TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Cystitis adalah inflamasi yang terjadi pada vesika urinaria. Cystitis bisa
disebabkan oleh infeksi bakteri dan juga oleh faktor non infeksi seperti obat-obatan,
iritan, atau radiologi (Mayo Clinic, 2012)

Etiologi

Obstruksi, apapun penyebabnya (seperti kateterisasi, bedah urologi), merupakan faktor

risiko utama berkembangnya ISK.

Pada laki-laki yang berusia lebih dari 50 tahun, hipertrofi prostat dengan obstruksi
parsial menjadi penyebab utama risiko terjadinya peningkatan ISK. Faktor risiko yang
lebih sering diperhatikan pada pria berusia lanjut meliputi gangguan kognitif,
inkontinensia tinja atau urin , dan penggunaan kateter.

Faktor risiko primer pemasangan kateter yang dapat menyebabkan bakteriuria adalah :

 jenis kelamin perempuan

 kondisi komorbiditas yang signifikan ( terutama diabetes mellitus )
 usia yang lebih tua dari 50 tahun
 kurangnya antibiotik sistemik
 kadar serum kreatinin yang lebih dari 2mg/dL

Sedangkan faktor risiko sekunder pemasangan kateter yang dapat menyebabkan

bakteriuria adalah :

 jenis kelamin laki-laki

 usia yang lebih tua
 ada penyakit urologi yang mendasari
 ISK disebabkan oleh Serratia marcescens
 Indwelling kateter

1
Gambar 1. Faktor Resiko UTI (Tilak et al)

Pada pria muda, faktor risiko sistitis akut termasuk perilaku homoseksual dengan
berhubungan seks melalui anal, berhubungan dengan perempuan yang terinfeksi atau
terkolonisasi dengan uropathogen, tidak melakukan sirkumsisi, dan human
immunodeficiency virus ( HIV) dengan jumlah CD4 200/μL atau kurang .

Bakteri yang paling sering menyebabkan sistitis antara lain E coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, dan Staphylococcus
spesies.

Beberapa faktor lain juga dapat menyebabkan cystitis, yaitu (Andrologi, 2014) :

 Intersitial Cystitis, yaitu cystitis yang idopatik. Intersitial cystitis dianggap sebagai
cedera pada kandung kemih yang mengakibatkan iritasi konstan dan jarang
melibatkan infeksi. kondisi ini sulit untuk didiagnosis dan diterapi
 Obat-obat tertentu dapat menyebabkan cystitis, terutama obat kemoterapi seperti
siklofosfamide dan ifofosfamid

2
  Sinar radiasi pada daerah pelvis juga dapat menyebabkan cystitis karena dapat
menyebabkan inflamasi pada jaringan kandung kemih. Biasanya muncul 6 bulan
sampai 20 tahun setelah terapi radiasi
 Bahan kimia. Karena beberapa orang mungkin hipersensitive terhadap bahan-
bahan kimia yang terdapat dalam produk tertentu seperti sabun mandi, cairan
pembersih daerah kewanitaan atau jeli spermatisida, dimana hal tersebut akan
menyebabkan terjadinya reaksi alergi pada kandung kemih sehingga dapat
terjadi keradangan
Cystitis juga bisa disebabkan karena fistula vesikulovaginal dan fistula
vesikuloenterik (fistula yang menghubungkan vesika urinaria dengan usus). Fistula
vesikuloenterik dapat menyebabkan bakteri pembentuk gas dapat masuk ke dalam
vesika urinaria dan tumbuh di sana. Hal ini akan menyebabkan timbulnya gelembung-
gelembung udara di dalam urine (pneumaturia)

Epidemiologi

Secara epidemioligi kejadian ISK pada wanita selama masa remaja dan usia
subur jauh lebih tinggi dibandingkan laki – laki, dimana wanita dewasa berisiko 30 kali
lebih tinggi dibanding pria untuk mengalami ISK. Kejadian ISK pada pria mendekati
perempuan pada pria yang berusia lebih dari 60 tahun. Pada pria berusia 65 tahun atau
lebih , 10 % telah ditemukan memiliki bakteriuria, dibandingkan dengan 20 %
perempuan dalam kelompok usia ini .

Secara internasional , perbandingan serupa banyak ditemukan di negara-negara

maju. Namun di negara-negara berkembang di mana laki-laki memiliki masa hidup yang
lebih pendek , kejadian ISK akibat hipertrofi prostat lebih rendah .

Remaja laki – laki jarang terkena ISK dan prevalensi bacteruria hanya 0,1 % atau
kurang. Pada neonatus, ISK lebih sering terjadi pada anak laki-laki dari pada anak
perempuan (dengan rasio laki – laki : perempuan = 1,5 : 1) dan ini sering menjadi
bagian dari sindrom sepsis gram negatif. Insiden kumulatif gejala ISK ( termasuk
pielonefritis ) anak laki-laki selama 10 tahun pertama kehidupan telah dilaporkan di 1,1-
1,6 %

3
 Kejadian ISK murni pada pria dewasa muda yang berumur kurang dari 50 tahun
(sekitar 5-8 per tahun per 10.000). Dalam populasi ini, gejala disuria atau frekuensi
kencing biasanya karena penyakit infeksi menular seksual yang berhubungan dengan
uretra (misalnya , gonokokal uretritis dan nongonococcal) dan prostat .

Pada pria yang lebih tua dari 50 tahun, kejadian ISK meningkat secara drastis
(sekitar 20-50 % prevalensi) hal ini dikarenakan karena pembesaran prostat,
kelemahan , dan instrumentasi dari saluran kemih . Spektrum agen penyebab juga agak
lebih luas di kalangan lanjut usia .

Patogenesis (Sudoyo, Setiyohadi et al, 2009)

Patogenesis bakteriuri asimptomatik dapat menjadi bakteriuri simptomatik

tergantung dari patogenitas bakteri dan status pasien sendiri (host)

1. Peranan Patogenitas Bakteri

Bakteri usus yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli, dimana
patogenitasnya ini berhubungan dengan bagian permukaan sel polisakarida dan
lipopolisakarida (LPS). E.coli juga memiliki faktor virulensi yang dikenal sebagai
virulence determinalis yaitu :

Tabel 1. Faktor Virulensi E.Coli (Sudoyo, Setiyohadi et al, 2009)

Penentu virulensi Alur

Fimbrae
Kapsul antigen K
Lipopolisakarida side chain (antigen O)
Adesi
Pembentuk jaringan ikat (scarring)
Resistensi terhadap pertahanan tubuh
Perlengketan (attachment)
Resistensi terhadap fagositosis

4
 Lipid A (endotoksin) Inhibisi peristaltic usus
Pro-inflamasi
Membrane protein lainnya Resistensi antibiotic
Kemungkinan perlengketan
Hemolysin Inhibisi fungsi fagosit
Sekuestrasi besi
Sedangkan untuk bakteri pathogen yang berasal dari urin (urinary
pathogen) dapat menyebabkan sign & symptom ISK tergantung dari
perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi dan variasi fase faktor
virulensi
Peranan bacterial attachment of the mucosa. Fimbrae(proteinaceous hair like
projection from the bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap
patogenesitas yang memiliki kemampuan untuk melekat pada mukosa saluran
kemih.
Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenitas E.coli yang lain adalah
toksin. Beberapa toxinnya adalah α-hemolysin, cytotoxic necrotizing factor-1
(CNF-1) dan iron uptake system (aerobactin dan enterobactin). Beberapa peneliti
mengatakan mikroorganisme yang uropatogenik ditandai dengan ekspresi faktor
virulensi ganda. Beberapa sifat uropatogenik mikroorganisme adalah resistensi
serum, sekuestrasi besi, pembentukan hidroksat dan antigen K yang biasanya
muncul mendahului sign & symptom ISK. Gen virulensi tersebut dipengaruhi oleh
faktor luar seperti suhu, ion besi, osmolaritas, pH dan tekanan oksigen.
Penelitian Johnson mengungkapkan bahwa virulensi yang menjadi penyebab
dari ISK terdiri dari fimbriae type 1 (58%), P-fimbrae (24%), aerobactin (38%),
haemolysin (20%), antigen K(22%), resistensi serum (25%) dan antigen O
(28%).
Variase fase faktor virulensi. Virulensi suatu bakteri ditandai dengan
kemampuan untuk mengalami suatu perubahan sesuai dengan respon terhadap
faktor luar. Variasi fase virulensi ini menunjukkan bahwa beberapa penentu
virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih.
2. Peranan Faktor Host
Faktor predisposisi pencetus ISK. Faktor bakteri dan keadaan saluran kemih
pasien mempunyai peranan yang penting dalam kolonisasi bakteri di saluran
kemih. Hal ini didukung dari hasil penelitian epidemiologi. Kolonisasi bakteri

5
sering mengalami eksaserbasi apabila terdapat kelainan struktur anatomi saluran
kemih. Contohnya adalah dilatasi dari saluran kemih tanpa obstruksi dapat
menyebabkan gangguan klirens urin dan meningkatkan kepekaan terhadap
terjadinya infeksi.
Status immunologis pasien. Dari penelitian laboratorium didapatkan bahwa
golongan darah dan status secretor (sekresi antigen darah yang larut dalam air
dan beberapa kelas immunoglobulin) mempunyai kontribusi terhadap kepekaan
terhadap terjadinya ISK. Prevalensi ISK juga meningkat pada golongan darah
AB, B dan PI (antigen terhadap suatu tipe fimbrae bakteri) dan dengan fenotipe
golongan darah Lewis. Pada pasien dengan struktur anatomis yang normal,
kepekaan ISK rekurennya lebih besar pada pasien dengan antigen darah non
sekretorik daripada sekretorik.

Tabel 2. Faktor-faktor yang Meningkatkan Kepekaan Terhadap Infeksi Saluran

Kemih (ISK) (Sudoyo, Setiyohadi et al, 2009)

Genetik Biologis Perilaku Lainnya

Status Kelainan Senggama Operasi
nonsekretorik congenital urogenital
Antigen golongan Urinary tract Penggunaan Terapi estrogen
darah ABO obstruction kondom,
Riwayat infeksi spermisida
saluran kemih
sebelumnya
Diabetes
Inkontinensia

6
Gambar 2. Patogenesis ISK (Tilak et al)

7
Gambar 3. Patogenesis Cystitis

Gambar 4. Patogenesis Uropathogenic E. Coli menyebabkan terjadinya Cystitis ( Seed,

2013)

8
 Gambar 4 menunjukkan proses pathogenesis dari Uropathogenic E.Coli.
Pertama-tama terjadi adhesi bakteri E.coli di sel epitel superficial dari vesika urinaria,
kemudian menginvasinya dan akhirnya memperbanyak diri di sana dan membentuk
massa yang berisi bakteri. Massa ini disebut intracellular bacterial communities (IBC).
Tiga langkah pertama dari pathogenesis pada gambar 4 bergantung pada struktur
adhesi yang disebut pili tipe 1. Setelah terbentuk IBC, akan berpencar dan
meninggalkan sel yang terinfeksi tersebut untuk mencari sel epitel lain untuk di adhesi
dan diinvasi lagi (Seed, 2013).

Gambar 5. Interaksi antara permukaan mukosa dan pathogen (Svanborg, Lutay et al,
2011)

9
 Setelah bakteri pathogen menempel pada permukaan sel, sel epitel tersebut
akan merespon dengan cara mengaktivkan innate immune system, dan, melalui sekresi
mediator kimia (seperti chemokine dan cytokine), akan terjadi respon immune innate
maupun adaptive. Chemokine akan mengaktivkan sel dendrite dan sel mast, dan juga
merekrut sel inflammasi dari aliran darah. PMN akan melewati epitel menuju urine,
kemudian memfagosit dan membunuh bakteri. Namun, bakteri yang pathogenic dapat
menginvasi sel mukosa urothelial sehingga terhindar dari pertahanan host. Bakteri yang
virulent terlindungi dari kematian karena memiliki beberapa faktor seperti kapsul
polisakarida, metal-binding protein seperti iron-sequestering molecule, atau dengan
sekresi molekul-molekul yang dapat menginhibisi innate host response. Pada
asimptomatik bakteriuri, bakteri pathogen akan bersifat commensal-like, sehingga tidak
ada atau terjadi respon immune yang lemah. (Svanborg, Lutay et al, 2011).

Patofisiologi

Seperti halnya pada wanita, jalur inokulasi yang umum pada laki-laki adalah basil gram
negatif aerobik dari usus, dengan Escherichia coli sebagai organisme penyebab yang
paling sering. Riwayat baru masuk rumah sakit, pemasangan kateter urin, dan
penggunaan fluorokuinolon dalam 6 bulan terakhir merupakan faktor risiko independen
untuk resistensi fluorokuinolon pada demam ISK akibat E coli di masyarakat. Resistensi
fluorokuinolon dapat menjadi pertanda resistensi antibiotik yang lebih luas, termasuk
extended-spectrum beta-laktamase positif.

Pada host yang normal, ISK dapat terjadi karena infeksi bagian lain dari saluran
genitourinari, biasanya prostat. Laki-laki yang lebih tua dengan hipertrofi prostat
memiliki pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, predisposisi mereka untuk
ISK diakibatkan atas dasar stasis urin. Namun, pada laki-laki berusia 3 bulan sampai 50
tahun, kejadian ISK rendah; Oleh karena itu, kemungkinan kelainan anatomi harus
dipertimbangkan dalam kelompok usia ini

Masuknya mikroorganisme ke dalam kelenjar prostat hampir selalu terjadi melalui

uretra; dengan refluks urin intraprostatik, bakteri berpindah dari uretra atau kandung

10
kemih melalui saluran prostat. Kemungkinan lain termasuk masuk melalui rute
hematogen, melalui limfatik dari rektum, dan selama operasi prostat. Namun, banyak
pasien yang masih tidak diketahui pencetusnya.

Cairan prostat mengandung berbagai zat antibakteri, termasuk zinc dan antibodi, yang
kurang pada beberapa pasien dengan prostatitis bakteri kronis. Menariknya, prostatitis
akut biasanya tidak mengakibatkan prostatitis kronis, dan prostatitis bakteri kronis
biasanya tidak didahului oleh prostatitis akut. Orang dirujuk untuk prostatitis, kurang dari
10% memiliki baik akut atau prostatitis bakteri kronis.

Gambar 6. Patofisiologi Nyeri bladder (Hanno, M, 2007)

11
Sistitis bakteri

Sistitis bakteri tanpa infeksi yang bersamaan di bagian lain dari saluran
genitourinari sangat jarang terjadi pada laki-laki. Permulaan awalnya terjadi gejala iritasi
saat berkemih secara tiba-tiba (misalnya, frekuensi, urgensi, nokturia, disuria) dan nyeri
suprapubik secara klinis diagnostik.

Kebanyakan kasus cystitis bakteri terjadi dengan mekanisme ascending. Sistitis bakteri
pada pria jarang terjadi tanpa adanya kelainan anatomi, defek mekanisme
pengosongan kandung kemih, atau kateterisasi uretra (misalnya, pengosongan
kandung kemih yang buruk akibat obstruksi prostat atau disfungsi dalam berkemih).
Peningkatan sisa urin setelah berkemih memungkinkan bakteri untuk berkembang biak
ke tingkat yang tinggi lebih. Tekanan untuk berkemih yang tinggi dan penyesuaian
kandung kemih yang buruk dapat mengurangi pertahanan alami uroepitelial terhadap
infeksi.

Diagnosis

1. Sign & Symptom

a. Symptom (Fauci, Braunwald, et al, 2008)
 Disuria
 Sering kencing (polakisuria)
 Urgensi
 Nyeri suprapubik
 Mual muntah
 Demam
 Nyeri costovertebral
 Stranguria (kencing pelan dan nyeri yang disebabkan karena spasme
otot dari urethra dan vesika urinaria) ( Sudoyo, Setiyohadi, et al, 2009)

b. Sign
 Urine berkabut dan berbau busuk
 Urine berdarah (pada hemorrhagic cystitis (Brusch, et al,2014))
 Nyeri tekan suprapubik

12
  Flank pain
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Urinalisis (Brusch, et al, 2014)
 Low grade proteinuria
 Tes Dipstick
 Pemeriksaan mirkoskopis : Pyuria
 Tes nitrate (untuk mendeteksi produk dari nitrate reduktase, suatu
enzim yang dihasilkan oleh banyak spesies bakteri). Sensivitas 22%
dan spesifitas 94%-100%
b. Kultur Urine (Brusch, et al, 2014)
 Berdasarkan Infectious Disease Society of America (IDSA) tahun
2010, dikatakan cystitis bila didapatkan >1000 CFU/ml urine
midstream
 Ditemukan uropathogen pada aspirasi suprapubik
c. CBC (Brusch, 2014)
 Leukositosis
d. Renal Imaging Procedure (Sudoyo, Setiyohadi, et al, 2009)
 USG
 Radiografi
 Foto polos perut
 Pielografi IV
 Micturating cystogram
 Isotop Scanning

Indikasi:
 ISK kambuh (relapsing infection)
 Pasien laki-laki
 Gejala urologic : kolik ginjal, piuria, hematuria
 Hematuria persisten
 Mikroorganisme jarang : Pseudomonas spp dan Proteus spp
 ISK berulang dengan interval ≤6 minggu

Differential diagnosis

Cystitis harus dibedakan dari kondisi infeksi inflamasi yang mana memiliki gejala
dysuria yang lebih menonjol, termasuk vaginitis, infeksi urethral yang disebabkan oleh

13
sexually transmitted pathogen, dan penyakit noninflammatory yang menimbulkan
discomfort urethra..Vaginitis dikarakteristikan dengan iritasi pengeluaran urine yang
dihubungkan dengan iritasi vaginal dan bersifat subakut. Biasanya vaginitis memiliki
riwayat pengeluaran cairan berwarna putih atau bau dari vagina dan memiliki banyak
pasangan atau pasangan baru. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya discharge
pada vagina, dan pada pemeriksaan cairan vagina ditemukan adanya sel inflamasi.
Differential diagnosis lainnya antara lain, virus herpes simplex, gonorrhoea, chlamydia,
trichomoniasis, jamur dan bakteri vaginosis. Uretheritis menyebabkan dysuria yang
biasanya onset nya subakut yang berhubungan dengan discharge dan memiliki banyak
pasangan atau pasangan baru. Umumnya urethritis disebabkan oleh gonorrhoea,
chlamydia, herpes simplex, dan trichomoniasis. Sehingga culture dan tes immunologi di
sarankan. Injury dari urethra dihubungkan dengan sexual intercourse, iritasi bahan
kimia, ataupun allergi yang dapat menyebabkan terjadinya dysuria (Tanagho &
McAninch, 2006).

Management

Cystitis ringan dapat sembuh dalam 4-9 hari tanpa pengobatan. Tapi apabila
terjadi infeksi bakteri berat, maka dapat menimbulkan manifestasi seperti demam, dan
nyeri perut, dan kondisi ini memerlukan pengobatan dengan menggunakan antibiotic.
Pemilihan antibiotic sebaiknya berdasarkan hasil kultur urine (Andrologi, 2014). TMP-
SMX, Nitrofurantion, dan fluoroquinolones sangat efektif untuk melawan hampir seluruh
pathogen yang menyebabkan cystitis. TPM-SMX dan nitrofurantion direkomendasikan
untuk pengobatan pada cystitis tanpa komplikasi. Bagaimana pun juga, diperkirakan
adanya resisten TMP-SMX oleh E. coli pada cystitis tanpa komplikasi sekitar 20%,
dibandingkan dengan nitrofuantion yang hanya sekitar<2% . Sehingga TMP-SMX lebih
direkomendasikan pada area dengan prevalensi resistensi E.coli terhadap TMP-SMX
<20%. Pada dewasa dan anak-anak durasi pengobatan sekitar 3-5 hari. Terapi yang

14
lebih lama tidak di perlukan. Terapi single dose pada reccurent cystitis kuranglah efektif.
Jika ingin menggunakan single-dose, Fluoroquinolones dengan half-lives yang lebih
panjang lebih cocok untuk terapi single-dose. Resistensi terhadap penicillins dan
aminopenicillins sangatlah tinggi sehingga tidak direkomendasikan. (Wein, Kavoussi et
al, 2010).

Prognosis (Medlineplus,2014)

Kebanyakan kasus dari cystitis menimbulkan rasa tidak nyaman namun akan
sembuh tanpa komplikasi setelah pengobatan.

Komplikasi (Mayoclinic)

Jika cystitis diobati secara cepat dan tepat, sangat jarang terjadi komplikasi, tetapi pada
kasus yang tidak di obati, dapat terjadi komplikasi serius seperti :

 Infeksi ginjal. Cystitis yang tidak diobati dapat menyebabkan infeksi ginjal yang
disebut pyelonephritis, infeksi ginjal dapat menyebabkan terjadinya kerusakan
permanen dari ginjal. Pada anak-anak dan dewasa muda lebih beresiko terjadi
kerusakan di ginjal dikarenakan gejalanya sering tidak terlihat.

 Darah pada urin. Pada cystitis, akan tampak sel darah merah di urine dengan
penglihatan dibawah microskop (microskopik hematuri) dan biasanya hilang
dengan pengobatan. Hematuri macros jarang pada cystitis bakteri.

Preventif (Mayoclinic, 2012)

 Minumlah banyak air putih.

 Jangan menunda buang air kecil

 Bersihkan daerah vagina dan anal dengan gerakan dari depan ke belakang pada
saat buang air besar, ini untuk mencegah bakteri di bagian anal masuk ke vagina
dan urethra

 Kosongkan bladder setelah melakukan intercourse

15
  Hindari penggunaan deodorant spray atau pun produk feminine di area genital
dikarenakan dapat menyebabkan iritasi pada daerah urethra dan vagina

DAFTAR PUSTAKA

Andrologi, 2014, Radang Kandung Kemih, Metropole Hospital Jakarta

<http://andrologi.wordpress.com/category/andrologi/radang-kandung-kemih-andrologi/>

Brusch, John L, Bavaro, Mary F, et al2014, Cystitis in Females, Medscape

<http://emedicine.medscape.com/article/233101-overview>

Fauci, Braunwald et al, 2008, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th

edition, McGraw-Hill, United States

Hanno, M, 2007, Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis and Related

Disorders, Omnia Mea, <http://med-stud.narod.ru/med/urology/pbs.html>

16
 Mayo Clinic, 2012, Disease and Condition : Cystitis,
<http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cystitis/basics/prevention/con-
20024076>

MedlinePlus, 2014, Cystitis – Acute, <http://www.mayoclinic.org/diseases-

conditions/cystitis/basics/prevention/con-20024076>

Tanagho, Emil A, McAninch, Jack W, 2006, Smith’s General Urology, 17 th edition,

McGraw-Hill, United States

Seed, Patrick, 2013, Duke University Medical Center : Center for Microbial
Pathogenesis, Duke Bacteriology Research Unit
<http://mgm.duke.edu/microbial/bacteriology/seed/>

Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Bambang, et al, 2009, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Edisi 5, InternaPublishing, Jakarta

Svanborg, Catarina, Lutay, Nataliya et al, 2011, Genetic Innate Immunity and UTI
Susceptibility, Nature Publishing Group <
http://www.nature.com/nrurol/journal/v8/n8/fig_tab/nrurol.2011.100_F1.html>

Tilak, Justin, Chaudry Sultan, Wong, Eric, Urinary Tract Infection (UTI), McMaster
Pathophysiology Review <http://www.pathophys.org/uti/>

Wein, Alan J, Kavoussi, Louis R et al, 2007, Campbell-Walsh Urology, Ninth

edition, McGraw-Hill, United States

17