th e engl baru dan jurnal dari obat

artikel asli

Penilaian secara acak dari Rapid Endovascular

Pengobatan Stroke Iskemik
M. Goyal, AM Demchuk, BK Menon, M. Eesa, JL Rempel, J. Thornton, D. Roy,
TG Jovin, RA Willinsky, BL Sapkota, D. Dowlatshahi, DF Frei, NR Kamal,
WJ MONTANERA, AY Poppe, KJ Ryckborst, FL Silver, A. Shuaib, D. Tampieri,
D. Williams, OY Bang, BW Baxter, PA Burns, H. Choe, J.-H. Heo,
CA Holmstedt, B. Jankowitz, M. Kelly, G. Linares, JL Mandzia, J. Shankar,
S.-I. Sohn, RH Swartz, PA Barber, SB Coutts, EE Smith, WF MORRISH,
A. Weill, S. Subramaniam, AP Mitha, JH Wong, MW Lowerison,
TT Sajobi, dan MD Hill untuk ESCAPE Trial Investigator *

ABSTRAK

Latar Belakang

Di antara pasien dengan oklusi pembuluh proksimal dalam sirkulasi anterior, 60 sampai 80% dari pasien meninggal Nama penulis penuh, gelar akademik, dan afiliasi
tercantum dalam Lampiran. permintaan alamat cetak
dalam waktu 90 hari setelah onset stroke atau tidak kembali dence indepen- fungsional meskipun pengobatan
ulang Dr Bukit di Program Stroke Calgary,
alteplase. Kami mengevaluasi pengobatan endovascular cepat dalam addi tion untuk perawatan standar pada pasien Departemen ilmu saraf klinis, Hotchkiss Brain
dengan stroke iskemik akut dengan infark inti kecil, proksimal intrakranial arteri oklusi, dan sirkulasi kolateral Institute, University of Calgary, Rumah Sakit
Foothills, Rm. 1242A, 1403 29th Street NW, Calgary,
moderat-to-baik.
AB T2N 2T9, Kanada, atau michael.hill@ucalgary.ca.
metode
Kami secara acak peserta untuk menerima perawatan standar (kelompok kontrol) atau perawatan standar
ditambah pengobatan endovascular dengan penggunaan perangkat thrombectomy tersedia (kelompok antar Drs. Goyal dan Hill memberikan kontribusi sama untuk artikel
ini.
campur). Pasien dengan oklusi intrakranial proksimal di tion circula- anterior dimasukkan hingga 12 jam setelah
onset gejala. Pasien dengan infark inti besar atau miskin jaminan sirkulasi pada computed tomography (CT) dan
* Daftar lengkap situs dan peneliti dalam Pengobatan
CT angiografi dikeluarkan. kali alur kerja diukur terhadap target yang telah ditentukan. Hasil utama adalah skor Endovascular untuk Core Kecil dan Anterior

pada skala Rankin yang dimodifikasi (kisaran, 0 [tidak ada gejala] sampai 6 [kematian]) pada 90 hari. Sebuah Circulation proksimal Occlusion dengan Penekanan
pada Meminimalkan CT untuk rekanalisasi kali
model peluang proporsional digunakan untuk menghitung rasio odds umum sebagai ukuran kemungkinan bahwa
(ESCAPE) trial disediakan dalam Lampiran
intervensi akan menyebabkan skor rendah pada skala Rankin yang dimodifikasi dari akan mengontrol perawatan Tambahan, tersedia di NEJM.org.

(analisis shift).

Artikel ini diterbitkan pada tanggal 11 Februari,

hasil
2015, di NEJM.org.
Sidang ini dihentikan lebih awal karena khasiat. Pada 22 pusat di seluruh dunia, 316 celana partici-
DOI: 10,1056 / NEJMoa1414905
yang terdaftar, di antaranya 238 menerima alteplase intravena (120 pada kelompok tion intervensi dan
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.
118 pada kelompok kontrol). Pada kelompok intervensi, waktu median dari studi CT kepala untuk
reperfusi pertama adalah 84 menit. Tingkat kemandirian fungsional (90 hari dimodifikasi skor Rankin 0
2) meningkat dengan tion intervensi (53,0%, vs 29,3% pada kelompok kontrol; P <0,001). Hasil primer
disukai intervensi (rasio odds umum, 2,6; 95% confidence interval, 1,7-3,8; P <0,001), dan intervensi
berhubungan dengan penurunan angka kematian (10,4%, vs 19,0% pada kelompok kontrol; P = 0,04).
Gejala perdarahan intraserebral terjadi pada 3,6% dari celana partici- di kelompok intervensi dan 2.

kesimpulan
Di antara pasien dengan stroke akut iskemik dengan kapal oklusi proksimal, infark inti kecil, dan sirkulasi
kolateral sedang sampai baik, endovascular cepat memperlakukan ment ditingkatkan hasil fungsional dan
kematian berkurang. (Didanai oleh Covidien dan lain-lain; ESCAPE jumlah ClinicalTrials.gov,
NCT01778335.)

n engl j med nejm.org 1

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat
saya tion dengan beban tinggi kemampuan dis- neurologis dan
kematian. Sebagai Stroke
pengobatan
schemicsistemik, alteplase
adalah menderita intravena
penyakit
pedoman saja (kelompok kontrol) (lihat bagian Metode dalam
yang menghancurkan
telah terbukti lebih baik dari perawatan konservatif. 1,2 Di antara
pasien dengan oklusi pembuluh proksimal di tion circula-
anterior, 60 sampai 80% dari pasien meninggal dalam waktu 90
hari setelah onset stroke atau tidak kembali ketergantungan in
fungsional meskipun pengobatan alteplase. 3,4 Alasan utama
untuk keberhasilan terbatas alteplase adalah tingkat sederhana
reperfusi awal antara pasien dengan oklusi besar-kapal. 5,6
pengobatan lokal besar-kapal oklusi be- gan dengan
pengiriman intraarteri obat trombolitik. 7 Studi Prolyse Akut
Cerebral Thrombo- embolism (PROACT) II adalah yang
pertama posi- sidang tive pengobatan endovascular
melibatkan pasien dengan angiografi divisualisasikan sion
occlu- dari arteri serebral tengah. 8 Sayang sekali, uji coba
berikutnya tidak mengkonfirmasi manfaat klinis bahkan
dengan penambahan perangkat thrombectomy generasi
pertama. 3,9,10 anak les- kunci belajar dari uji coba ini
sebelumnya adalah kebutuhan untuk bukti proksimal
pembuluh oklusi, 11
metode pencitraan yang cepat dan efektif untuk mengecualikan pasien
dengan infark inti besar, 12-14 sebuah efisien alur kerja effi- untuk
mencapai rekanalisasi cepat, 15,16
dan tingkat reperfusi yang tinggi. 17-19
Studi terbaru menunjukkan superioritas stent dpt dari
generasi sebelumnya perangkat thrombectomy. 17,18 Baru-baru mencoba untuk mendaftarkan pasien berturut-turut yang
ini melaporkan Multisenter Acak Uji Klinik dari endo pembuluh
darah Pengobatan untuk Stroke Iskemik Akut di Belanda (MR
BERSIH) digunakan ogy technol- ini, dan hasil uji coba yang
menunjukkan manfaat klinis dengan pengobatan
endovascular. 4 The endo pembuluh darah Pengobatan untuk
Core Kecil dan Anterior Circulation proksimal Occlusion
dengan Penekanan pada Meminimalkan CT untuk rekanalisasi
kali (ESCAPE) sidang dirancang untuk menguji apakah pasien
dengan stroke iskemik akut, yang dipilih berdasarkan hasil
computed tomography (CT) dan CT angiografi (CTA), akan
mendapat manfaat dari pengobatan endovascular cepat yang
melibatkan teknik endovascular kontemporer. 20
metode
percobaan Desain
Sidang ESCAPE adalah multicenter, prospektif, acak,
open-label, percobaan dikontrol dengan evaluasi hasil ed blind-
(desain PROBE). 20 celana Partici- ditugaskan, dalam rasio 1: 1,
untuk menerima en-
2 n engl j med nejm.org
The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
pengobatan dovascular ditambah perawatan berbasis
pedoman (kelompok intervensi) atau perawatan berbasis
Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini
di NEJM.org). trial penyidik-dimulai academic- ini dirancang
untuk An swer pertanyaan praktis mengenai pasien dengan
stroke iskemik akut yang baru saja mengalami pencitraan
neurovaskular dengan noncontrast CT dan CTA: “Haruskah
pasien ini menjalani thrombectomy endovascular” (Gambar S3
di. Lampiran tambahan).
Sidang ini dipantau oleh data dan keselamatan papan
pemantauan independen. The penyandang dana penelitian,
termasuk Covidien, tidak terlibat dalam tanda de- atau
pelaksanaan studi, penyusunan atau review dari protokol,
pengumpulan atau analisis data, atau penyusunan atau
review naskah. Semua penulis data yang dikumpulkan, pro
komentar vided pada analisis, memberikan kontribusi untuk
penulisan naskah, dan independent dari para sponsor.
Semua penulis menjamin keakuratan dan kelengkapan data
dan analisis data dan kesetiaan laporan ini untuk protokol
penelitian, tersedia di NEJM.org.
Tempat yang dipilih untuk berpartisipasi setelah vis-nya oleh
peneliti utama dan tion doku- kali pengobatan yang cepat dan
aliran-kerja yang efisien. Penyelidik utama di setiap lokasi
menandatangani surat resmi yang menyatakan komitmen untuk
memenuhi syarat untuk uji coba ESCAPE. 21 Etika dewan di setiap
situs disetujui sidang. Dalam yurisdiksi di mana ia diizinkan,
proses persetujuan ditangguhkan ketika peserta tidak memiliki
kapasitas untuk memberikan persetujuan dan perwakilan resmi
secara hukum tidak tersedia.
Pengacakan dilakukan dengan penggunaan real-time, dinamis,
Internet-based, random terwujud prosedur minimalisasi (metode
saldo yang cukup minimal) 22 untuk mencapai keseimbangan
distribusi berkaitan dengan usia, jenis kelamin, dasar tutes
Nasional Insti- Skala Kesehatan Stroke (NIHSS) skor (kisaran, 0
sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat
keparahan stroke yang lebih besar), situs oklusi arteri, dasar
Alberta Program Stroke Dini computed Tomog- raphy Score
(ASPEK), dan status sehubungan dengan pengobatan alteplase
intravena. Skala ASPEK adalah sistem penilaian 10-point untuk
mengukur perubahan iskemik awal di tengah-otak-arteri ter- ritory,
dengan skor 10 menunjukkan normal dan 1 poin dikurangi untuk
masing-masing daerah yang abnormal (ekor de- tersedia di www.
aspectsinstroke.com). 23,24
 Cepat Endovascular Pengobatan Stroke Iskemik

peserta
peserta yang memenuhi syarat adalah orang dewasa (tidak ada
batas usia atas) dengan stroke iskemik menonaktifkan yang
telah berfungsi secara independen di nity tual (skor pada Barthel
Index [kisaran, 0 sampai 100, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan kemampuan lebih besar untuk menyelesaikan
kegiatan hidup sehari-hari] ≥90) sebelum stroke. Pendaftaran
bisa terjadi hingga 12 jam setelah timbulnya gejala stroke.
Noncontrast CT dan CTA (sebaiknya multiphase) yang per-
dibentuk untuk mengidentifikasi peserta dengan di- farct inti
kecil, arteri proksimal tersumbat dalam sirkulasi anterior, dan
reperfusi pertama (didefinisikan sebagai ref pertama
moderat-untuk-baik sirkulasi lateral yang kumpulkan. 14,25-28 Multiphase
CTA kurang rentan terhadap gerakan pasien dari CT perfusi,
tidak memerlukan kontras tambahan, dan memungkinkan untuk
penentuan cepat status agunan 12 ( Gambar. S2 dalam Lampiran kecepatan dan memastikan cepat akuisisi im- penuaan
Tambahan). Penggunaan Mag- netic Resonance Imaging untuk
seleksi pasien berkecil hati. Sebuah infark inti kecil didefinisikan
sebagai ASPEK dari 6 sampai 10 oklusi arteri proksimal dalam
sirkulasi anterior didefinisikan sebagai oklusi dari batang
tengah-otak-arteri dan cabang terdekatnya, dengan atau tanpa
intracrani- al oklusi dari internal arteri karotis (Gambar. S4 dalam
Lampiran Tambahan). Moderat-to-sirkulasi kolateral yang baik
didefinisikan sebagai pengisian 50% atau lebih dari arteri
sirkulasi arteri pial tengah-cerebral- pada CTA (sebaiknya pada
multifase CTA).
Pencitraan dilakukan di pusat endovascular; untuk
pasien ditransfer dari pitals hos- lain, pencitraan diulang.
Sebelum dan selama skrining, peserta diobati dengan
alteplase intravena ketika klinis yang tepat sebagai bagian
dari perawatan standar (Gambar. S3 di Supplemen- tary
Lampiran). Kami tidak menyimpan log dari pasien yang
diskrining untuk sidang. 29
perawatan
Peserta pada kelompok intervensi menjalani perawatan
endovascular cepat. Sebuah gram angio- serebral diperoleh.
neurointerventionist yang digunakan perangkat thrombectomy klinis.
tersedia untuk mencapai fusi reper-. Penggunaan stent dpt itu
dapat saja dilakukan. Selama pengambilan trombus, hisap
melalui kateter panduan balon dalam arteri karotid internal
yang relevan juga dianjurkan. Kelompok kontrol menerima
standar saat perawatan seperti yang dijelaskan dalam Analisis statistik
pedoman Kanada atau lokal untuk pengelolaan stroke akut 30,31Sidang ini didukung untuk mendeteksi pergeseran dalam
(Lihat bagian Metode di pendix Tambahan ap-). Peserta
dalam kedua kelompok menerima intra
alteplase vena dalam 4,5 jam setelah timbulnya gejala stroke
jika mereka bertemu diterima pedoman lokal untuk
pengobatan alteplase intravena.
pemantauan mingguan pencitraan dan kecepatan
pengobatan, dengan umpan balik reguler ke situs dengan
ference telecon-, memastikan kepatuhan terhadap kriteria
bility peserta eligi- dan metrik alur kerja. Panduan tentang
cepat, pengobatan endovascular efektif dan metode
pencitraan berkualitas tinggi diberikan. Target waktu dari
studi noncontrast CT untuk tusukan pangkal paha adalah
60 menit atau kurang dan dari studi noncontrast CT untuk
rendah di arteri serebri) adalah 90 menit atau kurang.
Target-target yang agresif dipilih untuk menekankan
dan interpretasi, cepat fer trans- pasien dengan angiografi
suite, dan reperfusi cepat. Jika ada faktor-faktor yang
berhubungan dengan pasien yang jelas (misalnya,
pembuluh darah) atau faktor alur kerja (misalnya,
Penilaian klinis dan Hasil
Semua peserta memiliki penilaian standar karakteristik
mographic de-, riwayat kesehatan, nilai-nilai ratory labo-, dan
stroke keparahan (skor NIHSS). Rincian dari penilaian telah
diterbitkan sebelumnya 20 dan juga tersedia dalam protokol
penelitian. Hasil primer - skor pada skala Rankin yang
dimodifikasi pada 90 hari setelah domization random - dinilai
oleh personel terlatih yang tidak menyadari KASIH
pengobatan-kelompok menetapkan-. skala Rankin yang
dimodifikasi adalah dinilai di- skala terval (kisaran, 0 [tidak
ada gejala] sampai 6 [kematian]) untuk penilaian neurologis
kemampuan dis- fungsional. 32 hasil sekunder dan
keselamatan includ- ed rekanalisasi awal dan reperfusi,
perdarahan nial intracra-, komplikasi angiografi, kecacatan
neurologis pada 90 hari, dan kematian. pretation antar
pencitraan yang dilakukan di laboratorium inti eksternal oleh
personil yang tidak menyadari tugas pengobatan-kelompok
(ketika mereka menafsirkan gambar CT), data klinis, dan
hasil. Eksternal, monitor klinis independen divalidasi data
distribusi skor pada skala Rankin yang dimodifikasi pada 90 hari
antara intervensi dan kelompok kontrol, dengan skor 5
(bedbound dengan cacat berat) dan 6 (kematian) yang
dikombinasikan dengan

n engl j med nejm.org 3

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

asumsi bahwa efek diferensial akan menyebabkan rasio odds perbandingan. perkiraan disesuaikan efek dihitung, dengan
umum (menunjukkan kemungkinan peningkatan 1 poin pada penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, dasar skor NIHSS,
skala Rankin dimodifikasi) dari 1,8. Sebanyak diperlukan ASPEK dasar, lokasi sion occlu- (arteri karotis internal plus
sampel dari 500 ticipants par- diantisipasi. Salah satu analisis arteri serebri vs arteri serebri saja), dan status sehubungan
sementara resmi setelah pendaftaran 300 peserta dengan pengobatan alteplase intravena (ya vs tidak ada).
direncanakan. Aturan berhenti untuk efikasi didefinisikan Penilaian efek modifikasi (erogeneity het- dari efek
dengan penggunaan O'Brien-Fleming bound- aries pada hasil pengobatan) dilakukan dengan masuknya istilah interaksi
biner dari nilai Rankin dimodifikasi pada 90 hari dari 0 sampai perkalian. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan
2 vs 3 sampai 6. 20 Analisis mary pri- adalah disesuaikan dan Stata soft ware, versi 12.1 (StataCorp). Angka digambar
dilakukan pada populasi intention-to-treat. nilai P kurang dari dengan penggunaan kedua software Stata, versi 12.1, dan
0,05 dianggap menunjukkan signifikansi statistik, dan semua perangkat lunak R (R Pembangunan Tim Inti 2014,
tes hipotesis yang dua sisi. Tidak ada penyesuaian dibuat www.r-project.org). Rincian lebih lanjut diberikan dalam
untuk beberapa rencana analisis statistik (tersedia di NEJM.org).

Tabel 1. Karakteristik dan Tindakan Proses dasar. *

Intervensi (N = Control (N
Variabel 165) = 150)

karakteristik demografi

Umur - yr

rata-rata 71 70

Jarak interkuartil 60-81 60-81

Perempuan seks - tidak ada. (%) 86 (52,1) 79 (52,7)

Berkulit putih - tidak ada. (%) † 144 (87,3) 131 (87,3)

riwayat medis - tidak ada. (%)

Hipertensi 105 (63,6) 108 (72.0)

Diabetes mellitus 33 (20,0) 39 (26,0)

atrial fibrilasi 61 (37,0) 60 (40.0)

karakteristik klinis

NIHSS skor ‡

rata-rata 16 17

Jarak interkuartil 13-20 12-20

tekanan darah sistolik pada kedatangan rumah sakit - mm Hg

rata-rata 147 146

Jarak interkuartil 131-159 125-169

kadar glukosa pada kedatangan rumah sakit - mmol / liter§

rata-rata 6.6 6.7

Jarak interkuartil 5,8-7,7 5,7-7,8

karakteristik pencitraan

ASPEK pada CT - median (kisaran interkuartil) ¶ 9 (8-10) 9 (8-10)

Lokasi oklusi pada CTA - no./total tidak ada. (%) ‖

ICA dengan keterlibatan segmen menengah-otak-arteri M1 45/163 (27,6) 39/147 (26,5)

M1 atau semua segmen menengah-otak-arteri M2 111/163 (68,1) 105/147 (71,4)

segmen menengah-otak-arteri M2 tunggal 6/163 (3.7) 3/147 (2.0)

Ipsilateral serviks karotis oklusi - tidak ada. (%) 21 (12,7) 19 (12,7)

4 n engl j med nejm.org

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Cepat Endovascular Pengobatan Stroke Iskemik

Tabel 1. (Lanjutan.)

Intervensi (N = Control (N
Variabel 165) = 150)

kali proses - min **

Stroke onset untuk pengacakan

rata-rata 169 172

Jarak interkuartil 117-285 119-284

Stroke onset untuk mempelajari CT

rata-rata 134 136

Jarak interkuartil 77-247 76-238

Stroke onset untuk memulai IV alteplase

rata-rata 110 125

Jarak interkuartil 80-142 89-183

Studi CT untuk tusukan selangkangan

rata-rata 51

Jarak interkuartil 39-68

Studi CT untuk reperfusi pertama ††

rata-rata 84

Jarak interkuartil 65-115

Stroke onset untuk reperfusi pertama ††

rata-rata 241

Jarak interkuartil 176-359

Pengobatan dengan alteplase IV - tidak ada. (%) 120 (72,7) 118 (78.7)

* Kelompok intervensi ditugaskan untuk pengobatan endovascular ditambah perawatan standar, dan kelompok kontrol ditugaskan untuk perawatan standar saja.
CT menunjukkan computed tomography, CTA CT angiografi, ICA internal yang arteri karotis, dan intravena IV. † Ras adalah dilaporkan sendiri.

‡ Skor pada National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS) berkisar dari 0 sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih
defisit neurologis berat.
§ Untuk mengkonversi nilai ke miligram per desiliter, bagi dengan 0,05551.
¶ The Alberta Stroke Program Awal Computed Tomography Score (ASPEK) adalah ukuran pencitraan tingkat
stroke iskemik. Skor berkisar dari 0 sampai 10, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan infark inti yang lebih kecil (rincian tersedia di
www.aspectsinstroke.com).
‖ Dalam satu peserta dalam kelompok intervensi, lokasi oklusi pada CTA tidak ditentukan oleh inti lab-
pidato. Oklusi ICA dengan keterlibatan segmen menengah-otak-arteri M1 bisa terjadi dengan atau tanpa keterlibatan segmen
anterior-otak-arteri A1 (lihat Gambar. S4 dalam Lampiran Tambahan). segmen otak-arteri M1 menengah memanjang dari asal ke lokasi
bifurkasi atau trifurcation (arteri temporal anterior dianggap sebagai cabang dari segmen M1). M2 segmen menengah-otak-arteri
memperpanjang dari situs tion bifurca- atau trifurcation dengan asal cabang kortikal.

* * Untuk saat stroke onset ke awal alteplase IV, data hilang untuk 1 pasien pada kelompok intervensi. Untuk waktu dari studi CT ke tusukan
pangkal paha, 161 pasien dilibatkan dalam analisis. Untuk waktu dari studi CT untuk reperfusi pertama dan waktu dari onset stroke untuk
reperfusi pertama, 145 pasien dilibatkan dalam analisis. reperfusi Pertama †† didefinisikan sebagai visualisasi pertama reflow di arteri serebri,
biasanya pada penyebaran
dari stent dpt.

percobaan ESCAPE dihentikan lebih awal atas saran dari dewan

hasil
data dan keamanan pemantauan karena batas prespecified untuk
terminasi dini penelitian keberhasilan telah menyeberang.
Analisis sementara direncanakan dilakukan setelah rilis
hasil MR bersih, yang menunjukkan kemanjuran terapi pasien
endovascular (lihat bagian ods Meth- dalam Lampiran Pada 22 pusat di Kanada (11 pusat), Amerika Serikat (6),
Tambahan). Itu Korea Selatan (3), Irlandia (1), dan

n engl j med nejm.org 5

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

Kelompok menyeberang untuk menerima endovascular

Dimodifikasi Rankin Scale Score
0 1
SEBUAH Secara keseluruhan
memperlakukan ment. Pada kelompok intervensi, 14 peserta
32 4 5 6 tidak menerima terapi intervensi. Empat peserta (1,3%) hilang
untuk menindaklanjuti; data yang hilang pada hasil peserta ini
tidak diperhitungkan (Gambar. S1 dalam Lampiran Tambahan).

Control (N
24
= 147)
12 10 7 15 12 19
Karakteristik awal adalah serupa pada kedua
kelompok perlakuan (Tabel 1, dan Tabel S1 dalam
Intervensi
(N = 164)
15 21 18 16 7 13 10 Lampiran Tambahan). pelanggaran protokol pencitraan,
diidentifikasi oleh personil yang antar preted gambar di
0 20 40 60 80 100 laboratorium inti, terjadi di 26 peserta (8,3%): 11 dari 308
Pasien (%) peserta siapa ASPEK dapat dievaluasi (3,6%) memiliki
skor kurang dari 6 pada skala aSPEK, 20 dari 315
B Menurut Status dengan Menghormati IV Alteplase Pengobatan
peserta (6,3%) memiliki sirkulasi kolateral yang buruk,
Tidak ada Pengobatan dan 14 dari 315 peserta (4,4%) memiliki pantas
Control (N sasaran-kapal oklusi (beberapa peserta memiliki> 1
3 19 6 10 39 10 13
= 31)
protokol pelanggaran). sirkulasi eral Collat- dinilai
2
dengan penggunaan multifase CTA di mayoritas peserta.
Intervensi
20 20
(N = 45)
18 13 7 20
Sebanyak 56 peserta (17,8%) yang terdaftar dengan
penundaan prosedur persetujuan. Pemantauan bahan
Pengobatan
sumber dokumentasi yang sesuai (berkaitan dengan
Control (N
9 12 8 16 13 21 21
informed consent,
= 116)

Intervensi
13 21 18 18 7 18 7
(N = 119)

0 20 40 60 80 100

Pasien (%)

Gambar 1. Skor pada Rankin Scale Modified di 90 Hari di Intentionto-Treat Penduduk.

Skor pada dimodifikasi Rankin rentang skala dari 0 sampai 6, dengan 0 menunjukkan tidak
ada gejala, 1 tidak ada klinis cacat yang signifikan, 2 sedikit cacat, 3 cacat sedang, 4 pengeluaran utama
kecacatan cukup parah, 5 cacat berat, dan 6 kematian. Panel A menunjukkan distribusi
Analisis titik akhir primer menunjukkan rasio odds com- mon
skor di 90 hari di intervensi dan kelompok kontrol pada populasi uji coba secara
(menunjukkan kemungkinan ment improve- dari 1 titik pada
keseluruhan. Sebuah perbedaan yang signifikan antara intervensi dan kelompok kontrol
tercatat dalam distribusi keseluruhan skor (disesuaikan rasio odds umum, menunjukkan skala Rankin dimodifikasi) dari
kemungkinan peningkatan 1 poin pada skala Rankin yang dimodifikasi, 2,6; 95% 2,6 (95% confidence interval [CI], 1,7-3,8) favor- ing intervensi
confidence interval, 1,7-3,8), mendukung intervensi. Panel B menunjukkan distribusi skor di (P <0.001) (Gambar. 1A dan Tabel 2). Median 90 hari
90 hari di intervensi dan kelompok kontrol berdasarkan status sehubungan dengan
dimodifikasi skor Rankin adalah 2 pada kelompok intervensi
intravena (IV) pengobatan alteplase. Dalam analisis ini,
dan 4 pada kelompok kontrol (P <0,001). Proporsi pasien
dengan skor Rankin dimodifikasi dari 0 sampai 2 pada 90 hari
itu
53,0% pada kelompok intervensi dan 29,3% pada kelompok
kontrol (rasio tingkat, 1,8; 95% CI, 1,4-2,4; P <0,001).
United Kingdom (1), total 316 peserta mengalami Kematian pada 90 hari adalah 10,4% pada kelompok
pengacakan sebelum sidang dihentikan: 165 peserta intervensi dan 19,0% pada kelompok kontrol (rasio tingkat, 0,5;
ditugaskan untuk kelompok intervensi, 150 peserta 95% CI, 0,3-1,0; P = 0,04) (Gambar. S5 dalam Lampiran
ditugaskan untuk kelompok kontrol, dan 1 peserta Tambahan). Tingkat perdarahan intraserebral gejala adalah
dikeluarkan karena tidak tepat persetujuan-prosedur 3,6% pada kelompok intervensi dan 2,7% pada kelompok
prosedur-. sidang terdaftar 1,44 peserta per pusat per kontrol (rasio tingkat, 1,4; 95% CI, 0,4 untuk
bulan dari Februari 2013 sampai Oktober 2014. Salah
satu peserta dalam kontrol 4,7; P = 0,75). terkait perangkat-atau prosedural komplikasi
com- diamati pada 18 pasien: 4 memiliki

6 n engl j med nejm.org

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Cepat Endovascular Pengobatan Stroke Iskemik

Meja 2. Dasar dan Menengah Efikasi Hasil.

Intervensi (N = Control (N Perbedaan Efek Variabel Nilai Disesuaikan Nilai adjusted

Hasil 165) = 150) (95% CI) * (95% CI) (95% CI) †

Hasil utama: dimodifikasi Rankin rasio odds 2,6 (1,7-3,8) 3.1 (2,0-4,7)
skor di 90 hari ‡ umum

Modifikasi skor Rankin 0-2 di 87/164 (53,0) 43/147 (29,3) 23,8 (13,2-34,4) rasio tingkat 1,8 (1,4-2,4) 1,7 (1,3-2,2)
90 hari - no./total tidak ada. (%) §

NIHSS skor 0-2 pada 90 hari - 79/153 (51,6) 31/134 (23,1) 28,4 (17,8-39,2) rasio tingkat 2.2 (1,6-3,2) 2.1 (1,5-3,0)
no./total tidak ada. (%)

skor Barthel Indeks 95-100 di 94/163 (57,7) 49/146 (33,6) 24,1 (13,3-34,9) rasio tingkat 1,7 (1,3-2,2) 1,7 (1,3-2,2)
90 hari - no./total tidak ada. (%) ¶

skor TICI dari 2b atau 3 di angio- akhir 113/156 (72,4)

gram - no./total tidak ada. (%) ‖

Modifikasi skor AOL dari 2 atau 3 - 43/138 (31,2)

no./total tidak ada. (%) **

skor NIHSS pada 24 jam - median 6 (3-14) 13 (6-18) koefisien 4.0 (2,2-5,8) 4.1 (2,6-5,6)
(jarak interkuartil)†† beta

skor NIHSS pada 90 hari - median 2 (1-8) 8 (3-19) koefisien 6,5 (3,2-9,8) 6,5 (3,5-9,6)
(jarak interkuartil)†† beta

EQ-5D analog visual skor skala 80 (60-90) 65 (50-80) koefisien 9.4 (3,5-15,2) 9,9 (3,8-16,0)
pada 90 hari - median (antar berbagai beta
kuartil) †† ‡‡

* Perbedaan (kelompok intervensi - kelompok kontrol) ditampilkan sebagai persentase poin.

† perkiraan Disesuaikan dihitung dengan menggunakan analisis regresi berganda. Perkiraan disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dasar NIHSS
skor, ASPEK dasar, lokasi oklusi, dan status sehubungan dengan pengobatan alteplase intravena, seperti yang ditetapkan sebelumnya dalam protokol dan analisis statistik rencana.

‡ Analisis utama yang terlibat 164 peserta pada kelompok intervensi dan 147 peserta dalam kelompok kontrol. Skor pada dimodifikasi
Rankin skala rentang cacat fungsional dari 0 (tidak ada gejala) sampai 6 (kematian). Rasio odds umum diperkirakan dari model gistic-regresi lo- ordinal dan menunjukkan
kemungkinan peningkatan 1 poin pada skala Rankin yang dimodifikasi, dengan rasio odds besar-er umum dari 1 mendukung intervensi. Asumsi peluang proporsional diuji
dan ditemukan untuk menjadi valid. § skor Rankin dimodifikasi 0 2 menunjukkan independensi fungsional.

¶ The Barthel Indeks adalah skala ordinal untuk mengukur kinerja dari aktivitas hidup sehari-hari. Skor berkisar dari 0 sampai 100, dengan 0 menunjukkan
cacat berat dan 95 atau 100 tidak ada cacat yang mengganggu aktivitas sehari-hari.
‖ Sebuah Trombolisis di Cerebral Infarction (TICI) skor 2b atau 3 menunjukkan reperfusi sukses (lihat Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan).
* * Sebuah dimodifikasi Arteri oklusif Lesi (AOL) skor 2 atau 3 menunjukkan parsial atau lengkap rekanalisasi (lihat Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan).

†† Pengobatan efek diperkirakan dengan menggunakan regresi linier sederhana.

‡‡ The EuroQoL Grup 5-Dimensi Self-Report Questionnaire (EQ-5D) skala analog visual adalah ukuran skala terus menerus diri melaporkan
kualitas hidup. Skor berkisar dari 0 sampai 100, dengan 0 menunjukkan kualitas mungkin terburuk dalam hidup dan 100 kualitas terbaik dari kehidupan.

efek samping yang serius dan 14 memiliki efek samping tidak 0 hingga 100, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup

serius (Tabel 3, dan Tabel S2 di menunjang plementary yang lebih baik) adalah 80 berbanding 65 (Tabel 2).

Lampiran). Tidak ada bukti heterogenitas fect-upaya di salah satu

hasil sekunder dan analisis subkelompok
Sekunder poin klinis dan pencitraan akhir FA vored kelompok
intervensi. Tingkat pasien dengan skor pada Barthel Indeks 95
sampai 100 pada 90 hari adalah 57,7% pada kelompok
intervensi ver- sus 33,6% pada kelompok kontrol, tingkat pasien mendukung intervensi (Gambar. 2, dan Gambar. S6 dalam
dengan 90-hari skor NIHSS dari 0 sampai 2 adalah 51,6%
dibandingkan 23,1%, dan median 90 hari skor pada EuroQoL
Grup 5-Dimensi Self-Report-pertanyaan tionnaire (EQ-5D)
skala analog visual (kisaran,
subkelompok prespecified (didefinisikan menurut umur, jenis
kelamin, dasar skor NIHSS, ASPEK dasar, lokasi oklusi, dan
status sehubungan dengan pengobatan alteplase) atau sesuai
dengan kehadiran atau tidak adanya serviks karotis oklusi.
Semua variabel menunjukkan tion ke arah yang efek yang
Lampiran Tambahan). Bagaimana- pernah, proporsi mutlak
hasil yang baik bervariasi secara substansial menurut
subkelompok (Gambar. 1B, dan Gambar. S7 dalam Lampiran
Tambahan).

n engl j med nejm.org 7

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

Tabel 3. Dilaporkan Adverse Event Serius.

Intervensi (N = Control (N Perbedaan Rasio tingkat Rasio Tingkat Disesuaikan

Peristiwa 165) = 150) (95% CI) * (95% CI) (95% CI) †

Kematian - no./total tidak ada. (%) 17/164 (10.4) 28/147 (19,0) 8.6 (0,8-16,6) 0,5 (0,3-1,0) 0,5 (0,3-0,8)

Besar atau ganas tengah-cerebral- 8 (4.8) 16 (10,7) 5,8 (0,1-11,7) 0,5 (0,2-1,0) 0,3 (0,1-0,7)
Stroke arteri - tidak ada. (%) ‡

perdarahan intraserebral gejala 6 (3.6) 4 (2,7) 1,0 (-2,9 ke 4,8) 1,4 (0,4-4,7) 1,2 (0,3-4,6)
- tidak. (%) § ‡

Hematoma di situs akses - tidak ada. (%) ¶ 3 (1,8) 0

Perforasi serebri 1 (0,6) 0

arteri - tidak ada. (%)

* Perbedaan (kelompok intervensi - kelompok kontrol) ditampilkan sebagai persentase poin.

† perkiraan Disesuaikan dihitung dengan menggunakan analisis regresi berganda. Perkiraan disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dasar skor NIHSS, ASPEK dasar, lokasi oklusi, dan status
sehubungan dengan pengobatan alteplase intravena, seperti yang ditetapkan sebelumnya dalam protokol dan statis- rencana analisis vertikal.

‡ Dua prosedur hemicraniectomy dilakukan. Indikasi untuk hemicraniectomy yang ganas tengah-otak-arteri stroke iskemik (satu pasien pada kelompok kontrol) dan
perdarahan intraserebral gejala (satu pasien pada kelompok intervensi). § Gejala perdarahan intraserebral secara klinis ditentukan pada lokasi penelitian.

¶ Hematoma terjadi di dua peserta di lokasi tusukan pangkal paha. Leher hematoma terjadi di satu peserta di antaranya akses karotis langsung digunakan, setelah akses
femoralis tidak berhasil.

Sebanyak 49 pasien mengalami pengacakan 6 jam atau
lebih setelah onset stroke; dalam analisis skor Rankin
dimodifikasi dari 0 sampai 2 pada 90 hari, arah efek
disukai intervensi pada pasien ini (rasio tingkat, 1,7; 95%
CI, 0,7-4,0), tetapi perbedaan antara kelompok tidak sig -
nifikan.
Dari 165 peserta ditugaskan untuk kelompok tion
intervensi, 151 (91,5%) menjalani perawatan
endovascular, dan 120 (72,7%) menerima alteplase
intravena. anestesi umum digunakan di 15 partisipan
(9,1%). stent dpt digunakan di 130 dari 151 peserta
(86,1%) yang bawah- pergi prosedur endovascular; 100
dari 130 peserta ini (77,0%) menerima stent Solitaire
(Covidien). Pada kelompok intervensi, waktu median dari
onset gejala untuk reperfusi pertama adalah 241 menit
(kisaran interkuartil, 176-359), waktu median dari studi CT Kami menemukan bahwa di antara peserta dengan stroke
reperfusi pertama 84 menit (kisaran interkuartil, 65 untuk
115), dan waktu median dari tusukan pangkal paha ke
reperfusi pertama adalah 30 menit (kisaran interkuartil,
18-46). reperfusi berhasil (sebagai de- didenda oleh
inti-laboratorium-diputuskan trombosis bolysis di Cerebral
Infarction [TICI] skor 2b atau 3, menunjukkan mengisi
lengkap wilayah vaskular yang diharapkan) diamati pada
113 dari 156 peserta (72,4%) di kelompok intervensi: 79 dari endovascular cepat untuk pasien yang se lected untuk dimasukkan
112 peserta (70,5%) yang menerima alteplase intravena dan atas dasar pencitraan. Post hoc analisis Manajemen Interventional
34 dari 44 peserta (77%) yang tidak. (Untuk rincian tentang
skala TICI, lihat Tabel 3 pada Lampiran Tambahan.)
Pada kelompok kontrol, tindak lanjut CTA itu per-
dibentuk di 138 peserta (waktu median dari onset gejala
untuk menindaklanjuti CTA, 425 menit [kisaran interkuartil,
355-564]). rekanalisasi sukses (seperti yang didefinisikan
oleh dimodifikasi skor Arteri oklusif Lesi
inti-laboratorium-diputuskan dari 2 atau 3 pada CTA,
menunjukkan rekanalisasi sebagian atau lengkap dari arteri
tersumbat) diamati pada 43 dari 138 peserta (31,2%): 41 dari
110 ( 37,3%) yang menerima teplase al intravena dan 2 dari
28 (7%) yang tidak. (Untuk rincian tentang skala Arteri oklusif
Lesi yang dimodifikasi, lihat Tabel S3 dalam Lampiran
Tambahan.)
Diskusi
iskemik akut dengan infark inti kecil, oklusi intrakranial imal
prox- dalam sirkulasi anterior, dan moderat-untuk-baik sirkulasi
collat- eral intrakranial, pengobatan endovascular cepat
meningkatkan hasil klinis dan mengurangi mor - tality.
persidangan menegaskan manfaat pengobatan lar endovascu-
dilaporkan baru-baru ini dalam sidang MR bersih. 4
Persidangan ESCAPE berusaha untuk memberikan terapi
dari Stroke (IMS) III percobaan dan bectomy Solitaire FR trombosis
untuk akut Revaskularisasi (STAR) percobaan menunjukkan
bahwa mencapai reperfusi lebih cepat, karena

8 n engl j med nejm.org

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Cepat Endovascular Pengobatan Stroke Iskemik

Variabel Umum Odds Ratio (95% CI)

Usia

> 80 tahun 3,0 (1,3-6,8)

≤80 tahun 2,7 (1,7-4,3)
ASPEK
8-10 <8
2,6 (1,7-4,1)
2,7 (1,0-7,2)
Serviks oklusi karotis Ya Tidak
alteplase IV Diterima Tidak 9,6 (2,6-35,5)
menerima skor NIHSS pada 2.2 (1,4-3,3)
awal 6-19
2,5 (1,6-4,0)
2,6 (1,1-5,9)

2,6 (1,6-4,2)
> 19 2,4 (1,1-5,3)
Lokasi oklusi
ICA dengan keterlibatan segmen M1 MCA 2,6 (1,2-5,9)

segmen M1 MCA atau semua segmen M2 2,7 (1,7-4,4)

MCA

Waktu dari onset stroke untuk pengacakan ≤180 min

2,6 (1,5-4,5)
> 180 min 2,5 (1,4-4,5)
Seks Laki-laki

Perempuan 2,5 (1,4-4,5)

2,6 (1,5-4,4)

0 2 4 6 8 10

kontrol yang lebih baik intervensi yang lebih baik

Gambar 2. Analisis subkelompok.

Sebuah plot hutan menunjukkan bahwa perbedaan dalam hasil klinis primer (rasio odds umum menunjukkan kemungkinan peningkatan satu titik pada
skala Rankin yang dimodifikasi pada 90 hari, dianalisis dengan menggunakan regresi logistik ordinal) disukai kelompok intervensi di semua subkelompok
prespecified . Ambang untuk usia dan National Institutes of Scale Kesehatan Stroke (NIHSS) skor (kisaran, 0 sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan defisit neurologis lebih berat) dipilih pada persentil ke-75, dan ambang batas untuk waktu dari onset stroke untuk pengacakan dipilih tepat di
atas median. Ambang batas untuk Alberta Stroke Program Awal Computed Tomography Score (ASPEK; kisaran, 0 sampai 10, dengan skor yang lebih
tinggi menunjukkan infark inti yang lebih kecil) yang ditetapkan sebelumnya. Untuk serviks karotis oklusi, P = 0,049 untuk interaksi dengan uji Wald. nilai P
lain yang lebih besar dari 0,10 untuk interaksi. ICA menunjukkan arteri karotid internal, dan MCA arteri serebri.

dibandingkan dengan reperfusi lebih lambat, dikaitkan dengan nan. Penekanan utama adalah pada pencapaian reperfusi
hasil klinis yang lebih baik. 16,33 Persidangan ESCAPE dicapai kali awal. 15,16,34,35
interval yang lebih pendek daripada yang terlihat pada uji coba kriteria seleksi terkait pencitraan difokuskan pada populasi
terakhir, dengan waktu rata-rata dari studi noncontrast CT untuk dengan infark inti kecil di garis dasar-, yang didefinisikan oleh
reperfusi pertama dari 84 menit. Target efisiensi prespecified kedua sederhana awal perubahan iskemik pada CT
untuk waktu dari CT noncontrast ke reperfusi en- couraged noncontrast dan moder- makan-to-baik sirkulasi kolateral
akuisisi gambar cepat dan tafsiran dan pengambilan keputusan distal oklusi. 26 Sebuah teknik baru ment assess- agunan,
yang cepat. 16,34-37 Penting untuk pencapaian pengobatan yang multifase CTA, digunakan dalam sebagian besar pasien
cepat adalah pengambilan keputusan paralel dan tindakan. (Gambar. S2 dalam Lampiran Tambahan). 12
Misalnya, celana partici- pada kelompok intervensi menjalani
pungsi pangkal paha saat alteplase sedang diinfus, dan reperfusi Pendekatan pencitraan ini mengakibatkan rendahnya jumlah
lengkap dicapai dalam beberapa ticipants par- sebelum infus pelanggaran protokol pencitraan dan memungkinkan pertemuan
alteplase adalah fin- target waktu alur kerja.
Tidak ada bukti heterogenitas efek pengobatan di
seluruh subkelompok ditentukan.

n engl j med nejm.org 9

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 th e engl baru dan jurnal dari obat

pengobatan endovascular tampaknya menguntungkan semua usia
(orang tertua yang terdaftar dalam persidangan adalah 93 tahun),
kedua jenis kelamin, penderita moder- makan stroke dan mereka
dengan stroke parah, pasien yang menerima alteplase intravena
dan mereka yang tidak, dan pasien dengan dan mereka dengan-
keluar oklusi di internal arteri karotis (Gambar.
2, dan Gambar. S6 dalam Lampiran Tambahan). Meskipun
kriteria kelayakan diperbolehkan pendaftaran hingga 12 jam
setelah onset gejala, waktu median dari onset gejala untuk
reperfusi pertama adalah 241 menit. Sebanyak 49 peserta
(15,5%) mengalami pengacakan 6 jam atau lebih setelah
onset gejala, dan penelitian ini tidak didukung untuk menilai
terapi endovascular antara pasien yang 6 sampai 12 jam
setelah onset gejala.
Insiden asimtomatik hemoragik infark lebih besar pada
kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol generalisasi langsung dari hasil kami. Meskipun target waktu
(Tabel S2 di menunjang plementary Lampiran), mungkin yang digunakan dalam percobaan kami mungkin muncul
karena reperfusi awal. 38 Tingkat hematoma paren- chymal
lebih serius atau perdarahan gejala tidak lebih tinggi pada
kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok
di MR BERSIH), dan tingkat yang lebih tinggi dari reperfusi
sukses (skor TICI dari 2b atau 3). Waktu lagi dari administrasi
alteplase ke randomiza- tion (sekitar 114 menit) di MR BERSIH
menunjukkan bahwa sebagian besar pasien menjalani isasi
random setelah infus alteplase adalah com- pleted. 4 Perbedaan-perbedaan
ini dapat menjelaskan proporsi yang lebih tinggi dari hasil yang
baik dan lebih besar ukuran efek yang diamati dalam uji coba
ESCAPE.
Ada keterbatasan penelitian kami. Pertama, kami sengaja
tidak memerlukan skrining log (yang cenderung menghasilkan
data berkualitas rendah) dan tidak bisa- memberikan perkiraan
berapa banyak pasien tidak memenuhi syarat atas dasar
kriteria pencitraan. Kedua, mayoritas peserta terdaftar di
pusat-pusat endovascular dipilih yang mampu melaksanakan
alur kerja yang efisien dan imag- proses ing. Tingkat efisiensi
dan tise exper- saat ini tidak meluas, yang membatasi
menakutkan, sejarah intervensi untuk sindrom koroner akut
menunjukkan bahwa efisiensi tersebut dalam alur kerja secara
luas dicapai. 35,39,40

kontrol. Perangkat-terkait atau komplikasi prosedural yang

jarang.
MR bersih dan percobaan ESCAPE menunjukkan manfaat
dan tingkat komplikasi yang rendah dengan pengobatan vaskuler
endo yang dilakukan predomi- nantly dengan stent dpt.
Faktor-faktor yang dis tinguish sidang ESCAPE dari MR bersih
dan uji coba sebelum pengobatan endovascular untuk stroke
meliputi penggunaan pencitraan untuk mengecualikan celana
partici- dengan infark inti besar dan sirkulasi eral collat- miskin,
interval yang lebih pendek dari onset gejala untuk memulai
pengobatan , tingkat rendah gen- eral anestesi (9% dalam sidang
ESCAPE vs 38%
Kesimpulannya, sidang ESCAPE, di mana cepat dan
efisien alur kerja, pencitraan yang inovatif, dan perangkat
thrombectomy efektif digunakan, pro vides bukti manfaat
endovascular memperlakukan ment pada pasien stroke mic
ische- sedang sampai parah.
Didukung oleh Covidien melalui hibah tak terbatas ke Universitas Calgary.
Juga didukung oleh Universitas Calgary (Hotchkiss Brain Institute, Departemen
ilmu saraf klinis dan Program Stroke Calgary, dan Departemen Radiologi),
Alberta Solusi Inovasi-Kesehatan, Jantung dan Stroke Foundation of Canada,
dan Alberta Health Services.
Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks
penuh artikel ini di NEJM.org.

Lampiran
nama lengkap penulis dan gelar akademik adalah sebagai berikut: Mayank Goyal, MD, Andrew M. Demchuk, MD, Bijoy K. Menon, MD, Muneer Eesa, MD, Jeremy
L. Rempel, MD, John Thornton, MD, Daniel Roy , MD, Tudor G. Jovin, MD, Robert A. Willinsky, MD, Biggya L. Sapkota, MB, BS, Dar Dowlatshahi, MD, Ph.D.,
Donald F. Frei, MD, Noreen R. Kamal, MD, Walter J. MONTANERA, MD, Alexandre Y. Poppe, MD, CM, Karla J. Ryckborst, RN, Frank L. Silver, MD, Ashfaq Shuaib,
MD, Donatella Tampieri, MD, David Williams, MB, Ph.D., Oh muda Bang, MD, Ph.D., Blaise W. Baxter, MD, Paul A. Burns, MB, Ch.B., MD, Hana Choe, MD, Ji- Hoe
Heo, MD, Ph.D., Christine A. Holmstedt, DO, Brian Jankowitz, MD, Michael Kelly, MD, Ph.D., Guillermo Linares, MD, Jennifer L. Mandzia, MD, Ph.D., Jai Shankar,
MD, Sung-Il Sohn, MD,Richard H. Swartz, Ph.D., Philip A. Barber, MB, Ch.B., MD, Shelagh B. Coutts, MB, Ch.B., MD, Eric E. Smith, MD, MPH, William F.
MORRISH, MD, Alain Weill, MD, Suresh Subramaniam,

MD, Alim P. Mitha, MD, John H. Wong, MD, Mark W. Lowerison, M.Sc., Tolulope T. Sajobi, Ph.D., dan Michael D. Hill, afiliasi MD Para penulis adalah sebagai
berikut : Departemen Radiologi (MG, BKM, ME, PA Barber, WFM, MDH), ilmu saraf klinis (MG, AMD, BKM, NRK, KJR, PA Barber, SBC, EES, SS, APM, JHW,
MDH), dan Kesehatan masyarakat Ilmu (EES, TTS, MDH), yang Hotchkiss Brain Institute (MG, AMD, BKM, NRK, PA Barber, SBC, EES, APM,

JHW, MDH), dan Unit Penelitian Klinis (MWL), University of Calgary, Calgary, AB, Departemen Bedah Saraf (JLR) dan Obat-obatan (Neurology) (AS), University of
Alberta, Edmonton, Departemen Radiologi (DR , AW) dan ilmu saraf (AYP), University of Montreal, dan Montreal Neurological Institute (DT), Montreal, Departemen
Medical imaging (RAW) dan Divisi Neurologi, Departemen Kedokteran, Toronto Western Hospital (FLS), Departemen dari Medical imaging, St. Mi- Chael Rumah
Sakit (WJM), dan Departemen Kedokteran, Ilmu Kesehatan Pusat Sunnybrook (RHS), University of Toronto, Toronto, Departemen Neurologi, Universitas Ottawa,
Ottawa (DD), Departemen Medical imaging, Universitas Saskatch-

10 n engl j med nejm.org

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Cepat Endovascular Pengobatan Stroke Iskemik

ewan, Saskatoon (MK), Departemen Clinical Sciences Neurologis, London Health Sciences Centre, London, ON (JLM), dan Departemen Radiologi, Dalhousie
University, Halifax, NS (JS) - semua di Kanada; Departemen of Neuroradiology (JT) dan Geriatri (DW), Beaumont Hospital, Dublin; Departemen Neurologi (TGJ) dan
Bedah Saraf (BTJ), University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, yang ilmu saraf Institute, Rumah Sakit Memorial Abington, Abington (HC), dan Departemen
Neurologi, Neurosurgery, dan Radiologi, Temple University, Philadelphia ( GL) - semua di Pennsylvania; Stroke akut Services, hayati Uni- dari Tennessee,
Chattanooga (BLS), dan Departemen Radiologi, Rumah Sakit Erlanger (BWB) - baik di Chattanooga; Colorado Neurological Institute, Engelwood (DFF);
Departemen Neurologi, Samsung Medical Center (OYB), dan Departemen Neurologi, Yonsei University College of Medicine (J.-HH), Seoul, dan Departemen
Neurologi, Dongsan Medical Center, Universitas Keimyung, Daegu (S .-IS) - semua di Korea Selatan; Departemen Neuroradiology, Royal Victoria Hospital, Belfast,
North- ern Ireland (PA Luka bakar); dan Departemen Neurologi, Universitas Kedokteran Carolina Selatan, Charleston (CAH).

Referensi
1. Institut Nasional Neurologi- Gangguan kal dan
Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue
plasminogen tor activa- untuk stroke iskemik akut. N
Engl J Med 1995; 333: 1581-7.
2. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Pengaruh
keterlambatan pengobatan, usia, dan keparahan
stroke pada efek trombolisis intravena dengan
alteplase untuk stroke iskemik akut: meta-analisis
dari data pasien vidual puncak-dari als acak tri.
Lancet 2014; 384: 1929-1935.
3. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al.
terapi endovascular setelah di- travenous t-PA
terhadap t-PA sendiri untuk stroke. N Engl J Med
2013; 368: 893-903. [Ralat, N Engl J Med 2013; 368:
1265.]
4. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer
D, et al. Sebuah uji coba secara acak pengobatan rial
intraarte- untuk stroke iskemik akut. N Engl J Med
2015; 372: 11-20. [Ralat, N Engl J Med 2015; 372:
394.]
5. del Zoppo GJ, Poeck K, Pessin MS, et al.
Plasminogen jaringan rekombinan aktifator
mengaktivasi di trombotik akut dan stroke embolik. Ann
Neurol 1992; 32: 78-86.
6. Bhatia R, Bukit MD, Shobha N, et al. tingkat rendah
rekanalisasi akut dengan in- jaringan travenous
rekombinan plasmino- gen aktivator stroke iskemik:
pengalaman dunia nyata dan panggilan untuk
tindakan. Stroke 2010; 41: 2254-8.
7. Zeumer H, Hacke W, Ringelstein EB. trombolisis
intraarteri lokal pada penyakit tromboemboli
brobasilar verte-. AJNR Am J Neuroradiol 1983; 4:
401-4.
8. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al.
prourokinase intra-arteri untuk stroke iskemik akut -
studi PROACT II: uji coba terkontrol secara acak.
JAMA 1999; 282: 2003-11.
9. Ciccone A, pengobatan Valvassori L.
Endovascular untuk stroke iskemik akut. N Engl J
Med 2013; 368: 2433-4.
10. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. Sebuah
percobaan seleksi pencitraan dan pengobatan cular
endovas- untuk stroke iskemik. N Engl J Med 2013; 368:
914-23.
11. Demchuk AM, Goyal M, Yeatts SD, et al.
Rekanalisasi dan hasil klinis dari situs oklusi pada
awal CT phy angiogra- dalam Manajemen
Interventional dari Stroke sidang III. Radiologi 2014;
273: 202-10.
12. Menon BK, d'Esterre CD, Qazi EM, et al.
Multifase CT angiography: alat baru untuk triase
pencitraan pasien
dengan stroke iskemik akut. Radiologi 2015 Januari
29 [Epub depan cetak].
13. von Kummer R, Meyding-Lamade U, Forsting M,
et al. Sensitivitas dan prognos- nilai tic dari awal CT
di oklusi dari batang arteri serebri. AJNR Am J
Neuroradiol 1994; 15: 9-15.
14. Yoo AJ, Chaudhry ZA, Nogueira RG, et al. volume
infark adalah biomarker penting setelah terapi stroke
yang intra-arteri. Stroke 2012; 43: 1323-1330.
15. Goyal M, Almekhlafi MA, Fan L, et al. Evaluasi
kali interval onset reperfusi pada pasien yang
menjalani terapi vaskular endokapilar dalam
Manajemen Interventional dari Stroke III
persidangan. Circula- tion 2014; 130: 265-72.
16. Menon BK, Almekhlafi MA, Pereira VM, et al.
Optimal workf rendah dan proses-ukuran kinerja
berdasarkan untuk terapi vaskular endo pada stroke
iskemik akut: analisis Solitaire FR Thrombecto- untuk
studi akut Revaskularisasi saya. Stroke 2014; 45:
2024-9.
17. Saver JL, Jahan R, Levy EI, et al. Soli- Arus taire
Pemulihan Perangkat versus Merci Retriever pada
pasien dengan stroke akut iskemik (SWIFT): acak,
kelompok paralel, percobaan non-inferioritas.
LAN-CET 2012; 380: 1241-9.
18. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, et al. Trevo
dibandingkan retriever Merci untuk thrombectomy
revaskularisasi oklusi kapal besar di stroke iskemik
akut (Trevo 2): uji coba secara acak. Lancet 2012;
380: 1231-1240. [Ralat, Lancet 2012; 380: 1230].
19. Pereira VM, Gralla J, Davalos A, et al. Prospektif,
multicenter, single-arm
studi thrombectomy mekanik menggunakan Solitaire
Arus Restorasi stroke emic isch- akut. Stroke 2013;
44: 2802-7.
20. Demchuk AM, Goyal M, Menon BK, et al.
pengobatan endovascular untuk Core Kecil dan
Anterior sirkulasi proksimal occlu- sion dengan
Penekanan pada meminimalkan CT untuk kali
rekanalisasi (ESCAPE) percobaan:
metodologi. Int J Stroke 2014 Desember 25 (Epub
depan cetak).
21. Goyal M, Shamy M, Menon BK, et al. uji Stroke
Endovascular: mengapa kita harus mendaftarkan semua pasien
yang memenuhi syarat. Stroke 2013; 44: 3591-5.
22. Zhao W, Bukit MD, Palesch Y. Minimal saldo yang
cukup - strategi baru untuk menyeimbangkan kovariat
baseline dan melestarikan
keacakan dari alokasi pengobatan. Metode Stat Med
Res 2012 Januari 26 (Epub depan cetak).
23. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM.
Validitas dan reliabilitas computed tomography
kuantitatif mencetak gol dalam memprediksi hasil
dari hiperakut stroke yang sebelum terapi trombolitik.
LAN-CET 2000; 355: 1670-4. [Ralat, Lancet 2000;
355: 2170.]
24. Puetz V, Dzialowski I, Bukit MD, Dem- chuk AM.
The Alberta Program Stroke Dini CT Skor dalam
praktek klinis: apa yang telah kita pelajari? Stroke Int
J 2009; 4: 354-
64.
25. Nambiar V, Sohn SI, Almekhlafi MA, et al. Status
jaminan CTA dan respon terhadap rekanalisasi pada
pasien dengan stroke iskemik akut. AJNR Am J
Neuroradiol 2014; 35: 884-90.
26. von Kummer R, Bourquain H, basket tianello S, et
al. prediksi awal kerusakan otak versible tidak dapat
diulang setelah stroke iskemik di CT. Radiologi 2001;
219: 95-100.
27. seleksi berbasis Pencitraan Demchuk AM,
Menon B, Goyal M. dalam uji Stroke mic ische- akut -
pencarian untuk pencitraan sweet spot. Ann NY Acad
Sci 2012; 1268: 63-71.
28. Parsons MW, Christensen S, McElduff
P, et al. Pretreatment difusi dan volume lesi
fusion-MR per- memiliki luence inf penting pada
respon klinis stroke trombolisis. J Cereb Aliran Darah
Metab 2010; 30: 1214-1225.
29. Elm JJ, Palesch Y, Easton JD, et al. Data
kegagalan layar dalam uji klinis: screening log layak?
Clin Trials 2014; 11: 467-72.
30. Lindsay P, Bayley M, Hellings C, Bukit
M, Woodbury E, Phillips S. Kanada Best Practice
Rekomendasi Perawatan Stroke (diperbaharui 2008).
CMAJ 2008; 179: Suppl: S1-S125.
31. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al.
Pedoman pengelolaan awal pasien dengan stroke
iskemik akut: pedoman bagi profesional kesehatan
dari / American Association Stroke American Heart
Association. Stroke 2013; 44: 870-947.
32. Hong KS, Saver JL. Mengukur nilai hasil stroke
yang cacat: WHO Global Burden of bobot kecacatan
Proyek Penyakit untuk setiap tingkat Rankin Scale
dimodifikasi. Stroke 2009; 40: 3828-33.

n engl j med nejm.org 11

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Cepat Endovascular Pengobatan Stroke Iskemik

33. Khatri P, Yeatts SD, Mazighi M, et al. Waktu
untuk reperfusi angiografi dan hasil klinis setelah
stroke iskemik akut: analisis data dari Manajemen
ventional Inter dari Stroke (IMS III) fase 3 percobaan.
Lancet Neurol 2014; 13: 567-
74.
34. Sun CH, Nogueira RG, Glenn BA, et al. “Picture
untuk menusuk”: waktu metrik baru untuk
meningkatkan hasil pada pasien ditransfer untuk
reperfusi endovascular pada stroke iskemik akut.
Sirkulasi 2013; 127: 1139-1148.
35. Goyal M, Menon BK, Bukit MD, Dem- chuk A.
Secara konsisten mencapai computed tomography
untuk recanaliza- endovascular
tion <90 menit: solusi dan tions inovator. Stroke
2014; 45 (12): E252-e256.
36. Almekhlafi MA, Eesa M, Menon BK, Demchuk
AM, Goyal M. ultrashort imag- ing ke waktu reperfusi
ekspansi penangkapan selang inti dalam terapi
endovascular untuk stroke iskemik akut. J
Neurointerv Surg 2013; 5: Suppl 1: i58-i61.
37. Sun CH, Ribo M, Goyal M, et al.
Pintu-ke-tusukan: metrik praktis untuk ing captur- dan 113: 1079-
meningkatkan proses sistem As- sociated dengan
perawatan stroke endovascular, hasil awal dari
registri fusi reper- cepat. J Am Hati Assoc 2014; 3
(2): e000859.
38. Molina CA, Alvarez-Sabin J, Montaner
J, et al. Terkait Trombolisis hemorrhag- infark ic:
penanda awal sion reperfu-, mengurangi ukuran
infark, dan peningkatan hasil pada pasien dengan
pertengahan proksimal dle oklusi arteri serebral.
Stroke 2002; 33: 1551-6.
39. Bradley EH, Curry LA, Webster TR, et al. Mencapai
cepat kali door-to-balon: bagaimana rumah sakit atas
meningkatkan sistem cal clini- kompleks. Sirkulasi 2006;
85.
40. Krumholz HM, Herrin J, Miller LE, et al. Perbaikan
pintu-ke-balon waktu di Amerika Serikat, tahun 2005
menjadi 2010. Circu- lation 2011; 124: 1038-1045.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.

12 n engl j med nejm.org

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org di CTR RUMAH SAKIT Universitaire Vaudois pada 11 Februari 2015. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.