BANTUAN KEUANGAN

PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA KARANGANYAR
KECAMATAN SAMBUNGMACAN
KABUPATEN SRAGEN
TAHUN 2018
 Format Isi Proposal

1. Latar Belakang
a. Gambaran umum desa
b. Kondisi pada saat ini (kondisi kerusakan rumah)
c. Kewenangan
d. Permasalahan
e. Nilai strategis
2. Maksud dan tujuan (berisi mengenai spesifik pembangunan)
3. Rencana kegiatan
a. lokasi
b. Jenis kegiatan
c. Ukuran/volume pekerjaan
4. Keluaran (output)
Berisi Volume kegiatan/pekerjaan secara kuantitatif secara jelas dan
terukur
5. Manfaat (outcame)
Berisi hasil kegiatan yang langsung dirasakan masyarakat setelah
bangunan terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan
6. Penutup
(usulan ditandangani oleh koordinator/ketua pelaksana kegiatan
mengetahui BPD dan Kades)
7. Lampiran yang terdiri dari :
a. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan Pemerintah Desa.
b. Berita Acara Musyawarah Desa tentang Penetapan Calon Penerima
Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni dan Daftar Hadir.
c. Surat Pernyataan Kepala Desa bertanggungjawab penuh atas kebenaran
informasi dan validitas data dalam proposal.
d. Peta Desa dan Denah Lokasi.
e. Fotocopy Buku Rekening Bank Jateng yang masih aktif atas nama
Pemerintah Desa.
f. Daftar Nama Calon Penerima dilengkapi fotocopy KTP (mudah terbaca)
atau fotocopy KK atau surat keterangan domisili.
g. Foto 0 % rumah (cetak berwarna).
h. Gambar Teknis Kegiatan Sederhana (Denah Rumah).
i. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan swadaya ditanda tangani oleh
Kepala Desa.

Kades BPD Ketua TPK

(nama terang) (nama terang) (nama terang)

 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN SAMBUNGMACAN
DESA KARANGANYAR
Lemahbang Rt 04 Karanganyar , Sambungmacan
Kabupaten Sragen 57253

Nomor : Semarang, Januari 2018

Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan KEPADA YTH. :
Keuangan Pemerintah Desa BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Rumah Tidak Layak Cq. KEPALA DINAS PERUMAHAN
Huni (RTLH) RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Di -
SEMARANG

Bersama ini, Kami Pemerintah Desa Karanganyar Kecamatan

Sambungmacan Kabupaten Sragen, dalam rangka menurunkan
angka kemiskinan bermaksud mengajukan bantuan keuangan
untuk perbaikan RTLH kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) untuk 3 (tiga)
penerima bantuan RTLH sebagai dasar pertimbangan kami
lampirkan antara lain :
Demikian Surat Permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur
diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Camat Sambungmacan Kepala Desa Karanganyar

Y. DAVID SUPRIYADI, S.Sos.,MM GIYONO

NIP : 19690701 199603 1 006

Mengetahui :
Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sragen

Ir. ZUBAIDI, MM
NIP : 19611222 199009 1 001

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Seagen;
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN SAMBUNGMACAN
DESA KARANGANYAR
Lemahbang Rt 04 Karanganyar , Sambungmacan
Kabupaten Sragen 57253

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA KARANGANYAR KECAMATAN SAMBUNGMACAN
KABUPATEN SRAGEN
NOMOR : …………TAHUN 2018
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DI DESA KARANGANYAR KECAMATAN SAMBUNGMACAN KABUPATEN SRAGEN
Kepala Desa Karanganyar Kecamatan Sambungmacan, Kabupaten Sragen:

KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGANYAR TENTANG PEMBENTUKAN TIM

PELAKSANA KEGIATAN (TPK) DI DESA KARANGANYAR KECAMATAN
SAMBUNGMACAN KABUPATEN SRAGEN.

Menetapkan Susunan Pengurus TIM PELAKSANA KEGIATAN DI DESA

KARANGANYAR KECAMATAN SAMBUNGMACAN KABUPATEN SRAGEN :
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1 ………… …………. KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 Dst……. Dst…. Dst….

Keputusan Kepala Desa Karanganyar ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Karanganyar
Pada Tanggal : ... Januari 2018
Kepala Desa Karanganyar

GIYONO
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA KARANGANYAR KECAMATAN SAMBUNGMACAN
KABUPATEN SRAGEN
NOMOR : …………TAHUN 2018
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DI DESA KARANGANYAR KECAMATAN SAMBUNGMACAN KABUPATEN SRAGEN
Kepala Desa Karanganyar Kecamatan Sambungmacan, Kabupaten Sragen:

KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGANYAR TENTANG PEMBENTUKAN TIM

PELAKSANA KEGIATAN (TPK) DI DESA KARANGANYAR KECAMATAN
SAMBUNGMACAN KABUPATEN SRAGEN.

Menetapkan Susunan Pengurus TIM PELAKSANA KEGIATAN DI DESA

KARANGANYAR KECAMATAN SAMBUNGMACAN KABUPATEN SRAGEN :
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1 ………… …………. KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 Dst……. Dst…. Dst….

Keputusan Kepala Desa Karanganyar ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Karanganyar
Pada Tanggal : ... Januari 2018
Kepala Desa Karanganyar

GIYONO
 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

Pada hari ini …………….. tanggal……. Bulan Januari Tahun dua ribu delapan
belas dengan bertempat di Balai Desa Karanganyar Kecamatan Sambungmacan
Kabupaten Sragen, telah dilaksanakan rapat perubahan Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa (Bankeupemdes) Rumah Tidak Layak Huni (RTLH).

Berdasarkan hasil musyawarah desa menetapkan nama-nama di bawah ini

sebagai anggota Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)

No Nama Alamat NIK Jabatan

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota/penerima
5 Anggota/penerima
6 Anggota/penerima

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar pelaksanaan Bankeupemdes

Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)

Kepala Desa Karanganyar

GIYONO
 DAFTAR HADIR

Acara : Musyawarah Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak

Layak Huni (RTLH)
Tempat : Balai Desa Karanganyar Kecamatan Sambungmacan Kab. Sragen
Tanggal : ……………………….

No Nama Jabatan Tandatangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :GIYONO
Umur :
Alamat : Plumbon Rt ... / .. Ds. Karanganyar, Kec. Sambungmacan, Sragen
Jabatan : Kepala Desa Karanganyar

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dalam
proposal bantuan keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni Tahun
2018.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Karanganyar, ... Januari 2018

Kepala Desa Karanganyar

GIYONO

Keterangan :
Dilengkapi stempel basah dan materai
PETA DESA
 DENAH LOKASI

Desa : Karanganyar
Kecamatan : Sambungmacan
Kabupaten : Sragen

Calon Penerima :
1. Nama :
Alamat :
Titik Koordinat (LATITUDE) :
Titik Koordinat (LONGITUDE) :
2. Nama :
Alamat :
Titik Koordinat (LATITUDE) :
Titik Koordinat (LONGITUDE)
3. Nama :
Alamat :
Titik Koordinat (LATITUDE) :
Titik Koordinat (LONGITUDE)

Copy Peta Desa

BALAI DESA
3

2
 CONTOH FC REKENING BUKU DESA
(DIPERBESAR)

CONTOH

CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK JATENG, REKENING MASIH

AKTIF DAN CETAK BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR
 FOTOCOPY KTP CALON PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
Jelas dan terbaca

1.

2.

3.
 ATAU
FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
SURAT KETERANGAN MISKIN
 FOTO 0% RUMAH (CETAK BERWARNA)

CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA

(DENAH RUMAH)

Nama :
Alamat :
Ukuran :

KAMAR TIDUR KAMAR TIDUR

 "CONTOH"
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
Harga
No. Uraian Volume Satuan Jumlah
Satuan
I. Bahan Bangunan
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah
termasuk pajak
II. Pajak
Pajak (sesuai
ketentuan
1
perundanganyang
berlaku)
JUMLAH: II
III. Biaya
Operasional
BOP maks 5% dari
1
Total Bantuan RTLH
JUMLAH : III
JUMLAH: I + II + III Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
Harga
No Uraian Volume Satuan Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Mengetahui, Penerima Bantuan Ketua TPK

KEPALA DESA

GIYONO (nama terang) (nama terang)