NOTA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE: Olguin Maldonado Ma. Paula Expediente: NASN SP: 1007082847 Edad: 66 años
Localidad: Abasolo Fecha de Nacimiento: 04/Agosto/1951

-MC: acude a cita mensual de cronigodegnerativo como padecimiento

-PA: refiere hace 24 hrs con mareo, vomito y palpitaciones, no perdio conciencia, no vision borrosa, zumbido en
los oidos intermitentes, niega edema palpebral, niega cefalea., pies sin lesion

Acude con laboratorios del 22/marzo/18: glucosa 101, urea 25, creatinina 0.8, acido urico 5.35, colesterol 215,
triglicéridos 164. Ego leucocitos 2-4 por campo, nitritos negativos bacterias moderadas

-Antecedentes: G6P6, HAS (+) dx en 2014, DM II (-) y Dislipidemia (+) hace 6 meses, Cirugías (+) OTB hace 24 años,
23/03/2018 histerectomia parcial hace 17 años, Tabaquismo (-), Etilismo (-) Alergias (-).
07:40
- A la exploración física: sobrepeso según imc
Peso: 63 kg se encuentra consciente, tranquila y orientada. Coloración adecuada de tegumentos y bien hidratada, posición
Talla: 156 cm libremente escogida y sin alteraciones de la marcha. Normocefala sin endostósis ni exostosis, oídos sin
36°C compromiso, cuello cilíndrico de aspecto normal, sin masas palpables ni adenomegalias. Tórax normolíneo con
TA: 155/55 adecuada amplexión y amplexación, Ruidos cardiacos normodinámicos, rítmicos y de buena intensidad sin soplos
FC: 71 ni arritmias detectadas, tórax normolíneo, sin datos de dificultad respiratorios, con adecuada amplexión y
FR: 18 amplexación, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, abdomen globoso a expensas de
CC: 94 cm panículo adiposo con adecuada peristálsis, sin visceromegalias ni masas palpables. Extremidades integras con
IMC: 25.9 fuerza muscular 5/5, neurológicamente sin alteraciones.
-pronostico: reservado a evolucion

-Plan: continua tx antihipertensivo, inicia atb, a finales de junio próximos labs, se va a a ir de viaje por tiempo
indefinido, surti 2 meses medicamento por tiempo indefinido

IDX: HAS controlada + Sobrepeso + Dislipidemia + OSTEOARTROPATIA DEGENERATIVA + itu

-Plan: Basado en guía de práctica HTA (076) Y CAUSES (085)

1. Dieta baja en grasas saturadas (mantequilla, margarina, manteca, chicharrón de cerdo, chorizo, crema
chocolate) y trans (aceites vegetales y grasas vegetales) aumentar ingesta de ácidos grasos omega 3 y 6,
antioxidantes (vitamina C y E, caroteroides, alimentos de hojas verdes) consumir al menos 5 frutas al día,
ejercicio/actividad física mínimo 30mins. al día, aumentar ingesta de fibra y leguminosas (frijoles,
lentejas, garbanzos…’), evitar exceso de sal en las comidas así como bebidas carbonatadas. Evitar realizar
ejercicio intenso y no cargar objetos pesados
2. Captopril 25mg tomar 1-0-1 tableta diaria por 30 DIAS
3. Ciprofloxacino 250mg tomar 1 tableta cada 12 hrs x 7 dias
4. Línea de vida 8 .14
5. Cita abierta