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INTRODUCCIÓN
Aproximadamente en el 35-45 % de los niños y adolescentes se
identifica cetoacidosis diabética (CAD) en el momento del diag-
nóstico de la diabetes tipo 1. La incidencia anual de la CAD varía
de 4,6 a 8 episodios por 1.000 pacientes con diabetes y es la prin-
cipal causa de morbilidad y mortalidad en casos de diabetes melli-
tus tipo 1. La mortalidad predominantemente se asocia al edema
cerebral y sólo una minoría de las muertes se atribuyen a otras
causas. El edema cerebral ocurre en cerca de un 0,3-1% de todos
los episodios de CAD, y su etiología y el método ideal de trata-
miento son pobremente entendidos. Es debatido si al tratar la
CAD se puede prevenir o predecir el edema cerebral. La preven-
ción de la CAD y la reducción de su incidencia debe ser una meta
en el manejo de los niños y adolescentes con diabetes1.
DEFINICIÓN
La CAD es el estado de descompensación metabólica grave mani-
festada por la sobreproducción de cuerpos cetónicos y cetoácidos
que se desplazan a la circulación y resultan en acidosis metabólica.
Es causada por una disminución en las concentraciones de insulina
en relación con un incremento en las hormonas moduladoras, in-
cluidos el glucagón, las catecolaminas, el cortisol y la hormona de
crecimiento, lo cual lleva a un aumento en la producción de glucosa
por el hígado y el riñón, y disminuye la utilización periférica de glu-
cosa con la consecuente hiperglucemia e hiperosmolaridad. El in-
cremento en la lipólisis y la producción de cuerpos ce- El edema cerebral causa un 57-87% de todas las
tónicos (betahidroxibutirato y acetoacetato) causa ceto- muertes por CAD. Otras causa posibles de mortalidad
nemia y acidosis metabólica. Por tanto las principales y morbilidad incluyen hiperpotasemia, hipoglucemia,
características de la CAD son la cetonemia, la cetonu- complicaciones en el sistema nervioso central (SNC),
ria, la acidosis metabólica y la deshidratación. como hematomas, trombosis, sepsis y edema pulmo-
Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de nar, entre otras.
CAD incluyen hiperglucemia mayor de 250 mg/dl, Las secuelas tardías asociadas a edema cerebral y
acidosis metabólica con pH menor de 7,3 y/o bicarbo- otras complicaciones del SNC incluyen la insuficien-
nato menor de 15 mEq/l, cetonemia, cetonuria1-4. En cia hipotálamo-hipofisaria, la deficiencia de somato-
ocasiones excepcionales se observa que pacientes jó- tropina (GH) y la deficiencia combinada de GH y tiro-
venes o niños parcialmente tratados o adolescentes tropina (TSH)1-4.
embarazadas presentan valores de glucemia cercanos
a los normales (cetoacidosis euglucémica).
FISIOPATOLOGÍA
FRECUENCIA DE CETOACIDOSIS
DIABÉTICA Cetogénesis
El proceso se inicia por una grave hipoinsulinemia y
Diagnóstico de novo un exceso de hormonas moduladoras, en particular de
catecolaminas cuya secreción está aumentada por la en-
Hay una amplia variación geográfica en la frecuencia
fermedad concurrente y por el estrés fisiológico ocasio-
de la CAD como presentación de diabetes mellitus. El
nado por la deficiencia insulínica. Estos factores au-
intervalo de prevalencia comunicado en Europa y Améri-
mentan la actividad de la lipasa (enzima muy sensible a
ca del Norte varía entre el 15 y el 67%. En Canadá y Eu-
la insulina), que incrementa la lipólisis a partir del teji-
ropa la tasa de hospitalización por CAD en pacientes con
do adiposo, lo que se traduce en un aumento de las con-
diagnóstico de novo o con antecedente de diabetes tipo 1
centraciones de ácidos grasos no esterificados circulan-
se ha mantenido estable en 10/100.000 niños en los últi-
tes. Éstos constituyen el sustrato principal de la
mos 20 años y la gravedad parece estar disminuyendo.
cetogénesis hepática, que por acción de la coenzima A
La CAD como diagnóstico de inicio de diabetes melli-
(CoA) son transformados en acil-CoA derivados y
tus tipo 1 (DM1) es más común en niños menores de 4
transportados, mediante un transportador a partir de la
años, y niños sin un familiar de primer grado con DM1.
carnitina, al interior de las mitocondrias, donde experi-
Las dosis altas de corticoides, antipsicóticos atípi-
mentan una betaoxidación a acetil-CoA (que en condi-
cos, diazóxido y algunos medicamentos inmunosupre-
ciones normales es oxidado completamente en el ciclo
sores se han relacionado con el desarrollo de CAD en
tricarboxílico o utilizado en la síntesis de lípidos). La
individuos sin diagnóstico previo de DM11-4.
cantidad elevada de derivados de acil-CoA que entran
en la mitocondria saturan la vía metabólica normal. Por
En niños con diagnóstico de DM1
lo tanto, algunos de éstos son parcialmente oxidados a
El riesgo de CAD en pacientes con DM1 es del 1- acetoacetato y 3 betahidroxibutirato que constituyen los
10%/paciente/año. El riesgo se incrementa en niños cuerpos cetónicos. El acetoacetato se descarboxila es-
con episodios previos de CAD, niñas púberes y ado- pontáneamente a acetona, cuyo olor característico es fá-
lescentes, con un estrato socioeconómico bajo, y en cilmente detectable al eliminarse en la respiración.
niños con afecciones psiquiátricas, incluidos trastor- La acidosis en la CAD se debe al exceso de acetoace-
nos alimentarios y conflictos familiares. tato y 3 betahidroxibutirato, dado que el ion hidrógeno
Un 75% de los episodios de CAD probablemente de estos ácidos neutraliza el bicarbonato, lo que ocasio-
están relacionados con no aplicar insulina o errores en na su disminución en el suero y la disminución del pH.
el tratamiento. El porcentaje restante se relaciona con En la mayoría de los tejidos (excepto el hígado) hay un
terapia insulínica inadecuada durante enfermedades sistema enzimático capaz de utilizar los cuerpos cetóni-
intercurrentes1-4. cos. En la reacción se generan iones bicarbonato que
contrarrestan la acidosis producida por la acumulación
de ácidos grasos. A través de la orina y la respiración se
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN NIÑOS elimina otra fracción de los cuerpos cetónicos (fig. 1)2,5.
CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Depleción de fluidos y electrolitos
En Estados Unidos la tasa de mortalidad comunica-
da en pacientes pediátricos con CAD es del 0,15%; Cuando se alcanza el umbral renal para la reabsor-
del 0,18% en Canadá y el 0,31% en Gran Bretaña. En ción de glucosa, la hiperglucemia produce diuresis os-
países subdesarrollados el riesgo de morir por CAD es mótica que lleva a deshidratación y pérdida de electro-
mayor, y los niños pueden fallecer incluso antes de re- litos. La cetonuria produce los mismos efectos aunque
cibir tratamiento. menos pronunciados.
El aumento de la osmolalidad plasmática ocasiona 1. Leve: pH < 7,3 y bicarbonato < 15 mmol/l.
pérdida de agua intracelular y crea un gradiente osmó- 2. Moderada: pH < 7,2 y bicarbonato < 10 mmol/l.
tico que desplaza agua hacia el compartimento extra- 3. Grave: pH < 7,1 y bicarbonato < 5 mmol/l.
celular, lo que puede ocasionar hiponatremia, que en
la CAD puede descender de 1,6 a 1,8 mEq por 100 La acidosis no corregida grave puede tener un efec-
mg/dl de aumento de la glucemia. La expansión tem- to inotrópico negativo en el músculo cardíaco, lo cual
poral de agua en el compartimento extracelular al co- puede ocasionar o exacerbar la hipotensión arterial
mienzo de la cetoacidosis lleva a aumento de la filtra- por vasodilatación periférica y, en casos extremos,
ción glomerular. La glucosuria causa una diuresis arritmias ventriculares. También puede producir de-
osmótica con pérdidas de sodio, potasio, magnesio y presión respiratoria, lo que disminuye la eliminación
fosfatos. del dióxido de carbono y reduce aún más el pH.
La disminución del volumen plasmático reduce el
flujo renal y con ello también la capacidad del riñón
para filtrar la glucosa y los cuerpos cetónicos. El ma- DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL
yor número de iones H+ en el plasma induce su flujo
hacia el interior de las células en las que desplaza los Factores desencadenantes
iones K+, que son eliminados. De este modo, aún
El factor desencadenante más común en el desarro-
cuando las concentraciones de potasio en plasma pue-
llo de CAD son las infecciones (neumonía e infec-
den ser elevadas o normales puede haber una conside-
ción urinaria en un 30-40% de los casos, gastroente-
rable depleción tisular de potasio5.
ritis, gripe, otitis media, meningitis, apendicitis y
sepsis).
CLASIFICACIÓN Otros factores desencadenantes son los traumatis-
mos y los fármacos, así como el cuadro inicial de una
La CAD se clasifica generalmente por la gravedad diabetes mellitus que pueden llegar a representar el
de la acidosis de la siguiente manera2,4,6-8: 20-25% de las causas de CAD, la terapia insulínica
Hormonas moduladoras
Glucagón Cortisol
Catecolaminas GH
Glucogenólisis
Utilización de la Proteólisis
glucosa Síntesis de proteínas
Lipólisis
Sustratos gluconeogénicos
De ácidos grasos
libres al hígado Gluconeogénesis
Hiperglucemia
Cetogénesis
Glucosuria
Cetoacidosis
Pérdida de agua y electrolitos
Hospitalizar
Cetonuria Cetonuria
negativa positiva
Gases arteriales*
Ajustar dosis de Gases venosos*
insulina según
glucosuria pH < 7,3 pH < 7,25
Manejo ambulatorio > 7,25 H3CO < 10
pH y H3CO pH y H3CO H3CO < 15
normales anormales > 10
Líquidos i.v.
Ajustar dosis de UCIP
insulina según pH < 7,3 pH < 7,25 Líquidos i.v. Insulina i.v.
glucemias > 7,25 H3CO < 10 Hospitalización
Manejo ambulatorio H3CO < 15 Insulina s.c.
> 10
Líquidos i.v.
UCIP
Líquidos i.v. Insulina i.v.
Hospitalización
Insulina s.c.
Fig. 2. Diagrama de flujo para el tratamiento inicial ante sospecha de cetoacidosis diabética. *Igualmente tomar electrolitos, cuadro he-
mático y análisis de orina. i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.
do pueden necesitar ser ajustados para mantener los nistrar 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio en suero
valores de glucemia en 250 mg/dl hasta corregir la salino al 0,45% en 1 h. Si el pH es ⱖ 7 no se requiere
acidosis. tratamiento con bicarbonato de sodio3.
En la CAD leve, la administración de insulina regu-
lar ya sea por vía subcutánea o intramuscular cada Fosfato. El fosfato sérico frecuentemente está nor-
hora es tan efectiva como la intravenosa para dismi- mal o incrementado en el momento del diagnóstico de
nuir las concentraciones de glucemia y de cuerpos ce- la CAD. La concentración de fosfato disminuye con el
tónicos. Estos pacientes deben recibir una dosis de im- tratamiento insulínico. Estudios aleatorizados pros-
pregnación de insulina regular de 0,4-0,6 U/kg, la pectivos no han mostrado un efecto beneficioso de la
mitad como un bolo intravenoso y la otra mitad por reposición de fosfato en los pacientes con CAD, y el
vía subcutánea o intramuscular. Posteriormente se exceso en su administración puede causar hipocalce-
debe administrar insulina regular a 0,1 U/kg/h por vía mia grave3. Sin embargo, para evitar el paro cardio-
subcutánea o intramuscular3. rrespiratorio debido a hipofosfatemia, la reposición
Los criterios de resolución de la CAD3 incluyen cuidadosa de fosfato en algunos casos puede estar in-
glucemia < 200 mg/dl, bicarbonato ⱖ 18 mEq/l y pH dicada en pacientes con alteraciones cardíacas, ane-
venoso > 7,3. mia, inminencia de insuficiencia respiratoria, y en
Una vez resuelta la CAD, se debe iniciar insulina aquellos con concentraciones de fosfato < 10 mg/dl.
subcutánea entre 0,5 y 1 U/kg/día, o de tratarse de un Cuando es necesario, se añaden 20-30 mEq/l de fosfa-
paciente diabético conocido, se instaurará el trata- to potásico al líquido intravenoso3.
miento que venía recibiendo y se realizarán los ajustes En forma práctica se propone realizar la monitoriza-
según control por glucemia capilar. ción de la siguiente manera: