KEPADA YTH,

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BATAM
DI_
BATAM

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

------------------------------------------

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
...................................................................................................
.
Alamat Lengkap :
...................................................................................................
.

...................................................................................................
.
Tempat / Tgl. Lahir :
...................................................................................................
.
Jenis Kelamin :
...................................................................................................
.
Tahun Lulusan :
...................................................................................................
.
Nomor STR :
...................................................................................................
.
Nomor Rekomendasi OP :
...................................................................................................
.
Telp / HP :
...................................................................................................
.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat Praktik yang ke ................... kali, dengan
alamat .......................................................................................................................................
..................

Sebagai bahan pertimbangan bersama disini kami lampirkan :

a. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktik.
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik.
d. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
lembar.
e. Surat Izin dari pimpinan / sarana pelayanan kesehatan dimana Dokter dan Dokter Gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja disarana pelayanan
kesehatan pemerinta atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
f. Fotokopi KTP
g. Fotokopi Ijazah
h. SIP Lama khusus perpanjangan

Demikian pemohona ini saya sampaikan atas perhatian bapak ucapkan terima kasih

Batam,
Saya Yang Memohon
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
(SIP) Dokter Umum

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Utara
di Tanjung

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Mc. Syaiful Ghazi Yamani

Alamat Lengkap : Jalan Ubur-Ubur II/27 Gatep Indah, Taman Sari, Ampenan
Tempat / Tgl. Lahir : Mataram 12 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 52.1.1.100.1.17.178481
Masa Berlaku STR : 28 Desember 2017 sampai 12 Oktober 2023
Telp / HP : 085737540040

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat Praktik yang ke 1 (satu), di Puskesmas Bayan Kabupaten Lombok Utara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
 2. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Fotokopi KTP.
4. Fotokopi Ijazah.
5. Surat Keterangan Sehat.
6. Surat Rekomendasi IDI.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mataram, 22 Januari 2018

Saya Yang Memohon

dr. Mc. Syaiful Ghazi Yamani

Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Praktek
Tenaga Medis Dokter Umum

Kepada Yth,
Ketua Ikatan Dokter Indonesia
Cabang Lombok Utara
di Tanjung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Mc. Syaiful Ghazi Yamani

Alamat Lengkap : Jalan Ubur-Ubur II/27 Gatep Indah, Taman Sari, Ampenan
Tempat / Tgl. Lahir : Mataram 12 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 52.1.1.100.1.17.178481
Masa Berlaku STR : 28 Desember 2017 sampai 12 Oktober 2023
Telp / HP : 085737540040

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Rekomendasi ijin Praktek di Puskesmas Bayan,
Kabupaten Lombok Utara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter.

2. Fotokopi KTP.
3. Fotokopi Ijazah.
 4. Daftar Riwayat Hidup.
5. Surat Keterangan Pindah Anggota IDI.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sungguh-sungguh dan penuh rasa
tanggung jawab. Besar harapan saya bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Mataram, 22 Januari 2018

Saya Yang Memohon

dr. Mc. Syaiful Ghazi Yamani

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Dokter Umum

Kepada Yth,
Kepala Dinas Tenaga Kerja Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Lombok Utara
di Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Mc. Syaiful Ghazi Yamani

Alamat Lengkap : Jalan Ubur-Ubur II/27 Gatep Indah, Taman Sari, Ampenan
Tempat / Tgl. Lahir : Mataram 12 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 52.1.1.100.1.17.178481
Masa Berlaku STR : 28 Desember 2017 sampai 12 Oktober 2023
Telp / HP : 085737540040

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat Praktik yang ke 1 (satu), di Puskesmas Bayan Kabupaten Lombok Utara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter

 2. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Fotokopi KTP.
4. Fotokopi Ijazah.
5. Surat Keterangan Sehat.
6. Surat Rekomendasi IDI.
7. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mataram, 29 Januari 2018

Saya Yang Memohon

dr. Mc. Syaiful Ghazi Yamani