BAGIAN ILMU ANESTESI, JURNAL

PERAWATAN INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI JUNI 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENGARUH RESUSITASI CAIRAN DENGAN MEMBANDINGKAN

ANTARA KOLOID DAN KRISTALOID PADA MORTALITAS KASUS
PASIEN KRITIS DENGAN MANIFESTASI SYOK HIPOVOLEMIK

ARMIN BIN MOKHTAR C11104192

Residen Pembimbing
dr. IRHAM

Supervisor
dr. ANDI ADIL, M.Kes, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF, DAN
MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2016
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Armin bin Mokhtar

NIM :C1110492
Judul Jurnal : Pengaruh Resusitasi Cairan dengan Membandingkan antara
Koloid dan Kristaloid pada Mortalitas Kasus Pasien Kritis
dengan Manifestasi Syok Hipovolemik

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepanitraan klinik di Bagian Ilmu

Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen NyeriFakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin.

Makassar, Juni 2016

Konsulen Pembimbing

dr. ANDI ADIL, M.Kes, Sp.An dr. IRHAM

 PENGARUH RESUSITASI CAIRAN DENGAN MEMBANDINGKAN
ANTARA KOLOID DAN KRISTALOID PADA MORTALITAS KASUS
PASIEN KRITIS DENGAN MANIFESTASI SYOK HIPOVOLEMIK
Djillali Annane, MD,PhD; Shidasp Siami, MD; Samir Jaber,MD, et all

Ringkasan
KEPENTINGAN, Bukti yang mendukung pilihan antara larutan koloid intravena
dan kristaloid untuk pengelolaan syok hipovolemeik masih belum jelas

TUJUAN, untuk menguji apakah penggunaan koloid dibandingkan dngan

kristaloid untuk resusitasi cairan mempengaruhi mortalitas pasien yang dirawat di
unit perawatan intesif (ICU) dengan syok hipovolemik

DESAIN, SETTING, DAN PESERTA, penelitian ini merupakan sebuah

percobaan klinis multisenter secara acak yang dikelompokkan berdasarkan
campuran kasus (sepsis, trauma, atau syok hipovolemik tanpa sepsis atau trauma).
Percobaan Therapy in the Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitatio n of
the Critical Ill (CRISTAL) adalah label terbuka tetapi hasil penilaian disamarkan
untuk tindakan pengobatan. Rekrutmen dimulai pada bulan Februari 2003 dan
berakhir pada Agustus 2012 dengan 2.857 pasien ICU yang dirawat di %& ICU di
Perancis, Belgia, Afrika Utara, dan Kanada; serta tindak lanjut yang berakhir pada
bulan November 2012.

INTERVENSI , Koloid (n=1,414; pati gelatin, dekstran, hidroksietil, atau

albumin 4% atau 20%) atau kristaloid (n= 1,443; NaCl isotonik atau hipertonik
atau cairan Ringer Laktat) untuk semua intervensi cairan selain cairan rumatan
selama perawatan ICU.

PENEMUAN UTAMA DAN TINDAKAN, Hasil Uji primer berupa mortalitas

dalam 28 hari. Hasil uji sekunder berupa mortalitas dalam 90 hari; dan
keberlangsungan hidup tanpa menerima terapi penggantian ginjal, ventilasi
mekanik dan pemberian vasopressor.

HASIL, dalam 28 hari, terdapat 359 kematian (25,4%) dalam grup koloid versus
390 kematian (27,0%) dalam grup kristaloid (RR, 0,96 [95% Cl, 0,88-1,04]; P = ,
26) . Pada 90 hari, terdapat 434 kematian (30,7%) dalam grup koloid versus 493
kematian (34,2%) dalam grup kristaloid (RR, 0,92 [95% Cl, 0,860,99]; P = ,03).
Tidak terdapat bukti yang menentang semua efek terapi yang sesuai di waktu yang
lewat (P = ,54). Tidak terdapat heterogenisitas signifikan dalam efek terapi pada
mortalitas dalam semua strata pradefinisi pada 28 hari (P = ,70; Figur 3) atau pada
90 hari (P = ,84).

KESIMPULAN DAN RELEVANSI, Pada semua pasien ICU dengan

hipovelemia, penggunaan dari koloid dibandingkan dengan kristaloid tidak
memberikan hasil memberikan hasil perbedaan yang signifikan dalam mortalitas
28-hari. Meskipun pasien yang menerima koloid dalam mortalitas 90-hari lebih
rendah, penemuan ini sebaiknya diyakini secara lebih jelas lagi dan membutuhkan
penelitian lebih lanjut sebelum mencapai kesimpulan mengenai efektifitasnya.
PENDAHULUAN
Ribuan pasien di unit perawatan intensif (ICU) di seluruh dunia dirawat
dengan terapi cairan untuk mengembalikan volume darah yang efektif dan
memastikan perfusi organ-organ tetap optimal. Terapi cairan mencakup berbagai
macam produk yang biasanya dikategorikan sebagai kristaloid dan koloid.
Meskipun tujuannya adalah untuk menggunakan cairan intravena untuk mnengisi
ruang intravaskuler, cairan juga berpindah kedalam ruang ekstravaskuler.
Kristaloid diketahui dapat menetralkan pergerakan tersebut melalui tekanan
osmotic yang diinduksi oleh konsentrasinya, dimana koloid didesain untuk
menguatkan derajat tekanan onkotik untuk efek yang sama. Dengan demikian,
secara teoritis, ekspansi volume darah dapat sebanding dengan tonisitas
konsentrasi atau tekanan onkotik.
Kelompok kristaloid termasuk cairan isotonis dan hipertonis juga
dikategorikan menjadi cairan nonbuffer (contoh NaCl isotonis) dan buffer (contoh
Ringer laktat, asetat, maleat). Kelompok koloid termasuk cairan hipoonkotis
(contoh gelatin, albumin 4% atau 5%) dan hiperonkotis (contoh dextran,
hydroxyethyl starch, dan albumin 20% atau 25%). Secara umum, cairan koloid
diketahui lebih efisien daripada kristaloid dalam hal jumlah cairan yang mengisi
ruang intravaskuler, dan dibutuhkan sedikit cairan ketika menggunakan koloid
dibandingkan kristaloid untuk mendapatkan tujuan hemodinamik yang sama.
Bagaimanapun, terdapat banyak efek lain dari cairan ini, termasuk perubahan
respon imun terhadap penyakit kritis. Sebagai tambahan, terdapat perhatian bahwa
hydroxyethyl starch dapat meningkatkan risiko kematian atau gangguan ginjal
akut. Sebagian besar cairan koloid juga memiliki harga yang mahal dibandingkan
dengan kristaloid.

Pada studi terkini dari populasi pasien ICU secara umum, penggantian
cairan dengan albumin 5% atau dengan hydroxyethyl starch 6% menunjukkan
efek yang sama pada mortalitas jika dibandingkan NaCl isotonis. Meskipun
terdapat sugesti bahwa pasien dengan sepsis berat dapat memberikan manfaat
dengan resusitasi dngan albumin, panduan Surviving Sepsis Campaign terkini
merekomendasikan kristaloid sebagai terapi cairan yang disarankan dan melarang
penggunaan hydroxyethyl starch.

Uji The Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically III
(CRISTAL) telah dibuat untuk menguji apakah koloid dapat mempengaruhi
mortalitas dibandingkan dengan kristaloid untuk resusitasi cairan pada pasien
sakit kritis.

METODE

Desain Penelitian

CRISTAL adalah sebuah uji acak, pragmatis, internasional yang dilakukan

pada 2 grup secara paralel. Protokol penelitian ini diterima oleh situs The
Commitee for the Protection of People of Saint-Germain-en Laye for French dan
pada review badan institusional dimanapun. Surat pernyataan persetujuan
disediakan dari semua omite etik dan penundaan persetujuan tindakan didapatkan
dari peserta atau erwakilan yang sah. Komite Uji investigator disusun di
lampirannya. Pasien pertama direkrut untuk penelitian pada Februari 2003 dan
pasien terakhir pada Agustus 2012. Akhir dari follow-up diselesaikan pada
November 2012.

Peserta Penelitian

Pasien yang memenuhi syarat yaitu orang dewasa yang diproses kesemua
57 ICU yang berpartisipasi di Prancis, Belgia, Kanada, dan Tunisia (informasi
tambahan tampak di lampiran)., terhitung lebih dari 5000 pasien yang potensial
memenuhi syarat. Untuk memenuhi syarat, peserta penelitian harus tidak
menerima cairan resusitasi sebelumnya selama perawatan ICU dan sekarang
membutuhkan resusitasi caitan pada hipovolemia akut yang memenuhi kombinasi
dari:

1. Hipotensi : tekanan arteri sistolik, kurang dari 90mmHg, Mean Arterial

Pressure (MAP) kurang dari 60 mmHg, hipotensi ortostatik (sebagai contoh,
sebuah penurunan di tekanan arteri sistolik paling sedikit 20 mmHg dari
 posisi supinasike semirekumben), atau sebuah tekanan pulsasi dengan delta
13% atau lebih tinggi
2. Bukti dari rendahnya tekanan perfusi dan rendahnya indeks kardiak yang
dinilai secara invasif atau noninvasif; dan
3. Tanda dari hipoperfusi jaringan atau hipoksia, termasuk paling sedikit 2 dari
gerja klinis berikut (data eksklusi dicantumkan pada Figure 1) :
 Skor GCS kurang dari 12
 Kulit kering bersisik
 Output urin kurang dari 25mL/jam
 Capillary Refill Time 3 detik atau lebih
 Level laktat arterial >2 mmol/L,
 BUN >56 mg/dL
 Ekskresi fraksional Natrium <1%

Randomisasi

Data diolah oleh sistem komputer dengan permutasi fixed-block (n = 4) ,

sistem ini digunakan untuk memilih secara acak pasien dengan ratio 1:1.
Randomisasi distratifikasi oleh pusat, dengan diagnosis utama sepsis, trauma
multipel, dan penyebab lain syok hipovolemik. Randomisasi dilakukan dengan
menyembunyikan label pasien dalam ampolp yang diletakkan di samping tempat
tidur pasien dan terjaga kerahasiannya dengan segel.
Terapi Penelitian

Inklusi pasien secara acak dialokasikan untuk resusitasi cairan dengan kristaloid
(grup kontrol) atau dengan koloid (grup eksperimental). Pada grup kristaloid,
terapi yang dibolehkan termasuk saline isotonis atau hipertonis dan semua cairan
buffer. Pada grup koloid, cairan hipoonkotik (sebagai contoh gelatin, albumin 4%
atau 5% dan hiperonkotis (contohnya dextran, Hydroxy Ethyl Starches, dan
albumin 20% atau 25%) telah dimasukkan.

Dengan tiap grup terapi, investigator dapat menggunkana cairan manapun yang
tersedia pada institusi mereka. Jumlah cairan dan durasi dari terapi disisakan pada
kebijakan dari investigator dengan pembatasan sebagai berikut: 1)Total dosis
harian dari Hydroxy Ethyl Starches tidak memenuhi 30ml/kgBB ; 2)Investigator
perlu memantau semua rekomendasi agensi pengaturan lokal yang digunakan oleh
pemerintah. Keterikatan kepada rekomendasi tersebut telah dikontrol secara ketat
oleh institusi farmasi setempat dan dicek secara reguler dalam pengecekan
kualitas yang dilakukan secara acak.

Pasien diterapi secara eksklusif dengan kategori cairan, dimana pasien di terapi
secara random dari sejak waktu randomisasi hingga pasien keluar dari ICU,
kecuali untuk hal-hal berikut: 1) pengaturan terapi cairan, yaitu isotonis kristaloid,
tanpa memandang terapi lain yang diterima ; 2)pada instansi yang menghendaki
pemberian albumin atas resep dokter untuk menanggulangi keadaan
hipoalbuminemia (serum albumin level <20g/dL).

Pengaburan

Pengaburan dari klinisi terhadap interval cairan dipertimbangkan oleh

penasehat studi untuk menjadi tidak sesuai atau tidak dapat dikerjakan dengan
mudah karena studi terapi harus menjadi tersedia secara tepat untuk resusitasi
untuk memastikan pengelakan dari cairan non studi dalam situasi gawat darurat.
Juga, karena intervensi akan dilanjutkan sampai keluar dari ICU, dan dengan
demikian dapat sangat bervariasi, tidak ada jalur praktis untuk tempat stok dengan
pasokan adekuat dari kadar cairan yang ditutupi, Bagaimanapun, poin akhir
mortalitas dikoleksi dan dinilai oleh anggota penelitian yang dikaburkan kepada
penilaian terapi, dengan cara yang sama, investigator utama,sposor penelitian, dan
anggota dari badan pemantauan data menjadi kabur terhadap studi intervensi
sampai semua pasien telah dipantau dan analisis final telah dieksekusi.

Pengumpulan Data pada Lini Dasar dan Pemantauan

Kami secara sistematis merekam data demografik dan antropometrik,

waktu masuk rumah sakit dan ICU, lokasi perawatan pasien yang mendasar pada
administrasi ICU, skoring skalas disabilitas dan komorbid (yang diukur dari
Klasifikasi McCabe), tanda vital, Simplified Acute Physiology Score II, skor
Sequential Organ Failure Assesment (SOFA), Injury Severity Score pada psien
trauma, semua interval, uji standar laboratorium dan skoring x-ray di thoraks.

Hasil Studi
 Hasil primer adalah mortalitas ppada 28 hari. Hasil sekunder termasuk
laju kematian pada 90 hari dan pada waktu keluar ICU dan rumah sakit; jumlah
hari waktu masih hidup dan tidak menerima terapi penggantian ginjal, ventilasi
mekanik, atau terapi vasopressor; beberapa hari tanpa kegagalan organ sistemik
(sebagai contoh, skor SOFA <6; dan beberapa hari tidak dirawat di ICU atau
rumah sakit.

Pengukuran Data Kualitatif

Pada setiap regulasi The French, semua data individu dicek secara
independen untuk akuras oleh Delegation a la Recherche Clinique d’lle de
France. Input kualitas termasuk control validitas dan persetujuan tindakan,
pemenuhan praktisi klinis yang baik, dan pada protokol,validitas dari data
direkam pada laporan kasus elektronik dari perbandingan dengan grafik medis asli
dari pasien, dan akurasi kasus pelaporan efek buruk.

Analisis Statistik

Kami mengantisipasi sebuah laju mortalitas sekitar 20% pada 28 hari pada
pasien dengan hipovolemia akut dan diterapi dengan kristaloid. Penggunaan uji χ
2 sisi, menunjukkan sebuah tipe I 0,05 yang eror dan sebuah level kekuatan
statistik sekitar 90%, Kami mengkalkulasi bahwa 1505 pasien per grup (sebagai
contoh, total dari 3010 pasien) dibutuhkan untuk mendeteksi perbedaan absolut
dari sekitar 5% dalam mortalitas 28 hari dengan koloid.

Analisis Interim dan Aturan Pemberhentian

Untuk kepentingan keamanan, sebuah uji triangular direncakan untuk

mencek perbedaannya secara berturut-turut dalam mortalita 28-hari diantara
kelompok acak. Uji triangular adalah sebuah analisis berturut-turut yang mampu
menganalisis statistic secara berulang-ulang untuk dilakukan secara menyeluruh
sebuah uji periode rekrutmen dimana memantau sebuah tenaga prespesifikasi dan
kegagalan tipe I. Dengan demikian, uji tersebut dapat dihentikan secara informal
yang terakumulasi telah diketahui cukup untuk mencapai sebuah kesimpulan.
Maka dari itu, data terakumulasi telah diperiksa setiap 100 kematian pada cara
kekaburan oleh datanya dan badan monitoring keamanan.

Batasan dari rencana sekuensial telah digambarkan menjadi

pendemonstrasian sebuah perbedaan absolut dari sekitar 5% dalam laju mortalitas
28-hari diantara 2 grup terapi, menunjukkan sebuah laju mortalitas 20% pada grup
kristaloid dengan sebuah level α dan β dari masing-masing 0,05 dan 0,10. Pada
setiap pemeriksaan, 2 statistik dikomputerisasi, yang dinamakan Z dan V (eFigure
1 dalam Lampiran). Secara ringkas, Z menunjukkan perbedaan dalam ukuran hasil
utama diantara 2 grup randomisasi dan V dihubungkan ke jumlah pasien yang
telah dilibatkan. Ketika batasan telah dilampaui, penghargaan dalam penelitian ini
mungkin dihentikan, tapi kesimpulannya bergantung pada batsan mana yang telah
dilampaui.

Analisis Akhir

Analisis final dilakukan berdasarkan pada prinsip intensi-kepada-terapi

setelah periode penghargaan selesai untuk penelitian ini. Variabel kategoris
ditunjukkan sebagai angka dan presentase dan jangka median dan interkuartil
(IQR) diberikan untuk variabel berkelanjutan kecuali apabila hal sebaliknya
dispesifikasi. Kurva survival telah disusun berdasarkan pada metode Kaplan-
Meier. Untuk poin mortalitas, analisis dilakukan menggunakan uji Mantel-
Haenszel distratifikasi oleh diagnosis masuk (sebagai contoh, sepsis, trauma, atau
penyebab lain dari syok hipovolemia) dan menggunakan uji Breslow-Day unutk
homogenitas dari odds ratio.

Relative risks (RRs) dengan interval valid 95% (diturunkan dari

mengkombinasikan estimasi strata-spesifik) digunakan sebagai penelitian ringkas
mengenai efek terapi. Untuk poin akhir sekunder, variabel kategoris dibandingkan
secara sama. Jumlah hari hidupnya dan sedang tidak menerima terapi ventilasi
mekanik, terapi vasopressor, dan terapi penggantian ginjal dan tanpa kegagalan
organ sistemik dikomputasikan selama baik 7 hari dan 28 hari dari waktu masuk
ICU, dan jumlah dari hidupnya dan tidak dirawat di ICU atau hospital
dikomputasikan untuk yang 28 hari mengikut waktu masuk ICU dan
dibandingkan diantara grup randomisasi menggunakan uji jumlah derajat
nonparametris Wilcoxon.

Perbandingan melewati grup randomisasi kemudian diatur sebagai factor

prognosis dan diagnosis masuk menggunakan model regresi linier logistic
maupun generalisata kapanpun bila sesuai, efek senter dimanapun diujikan
menggunakan model efek-campuran. Terdapatkan beberapa data yang hilang
untuk factor prognosis tersebut (range dari 0 ke 3,1% variabel terlampaui)
sehingga memungkinkan hanya sebuah metode tuduhan sederhana dapat
digunakan (mengkode ulang nilai-nilai itu oleh mode sampling).

Untuk periksa interaksi kedepan dari efek terapi pada ratio kematian dengan
diagnosis berlapis atau diagnosis utama, secara terpisah, plot pencegahan dan uji
Gail and Simon digunakan. Sebagai tambahan, analisis subset yang memperjelas
dari efek terapi pada kesemua angka survival dengan 28 hari atau 90 hari pertama
berdasarkan kepada cairan teradministrasi yang diterima pada hari randomisasi itu
yang dilakukan; hanya pasien yang didaftar tipe 1 dari cairan telah diperiksa.

Analisis statistic dilakukan menggunakan SAS versi 9,3 (SAS Institute Inc).
Semua uji statistic bersifat 2 sisi. Sebuah nilai P dari 0,05 diketahui significant
secara statistic.

HASIL

Pasien

Batasan rendah dari uji triangular dilampaui pada analisis interim keenam
(dilakukan pada Juli 2012) setelah observasi dari 706 kematian pada 2612 pasien
berurutan didaftarkan sampai pada 16 Maret 2012 (tanggal inklusi dari orang
nonsurvivor ke-706. Karena terdapat tidak ada perbedaan secara statistic dalam
mortalitas 28-hari antara 2 grup, pendaftaran kepada uji dihentikan pada Agustus
2012 sebelum ukuran sampel yang selesai dari 3010 pasien dicapai. Diantara
Maret dan Agustus 2012, kami merekrut 245 pasien tambahan.
 Total dari 2857 pasien (1414 dalam grup koloid dan 1443 dalam grup
kristaloid) didaftarkan dalam penelitian (Figur 1). Karakteristik lini dasar yang
dapat dibandingkan antara 2 grup itu. Sepsis berat adalah diagnosis utama pada
diagnosis masuk dalam kedua grup. Merujuk pada waktu masuk ICU, kristaloid
diberikan kepada 526 pasien dalam grup koloid untuk sebuah volume median dari
1000 mL (IQR, 500-1000 mL) dan kepada 402 pasien dalam grup kristaloid untuk
sebuah volume median 650 mL (IQR, 500-1000 mL). koloid diberikan kepada
585 pasien dalam grup kolid untuk sebuah volume median dari 1000 mL (IQR,
500-2000 mL) dan kepada 685 pasien dalam grup kristaloid untuk sebuah volume
median dari 1000 mL (IQR, 500-2000 mL). waktu median dari masuk ICU ke
randomisasi berjumlah 0 hari (IQR, 0-1 hari) dalam grup.

Terapi Cairan dan Efek Terapi

Median volume kumulatif dari cairan (kecuali untuk terapi pemeliharaan)

didaftar untuk 7 hari pertama dalam ICU adalah 2000 mL (IQR, 1000-3502 mL)
dalam grup koloid versus 3000 mL (IQR 500-5200 mL) dalam grup kristaloid (P
<0,01). Durasi median dari terapi adalah 2 hari (IQR, 1-3 hari) dalam kedua grup
koloid dan kristaloid (P = .93). Total dari 237 pasien dalam grup kristaloid yang
menerima suplemen albumin. Dalam grup koloid, protocol pelanggaran termasuk
masuknya NaCl normal dalam 252 pasien (17,8%), cairan Ringer Laktat dalam 88
(6,2%), dan saline hipertonis dalam 19 (1,3%). Dalam grup kristaloid, gelatin
disuntikkan secara salah dalam 24 pasien (1,7%) dan pati hidroksietil dalam 69
(4,8%).

Hasil Akhir

Pada 28 hari, terdapat 359 kematian (25,4%) dalam grup koloid versus 390
kematian (27,0%) dalam grup kristaloid (RR, 0,96 [95% Cl, 0,88-1,04]; P = ,26)
(Figur 2 dan Tabel 2). Pada 90 hari, terdapat 434 kematian (30,7%) dalam grup
koloid versus 493 kematian (34,2%) dalam grup kristaloid (RR, 0,92 [95% Cl,
0,860,99]; P = ,03). Tidak terdapat bukti yang menentang semua efek terapi yang
sesuai di waktu yang lewat (P = ,54). Tidak terdapat heterogenisitas signifikan
dalam efek terapi pada mortalitas dalam semua strata pradefinisi pada 28 hari (P =
,70; Figur 3) atau pada 90 hari (P = ,84). Terdapat heterogenisitas signifikan dalam
laju mortalitas melewati pusat (P < 0,001), tapi tidak ada bukti dari semua
interaksi dengan efek terapi. Sebagai tambahan, efek terapi estimasi tidak
dimodifikasi secara nyata ketika menyadari subset cairan (Tabel 3 dan Tabel 4).

Terdapat 156 pasien (11,0%; 9,5% - 12,8%) dalam grup koloid yang
membutuhkan terapi pengganti ginjal versus 181 pasien (12,5%; 10,9%-14,4%)
dalam grup kristaloid (RR, 0,93 [95% Cl, 0,83-1,03]; P = ,19). Pada pasien
tersebut, jumlah hari hidupnya dan tidak sedang menerima terapi penggantian
ginjal tidak berbeda secara signifikan dianatara dua dengan 7 hari pertama (mean
[SD], 4,8 [2,9] hari dalam grup koloid versus 4,6 [2,9] hari dalam grup kristaloid;
P = ,99) atau dalam 28 hari (mean [SD],13,9 [11,3] hari versus 13,1 [11,4] hari,
secara respek; P = ,90). Tidak terdapat juga perbedaan dalam skor SOFA diantara
2 grup selama 28 hari atau dalam jumlah hari hidupnya tanpa kegagalan organ
dalam 7 hari (mean [SD], 6.2 [1.8] hari dalam grup koloid versus 6.1 [1.8] hari
dalam grup kristaloid ; P= .31) atau dalam 28 hari (21.4 [10.3] hari versus 20.9
[10.6], P=16).
 DISKUSI

Dalam
populasi heterogen
dari pasien masuk
ke ICU, tidak
terdapat bukti untuk
sebuah perbedaan
dalam mortalitas 28
hari diantara pasien
yang diresusitasi
dengan kristaloid
dan yang diresusitasi dengan koloid. Bagaimanapun, terdapat lebih sedikit
kematian pada 90 hari dalam pasien yang diterapi dengan koloid dibandingkan
dengan pasien yang diterapi dengan kristaloid.

Sebuah ukuran sampel besar, partisipasi dari beberapa ICU dari 3 kontinen
(Eropa, Kanada, dan Afrika Utara), dan kedua rumah sakit universitas dan
komunitas memperkuat kemampuan generalisasi dari uji CRISTAL. Kami
memilih untuk menstratifikasi randomisasi berdasarkan kepada diagnosis masuk
karena baik risiko kemampuan dan manajemen terapi maupun respon terhadap
terapi cairan mungkin berbeda dalam pasien dengan sepsis, trauma multipel, atau
syok hipovolemik (tanpa sepsis dan nonhemoragis).

Sebuah daftar genetasi computer dari randomisasi menggunakan blok

permutasi dengan penundaan alokasi minimalkan risiko dari bias seleksi. Absensi
dan kehilangan pemantauan untuk status vital sebanyak 90 hari pascarandominasi
dan proporsi terbatas dari penyimpangan meminimalkan risiko dari bias atrisi.

Persetujuan tindakan Waiver dan ketersediaan terapi diminimalkan

penundaan terhadap permulaan penelitin dan mencegah terapi administrasi yang
bersifat nonuji. Faktanya, selain cairan pemeliharaan, tidak ada cairan lain yang
dimasukkan dalam ICU mendasar pada randominasi.
 Oleh sebab itu, populasi studi berbeda dari uji terkini lainnya dari
administrasi cairan pada pasien ICU dalam hal berfokus hanya pada pasien yang
menunjukkan hipotensi dan asidosis laktat. Perbedaan ini dalam status
hemodinamik dari pasien randominasi mungkin paling tidak terhitung secara
terpisah untuk ketidaksesuaian dalam mengobservasi efek koloid dalam mortalitas
Antara uji CRISTAL dan uji sebelumnya.

Uji dikuatkan untuk mendeteksi perbedaan signifikan dalam laju

mortalitas pada 28 hari pascarandominasi. Secara tidak terduga, terdapat lebih
sedikit kematian pada 90 hari selama pasien diterapi dengan koloid daripada
sejumlah pasien yang diterapi dengan kristaloid. Observasi meningkat dalam
magnitude efek terapi diantara 28 hari dan 90 hari adalah dilaporkan sebelumnya
dalam 2 uji investigasi teerapi cairan. Dalam uji tersebut, sebagai uji kami,
pemisahan kurva survival didapatkan setelah 3 minggu, merujuk ke sebuah
penundaan signifikan secara statistic significant hal penurunan RR tanpa
penjelasan yang pasti.

Sebagai catatan, tidak terdapat bukti kegagalan anggapan risiko

proporsional. Dalam 2 uji terbesar yang membandingkan sebuah koloid dengan
sebuah kristaloid (sebagai contoh, saline isotonic), bukti untuk sebuah
peningkatan risiko kematian tidak menunjukkan dengan 5% albumin atau dengan
6%pati hidroksietil dengan berat molekul 130kD dan ratio substitusi molar 0.4.
Dua uji kecil memberi kesan sebuah peningkatan risiko kematian dengan pati
hidroksietil bila dibandingkan dengan kristaloid buffer (sebagai contoh, cairan
Ringer). Dengan demikian, beberapa penemuan 90 hari ini bersifat konsisten
dengan studi lain yang menganggap efek buruk yang kecil dengan koloid.
Bagaimanapun, hasil batal ditemukan pada 28 hari dan fakta bahwa limit valid
mencapai 1, penemuan peningkatan mortalitas dengan koloid harusnya disadari
dengan sangat jelas sampai studi lain yang mirip dengan studi ini yang berfokus
pada hasilnya.
 Dalam grup kristaloid, sekitar 86% pasien diresusitasi dengan saline
isotonic dan sekitar 17% dengan cairan buffer. Dalam grup koloid, sekitar 70%
pasien menerima pati hidroksietil dan sekitar 35% menerima gelatin. Perlakuan
ini dipertahankan dengan praktis rutin dalam Negara partisipan. Pasien dalam
grup kristaloid menerima secara signifikan beberapa volume cairan untuk
mendapatkan hemodinamik yang sama daripada pasien grup koloid, dimana
merupakan hasil yang sudah diperkirakan sebelumnya.

Resusitasi dengan koloid diasosiasikan dengan beberapa penyapihan cepat

dari manajemen life-support yang ditunjukkan secara signifikan beberapa hari
bertahan hidup tanda ventilasi mekanik atau terapi vasopressor. Pada uji ini, tidak
ada bukti untuk peningkatan hubungan koloid dalam risiko terapi penggantian
ginjal. Penemuan ini bersifat kontras terhadap laporan sebelumnya yang
menunjukkan peningkatan insiden gagal ginjal akut mendasar pada administrasi
pati hidroksietil.

Terdapat 3 penjelasan potensial untuk ketidaksesuaian ini. Pertama, dosis

total pati dalam uji terkini belum pernah meningkatkan penggunaan dosis untuk
agen pengatur, dan kami mengeksklusi pasien dengan gangguan ginjal kronik.
Kedua, penggunaan koloid dihubungkan dengan sebab pengurangan signifikan
dalam kegagalan kardiovaskuler dan respirasi, yang dianggap sebagai
pengurangan kebutuhan terhadap terapi vasopressor dan ventilasi mekanik yang
mungkin dapat berkontribusi terhadap proteksi renal. Ketiga, mayoritas besar
pasien dalam grup kristaloid menerima cairan kaya-klorida (sebagai contoh, saline
normal) yang dapat meningkatkan risiko gagal ginjal yang dibandingkan dengan
terapi cairan hemat-klorida.

Hambatan Penelitian

Beberapa uji kami memiliki beberapa hambatan termasuk penggunaan

cairan label terbuka dan sebuah periode rekrutmen selama 9 tahun. Kami dengan
bebas memilih untuk membandingkan strategi 2 terapi (sebagai contoh, terapi
cairan dengan kristaloid versus koloid) daripada membandingkan 2 molekul
karena terapi cairan lebih cocok refleksinya untuk praktis rutin dalam banyak
Negara. Oleh sebab itu, dalam uji randominasi pragmatis ini, investigator
menggunakan cairan yang tersedia pada bangsal dalam institusi mereka. Banyak
Varietas luas dari obat dalam masing-masing kelas dan total jumlah cairan yang
tidak terduga yang menjadi kebutuhan selama perawatan ICU, menyumbangkan
persiapan yang diluar kendala dari terapi yang bersifat kabur untuk uji ini.
Sebagai tambahan, ketahanan dari hasil primer (contohnya, kematian) dan
rekamannya masing-masing oleh penaksir hasil kabur meminimalkan risiko
penilaian yang bias. Kebutuhan terapi penggantian ginjal dapat dipengaruhi oleh
pengetahuan alokasi penelitian terapi ini oleh dokter. Bagaimanapun, hal ini
merujuk kepada peningkatan penggunaan terapi pengganti ginjal dalam pasien
yang diterapi dengan koloid. Sebagai tambahan, mengatur efek terapi oleh tanggal
dari penghargaan tidak memodifikasi estimasi arah dan ukurannya.

KESIMPULAN

Pada semua pasien ICU dengan hipovelemia, penggunaan dari koloid

dibandingkan dengan kristaloid tidak memberikan hasil memberikan hasil
perbedaan yang signifikan dalam mortalitas 28-hari. Meskipun pasien yang
menerima koloid dalam mortalitas 90-hari lebih rendah, penemuan ini sebaiknya
diyakini secara lebih jelas lagi dan membutuhkan penelitian lebih lanjut sebelum
mencapai kesimpulan mengenai efektifitasnya.
 REFERENCES
1. Oliveira RP, Velasco I, Soriano FG, Friedman G. Clinical review: hypertonic
saline resuscitation in sepsis. Crit Care. 2002;6(5):418-423.
2. American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill:
American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care
Med. 2004;170(11):1247-1259.
3. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al; German Competence Network Sepsis
(SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe
sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-139.
4. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al; CHEST Investigators; Australian and
New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Hydroxyethyl
starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med.
2012;367(20):1901-1911.
5. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically ill
patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2(2):CD000567.
6. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of
hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in
critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and
meta-analysis. JAMA. 2013;309(7):678-688.
7. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study
Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in
the intensive care unit. N Engl J
Med. 2004;350(22):2247-2256.
8. Delaney AP, Dan A,McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a
resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and meta-
analysis. Crit Care Med. 2011;39(2):386-391.
9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign
Guidelines Committee Including the Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis
 Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
10. American College of Chest Physicians; Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
11. KnausWA, Zimmerman JE,Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE
—Acute Physiology And Chronic Health Evaluation: a physiologically based
classification system. Crit Care Med. 1981;9(8):591-597.
12. McCabeWA, Jackson GG. Gram negative bacteremia, I: etiology and
ecology. Arch Intern Med. 1962;110:847-855.
13. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology
Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study.
JAMA. 1993;270(24):2957-2963.
14. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al;Working Group on Sepsis-Related
Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. The SOFA
(Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ
dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710.
15. Kim Y, Jung KY, Kim CY, Kim YI, Shin Y. Validation of the International
Classification of Diseases 10th edition-based Injury Severity Score (ICISS). J
Trauma. 2000;48(2):280-285.
16. Weinberg PF, Matthay MA,Webster RO, Roskos KV, Goldstein IM, Murray
JF. Biologically active products of complement and acute lung injury in
patients with the sepsis syndrome. Am Rev Respir Dis. 1984;130(5):791-796.
17. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for
fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(2):CD000567.
18. Whitehead J. The Design and Analysis of Sequential Clinical Trials. 2nd ed.
New York, NY: Ellis Horwood; 1992.
19. Weil MH, Shubin H. Proposed reclassification of shock states with special
reference to distributio defects. In: Hinshaw LN, Cox BG, eds. The
Fundamental Mechanisms of Shock. New York, NY: Plenum Press; 1972:13-
23.
20. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al; 6S Trial Group; Scandinavian
Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s
acetate in severe sepsis [published correction appears in N Engl J Med.
2012;367:481]. N Engl J Med. 2012;367(2):124-134.
21. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al; SAFE TRIPS Investigators. Resuscitation
fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391
intensive care units. Crit Care. 2010;14(5):R185. 22. Yunos NM, Bellomo R,
Hegarty C, Story D, Ho L, BaileyM. Association between a chloride-liberal
vs chloride-restrictive intravenous fluid administratio strategy and kidney
injury in critically ill adults.JAMA. 2012;308(15):1566-1572.