminuto, puede ser
resecado, de manera que se procede a adelantar la placa
palmar y a reinsertarla en el sitio del fragmento
desplazado [23]. Cuando el fragmento es de pequeño tamaño
se puede utilizar la técnica de artrorrisis mediante aguja
«consola» dorsal [ 7 8 ] . También se puede emplear el
tratamiento ortopédico cuando existe suficiente estabilidad
en flexión, pero requiere un control semanal riguroso por el
riesgo de reluxación, además de rigidez: una férula dorsal
limita la extensión, permitiendo una flexión activa en el
sector de estabilidad; más tarde se libera progresivamente
la extensión modificando la férula. La extensión completa
se retrasa más allá de la 6.ª semana;
– las fracturas conminutas [77], a menudo por impacción,
requieren sobre todo tratamientos sin acceso directo. La gran
cantidad de técnicas recogidas en la literatura indican la
procedimientos intentan «remodelar» la superficie articular
utilizando técnicas de distracción estática [26] y, sobre todo,
dinámica [2, 32, 33, 36, 74], mediante dispositivos externos.
¶ Fracturas-luxaciones de la articulación IFP
Las más frecuentes son las fracturas articulares anteriores
de la base de F2 con luxación dorsal (cf supra). Se debe
indispensable la radiografía lateral estricta.
Las luxaciones palmares de la IFP son raras y se producen
como resultado de un traumatismo lateral con torsión
asociada. En este tipo de traumatismos siempre existe una
lesión de la placa palmar y de un ligamento colateral
principal. También pueden ser responsables de la rotura de
la bandeleta medial del extensor, a veces con avulsión ósea
dorsal de la base de F2, o de la fractura dorsal asociada. En
ocasiones la bandeleta medial está intacta; entonces, la
cabeza de F1 se incarcera en el aparato extensor, entre la
bandeleta medial y una bandeleta lateral, haciendo que la
luxación sea, a menudo, irreducible.
Si se diagnostica inadecuadamente, el dedo se expone a una
subluxación palmar o a una deformación en «ojal de
camisa».
El tratamiento incluye la reducción de la luxación asociada
a pruebas activas y pasivas. La existencia de una lesión del
aparato extensor, traducida por un déficit en la extensión
activa de 30º, requiere la colocación de una aguja
transarticular o una férula en extensión de la IFP durante
21
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
4 semanas, dejando libre la IFP que debe ser movilizada
desde el principio. En presencia de una forma irreducible,
es necesaria le reducción quirúrgica. Si existe fractura o
avulsión ósea de la base de F2, está indicada una
osteosíntesis percutánea o a cielo abierto.
¶ ¿«IFP hinchada» por lesión articular o por
rotura de la bandeleta medial (= dedo en «ojal
de camisa»)?
En la práctica se trata de un diagnóstico diferencial
complicado, ya que el cuadro clínico puede ser idéntico,
mientras que el tratamiento es distinto por completo. En la
urgencia debe sugerirse el diagnóstico de «ojal de camisa»
ante toda IFP hinchada pues, si no se diagnostica, conduce
rápidamente a una deformación de difícil tratamiento. La
prueba de Elson [25], en la actualidad la más fiable, permite
diagnosticar esta lesión en urgencias: fisiológicamente,
cuando se flexiona de forma pasiva la IFP, la tensión de la
bandeleta medial permite distender las bandeletas laterales;
por ello, la extensión activa de la IFD resulta imposible. En
caso de rotura de la bandeleta medial no se produce la
distensión de las bandeletas laterales y se puede realizar
extensión activa de la IFD.
TRAUMATISMOS DE LA ARTICULACIÓN
INTERFALÁNGICA DISTAL
¶ Luxaciones de la articulación interfalángica
distal
Son excepcionales, al tratarse de una articulación muy
estable. La mayoría de las ocasiones las luxaciones son
dorsales, a veces abiertas debido al fino revestimiento
cutáneo anterior. No son excepcionales las dobles luxaciones
dorsales de la IFP e IFD.
El diagnóstico se confirma por el estudio radiológico y ante
una IFD deformada y dolorosa. Se consigue reducir
mediante maniobras externas. Debido a su habitual
estabilidad, tras la reducción, estas luxaciones son
inmovilizadas mediante férula dorsal corta dejando libre la
IFP, en una posición cercana a la extensión, durante 15 días.
Hay dos situaciones que exigen de entrada un tratamiento
quirúrgico: la luxación irreducible, secundaria a una
incarceración de la placa palmar, y la luxación abierta que
requiere su desbridamiento, lavado, cierre e inmovilización
con férula durante 15 días como máximo.
¶ Fracturas articulares de la articulación
interfalángica distal
Fracturas de la cabeza de F2
Presentan los mismos riesgos de desviación lateral que las
fracturas de la cabeza de F1 y son artrógenas. En cuanto al
tratamiento, si la osteosíntesis directa resulta imposible, sólo
se muestra útil la artrodesis, que es una intervención
«ventajosa» en la IFD.
Fracturas articulares de la base de F3
Pueden incluir un fragmento de la cara palmar (avulsión
del flexor profundo) o de la cara dorsal (avulsión del
extensor), o incluso excepcionalmente asociar ambos (fig.
45).
• Fracturas con arrancamiento óseo dorsal
Como incluye la inserción distal del aparato extensor, la
articulación continúa siendo congruente y sólo presenta un
22
Aparato locomotor
45 Tipos anatomorradiológicos de
las fracturas articulares de la base de
la falange distal.
a. Fractura con fragmento dorsal; b.
a
la misma fractura con subluxación
palmar de la falange; c. fractura con
fragmento palmar; d. la misma frac-
tura con subluxación dorsal de la fa-
lange; e. fractura «bimarginal».
b
c
d
e
déficit en la extensión activa. El paciente se presenta con
caída de la falange distal (dedo en «martillo»). Si el
fragmento es de tamaño considerable, el tratamiento
consiste en osteosíntesis. En el caso de un pequeño
fragmento, es una excelente posibilidad la colocación de una
férula en extensión durante 30 a 45 días y el control
radiológico a fin de comprobar la adecuada reducción. En
realidad sus indicaciones deben ser bastante amplias, ante
la baja morbilidad del tratamiento con férula, a condición
de que sea bien controlado. En algunos casos, cuando la
fractura incluye un gran fragmento dorsal, existe
subluxación palmar de la IFD que requiere osteosíntesis.
• Fracturas con arrancamiento óseo palmar
Son más raras y pueden corresponder a una avulsión de la
inserción distal del tendón flexor profundo, que debe ser
buscada y reparada sistemáticamente. Esta lesión, rara y
grave en el aspecto funcional, afecta de forma selectiva al
4.º dedo, y se denomina grasping jersey finger o rugby finger.
El diagnóstico es sencillo: existe pérdida de la flexión activa
de la IFD. Mansat [55] ha separado estas lesiones y las
clasifica en tres tipos:
– en el tipo I, el extremo proximal no se retrae antes del
cruce, y la vascularización está conservada. Es el tipo más
frecuente en las formas recientes;
– en el tipo II, el extremo proximal puede retraerse hasta la
palma de la mano. El vínculo largo se rompe y el tendón
está parcialmente desvascularizado. Se encuentra sobre todo
en las formas antiguas;
– en el tipo III, un gran fragmento de F3 se halla
desprendido, produciendo una fractura articular con
subluxación dorsal de F3. Este fragmento impide cualquier
retracción importante.
La osteosíntesis es posible si el tamaño del fragmento lo
permite.
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
Stamos y Leddy [73] propusieron en el año 2000 una
clasificación en cuatro estadios, recientemente modificada
por Al-Qattan [6] en una más completa con cinco estadios:
– tipo 1: avulsión sin fractura, con retracción tendinosa en
la palma y rotura de los dos vínculos;
– tipo 2: avulsión con pequeño fragmento óseo y retracción
moderada a nivel de la IFP; el vínculo largo está intacto;
– tipo 3: avulsión con gran fragmento óseo que impide una
retracción más allá de la polea A4;
– tipo 4: asociación de una avulsión tendinosa con
retracción en la palma y de un pequeño fragmento óseo a
nivel de la base de F3;
– tipo 5: avulsión con fragmento óseo que se integra en el
contexto de una fractura más o menos conminuta de la base
de F3.
TRAUMATISMOS DE LA ARTICULACIÓN
METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR
¶ Esguinces de la articulación metacarpofalángica
Descrito en los años cincuenta por Campbell con el término
de gamekeeper’s thumb para designar una lesión crónica, el
esguince de la MF es muy frecuente en la práctica deportiva
(esquí, ciclismo, etc.) [13]. Ante la frecuencia de estas lesiones
en los accidentes de esquí se ha utilizado el término skier’s
thumb (pulgar del esquiador). El ligamento colateral cubital
está afectado en casi 9 de cada 10 casos. Los esguinces
mediales aparecen ante una abducción forzada de la 1.ª
falange que rompe el ligamento colateral cubital.
El diagnóstico de la lesión ligamentosa es sencillo: se trata
de una MF hinchada, con un punto doloroso a la palpación
del ligamento. Pero resulta más difícil determinar la
gravedad. Una laxitud superior al 25-30% con respecto al
lado contralateral en la exploración comparativa sistemática
indica esguince grave. La búsqueda de esta laxitud se realiza
con MF en extensión (lesión del fascículo accesorio) y, sobre
todo, en semi-flexión (lesión del fascículo principal) (fig. 46).
De hecho, hay que tener en cuenta el estado del ligamento
colateral accesorio que, cuando se halla intacto, impide junto
con la placa palmar la laxitud lateral en extensión, lo que
puede llevar al error de diagnosticar esguince benigno.
Primero se lesiona el fascículo principal, y el fascículo
accesorio se rompe si continúa el mecanismo de abducción.
Con frecuencia existen lesiones de la cápsula dorsal, entre el
40 y el 70% de los casos [14, 57], responsables en ocasiones de
subluxación palmar. La localización más común de la rotura
es la inserción distal en la falange proximal, con fractura de
la base de la falange en casi uno de cada tres casos [57, 64]
correspondiente a un arrancamiento del ligamento. La
evaluación clínica de la laxitud resulta más fiable que su
búsqueda radiológica debido a la dificultad de realizar
radiografías de esfuerzo que asocian a la vez proyección de
frente estricta, ligera flexión y abducción forzada (fig. 47). El
diagnóstico de esguince grave puede ser difícil, incluso con
exploración comparativa, una posición espontánea en valgo
o en supinación, el carácter indoloro de la prueba de
esfuerzo están a su favor. Otros dos signos tienen un gran
valor diagnóstico [62] : la sensación blanda al final del
movimiento forzado, que orienta hacia una lesión grave del
ligamento; la existencia de un hematoma numular en la cara
dorsal de la IF del pulgar, que indica la rotura
capsuloligamentosa y la difusión del hemartros a lo largo
del extensor del pulgar.
Sea como fuere, el estudio radiográfico sistemático, centrado
en la MF, busca: una subluxación anterior de la falange
E – 14-720
46 Laxitud clínica de un esguince grave del pulgar (colección del profesor
Courtois).
47 Radiografía de esfuerzo en un esguince grave del pulgar que muestra
una auténtica «luxación lateral» de F1.
proximal, característica, secundaria a la rotación de esta
falange alrededor del ligamento sano que indica una rotura
extensa; un arrancamiento óseo, equivalente al
arrancamiento ligamentoso. Se ha descrito la asociación de
rotura ligamentosa distal y de fractura de la base de la
falange proximal [35]; el diagnóstico de esta lesión puede
realizarse mediante un esfuerzo suave y progresivo en la
valoración de una fractura sin desplazamiento.
Es fundamental determinar la gravedad, ya que la existencia
habitual de una lesión de Stener [75] (paso de la extremidad
proximal del ligamento arrancado o roto por encima de la
expansión del aductor al extensor largo del pulgar, que
causa una ausencia de contacto entre los dos extremos del
ligamento) impide la cicatrización del ligamento (fig. 48). Sin
embargo, esta lesión de Stener parece ser menos frecuente
que en las descripciones del autor [54]. Para algunos autores
es posible diagnosticar la lesión de Stener mediante una
exploración minuciosa, buscando una tumefacción firme,
limitada y palpable bajo la piel [1, 34]. Algunas pruebas logran
detectar la lesión de Stener, especialmente la RM y la
ecografía, pero en la práctica se utilizan poco.
El tratamiento de estos esguinces del pulgar depende de la
gravedad. Los esguinces «benignos», sin movimientos
anormales laterales, se tratan mediante inmovilización
simple durante 4 semanas, manteniendo la articulación MF
ligeramente flexionada para distender los ligamentos
laterales. El esguince grave con rotura completa necesita de
forma sistemática una reparación quirúrgica debido a la
frecuencia de la lesión de Stener, aunque la tendencia actual
para algunos autores, en vista de los buenos resultados
aportados [44], es la reparación quirúrgica de las lesiones de
Stener y tratamiento ortopédico de los demás esguinces
graves. En caso de fragmento óseo no desplazado se
justificaría un tratamiento con inmovilización enyesada
durante 4 semanas, ello siempre que se confirme la ausencia
de desplazamiento secundario mediante vigilancia estrecha.
Por el contrario, la existencia de un fragmento óseo
avulsionado y desplazado, sobre todo si es de gran tamaño,
representa una indicación quirúrgica.
23
E – 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
48 Efecto Stener: antes (arriba) y después de la abertura de la parte dorsal
del aductor (abajo). 1. Extremo proximal del ligamento roto; 2. aponeurosis
del aductor.
Tras la reparación quirúrgica, cualquiera que sea la técnica,
por prudencia se debe proteger la articulación MF mediante
inmovilización de 4 semanas seguida de protección con
ortesis para limitar las tensiones en la abducción. Después
se ha de realizar una sencilla autorrehabilitación.
En cuanto a los esguinces radiales, son raros y sólo
representan el 10% de los esguinces MF. Presentan algunas
diferencias características con respecto a los esguinces
mediales: la lesión ligamentosa asienta tanto en la inserción
metacarpiana como falángica, las lesiones de la cápsula
dorsal son más frecuentes y, sobre todo, evolutivas (desgarro
de la parte dorsal de los interóseos, desinserción del tendón
extensor corto, etc.). La subluxación palmar es la más
común, y la lesión de Stener no parece existir. Este último
argumento favorecería el tratamiento ortopédico, pero la
frecuencia de lesiones dorsales asociadas, con el riesgo de
degeneración articular, están a favor del tratamiento
quirúrgico. También sería candidata al tratamiento
quirúrgico la fractura con desplazamiento.
Estos esguinces graves, en el mejor de los casos, se
diagnostican en la urgencia, si bien numerosos casos pasan
desapercibidos, lo cual hace más difícil el tratamiento
secundario. Cuando la inestabilidad crónica es mal tolerada
se puede realizar ligamentoplastia, de la cual existen
diferentes modalidades, siempre y cuando el estado de las
superficies articulares sea bueno y la movilidad de la MF
evaluada del lado sano amplia [63]. En caso contrario, la
artrodesis (intervención «ventajosa») se revela como la única
solución, combinando una ligera abducción, pronación y
flexión.
*
A
49 Luxaciones metacarpofalángicas dorsales del pulgar según Farabeuf (en [37]). A. Luxación simple incompleta; B. luxación simple completa; C. luxación
compleja.
24
Aparato locomotor
50 Luxación metacarpofalángica dorsal del pulgar. La cabeza metacar-
piana sobresale en palmar, entre el tendón flexor y el aductor por un lado, y
el flexor corto por el otro.
Por último, hay que recordar dos ideas fundamentales: la
urgencia quirúrgica que supone el esguince grave (de ahí la
importancia del diagnóstico precoz, antes del 8.º día); la
prevención de la inestabilidad crónica, realizando la
exploración sistemática en busca de laxitud.
¶ Luxaciones de la articulación metacarpofalángica
Son más raras que los esguinces; las luxaciones MF del
pulgar pueden ser dorsales o palmares.
Las luxaciones dorsales, descritas por Farabeuf en 1876, son
un diagnóstico evidente en la forma clínica más común, la
luxación simple completa: aspecto en Z de un «pulgar
hinchado doloroso» postraumático (MF en hiperextensión,
IF en flexión) [37] (fig. 49). Se producen por un movimiento
forzado en hiperextensión de la MF, o durante una caída,
cuando el pulgar «se da la vuelta» (accidente deportivo o
laboral). En cuanto a la anatomía, la placa palmar y los
sesamoideos siguen a la 1.ª falange hasta la parte dorsal del
cuello y de la cabeza del metacarpiano, indicando una
rotura proximal de la placa palmar. Esta última se sitúa
palmarmente, entre el tendón flexor y el aductor, por un
lado, y el flexor corto por el otro (fig. 50). El riesgo radica en
la incarceración de los sesamoideos, de ahí algunas
precauciones que habrá que tomar durante las maniobras
de reducción de esta luxación (cf. infra). Por el contrario, los
sesamoideos pueden estar en posición palmar, en cuyo caso
la rotura se localiza en la inserción distal de la placa palmar;
en tal caso el riesgo sería una inestabilidad en extensión a
largo plazo. Los ligamentos colaterales raramente se
lesionan; sin embargo, tras reducción, la exploración debe
comprobar su integridad. La radiografía confirma el
diagnóstico (fig. 51) y precisa la posición de los sesamoideos.
Se debe buscar la existencia de lesiones óseas asociadas
antes y después de la reducción.
Para prevenir la incarceración de los sesamoideos la
reducción de estas luxaciones se consigue mediante la
maniobra clásica de Farabeuf: por un lado, asociación de
una ligera tracción en el eje de la primera falange y, por
otro, una pulsión directa sobre la cara dorsal de su base,
posicionando la falange en ángulo recto con respecto al
*
B *
C
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos
51 Luxación metacarpofalángica dorsal del pulgar. En este caso se asocia
una fractura articular de la base de M1.
metacarpiano a fin de llevarla en flexión. Si la exploración
no muestra inestabilidad en el plano frontal, una
inmovilización en ligera flexión durante 4 semanas permite
la cicatrización de la placa palmar.
Las raras luxaciones irreducibles por incarceración de la
placa palmar, que también pueden afectar a los sesamoideos
(llamadas luxaciones complejas) en ocasiones requieren una
reducción a cielo abierto para resolver la interposición.
Las luxaciones palmares son más raras y aparecen tras un
golpe directo sobre una MF flexionada. El pulgar pierde su
eje, se acorta y presenta una deformación «en bayoneta»
bastante discreta [3].
¶ Fracturas de la base de F1 del pulgar
No presenta particularidades con respecto a las fracturas de
la falange proximal de los dedos largos. Aparte de las
fracturas por avulsión de un fragmento lateral, que
corresponden a un mecanismo de esguince, pueden
observarse todos los tipos de fractura. Las fracturas
conminutas son exclusivas de los aplastamientos y requieren
una osteosíntesis estable que permita la movilización
precoz. Salvo este caso, se propone la osteosíntesis con
agujas, tornillos, e incluso, de forma excepcional, con fijador
externo.
TRAUMATISMOS DE LA ARTICULACIÓN
INTERFALÁNGICA DEL PULGAR
Las luxaciones dorsales son las menos raras. La delgadez
del plano cutáneo anterior explica algunas formas abiertas.
El flexor del pulgar se encuentra intacto, pero la abertura
articular añade el riesgo de artritis séptica.
Traumatismos óseos y
osteoarticulares abiertos
En el contexto de las lesiones que pueden afectar a todas las
estructuras esenciales de la mano, la estabilización
esquelética es un imperativo previo indispensable para
cualquier intervención futura, ya sean tendinosas,
vasculares, nerviosas o cutáneas. La técnica de osteosíntesis
evitará provocar nuevas lesiones suplementarias, en
particular cutáneas. El atornillado o, sobre todo, la
Cualquier referencia a este artı́culo debe incluir la mención del artı́culo original: Le Nen D, Hu W, Dubrana F, Prud’homme M, Genestet M et Genestet C. Fracturas, Fractures, entorses et luxations de la
main et des doigts . Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-047-C-10, 2003, 27 p
E – 14-720
colocación múltiple de agujas en ausencia de pérdida de
sustancia ósea el método de elección. En caso de pérdida de
sustancia ósea en uno o varios metacarpianos, la
conservación de la arquitectura global de la paleta
metacarpiana es imperativa, y puede conseguirse mediante
estabilización axial y/o transversa con agujas de
Kirschner [67].
Una pérdida de sustancia cutánea en el dorso de la mano
puede recubrirse, tras haber resuelto el problema óseo,
mediante alguno de los múltiples colgajos a distancia de los
que se disponen en la actualidad, entre los cuales destaca el
colgajo interóseo posterior [46, 56, 61, 82]. El pronóstico de estas
lesiones, a parte de los daños óseos, se encuentra muy
ligado al estado de las partes blandas del dorso de la mano.
Por último, en caso de pérdida de sustancia el tratamiento
del aparato extensor se realiza mejor secundariamente, en
un medio favorable, aséptico, mediante técnicas de injerto
en uno o dos tiempos, según las adherencias locales y la
troficidad de los tejidos de recubrimiento [76]. Sin embargo,
hay que saber que en ausencia de extensores, la fibrosis
cicatricial y el efecto de tenodesis pueden asegurar cierto
grado de extensión en los dedos, y evitar un injerto
tendinoso.
En los dedos, cuando las lesiones de las partes blandas son
graves, la estabilización esquelética asociada a una
reparación tendinosa y a una buena cobertura cutánea
mediante colgajo local o regional, permiten la movilización
precoz y son las únicas garantías para un buen resultado
funcional. La osteosíntesis puede basarse en la colocación
de múltiples agujas, tornillos, placas atornilladas y, de forma
excepcional, fijador externo [29, 48, 61, 84]. Ante destrucciones
articulares, las indicaciones varían según el grado lesional:
artrodesis, implante, distracción dinámica, transferencia
articular vascularizada de IFP a partir de un dedo del pie,
pueden plantearse para las MF e IFP, y artrodesis para la
IFD [47].
Pero no hay olvidar que, en ocasiones, ante fracturas
abiertas que ponen gravemente en peligro la función de un
dedo, la amputación puede plantearse de entrada.
Conclusión
El diagnóstico posterior a un traumatismo de la mano y de los
dedos no siempre resulta evidente. Las causas son numerosas, pero
la anamnesis, una exploración física precisa así como la realización
sistemática de radiografías bien centradas permiten reconocer la
mayoría de las lesiones. De pasar desapercibidas, algunas de ellas
tienen el riesgo de evolucionar hacia secuelas funcionales
importantes de tipo mano dolorosa, inestable o rígida. En el dedo,
al ser una cadena articular, el desequilibrio de alguno de sus
eslabones puede repercutir en la cadena entera. De ahí el interés
reiterado por una valoración completa y por un plan terapéutico
inicial que sea responsable, adaptado y rápido, y de un seguimiento
estricto, cualquiera que sea la técnica empleada.
Agradecimiento. – Agradecemos a la editorial. Sauramps Médical la autorización
de reproducir las figs. 13, 15, 18, 21, 27, 32, 34, 38, 39, 46, 47 del libro. Séméiologie
de la main et du poignet, 2001.
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