Professional Documents
Culture Documents
LENI SUKMAWATI
220112160024
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
2016
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY. R
DENGAN SUSPEC TUMOR GANAS OVARIUM DI KAMAR OPERASI 307 COT LT.3
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
I. PRE OPERATIF
A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Rohmah
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Keluharan Cihikeu, Bungbulang, Garut.
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Sunda
Tgl Masuk RS : 22 September 2016
Tanggal Pengkajian : 25 September 2016
No. RM : 00015141617
Diagnosa Medis : Suspec tumor ganas ovarium
Rencana Operasi : SO+ VC
Jenis Anestesi : Anestesi umum (NU)
Identitas penanggung jawab
Nama : Apandi
Usia : 44 tahun
Alamat : Kp. Cipunceuling, Bungbulang, Kabupaten Garut.
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Sunda
Hubungan dengan klien : Adik Ipar.
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Mengeluh ada benjolan pada perut kadang teraba kadang tidak. Merasa lemas, pusing dan
agak nyeri (perih) di bawah perut.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluha tidak mengalami mestruasi sejak bulan
Mei 2016. Selain itu, pasien mengeluh mengalami keputihan berwarna kuning, banyak
dan berbau.
P: Keluarga mengatakan sekitar 2-3 bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan di
bawah perut semakin membesar. Benjolan menyebabkan nyeri pada bagian bawah perut.
Q: Pasien mengatakan semenjak memiliki benjolan di bawah perut, aktivitas sehari-hari
terganggu karena sering merasa nyeri.
R: Nyeri di daerah bawah perut diatas kandung kemih.
S: Saat dikaji skor nyeri menggunakan numeric rating scale didapatkan skor 4 dari 10
skala nyeri.
T: Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan jika terlalu banyak aktivitas dan berkurang
jika pasien beristirahat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak mengalami riwayat kista dan mioma serta tidak memiliki riwayat pembedahan
sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga dengan riwayat keganasan.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
Keluarga mengatakan jika pasien ingin segera sembuh dan dapat memiliki keturunan.
f. Pola Aktivitas Sehari-hari
NO. JENIS KEGIATAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1. Pola nutrisi dan cairan
Makan
Jenis makanan Nasi, lauk pauk (ikan, ayur Nasi, lauk pauk (tahu, telur,
dan kadang buah-buahan) sayur dan pisang atau apel)
Frekusensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jumlah 1 porsi 1 porsi
Alergi Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Teh dan air putih Air putih
Frekusensi 5 gelas sehari 5 gelas sehari
2. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi 4 kali sehari 4-5 kali sehari
Warna kuning kuning
Jumlah banyak banyak
Jumlah urin per hari =
1-2 ml/kgBB/jam
BAB
Frekuensi 1 kali sehari Sudah 3 hari belum BAB
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Padat Padat
3. Pola istirahat tidur
Siang
Kualitas Tidak tidur siang Tidak tidur siang
Kuantitas - -
Malam
Kualitas nyenyak nyenyak
Kuantitas 10 jam 10 jam
4. Personal Higiene
Kebersihan kulit Mandi 2 kali sehari Tidak mandi dan tidak di
seka.
Kebersihan gigi Sikat gigi 2 kali sehari Sikat gigi 1 kali sehari
Kebersihan rambut Keramas 3 kali sehari Belum keramas SMRS.
Kebersihan kuku Bersih, pendek Bersih, pendek
Pasien bekerja sebagai petani Tidak bekerja karena sering
Kebiasaan sehari-hari/
5. mengeluh nyeri bila
Gaya hidup
beraktivitas.
C. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum
- Penampilan Umum : Pasien tampak kurang bersih, rambut lengket.
- Kesadaran : Compos mentis
b) Tanda-tanda vital
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 22 x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36,4 0C
c) Antropometri
- BB : 28 kg
- TB : 153 cm
- BMI : 11,96
d) Sistem Integumen
Kulit kepala, rambut dan seluru tubuh tampak kurang bersih, distribusi rambut merata,
sedikit rontok, kuku tangan dan kaki pendek dan bersih.
e) Sistem Penginderaan
Mata : masih bisa melihat normal, lapang pandang penuh, tidak mengggunakan
kacamata.
Hidung : indra penciuman normal, dapat membedakan bau dengan benar.
Pengecapan : dapat membedakan rasa manis, asin, asam, pedas
Perabaan : dapat merasakan sensasi atau stimuli.
Pendengaran : mampu mendengar suara, mampu mendengar bisikan dari jarak 30 cm.
f) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris taktil fremitus (-), deviasi septum (-), pernapsan cuping hidung
dan otot aksesoris (-), tidak ada sesak, tidak ada batuk, mukosa hidung lembab, tidak
ada massa atau polip, patensi adekuat, tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasal,
pembesaran tonsil (-), leher simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), perkusi dada
1-3 resonan, 3-5 dullness, tidak terpasang CTT dan tidak mendapatkan oksigen
tambahan (tidak memakai alat bantu napas).
g) Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterik, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, tidak mengalami mual dan
muntah, BAB 3 hari sekali, mukosa lembab, lidah berwarna putih pucat, refleks menelan
normal, tidak terpasang alat bantu makan seperti NGT dan OGT, bising usus 6x/menit,
tidak ada stoma, perkusi perut terdengar timpani pada 4 kuadran, abdomen terlihat datar,
tidak ada lesi maupun ascites.
h) Sistem Perkemihan
Terpasang kateter indwelling (-). Bunyi bruits pada percabangan aorta abdominalis (arteri
renalis kiri dan kanan) (-). Saat dipalpasi ginjal tidak teraba, kandung kemih teraba datar.
Intake cairan ± 1000 cc/ 24 jam. Tidak mengalami nyeri saat berkemih. Tidak ada riwayat
penyakit perkemihan.
i) Sistem Muskuloskeletal
Kaki bagian kanan (dextra) bawah nyeri saat digunakan berjalan dan warna area distal
tampak pucat. Status neurovaskuler (+), parestesi dan paralysis (-). Pasien dapat melakukan
gerakan ROM pada seluruh ekstremitas yang tidak mengalami masalah, ketegangan otot
pada seluruh ekstremitas (+). Homan sign (-) pada kedua ekstremitas bawah.
j) Sistem Endokrin
Kelenjar tiroid, paratiroid, dan kelenjar getah bening tidak teraba dan tidak mengalami
pembesaran.
k) Sistem Muskoloskeletal
Kaki bagian kana dna kiri tidak ada fraktur tangan bagian kanan dan kiri tidak ada fraktur,
mobilitas fisik dibantu karena tangan kanan dan kiri terpasang infus. Kekuatan otot kaki
kanan(4), kekuatan otot kaki kiri (4).
l) Sistem Persarafan
1. Fungsi Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot baik, reflek bisep
++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++, reflek babinski --/--
2. Fungsi Sensorik
Pasien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.
D. TERAPI
- Ringer Laktat 10 gtt/menit (IV)
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan tanggal : 25 September 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Hematologi
Leukosit 11.300 4.400-11.300 mm3 Normal
Eritrosit 3,80 4,5-6,5 Juta/uL eritrositopenia
trombosit 312.000 15.000-450.000 mm3 Normal
MCH 28,7 26-34 pg Normal
MCV 86,3 80-100 fL Normal
MCHC 33,2 32-36 Normal
Kimia Klinik
Laktat 0,5 0,7—2,5 Mmol/l Normal
Kreatinin 0,60 0,7-1,2 Mg/dl kurang
Albumin 3,6 3,5-1,2 g/dl normal
AST (SGOT) 19 <3,7 u/l normal
ALT (SGPT) 36 <41 u/l normal
Protein total 5,5 6,6-8,7 Gr/dl Kurang
Ureum 31 15-50 Mg/dl normal
Glukosa darah sewaktu 81 <140 Mg/dl Normal
Natrium (Na) 133 135-145 mEq/l Hiponatremia
Kalium (K) 4,1 3,6-5,5 mEq/l Normal
Analisa Gas Darah
Ph 7,476 7,34-7,44 mmhg Normal
PCO2 37,0 35-45 mmhg Normal
PO2 65,7 69-116 mEq/l Normal
HCO3 27,0 22-26 Mmol/l Normal
TCO2 51,6 22-29 mEq/l
Base Excess 3,8 (-2) - (+3) Alkalosis
Saturasi O2 93,8 95-98 Normal
PERSIAPAN OPERASI
a. Di ruangan rawat inap
- Puasa sejak pukul : 02.00 WIB
- Golongan darah :B
- Persiapan darah : Ada
- Surat Izin Operasi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
- Surat Izin Anastesi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
- Penandaan Operasi : seluruh area abdomen sampai krista iliaka.
b. Di ruang operasi
- BMHP : Kassa
Alkohol 96%
Elastic verband
- Instrumen : Bengkok
F. ANALISA DATA PRE-OPERASI
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DO: Tumor ganas ovarium Kurang pengetahuan.
- Kurangnya pemberian ↓
informasi mengenai Indikasi dilakukannya prosedur insisi
prosedur operasi. pada abdomen
↓
DS: Pasien tidak tahu mengenai prosedur
- Keluarga mengatakan operasi.
bahwa pasien cemas akan ↓
prosedur pembedahan. Kurang Pengetahuan.
DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan - Kaji tingkat pemahaman Berikan fasilitas perencanaan
berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien. program pengajaran pasca
kurangnya pemeberian selama 1x1 jam, pasien operasi.
mengetahui informasi
informasi akan tindakan - Gunakan sumber-sumber Bahan pengajaran bisa
dengan kriteria :
ditandai dengan - Mengutarakan bahan pengajaran sesuai dilakukan dengan cara sharing
permintaan pemberian pemahaman proses kebutuhan. atau menggunakan media lain
informasi oleh pasien. penyakit atau proses yang menarik.
pra operasi dan - Melaksanakan program, Meningkatkan pemahaman dan
harapan pasca operasi pengajaran pra operasi partisipasi pasien.
- Melakukan prosedur individual : pembatasan dan
yang diperlukan dan
prosedur pra operasi yakni
menjelaskan alasan
dari suatu tindakan. diharuskan puasa, cek
- Mempersiapkan hal- golongan darah dan periksa
hal sebelum operasi. laboratorium untuk
memastikan kesehatan baik.
No. Paraf
Hari/ Tgl Evaluasi
Dx Perawat
1. Senin, S:-
26 September 2016 O:
- Pasien nampak tenang ketika masuk kamar
operasi.
- Ketegangan otot (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai
II. INTRAOPERATIF
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Petugas OK : Ny. R
Dokter Bedah : dr. Maringan SpOG
Asisten dokter bedah : dr. Ari dan dr. Bowo
Dokter Anestesi : dr. Sari, Sp.An
Scrub Ns I : Ririn Circulating Ns I : Rini
2. Waktu Tindakan
Masuk OK : 08.30 WIB Induksi : 09.00 WIB
Mulai : 08.50 WIB Selesai : 14.30 WIB
Keluar OK : 15.00 WIB
3. Klasifikasi
Jenis Tindakan : Optimal debulking (histerektomi total,
salpingoovarektomi bilateral, omentektomi total, limfadenektomi paraaorta,
linfadenektomi mesokolon, biopsi peritoneum pelvis kanan), frozen section.
Jenis Anestesi : Anestesi umum
4. Penatalaksanaan Tindakan
Set instrumen yang digunakan :
- Kassa
- Alkohol 96%
- Chlorhexidine
- Kasa x-ray
- Kassa abdominal
- Chromic
- Vycril
- Monofilamen.
- Bengkok
5. Pemberian Antibiotik Profilaksis : Cefazolin 1 gram
6. Observasi TTV
Jam TD Nadi RR Suhu
08.50 WIB 97/54 76 22 36.7
10.00 WIB 110/90 96 22 37.1
DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Risiko penyebaran Setelah dilakukan - Observasi tanda-tanda vital Tanda-tanda vital akan
tindakan keperawatan selama prosedur operasi menunjukkan adanya perubahan
infeksi berhubungan
selama 1x5 jam, pasien pada saat pasien terkena infeksi
dengan terputusnya terhindar dari resiko
seleuruh tubuh (sepsis) terutama
penyebaran infeksi.
kontinuitas jaringan suhu tubuh dan tekanan darah.
Ditandai dengan :
ditandai dengan insisi
- Suhu tubuh pasien - Pertahankan teknik aseptik Teknik aspetik dan antiseptik
pada abdomen sampai
berada pada rentang dan antiseptik selama dilakukan untuk mencegah
atas krista iliaka. normal prosedur pembedahan. kontaminasi instrumen steril
- Nilai leukosit dan dengan benda yang tidak steril.
tanda infeksi lain
tidak muncul setelah
operasi selesai - Lakukan preparasi kulit Preparasi kulit dilakukan untuk
- Prosedur aseptik area operasi sesuai desinfeksi bakteri yang
dapat dilakukan prosedur. menempel ditubuh yanga kan
selama operasi mengontaminasi setelah insisi
berlangsung. bedah (port de entry bacteria).
2. Hipotermia berhubungan Setelah dilakukan - Observasi tanda-tanda vital Suhu tubuh yag tinggi akan
dengan penggunaan AC tindakan selama 1x30 selama operasi terutama meningkatkan metabolisme
dan prosedur operasi menit suhu tubuh pasien suhu tubuh. didalam tubuh sehingga energi
dalam rentang normal,
yang lama ditandai tubuh berkurang, sehingga
tidak mengalami
dengan akral pasien kebiruan, akral dingin dan terjadi gangguan keseimbangan
teraba dingin dan kulit CRT >3 dtk. pH.
pucat.
- Pastikan suhu ruangan tidak Suhu ruangan diatur stabil pada
terlalu dingin tetapi tidak suhu dingin yang ditoleransi
terlalu hangat dengan pasien, dengan harapan
menyediakan alat pengatur pertumbuhan bakteri akan
suhu ruangan. terganggu sehingga mengurangi
resiko infeksi.
3. Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan - Hitung jumlah perdarahan Memastikan jumlah yang keluar
tindakan keperawatan dari suction darah, kassa untuk menentukan jumlah darah
cairan berhubungan
selama 5 jam gangguan yang digunakan untuk yang diperlukan oleh tubuh
dengan prosedur keseimbangan cairan
depper. pasien.
teratasi dengan kriteria :
DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
pembedahan ditandai - Hb post op >10 %
- Konjungtiva tidak
dengan perdarahan total
anemis - Hitung jumlah cairan yang Kelebihan cairan akan
2000 cc. - Pasien tidak sangat
diberikan dengan cairan menyebabkan gangguan
lemas.
- Urin output berkurang, yang keluar (urin output). respirasi karena edema paru.
5. Resiko gangguan Selama tindakan operasi - Mengatur posisi pasien Posisi pasien yang tepat dapat
pasein tidak mengalami dengan benar mengurangi gesekan yang akan
integritas kulit
gangguan integritas kulit. menimbulkan luka pada kulit.
berhubungan dengan Ditandai dengan :
- Utuhnya kulit setelah
posisi supine selama - Memberikan pengganjal Diharapkan dapat menurunkan
operasi selesai
prosedur operasi. - Tidak ada luka selain untuk sikut, tumit, lengan, tekanan berlebih pada area yang
pada lokasi insisi. kaki kritis.
E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati
No. Paraf
Hari/ Tgl Evaluasi
Dx Perawat
1. Senin, S:-
26-09-2016 0:
- TTV berada pada rentang nilai normal selama prosedur
operasi
- Integritas kulit pasien normal
- Seluruh petugas kesehatan menjalankan prinsip aseptik
selama prosedur operasi berlangsung
A: Masalah teratasi
P: Intervensi selesai
2. Senin, S:-
26-09-2016 0:
- Suhu tubuh pasien pada rentang normal selama prosedur
- Menyelimuti seluruh tubuh pasien kecuali area insisi.
- Mengontrol pengukuran suhu tubuh dan suhu ruangan.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai.
3. Senin, 25-09-2016 S:-
No. Paraf
Hari/ Tgl Evaluasi
Dx Perawat
O:
- Jumlah perdarahan, intake dan urine output balance.
- Tidak terjadi adanya tanda-tanda dehidrasi
- Tidak ada perubuahan tanda vital drastis terutama
tekanan darah, nadi dan RR.
A : masalah teratasi
P : intervensi selesai, lanjut pemberian plasma darah
sebanyak 2 labu.
4. Senin, 25-09-2016 S:-
O:
- Pasien tetap pada posisi yang benar, tidak jatuh.
- Instrumen dan kassa sesuai dengan hitungan pre-op.
A : masalah teratasi
P : intervensi selesai.
5. Senin, 25-09-2016 S:-
O:
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan akibat penekanan
berlebih pada area sikut, tumit dan leher.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai.
III. POST OPERATIF
A. PENGKAJIAN
1. Letak Insisi : abdomen sampai atas krista iliaka.
2. TTV
JAM TD NADI RR SUHU
15.15 WIB 113/78 82 18 34
16.00 WIB 116/76 82 18 34,8
16.15 WIB 116/70 82 18 35,6
16.30 WIB 111/76 84 18 35,6
17.00 WIB 116/70 86 18 36
17.30 WIB 118/76 86 18 36
Nilai Hb post-op : 11,2
DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Hipotermi berhubungan Setelah dilakukan - Pastikan suhu ruangan tidak Suhu ruangan diatur stabil pada
tindakan keperawatan terlalu dingin tetapi tidak suhu dingin yang ditoleransi
dengan efek anestesi dan
selama 1x 30 menit suhu terlalu hangat dengan pasien, dengan harapan
penggunan AC ditandai tubuh pasein dalam
menyediakan alat pengatur pertumbuhan bakteri akan
rentang normal yakni
dengan pasien menggigil, suhu ruangan. terganggu sehingga mengurangi
36,5-37,5.
kulit teraba dingin dan resiko infeksi.
- Pasang selalu side rail pada Side rail pada bed pasien
bed pasien. menjaga pasien agar tidak jatuh
dari tempat tidur.
E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERASI
Nama Pasien :Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati
No. Paraf
Hari/ Tgl Evaluasi
Dx Perawat
1. Senin, S:-
26-09-2016 0:
- Suhu tubuh berada pada nilai 36,5’C, kulit teraba mulai
hangat, dan pasien sudah diperbolehkan kembali ke
ruang rawat inap
A: Masalah teratasi
P: Intervensi lanjutkan
2. Senin, S:-
26-09-2016 O:
- Pasein telah terpasang gelang, selalu ditemani
perawat, dan terpasang side rail pada tempat tidur
pasien.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi selesai.
DAFTAR PUSTAKA
Judith M, Wilkonson. 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I, intervensi NIC, hasil
NOC Ed.10. Jakarta: EGC.
NANDA International. 2015. Nursing Diagnoses Definitions and Classification 2015-2017.
Willey-Blackwell.
Smeltzer, S.C., dan Bare, B. G. 2008. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical
Nursing. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.