LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY. R

DENGAN SUSPEC TUMOR GANAS OVARIUM DI KAMAR OPERASI
307 COT LT.3 RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

SUB BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LENI SUKMAWATI
220112160024

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
2016
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY. R
DENGAN SUSPEC TUMOR GANAS OVARIUM DI KAMAR OPERASI 307 COT LT.3
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PRE OPERATIF
A. PENGKAJIAN
 Identitas Pasien
Nama : Rohmah
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Keluharan Cihikeu, Bungbulang, Garut.
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Sunda
Tgl Masuk RS : 22 September 2016
Tanggal Pengkajian : 25 September 2016
No. RM : 00015141617
Diagnosa Medis : Suspec tumor ganas ovarium
Rencana Operasi : SO+ VC
Jenis Anestesi : Anestesi umum (NU)
 Identitas penanggung jawab
Nama : Apandi
Usia : 44 tahun
Alamat : Kp. Cipunceuling, Bungbulang, Kabupaten Garut.
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Sunda
Hubungan dengan klien : Adik Ipar.
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Mengeluh ada benjolan pada perut kadang teraba kadang tidak. Merasa lemas, pusing dan
agak nyeri (perih) di bawah perut.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluha tidak mengalami mestruasi sejak bulan
Mei 2016. Selain itu, pasien mengeluh mengalami keputihan berwarna kuning, banyak
dan berbau.
P: Keluarga mengatakan sekitar 2-3 bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan di
bawah perut semakin membesar. Benjolan menyebabkan nyeri pada bagian bawah perut.
Q: Pasien mengatakan semenjak memiliki benjolan di bawah perut, aktivitas sehari-hari
terganggu karena sering merasa nyeri.
R: Nyeri di daerah bawah perut diatas kandung kemih.
S: Saat dikaji skor nyeri menggunakan numeric rating scale didapatkan skor 4 dari 10
skala nyeri.
T: Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan jika terlalu banyak aktivitas dan berkurang
jika pasien beristirahat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak mengalami riwayat kista dan mioma serta tidak memiliki riwayat pembedahan
sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga dengan riwayat keganasan.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
Keluarga mengatakan jika pasien ingin segera sembuh dan dapat memiliki keturunan.
f. Pola Aktivitas Sehari-hari
NO. JENIS KEGIATAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1. Pola nutrisi dan cairan
Makan
Jenis makanan Nasi, lauk pauk (ikan, ayur Nasi, lauk pauk (tahu, telur,
dan kadang buah-buahan) sayur dan pisang atau apel)
Frekusensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jumlah 1 porsi 1 porsi
Alergi Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Teh dan air putih Air putih
Frekusensi 5 gelas sehari 5 gelas sehari
2. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi 4 kali sehari 4-5 kali sehari
Warna kuning kuning
Jumlah banyak banyak
Jumlah urin per hari =
1-2 ml/kgBB/jam
BAB
Frekuensi 1 kali sehari Sudah 3 hari belum BAB
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Padat Padat
3. Pola istirahat tidur
Siang
Kualitas Tidak tidur siang Tidak tidur siang
Kuantitas - -
Malam
Kualitas nyenyak nyenyak
Kuantitas 10 jam 10 jam
4. Personal Higiene
Kebersihan kulit Mandi 2 kali sehari Tidak mandi dan tidak di
seka.
Kebersihan gigi Sikat gigi 2 kali sehari Sikat gigi 1 kali sehari
Kebersihan rambut Keramas 3 kali sehari Belum keramas SMRS.
Kebersihan kuku Bersih, pendek Bersih, pendek
Pasien bekerja sebagai petani Tidak bekerja karena sering
Kebiasaan sehari-hari/
5. mengeluh nyeri bila
Gaya hidup
beraktivitas.
C. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum
- Penampilan Umum : Pasien tampak kurang bersih, rambut lengket.
- Kesadaran : Compos mentis
b) Tanda-tanda vital
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 22 x/menit
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 36,4 0C
c) Antropometri
- BB : 28 kg
- TB : 153 cm
- BMI : 11,96

d) Sistem Integumen
Kulit kepala, rambut dan seluru tubuh tampak kurang bersih, distribusi rambut merata,
sedikit rontok, kuku tangan dan kaki pendek dan bersih.
e) Sistem Penginderaan
Mata : masih bisa melihat normal, lapang pandang penuh, tidak mengggunakan
kacamata.
Hidung : indra penciuman normal, dapat membedakan bau dengan benar.
Pengecapan : dapat membedakan rasa manis, asin, asam, pedas
Perabaan : dapat merasakan sensasi atau stimuli.
Pendengaran : mampu mendengar suara, mampu mendengar bisikan dari jarak 30 cm.
f) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris taktil fremitus (-), deviasi septum (-), pernapsan cuping hidung
dan otot aksesoris (-), tidak ada sesak, tidak ada batuk, mukosa hidung lembab, tidak
ada massa atau polip, patensi adekuat, tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasal,
pembesaran tonsil (-), leher simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), perkusi dada
1-3 resonan, 3-5 dullness, tidak terpasang CTT dan tidak mendapatkan oksigen
tambahan (tidak memakai alat bantu napas).
 g) Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterik, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, tidak mengalami mual dan
muntah, BAB 3 hari sekali, mukosa lembab, lidah berwarna putih pucat, refleks menelan
normal, tidak terpasang alat bantu makan seperti NGT dan OGT, bising usus 6x/menit,
tidak ada stoma, perkusi perut terdengar timpani pada 4 kuadran, abdomen terlihat datar,
tidak ada lesi maupun ascites.
h) Sistem Perkemihan
Terpasang kateter indwelling (-). Bunyi bruits pada percabangan aorta abdominalis (arteri
renalis kiri dan kanan) (-). Saat dipalpasi ginjal tidak teraba, kandung kemih teraba datar.
Intake cairan ± 1000 cc/ 24 jam. Tidak mengalami nyeri saat berkemih. Tidak ada riwayat
penyakit perkemihan.
i) Sistem Muskuloskeletal
Kaki bagian kanan (dextra) bawah nyeri saat digunakan berjalan dan warna area distal
tampak pucat. Status neurovaskuler (+), parestesi dan paralysis (-). Pasien dapat melakukan
gerakan ROM pada seluruh ekstremitas yang tidak mengalami masalah, ketegangan otot
pada seluruh ekstremitas (+). Homan sign (-) pada kedua ekstremitas bawah.
j) Sistem Endokrin
Kelenjar tiroid, paratiroid, dan kelenjar getah bening tidak teraba dan tidak mengalami
pembesaran.
k) Sistem Muskoloskeletal
Kaki bagian kana dna kiri tidak ada fraktur tangan bagian kanan dan kiri tidak ada fraktur,
mobilitas fisik dibantu karena tangan kanan dan kiri terpasang infus. Kekuatan otot kaki
kanan(4), kekuatan otot kaki kiri (4).
l) Sistem Persarafan
1. Fungsi Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot baik, reflek bisep
++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++, reflek babinski --/--
2. Fungsi Sensorik
Pasien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.
D. TERAPI
- Ringer Laktat 10 gtt/menit (IV)
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan tanggal : 25 September 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Hematologi
Leukosit 11.300 4.400-11.300 mm3 Normal
Eritrosit 3,80 4,5-6,5 Juta/uL eritrositopenia
trombosit 312.000 15.000-450.000 mm3 Normal
MCH 28,7 26-34 pg Normal
MCV 86,3 80-100 fL Normal
MCHC 33,2 32-36 Normal
Kimia Klinik
Laktat 0,5 0,7—2,5 Mmol/l Normal
Kreatinin 0,60 0,7-1,2 Mg/dl kurang
Albumin 3,6 3,5-1,2 g/dl normal
AST (SGOT) 19 <3,7 u/l normal
ALT (SGPT) 36 <41 u/l normal
Protein total 5,5 6,6-8,7 Gr/dl Kurang
Ureum 31 15-50 Mg/dl normal
Glukosa darah sewaktu 81 <140 Mg/dl Normal
Natrium (Na) 133 135-145 mEq/l Hiponatremia
Kalium (K) 4,1 3,6-5,5 mEq/l Normal
Analisa Gas Darah
Ph 7,476 7,34-7,44 mmhg Normal
PCO2 37,0 35-45 mmhg Normal
PO2 65,7 69-116 mEq/l Normal
HCO3 27,0 22-26 Mmol/l Normal
TCO2 51,6 22-29 mEq/l
Base Excess 3,8 (-2) - (+3) Alkalosis
Saturasi O2 93,8 95-98 Normal
 PERSIAPAN OPERASI
a. Di ruangan rawat inap
- Puasa sejak pukul : 02.00 WIB
- Golongan darah :B
- Persiapan darah : Ada
- Surat Izin Operasi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
- Surat Izin Anastesi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
- Penandaan Operasi : seluruh area abdomen sampai krista iliaka.

b. Di ruang operasi
- BMHP : Kassa
Alkohol 96%
Elastic verband
- Instrumen : Bengkok
F. ANALISA DATA PRE-OPERASI
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DO: Tumor ganas ovarium Kurang pengetahuan.
- Kurangnya pemberian ↓
informasi mengenai Indikasi dilakukannya prosedur insisi
prosedur operasi. pada abdomen
↓
DS: Pasien tidak tahu mengenai prosedur
- Keluarga mengatakan operasi.
bahwa pasien cemas akan ↓
prosedur pembedahan. Kurang Pengetahuan.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemberian informasi akan tindakan
ditandai dengan permintaan pemberian informasi oleh pasien.
 2. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERASI
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan - Kaji tingkat pemahaman Berikan fasilitas perencanaan
berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien. program pengajaran pasca
kurangnya pemeberian selama 1x1 jam, pasien operasi.
mengetahui informasi
informasi akan tindakan - Gunakan sumber-sumber Bahan pengajaran bisa
dengan kriteria :
ditandai dengan - Mengutarakan bahan pengajaran sesuai dilakukan dengan cara sharing
permintaan pemberian pemahaman proses kebutuhan. atau menggunakan media lain
informasi oleh pasien. penyakit atau proses yang menarik.
pra operasi dan - Melaksanakan program, Meningkatkan pemahaman dan
harapan pasca operasi pengajaran pra operasi partisipasi pasien.
- Melakukan prosedur individual : pembatasan dan
yang diperlukan dan
prosedur pra operasi yakni
menjelaskan alasan
dari suatu tindakan. diharuskan puasa, cek
- Mempersiapkan hal- golongan darah dan periksa
hal sebelum operasi. laboratorium untuk
memastikan kesehatan baik.

- Berikan kesempatan untuk Meningkatkan pengajaran dan

melatih batuk, napas dalam aktivitas pasca operasi.
dan latihan otot.
3. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERASI
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

No. Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

DX
1. 25 September 2016 - Mengkaji tingkat pemahaman S : -
pasien. O : Pasien mengerti
mengenai penyakit yang
diderita dan resiko yang
diambil setelah operasi.
- Menggunakan sumber-sumber S : pasien mengatakan
pengajaran sesuai kebutuhan. dengan bercerita saja
pasien sudah paham.
O:-
- Melaksanakan program, pengajaran S : -
pra operasi individual : pembatasan O : pasien puasa sejak
dan prosedur pra operasi yakni pukul 02.00 dini hari,
diharuskan puasa, cek golongan telah dilakukan
darah dan periksa laboratorium pemeriksaan
untuk memastikan kesehatan baik. laboratorium sebagai
kirteria pasien dapat
dilakukan pembedahan
atau tidak.
- Memberikan kesempatan untuk S : pasien mengatakan
melatih batuk, napas dalam dan sering melakukan napas
latihan otot. dalam ketika merasa
kesakitan. Namun tidak
tahu cara batuk efektif
dan latihan otot setelah
pembedahan.
O : Klien mampu
melakukan teknik napas
 dalam, batuk efektif dan
latihan otot.
- Memfasilitasi pasien mengetahui S :-
pasiennya dengan cara meminta O : Dokter telah
dokter untuk menjelaskan tentang menjelaskan tentang
penyakit dan prosedur operasi. prosedur tindakan
operasi.
4. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

No. Paraf
Hari/ Tgl Evaluasi
Dx Perawat
1. Senin, S:-
26 September 2016 O:
- Pasien nampak tenang ketika masuk kamar
operasi.
- Ketegangan otot (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai
II. INTRAOPERATIF

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Petugas OK : Ny. R
Dokter Bedah : dr. Maringan SpOG
Asisten dokter bedah : dr. Ari dan dr. Bowo
Dokter Anestesi : dr. Sari, Sp.An
Scrub Ns I : Ririn Circulating Ns I : Rini
2. Waktu Tindakan
Masuk OK : 08.30 WIB Induksi : 09.00 WIB
Mulai : 08.50 WIB Selesai : 14.30 WIB
Keluar OK : 15.00 WIB
3. Klasifikasi
Jenis Tindakan : Optimal debulking (histerektomi total,
salpingoovarektomi bilateral, omentektomi total, limfadenektomi paraaorta,
linfadenektomi mesokolon, biopsi peritoneum pelvis kanan), frozen section.
Jenis Anestesi : Anestesi umum
4. Penatalaksanaan Tindakan
Set instrumen yang digunakan :
- Kassa
- Alkohol 96%
- Chlorhexidine
- Kasa x-ray
- Kassa abdominal
- Chromic
- Vycril
- Monofilamen.
- Bengkok
5. Pemberian Antibiotik Profilaksis : Cefazolin 1 gram
6. Observasi TTV
Jam TD Nadi RR Suhu
08.50 WIB 97/54 76 22 36.7
10.00 WIB 110/90 96 22 37.1

7. Catatan proses tindakan operasi

- Dilakukan tindakan aseptik dan anitseptik didaerah abdomen dan sekitarnya.
- Dilakukan insisi mediana inferior yang diperluas secara indiferen.
- Setelah peritoneum dibuka tampak cairan ascites berwarna kemerahan ± 250 cc
- Dilakukan eksplorasi lebih lanjut, tampak massa kistik dengan bagian padat,
berwarna putih keabuan, permukaan licin, berukuran 10cmx8cmx5cm.
 - Saat dilakukan adhesioloisis, massa pecah mengeluarkan cairan sebum yang
bercampur yang bercampur dengan pus dan berbau. diambil ±3 cc untuk
pemeriksaan patologi anatomik.
- Diputuskan dilakukan salpingoovarektomi dextra.
- Perdarahan dirawat.
- Rongga abdomen dibersihkan dari darah, dan bekuan darah, dilakukan pencucian
rongga abdomen dengan NaCl 0,9% fisiologis.
- Dinding abdomen dijahit satu-satu.
- Fascia dijahit dengan PGA nomer 1, kulit dijahit subkutikuler.
- Perdarahan selama operasi ±2000cc
- Diuresis selama operasi ±900cc

8. Instruksi pasca bedah

1. Kontrol nadi, tensi, pernapasan, suhu, perdarahan.
2. Puasa sampai BU (+)
3. Infus : RL : D5% = 2:1 30 GTT/menit
4. Antibiotik : cefazolin 2 x 1 gr IV
5. Cek Hb post op
Bila Hb <8 gr % dilakukan transfusi sampai kadar Hb >8 gr/dl.
B. ANALISA DATA INTRA-OPERASI

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DO: Suspec tumor ganas ovarium Risiko penyebaran
- Dilakukan insisi pada ↓ infeksi
abdomen. Indikasi dilakukannya prosedur
DS: pembedahan abdomen.
- ↓
Tindakan invasif
↓
Port de entry mikroorganisme
↓
Risiko infeksi
DO : Suspec tumor ganas ovarium Hipotermia
- Penggunaan AC ↓
- Ruangan operasi yang Indikasi dilakukannya prosedur
dingin. pembedahan abdomen.
↓
Masuk ruangan operasi
↓
Suhu ruangan dingin
↓
Hipotermia
DO : Suspec tumor ganas ovarium Gangguan
- Perdarahan ± 2000 cc ↓ keseimbangan cairan :
- Urine output 1000 cc Indikasi dilakukannya prosedur perdarahan.
dalam 8 jam pembedahan abdomen.
↓
DS : Insisi abdomen
↓
 Prosedur operasi lama
↓
Gangguan keseimbangan cairan
DO : Suspec tumor ganas ovarium Resiko Cedera ; jatuh
- Pasien tidak sadar ↓
- Meja operasi tidak Indikasi dilakukannya prosedur
memakai side rail pembedahan abdomen.
- Efek anestesi. ↓
Insisi abdomen
DS : ↓
Pemberian obat anestesi
↓
Penurunan kesadaran
↓
Resiko cedera
DO : Suspec tumor ganas ovarium Resiko gangguan
- Insisi pada kulit ↓ integritas kulit.
abdomen Indikasi dilakukannya prosedur
- Terputusnya pembedahan abdomen.
kontinuitas jaringan ↓
- Penurunan kesadaran. Insisi abdomen
↓
Prosedur operasi lama
↓
Penekanan pada bagian tubuh yang
menonjol
↓
Resiko gangguan integritas kulit.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERASI
1. Risiko penyebaran infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
ditandai dengan insisi pada abdomen sampai atas krista iliaka.
2. Hipotermia berhubungan dengan penggunaan AC dan prosedur operasi yang lama
ditandai dengan akral pasien teraba dingin dan kulit pucat.
3. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan prosedur pembedahan ditandai
dengan perdarahan total 2000 cc.
4. Resiko cedera; jatuh, tertinggal benda asing berhubungan dengan pemaikaian alat
penunjang operasi ditandai dengan pembukaan rongga tubuh.
5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan posisi supine selama prosedur
operasi.
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Risiko penyebaran Setelah dilakukan - Observasi tanda-tanda vital Tanda-tanda vital akan
tindakan keperawatan selama prosedur operasi menunjukkan adanya perubahan
infeksi berhubungan
selama 1x5 jam, pasien pada saat pasien terkena infeksi
dengan terputusnya terhindar dari resiko
seleuruh tubuh (sepsis) terutama
penyebaran infeksi.
kontinuitas jaringan suhu tubuh dan tekanan darah.
Ditandai dengan :
ditandai dengan insisi
- Suhu tubuh pasien - Pertahankan teknik aseptik Teknik aspetik dan antiseptik
pada abdomen sampai
berada pada rentang dan antiseptik selama dilakukan untuk mencegah
atas krista iliaka. normal prosedur pembedahan. kontaminasi instrumen steril
- Nilai leukosit dan dengan benda yang tidak steril.
tanda infeksi lain
tidak muncul setelah
operasi selesai - Lakukan preparasi kulit Preparasi kulit dilakukan untuk
- Prosedur aseptik area operasi sesuai desinfeksi bakteri yang
dapat dilakukan prosedur. menempel ditubuh yanga kan
selama operasi mengontaminasi setelah insisi
berlangsung. bedah (port de entry bacteria).

- Batasi personel dikamar Terlalu banyak personel akan

operasi (maksimal 10 mengurangi rentang gerak
orang) personel inti dan akan
mengontaminasi instrumen
steril.
 DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Hipotermia berhubungan Setelah dilakukan - Observasi tanda-tanda vital Suhu tubuh yag tinggi akan
dengan penggunaan AC tindakan selama 1x30 selama operasi terutama meningkatkan metabolisme
dan prosedur operasi menit suhu tubuh pasien suhu tubuh. didalam tubuh sehingga energi
dalam rentang normal,
yang lama ditandai tubuh berkurang, sehingga
tidak mengalami
dengan akral pasien kebiruan, akral dingin dan terjadi gangguan keseimbangan
teraba dingin dan kulit CRT >3 dtk. pH.
pucat.
- Pastikan suhu ruangan tidak Suhu ruangan diatur stabil pada
terlalu dingin tetapi tidak suhu dingin yang ditoleransi
terlalu hangat dengan pasien, dengan harapan
menyediakan alat pengatur pertumbuhan bakteri akan
suhu ruangan. terganggu sehingga mengurangi
resiko infeksi.

- Gunakan selimut hangat Selimut hangat dan irigasi

dan berikan Nacl fisiologis hangat dapat menstabilkan suhu
atau irigasi hangat. tubuh bila terlalu rendah.

- Observasi adanya Hipotermi akan menurunkan

hipotermi selama produr kondisi pasien selama prosedur
operasi. pembedahan.

3. Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan - Hitung jumlah perdarahan Memastikan jumlah yang keluar
tindakan keperawatan dari suction darah, kassa untuk menentukan jumlah darah
cairan berhubungan
selama 5 jam gangguan yang digunakan untuk yang diperlukan oleh tubuh
dengan prosedur keseimbangan cairan
depper. pasien.
teratasi dengan kriteria :
 DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
pembedahan ditandai - Hb post op >10 %
- Konjungtiva tidak
dengan perdarahan total
anemis - Hitung jumlah cairan yang Kelebihan cairan akan
2000 cc. - Pasien tidak sangat
diberikan dengan cairan menyebabkan gangguan
lemas.
- Urin output berkurang, yang keluar (urin output). respirasi karena edema paru.

- Catat jumlah dan jenis Jumlah dan jenis cairan atau

cairan yang diberikan. darah yang diberikan harus
sesuai dengan kebutuhan pasien
untuk koreksi tepat.
4. Resiko jatuh, Selama dilakukan operasi
cedera; - Pasang neutral plate, Alat penetral tubuh dapat
pasien tidak mengalami menggunakan mempertahankan posisi
tertinggal benda asing
cedera seperti jatuh monoplast/bipolar. allignment tubuh.
berhubungan dengan maupun tertinggalnya alat
penunjang operasi dalam
pemaikaian alat - Tidak meninggalkan pasien Pasien dalam pengaruh narkose,
tubuh.
penunjang operasi sendiri dan pastikan mengalami penurunan
pengatur posisi atau kesadaran, dikhawatirkan tubuh
ditandai dengan
penahan terfiksasi dengan akan jatuh ke bawah bila tidak
pembukaan rongga benar. ada yang mengawasi.
tubuh.

- Pastikan neutral plate dan Alat yang tidak terpasang

torniquet terpasang dengan dengan benar menyebabkan
benar. posisi yang kurang tepat dan
tidak stabil.

- Pastikan kulit pasien tidak Kulit yang basah mudah

 DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
basah. terkelupas.

- Lakukan penghitungan Penghitungan alat pre op dan

kasa, jarum dan instrumen post op dilakukan unutk
yang digunakan dengan crosscheck apakah ada yang
benar. tertinggal dalam tubuh pasien
atau tidak.

5. Resiko gangguan Selama tindakan operasi
pasein tidak mengalami
integritas kulit
gangguan integritas kulit.
berhubungan dengan Ditandai dengan :
- Utuhnya kulit setelah
posisi supine selama
operasi selesai
prosedur operasi. - Tidak ada luka selain
pada lokasi insisi.
- Mengatur posisi pasien
dengan benar
- Memberikan pengganjal
untuk sikut, tumit, lengan,
kaki
Posisi pasien yang tepat dapat
mengurangi gesekan yang akan
menimbulkan luka pada kulit.
Diharapkan dapat menurunkan
tekanan berlebih pada area yang
kritis.
 E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

No. Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

DX
1. 25 September 2016 - Mengobservasi tanda-tanda vital S:-
selama prosedur operasi O : selama prosedur
operasi tanda-tnda vital
pasien terpantau dalam
rentang normal.

- Mempertahankan teknik aseptik dan S : -

antiseptik selama prosedur O : Teknik aseptik dan
pembedahan. atiseptik sangat di
perhatikan dengan benar,
dipisahkan mana area
steril dan bukan.

- Melakukan preparasi kulit area operasi S : -

sesuai prosedur. O : Telah dilakukan
pembersihan area
sebelum operasi dimulai
dengan clorhexidine
glukonas, povidone
iodine dan alkohol.

- Membatasi personel dikamar operasi S : -

(maksimal 10 orang) O : dibatasi personel
dikamar operasi yakni
hanya sebanyak 8 orang.
2. 25 September 2016 - Mengobservasi tanda-tanda vital S : -
selama operasi terutama suhu tubuh. O : tanda vital pasien
 selama operasi dalam
rentang normal.

- Memastikan suhu ruangan tidak S:-

terlalu dingin tetapi tidak terlalu O : suhu dipertahankan
hangat dengan menyediakan alat berada pada rentang
pengatur suhu ruangan. 25’C.

- Menggunakan selimut hangat dan S : -

berikan Nacl fisiologis atau irigasi O : Pasien selalu
hangat. diselimuti selama
tindakan operasi dan jika
ada tanda kedinginan,
rongga tubuh pasien
diirigasi dengan Nacl
hangat.

- Mengobservasi adanya hipotermi S : -

selama produr operasi. O : suhu tubuh pasien
paling rendang hanya
34’C dan tidak
menunjukkan hipotermi
yang berarti.
3. Gangguan - Menghitung jumlah perdarahan dari S :
suction darah, kassa yang digunakan O : jumlah perdarahan
keseimbangan cairan
untuk depper. total 2200cc
berhubungan dengan
prosedur pembedahan
- Menghitung jumlah cairan yang S :
ditandai dengan diberikan dengan cairan yang keluar O : jumlah urin output
(urin output). selama 8 jam 1000cc
 perdarahan total 2000
- Mencatat jumlah dan jenis cairan yang S :-
cc.
diberikan. O : Nacl 0,9% diberikan
sebanyak 900ml selama
operasi.
4. Resiko cedera; jatuh, - Memasang neutral plate, S :
menggunakan monoplast/bipolar. O : Terpasang neutral
tertinggal benda asing
plate pada kedua tangan
berhubungan dengan pasien.
pemaikaian alat
- Tidak meninggalkan pasien sendiri S :
penunjang operasi dan pastikan pengatur posisi atau O : pasien tidak pernah
penahan terfiksasi dengan benar. ditinggalkan sendiri dan
ditandai dengan
posisi supine.
pembukaan rongga
- Memastikan neutral plate dan S :
tubuh.
torniquet terpasang dengan benar. O : neutral plate
terpasang dengan benar.

- Memastikan kulit pasien tidak basah. S:

O : kulit pasien kering

- Melakukan penghitungan kasa, jarum S :

dan instrumen yang digunakan dengan O : Kassa depper 70 pcs,
benar. kassa abdominal 3 dan
instrumen lengkap sama
dengan pre-op.
5. Resiko gangguan - Mengatur posisi pasien dengan benar. S :
O : Posisi pasien
integritas kulit
dipertahankan supine
berhubungan dengan untuk mempermudah
proses operasi.
posisi supine selama
prosedur operasi. - Memberikan pengganjal untuk sikut, S :
tumit, lengan, kaki O : Diberikan pengganjal
pada daerah penekanan
tinggi dengan kain.
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

No. Paraf
Hari/ Tgl Evaluasi
Dx Perawat
1. Senin, S:-
26-09-2016 0:
- TTV berada pada rentang nilai normal selama prosedur
operasi
- Integritas kulit pasien normal
- Seluruh petugas kesehatan menjalankan prinsip aseptik
selama prosedur operasi berlangsung
A: Masalah teratasi
P: Intervensi selesai
2. Senin, S:-
26-09-2016 0:
- Suhu tubuh pasien pada rentang normal selama prosedur
- Menyelimuti seluruh tubuh pasien kecuali area insisi.
- Mengontrol pengukuran suhu tubuh dan suhu ruangan.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai.
3. Senin, 25-09-2016 S:-
 No. Paraf
Hari/ Tgl Evaluasi
Dx Perawat
O:
- Jumlah perdarahan, intake dan urine output balance.
- Tidak terjadi adanya tanda-tanda dehidrasi
- Tidak ada perubuahan tanda vital drastis terutama
tekanan darah, nadi dan RR.
A : masalah teratasi
P : intervensi selesai, lanjut pemberian plasma darah
sebanyak 2 labu.
4. Senin, 25-09-2016 S:-
O:
- Pasien tetap pada posisi yang benar, tidak jatuh.
- Instrumen dan kassa sesuai dengan hitungan pre-op.
A : masalah teratasi
P : intervensi selesai.
5. Senin, 25-09-2016 S:-
O:
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan akibat penekanan
berlebih pada area sikut, tumit dan leher.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai.
III. POST OPERATIF
A. PENGKAJIAN
1. Letak Insisi : abdomen sampai atas krista iliaka.
2. TTV
JAM TD NADI RR SUHU
15.15 WIB 113/78 82 18 34
16.00 WIB 116/76 82 18 34,8
16.15 WIB 116/70 82 18 35,6
16.30 WIB 111/76 84 18 35,6
17.00 WIB 116/70 86 18 36
17.30 WIB 118/76 86 18 36
Nilai Hb post-op : 11,2

3. Kriteria Pengeluaran Pasien dari Ruang Pemulihan

ALDERET SCORE JAM 15.30 16.30 17.30
Aktivitas 0-1-2 1 1 2
Respirasi 0-1-2 2 2 2
Sirkulasi 0-1-2 2 2 2
Kesadaran 0-1-2 1 2 2
Warna 0-1-2 2 2 2
Nilai 8 9 10

Nilai Alderet Score 2 1

Aktivitas Menggerakkan 4 Menggerakkan dua
ekstremitas ekstremitas
Respirasi Nafas dalam dan batuk Dyspnea/napas terbatas
Sirkulasi Tekanan darah kurang lebih Tekanan darah antara ±
dari 20% 20%-50% dari pre anestesi
Kesadaran Sadar penuh Dapat dipangggil
Warna SPO2, lebih dari 92% SpO2 >92% dengan
dengan udara bebas tambahan O2

4. Catatan post operasi

- Observasi kesadaran setiap 15 menit
- Observasi tanda vital setiap 15 menit
- Posisi pasien terlentang dan head up 30 derajat
- Dilakukan pemeriksaan sismek post op
- Terapi O2 3 liter binasal kanul
- Puasa selama sampai kesadaran penuh
- Mulai minum jam sampai kesadaran penuh
- Terapi cairan rumatan RL 500 cc drip 20gtt/menit
B. ANALISA DATA POST OPERASI
Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DO: Suspec tumor ganas ovarium Hipotermi
- Pasien menggigil ↓
- Kulit teraba dingin dan Indikasi insisi pada area abdomen
pucat ↓
- TTV : T = 34.’C Pemberian anestesi
↓
DS: Sekresi katekolamin ditekan
- ↓
Produksi panas hasil metabolisme ↓
+ penggunaan AC
↓
↓ Suhu tubuh
↓
Hipotermi

DO : Suspec tumor ganas ovarium Resiko Cedera; jatuh

- Pasien dalam pengaruh ↓
narkose Indikasi dilakukannya prosedur
- Penurunan kesadaran dan pembedahan abdomen.
lemas. ↓
Insisi abdomen
↓
Pemberian obat anestesi
↓
Penurunan kesadaran
↓
Resiko cedera
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI
1. Hipotermi berhubungan dengan efek anestesi dan penggunan AC ditandai dengan
pasien menggigil, kulit teraba dingin dan pucat, serta suhu tubuh 34’C.
2. Resiko cedera; jatuh, tertinggal benda asing berhubungan dengan pengaruh narkose
pada anestesi.
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERASI
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Hipotermi berhubungan Setelah dilakukan - Pastikan suhu ruangan tidak Suhu ruangan diatur stabil pada
tindakan keperawatan terlalu dingin tetapi tidak suhu dingin yang ditoleransi
dengan efek anestesi dan
selama 1x 30 menit suhu terlalu hangat dengan pasien, dengan harapan
penggunan AC ditandai tubuh pasein dalam
menyediakan alat pengatur pertumbuhan bakteri akan
rentang normal yakni
dengan pasien menggigil, suhu ruangan. terganggu sehingga mengurangi
36,5-37,5.
kulit teraba dingin dan resiko infeksi.

pucat, serta suhu tubuh

- Gunakan selimut hangat Selimut hangat dan lampu
34’C. dan berikan lampu hangat. hangat dapat menstabilkan suhu
tubuh bila terlalu rendah.
2. Resiko cedera; jatuh, Selama 2 jam pasien tidak - Tidak meninggalkan pasien Dapat menyebabkan pasien
terjatuh dari tempat tidur. sendiri dan pastikan diluar kontrol kita.
tertinggal benda asing
pengatur posisi atau
berhubungan dengan
penahan terfiksasi dengan
panurunan kesadaran benar.
akibat pengaruh narkose.
- Kaji resiko jatuh untuk Instrumen morse digunakan
dewasa dengan untuk menilai resiko jatuh pada
menggunakan instrumen dewasa untuk menyesuaikan
morse. intervensi yang sesuai.

- Pasang gelang resiko jatuh Gelang kuning menandakan

 DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(warna kuning). pasien beresiko untuk jatuh.

- Pasang selalu side rail pada Side rail pada bed pasien
bed pasien. menjaga pasien agar tidak jatuh
dari tempat tidur.
 E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERASI
Nama Pasien :Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

No. Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

DX
1. 25 September 2016 - Memastikan suhu ruangan tidak S:-
terlalu dingin tetapi tidak terlalu O : Suhu ruangan 34’C,
hangat dengan menyediakan alat Suhu tubuh pasien
pengatur suhu ruangan. 36,6’C.

- Menggunakan selimut hangat dan S : -

berikan lampu hangat. O : pasien diselimuti dan
tidak emmerlukan lampu
penghangat.
2. 25 September 2016 - Tidak meninggalkan pasien sendiri S : -
dan pastikan pengatur posisi atau O : pasien selalu
penahan terfiksasi dengan benar. ditemani oleh perawat.

- Mengkaji resiko jatuh untuk dewasa S : -

dengan menggunakan instrumen O : Tidak dilakukan
morse.

- Memasang gelang resiko jatuh (warna S : -

kuning). O : dipasangkan gelang
kuning resiko jatuh.
- Memasang selalu side rail pada bed S: -
pasien. O : Terpasang side rail.
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :Ny. R Ruangan : R. Operasi LT.3 Kamar 307
No. RM : 00015141617 Nama Mahasiswa : Leni Sukmawati

No. Paraf
Hari/ Tgl Evaluasi
Dx Perawat
1. Senin, S:-
26-09-2016 0:
- Suhu tubuh berada pada nilai 36,5’C, kulit teraba mulai
hangat, dan pasien sudah diperbolehkan kembali ke
ruang rawat inap
A: Masalah teratasi
P: Intervensi lanjutkan
2. Senin, S:-
26-09-2016 O:
- Pasein telah terpasang gelang, selalu ditemani
perawat, dan terpasang side rail pada tempat tidur
pasien.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi selesai.
 DAFTAR PUSTAKA

Judith M, Wilkonson. 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I, intervensi NIC, hasil
NOC Ed.10. Jakarta: EGC.
NANDA International. 2015. Nursing Diagnoses Definitions and Classification 2015-2017.
Willey-Blackwell.
Smeltzer, S.C., dan Bare, B. G. 2008. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical
Nursing. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.