Universidad Nacional de Moquegua Dirección de Bienestar Universitario

Unidad de Asistencia Social

FICHA SOCIO ECONOMICA DEL ESTUDIANTE

ESCUELA PROFESIONAL:INGENIERIA DE MINAS
...……...…...................................................................CÓDIGO 2013103046
Nº……............….... CICLO: ….....…....
I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:
1.1. IDENTIFICACION CORREO ELECTRONICO:………………………………………………………………………
FECHA DE ESTADO LUGAR NACIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO EDAD
NACIMIENTO CIVIL DPTO/PROV/DIST.
MAMANI CHECALLA F ( )
…./..…/……
DEYSI JUANA M( )
1.2. DIRECCION DOMICILIARIA
LOCALIDAD Fono: Fijo………..
CALLE/AVENIDA/PASAJE/JIRON/COMITÉ Nº MZ LT URB/PJ/CPM/ASOC.
DPTO/PROV/DIST. Cel.………………..

1.3. DIRECCION DOMICILIARIA DEL LUGAR DE PROCEDENCIA (PARA ALUMNOS FORANEOS)

LOCALIDAD
CALLE/AVENIDA/PASAJE/JIRON/COMITÉ Nº MZ LT URB/PJ/CPM/ASOC. TELEFONO
DPTO/PROV/DIST.

II. ANTECEDENTES ACADEMICOS:

2.1. NOMBRE DE LA I. E. DE PROCEDENCIA: ………………………………………………………Lugar……………………
2.2 TIPO 2.3 PREPARACION UNIVERSITARIA
PRIVADO/ Profesor Particular
ESTATAL
PARROQUIAL Academia Particular
Primaria Primaria CEPRE
Secundaria Secundaria Por su Cuenta
2.4 MODALIDAD DE INGRESO A LA UNIVERSIDAD
Admisión Ordinaria
Admisión Extraordinaria (CEPRE Ley Deporte, Primeros puestos Instituciones Educativas , Traslado Interno
Externo,…………………………..)
III.ASPECTO ECONOMICO:
3.1 DE LA FAMILIA
3.1.1. COMPOSICION FAMILIAR
Nª Apellidos y Nombres Edad Parentesco Estado Civil Grado de instrucción Titulado /Maestría Ocupación Centro Laboral y/o Estudios Localidad

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3.1.2 QUIEN SOSTIENE EL 3.1.3 OCUPACION DE QUIEN SOSTIENE EL HOGAR
HOGAR A. DEPENDIENTE B INDEPENDIENTE
Sector Público Comercio Formal
Padre Madre Privado Comercio Ambulatorio
Padre Condición Nombrado Por Servicios
Laboral
Madre Contratado Otro
Familiar Tutor Especifique Actividad: Especifique Actividad:
El mismo Alumno
C .DESOCUPADO
3.1.4 MODALIDAD DE INGRESO 3.1.5. INGRESO ECONOMICO FAMILIAR
ECONOMICO
Remuneración del Padre S/.
Mensual Remuneración de la Madre S/.
Quincenal Ingreso del Alumno S/.
Semanal Otros Ingresos S/.
Diario TOTAL INGRESO FAMILIAR S/.
Usted Trabaja: Si ( ) No ( ) ¿Dónde?
 3.1.6. VIVIENDA DEL ESTUDIANTE 3.1.7. CARGA FAMILIAR DE QUIEN SOSTIENE EL
Con sus Padres HOGAR (CONSIDERAR PADRES, HIJOS Y
Con uno de sus Padres FAMILIARES MAYORES DE 5 AÑOS)
Como alojado Número de Personas
Como Cuidante
Cuarto Alquilado
¿Cuánto Paga? S/. …………………….
3.1.8. Nº DE HIJOS QUE CURSAN ESTUDIOS
NIVEL CANTIDAD
Primario
Secundario
Superior
3.2. DEL ESTUDIANTE
3.2.1. DEPENDENCIA ECONOMICA 3.2.2. RIESGO FAMILIAR
Depende de ambos padres Hijo de padres vivos
Sólo del padre Huérfano de madre
Sólo de la madre Huérfano de padre
De un familiar Huérfano de padre y madre
De si mismo Vive sólo
IV. ASPECTO DE VIVIENDA
4.1 DE LA FAMILIA
4.1.1. TENENCIA 4.1.2. TIPO DE CONSTRUCCION 4.1.3. TIPO DE VIVIENDA 4.1.4. SERVICIOS
Propia Noble Independiente Agua
Alquilada Mixto Edificio Dpto. Desagüe
Invasión Rustico Invasión Luz
Otro Precario Otros Teléfono
4.1.5. ESTRUCTURA DE VIVIENDA (Precisar Cantidad) 4.1.6. EQUIPAMIENTO
Nº de Pisos T.V. Color T.V. B/N
Nº de Dormitorios Radio Teléfono
Cocina Equipo de Ropero
Sonido
Baño Plancha Refrigerador
Sala Celular Internet
Comedor Laptop Biblioteca Personal
Cable Computadora
4.2. DEL ESTUDIANTE FORANEO
Departamento:………..…………..…………....Provincia………………………….Distrito…………..………………..…
4.2.1 TENENCIA 4.2.2 TIPO DE CONSTRUCCION 4.2.3 TIPO DE VIVIENDA 4.2.4 SERVICIOS
Propia Noble Independiente Agua
Alquilada Mixto Edificio, Dpto. Desagüe
Invasión Rustico Invasión Luz
Otro Precario Otros Teléfono

4.2.5 ESTRUCTURA DE VIVIENDA (Precisar Cantidad) 4.2.6 EQUIPAMIENTO

Nº de pisos T.V. color Lavadora
Nº de dormitorios Radio Teléfono
Cocina Equipo de Sonido Ropero
Baño Plancha Refrigerador
Sala Celular Internet
Comedor Laptop Biblioteca Personal
Cable Computadora
V. ASPECTO DE SALUD
5.1. DE LA FAMILIA 5.2. DEL ESTUDIANTE
Tiene familiar enfermo SI ( ) NO ( ) ¿Padece de alguna enfermedad? SI ( ) NO ( )
¿Quién es? Tipo de enfermedad
Tipo de enfermedad Tiene seguro de salud Si ( )No ( ) ¿Cuál?
VI. DIAGNOSTICO SOCIAL:………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Firma del Estudiante: ………………………………………… A.S.…………………………………………………….

75353104
Documento de identidad Nº…………………………………… ,……….de marzo del 2018