Banjarmasin, 22 Maret 2018

Kepada,

Perihal : Bantuan Pendidikan 2018 Yth. Bpk. Kepala Dinas Pendidikan dan

Lampiran : 11 Lembar Kebudayaan Kabupaten Gunung Mas

Cq. Kepala Bidang Pembinaan SD dan

SMP.

di-

Kuala Kurun

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Biodata Diri
1. Nama Lengkap : Antika Cahyani
2. Tempat & Tanggal Lahir : Tumbang Lampahung, 2 April 1999
3. Desa/Kelurahan : Kuala Kurun
4. Kabupaten : Gunung Mas
5. Alamat Tempat Tinggal (sesuai KTP) : Jalan Letjend Soeprapto No.115
6. Telp./HP : 085388715727
II. Perguruan Tinggi
1. Universitas : STIKES Sari Mulia Banjarmasin
2. Nomor Induk Mahasiswa : 16.IK.460
3. Program Studi : Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners
4. Indeks Prestasi (IP) :
5. Semester/Tingkat : IV (Empat)
III. Biodata Keluarga
1. Nama Ayah/Ibu : Supardianto/Umiyati
2. Jumlah Tanggungan :5

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan untuk Program S1

dan D3 Tahun 2018, Bantuan tersebut akan saya pergunakan untuk menunjang
kegiatan perkuliahan yang sedang saya laksanakan saat ini, sebagai pertimbangan
Bapak/Ibu dengan ini saya lampirkan hal-hal sebagai berikut:

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (Asli)

2. Fotocopy Legalisir Kartu Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
5. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) Semester yang diduduki
6. Fotocopy Legalisir Kartu Hasil Studi Terakhir (KHS minimal 3,00)
7. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6000)
8. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Pihak Lain (Materai 6000)
9. Surat Pernyataan Keabsahan data yang diberikan (Materai 6000)
10. Fotocopy Rekening Bank BPK atas nama Pemohon/Pribadi
11. Pas Photo 3x4 ( 3 lembar) Latar Merah
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan Hormat Saya,

Materai,

6000

(......................................) (.........................................)