LANSIA

Pasien

Rekam Medis :

Nama Pasien :

Jenis Pasien :

Golongan Darah :

Umur :

Alergi :

INSTRUMEN EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE)

ORIENTASI

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa?(Nilai maks 5) :

Kita berada dimana? (Negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang), (tanyakan pada responden) (nilai
maks 5) :

REGISTRASI

Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1 detik (misal apel, uang, meja),
responden diminta untuk mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.Ulangi sampai
responden dapatmenyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan (nilai Maks 5) :

ATENSI DAN KALKULASI

Pengurangan 100 dengan 7secara berurutan. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah
5 jawaban.Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan ; misalnya uyahw=2 nilai) (nilai maks 5)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Responden diminta untuk menyebut kembali 3 nama benda di atas(nilai Maks 3) :

INSTRUMEN EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE)

BAHASA

Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam tangan)
(nilai maks 2) :
Responden diminta mengulang kalimat.”tanpa kalau dan atau tetapi”(nilai Maks 1)

Responden diminta melakukan perintah :”Ambil kertas ini dengan tangan anda,lipatlah menjadi dua dan
letakkan di lantai”. (nilai Maks 3):

Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:”Pejamkanlah mata anda” (Nilai Maks 1) :

Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan (Nilai Maks 1) :

Responden diminta menyalin gambar, Berikan kertas dan foto (Nilai Maks 1) :

Skors :

INSTRUMEN ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)

Berapakah umur anda? Salah = 0,Benar = 1

Jam berapa sekarang? Salah = 0,Benar = 1

Dimana alamat rumah anda? Salah = 0,Benar = 1

Tahun berapa sekarang? Salah = 0,Benar = 1

Saat ini kita sedang berada dimana? Salah = 0,Benar = 1

Mampukah pasien mengenali dokter dan perawat? Salah = 0,Benar = 1

Tahun berapa Indonesia merdeka? Salah = 0,Benar = 1

Siapa nama presiden RI sekarang? Salah = 0,Benar = 1

Tahun berapa anda lahir? Salah = 0,Benar = 1

Menghitung mundur dari 20 sampai 1. Salah = 0,Benar = 1

Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien. 1. Baik 2.Labil 3. Depresi 4.Gelisah 5.cemas

Salah = 0,Benar = 1

Skors :

INSTRUMEN MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)

A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan
kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna,kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
Salah = 0,Benar = 1
B. Kehilangan berat badan dalm 3 bulan terakhir?
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1-3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
Salah = 0,Benar = 1
C. Kemampuan melakukan mobilitas?
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
Salah = 0,Benar = 1
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
Salah = 0,Benar = 1
E. Mengalami masalah neuropsikologis?
0 = dementia atau depresi berat
1 = dementia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalh psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 -21
2 = IMT 21 -23
3 = IMT > 23
Salah = 0,Benar = 1
G. Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/Rumah sakit)?
0 = tidak
1 = ya
Salah = 0,Benar = 1
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat perhari
0 = ya
1 = tidak
Salah = 0,Benar = 1
I. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya
1 = tidak
Salah = 0,Benar = 1
J. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap/utama per hari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
 Salah = 0,Benar = 1

K. Berapa banyak anda mengonsumsi makan sumber protein?

-Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju,yogurt) per hari ya/tidak
-2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu ya/tidak
-daging ikan atau unggas setiap hari ya/tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabannya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
Salah = 0,Benar = 1
L. Apakah anda mengonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari?
0 = tidak
1= ya
Salah = 0,Benar = 1
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari?
0.0= kurang dari 3 gelas
0.5 = 3- 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas

N. Apakah anda mengonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari?

0 = tidak
1= ya
Salah = 0,Benar = 1

O. bagaimana cara makan?

0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
P. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda?
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalh gizi

Q. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya / seumur , bagaimana anda
mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
R. Lingkar lengan atas(cm)?
0 = lebih 21 cm
0.5 = 21-22 cm
 1.0 = lebih besar 22 cm

S. Lingkar betis (cm)?

0. Lebih kecil 31 cm
1. Lebih besar 31 cm
Skors :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Tinggi badan :
Berat Badan :
Sistole :
Diastole :
Respiratory Rate :
Heart Rate :
Suhu :

KELAINAN
Mata :
THT :
Mulut :
Leher :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :

LOKALIS

PEMERIKSAAN DOKTER
Anamnesa :
Catatan Fisik :
Catatan Dokter :

DIAGNOSA
Kasus :
Diagnosa :

TINDAKAN

ALERGI

LAB

OBAT
Obat :
Dosis Obat :
Qty Obat :

Rujukan
Konsul Poli Lain : Poli tujuan
ATAU
Rujuk Luar : Rumah Sakit tujuan
Poli Rujuk Luar : Poli tujuan
 MTBS
Pasien

Rekam Medis :

Nama Pasien :

Jenis Pasien :

Golongan Darah :

Umur :

Alergi :

F1

Pemeriksaan Fisik

Umur :

Jenis Kelamain :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Suhu :

ANAK SAKIT APA?

Kunjungan Pertama? Ya/tidak

Kunjungan ulang? Ya/tidak

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

Tidak bisa minum atau menyusu? Ya/tidak

Memuntahkan semua makanan dan atau minuman? Ya/tidak

Pernah atau sedang mengalami kejang? Ya/tidak

Rewel atau gelisah?ya/tidak

Letargis / tidak sadar? Yya/tidak

Ada stridor :
Tampak biru (sianosis) :

Ujung tangan, kaki pucat dan dingin :

Ada tanda bahaya umum? Ya/tidak

Ingatlah adanya anda bahaya umum dalam menentukan klasifikasi

Ingatlah untuk merujuk setiap anak yang mempunyai tanda bahaya umum

APAKAH ANAK BATUK DAN SUKAR BERNAFAS? Ya/tidak

Sudah berapa lama?

Lihat dan dengar adanya wheezing:

Saturasi oksigen% :

Hitung nafas dalam 1 menit? .... kali/menit

Nafas cepat? Ya/tidak

Klasifikasi : Penyakit sangat berat/ pneumonia berat/ pneumonia

APAKAH ANAK DIARE? Ya/tidak

Sudah berapa lama?

Adakah darah dalam tinja? Ya/tidak

LIHAT KEADAAN UMUM ANAK:

Letargis / tidak sadar? Ya/tidak

Gelisah dan rewel? Mudah marah? Ya/tidak

Apakah mata cekung? Ya/tidak

BERI ANAK MINUM

Tidak bisa minum atau malas minum? Ya/tidak

Haus minum dan lahap? Ya/tidak

KULIT PERUT APAKAH KEMBALINYA:

Sangat lamta (lebih dari 2 detik) Ya/tidak

Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit) Ya/tidak

Klasifikasi : Diare dehidrasi berat/ diare dehidrasi ringan sedang/ Diare tanpa dehidrasi/ Diare persisten
berat/ Diare persisten/ disentri

APAKAH ANAK DEMAM? Ya/tidak

Sudah berapa lama anak demam?

Jika lebih dari 7 hari. Apakah demam terjadi setiap hari? Ya/tidak

Apakah anak pernah mendapat anti malaria dalam 2 minggu terakhir? Ya/tidak

Apakah anak menderita dalam 3 bulan terakhir? Ya/tidak

Lihat dan raba adanya kaku kuduk? Ya/tidak

Lihat adakah pilek? Ya/tidak

Lihat tanda-tanda campak?

Ruam kemerahan kulit yang menyeluruh? Ya/tidak

Salah satu dari batuk, pilek, ataumata merah? Ya/tidak

JIKA ANAK SAKIT CAMPAK SAAT INI ATAU DALAM 3 BULAN TERAKHIR

Lihat adanya luka dimulut. Jika iya, apakah dalam dan luas? Ya/tidak

Lihat adakahnanah di mata? Ya/tidak

Lihat adakah kekeruhan di kornea? Ya/tidak

Klasifikasi : Penyakit Berat dengan demam / Malaria/ Campak/ Demam bukan malaria/ Demam :
mungkin bukan malaria, Campak dengan komplikasi berat/ Campak dengan komplikasipada mulut/
Campak dengan komplikasi pada mata

KLASIFIKASI DEMAM BERDARAH JIKA DEMAM 2 HARI SAMPAI DENGAN 7 HARI

Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus? Ya/tidak

Apakah ada perdarahan dari hidung atau gusi yang berat ? Ya/tidak

Apakah anak muntah? Ya/tidak

Jika iya, apakah sering? Ya/tidak

Apakah berdarah/seperti kopi? Ya/tidak

Apakah beraknya berwarna hitam? Ya/tidak

Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? Ya/tidak

Perhatikan tanda-tanda syok : ujung ekstremitas teraba dingin dan nadi sangat lemah atau tak teraba?
Ya/tidak

Lihat adanya perdarahan dari hidung atau gusi yang berat? Ya/tidak

Lihat adanya bintik perdarahan pada kulit (petekiae) ? Ya/tidak

Jika sedikit dan tidak ada tanda lain dari BSD, lakukan uji torniquet jika mungkin

Klasifikasi ; Demam berdarah dengue (DBD)/ Mungkin DBD/ Demam mungkin bukan DBD

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya/tidak

Apakah ada nyeri telinga? Ya/tidak

Apakah nanah/ cairan keluar dari telinga? Ya/tidak

Jika iya, sudah berapa lama?

Lihat adanya nananh/cairan keluar dari telinga? Ya/tidak

Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga? Ya/tidak

Klasifikasi : Mastoiditis/Infeksi telinga akut/ infeksi telinga kronis/ tidak ada infeksi telinga

MEMERIKSA STATUS GIZI

Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus? Ya/tidak

Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki? Ya/tidak

Tentukan berat badan menurut panjang badan badan atau tinggi badan

BB/TB (PB) <-3SD / BB/TB (PB) <-3SD ->-2 SD

BB/TB (PB) -3SD -+ 2 SD

Klasifikasi:

Sangat kurus dan/atau edema / kurus / normal

MEMERIKSA ANEMIA

Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan

Sangat pucat? Ya/tidak

Agak pucat? Ya/tidak

Klasifikasi: Anemia berat/ anemia/ tidak anemia

MEMERIKSA STATUS HIV

Apakah ibu pernah diperiksa HIV? Ya/tidak

Jika ya, apakah hasilnya positih HIV? Ya/tidak

Jika ibu positif HIV

Apakah ibu ARV? Sudah/belum

Jika sudah, apakah ARV sudah diminum selama 6 bulan?

Apakah ibu patuh minum ARV? Ya/tidak

Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya/tidak

Jika ya, apakah dianjurkan untuk diulangi 4 minggu kemudian? Ya/tidak

Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya/tidak

Jika ya, apakah hasilnya positifJika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya/tidak

Jika ya, apakah hasilnya positif? Ya/tidak

Jika ibu positif HIV dan anak tes serologi HIV negatif atau tidak diketahui, tanyakan ke anak

Apakah anak mendapatkan ASI pada saat tes?Ya/tidak

Baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? Ya/tidak

Masih mendapatkan ASI pada saat ini? Ya/tidak

Jika ya, apakah anak sudah mendapatkan ARV profilaksis? Sudah/belum

Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (anti tuberkulosis) dalam 1 tahun terakhir? Ya/tidak

Apakah anak memiliki orang tua kandung dan atau saudara kandung yang terdiagnosa HIV atau yang
meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV? Ya/tidak

Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat? Penyakit sangat berat/ pneumonia berat/ diare persisten
berat/ penyakit berat dengan demam/ gizi buruk dengan komplikasi

Periksa apakah terdapat bercak putih di mulut? Ya/tidak

Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anamnesa meragukan atau hasil nya
tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah dilakukan tes HIV? Ya/tidak

Klasifikasi? Infeksi HIV terkontaminasi/ diduga terinfeksi HIV/ terpajan HIV/ kemungkinan bukan infeksi
HIV
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Tandai imunisasi yang dibutuhkan hari ini)

BCG/ HB-0/ HB-1/ HB-2/ HB-3/ DPT -1/ DPT-2/DPT-3/ Campak/ Polio 1/ Polio2/ Polio 3/ Polio 4/ DPT-HB-
Hib1/ DPT-HB-Hib2/ DPT-HB-Hib3/ DPT-HB-Hib lanjutan/ lengkap/ Measles Rubella

MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. A

Dibutuhkan vitamin A? Ya/tidak

MENILAI MASALAH KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, Jika anak kurus atau anemia atau umur < 2 tahun dan tidak
akan dirujuk segera

Apakah ibu menyusui anak ini? Ya/tidak

Jika, berapa kali dalam 24 jam? .... kali

Apakah menyusu juga di malam hari? Ya/tidak

Apakah anak mendapat makanan/minuman lain? Ya/tidak

Jika iya, makanan atau minuman apa?

Berapa kali sehari/? ... kali

Jika anak kurus? Ya/tidak

Berapa banyak makanan /minumanyang diberikan pada anak?

Apakah anak mendapat makanan tersendiri?

Siapa yang memberi makanan dan bagaimana caranya?

Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan pada anak? Ya/tidak

Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan pada anak? Ya/tidak

Jika ya, bagaimana?

Nasihati kapan kembali segera kunjungan ulang : .... hari

 BPU

Pasien

Rekam Medis :

Nama Pasien :

Jenis Pasien :

Golongan Darah :

Umur :

Alergi :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Tinggi badan :
Berat Badan :
Sistole :
Diastole :
Respiratory Rate :
Heart Rate :
Suhu :

KELAINAN
Mata :
THT :
Mulut :
Leher :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :

LOKALIS

PEMERIKSAAN DOKTER
Anamnesa :
Catatan Fisik :
Catatan Dokter :

DIAGNOSA
Kasus :
Diagnosa :
TINDAKAN

ALERGI

LAB

OBAT
Obat :
Dosis Obat :
Qty Obat :

Rujukan
Konsul Poli Lain : Poli tujuan
ATAU
Rujuk Luar : Rumah Sakit tujuan
Poli Rujuk Luar : Poli tujuan