historia medica psiquiatrica

ENTREVISTA
HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS
1.1. Identificación
1.2. Motivo de consulta
1.3. Enfermedad actual
1.4. Historia Personal
1.5. Antecedentes Familiares
1.6. Historia Médica Familiar
1.7. Historia Médica Personal

2. EXPLORACIÓN
2.1. Examen Físico
2.2. Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientación
2.2.4. Sensopercepción
2.2.5. Atención
2.2.6. Memoria
2.2.7. Inteligencia
2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
2.2.10. Juicio y Raciocinio
2.2.11. Lenguaje
2.2.12. Conducta motora
2.2.13. Introspección
2.2.14. Prospección

3. RESUMEN DE DATOS
4. DIAGNÓSTICO
5. PRONÓSTICO
6. TRATAMIENTO
7. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
8. EPICRISIS

BIBLIOGRAFÍA ..................................

INTRODUCCIÓN

La información pertinente para la elaboración de la Historia Clínica Psiquiátrica, se encuentra

dispersa en textos y manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma de sistematizar la
evaluación e información con el fin de establecer pautas y conceptos claros en el proceso del
aprendizaje clínico.

La presente guía para la elaboración de la Historia Clínica, condensa y organiza la información básica
que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiología psiquiátrica
, Psicopatología y Clínica psiquiátrica, Psiquiatría de enlace e Internado y electivas de Salud Mental
en la UTP, cómo también los estudiantes de Posgrado en la especialización. Se elaboró después de
un consenso entre diversos profesores del área con revisión en múltiples textos.
Es un apoyo didáctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el aprendizaje de
la Psiquiatría en el Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad
Tecnológica de Pereira.

ENTREVISTA

La entrevista médica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el entrevistador

y el ambiente. Una entrevista adecuada, es la que permite comprender lo que le ocurre al paciente y
traducir dicha comprensión, en una atención eficiente de ese ser humano que sufre. Por lo tanto el
entrevistador, debe tener un interés genuino de ayudar al paciente y conocer unos elementos
técnicos básicos, para recabar la información adecuada sobre el paciente. Para esto, debe contar
con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad suficientes, en el cual el paciente pueda
expresarse libremente. Debe además contar con el tiempo adecuado, (el cual puede requerir más de
una sesión) y una actitud imparcial no descalificadora, sino tranquilizadora, que le permita al paciente
sentir que puede confiar en el entrevistador.
La entrevista suele desarrollarse en forma de conversación. Teniendo en cuenta el modelo de Historia
Clínica exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del paciente, pero precisando los síntomas y
los datos relevantes de su historia para poder llegar a una comprensión del problema que lo aqueja
y de sus circunstancias bio-psico-sociales. La entrevista reconstruirá lo que puede llamarse la
"novela" de la vida del paciente hasta ser comprendida sin vacíos significativos. La entrevista
psiquiátrica tiene unos elementos técnicos que deben ser aprendidos e implementados, sin
embargo, cada entrevistador desarrolla con la experiencia un “arte” personal en la entrevista y cada
paciente tiene una forma más eficaz de ser entrevistado.
Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo, en
nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser corriente este trato.
Se debe hablar preferiblemente en términos sencillos, corrientes. Las preguntas se pueden realizar
procurando más amplitud en la información, utilizando preguntas abiertas, por ejemplo: Cuénteme que
le pasa? Como ha sido su enfermedad? O preguntas más concretas (cerradas), por ejemplo: Le duele
la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La excesiva utilización de preguntas cerradas lleva al
bloqueo del desarrollo de la entrevista.
En algunas ocasiones el paciente está acompañado por otras personas y éstas se deben integrar a la
entrevista principalmente, cuando el paciente es un niño, cuando las funciones superiores están
comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o el acompañante expresa su deseo de
participar, (en algunos casos es conveniente consultar la aprobación del paciente)
La entrevista médica y psiquiátrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual se realiza
simultáneamente con ésta. Los modelos de las historias clínicas, son guías para transcribir en los
formatos regulares y no esquemas rígidos, que deban seguirse durante la entrevista
El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones más importantes
están en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar.

HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica está conformada por siete grandes capítulos. La historia clínica no es solamente el
contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relación con él y su enfermedad.
1. ANAMNESIS

2. EXPLORACIÓN
2.1. Física
2.2. Psicológica

2.3. Complementaria
3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
4. ORIENTACION PRONÓSTICA
5. TRATAMIENTO
6. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
7. EPICRISIS

1. ANAMNESIS
El capítulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtención de la
información no se debe hacer bajo un esquema rígido sino dando la oportunidad al paciente de
expresar sus dificultades. Este formato de historia clínica sirve para ayudar al estudiante a saber
qué tipo de preguntas y en qué áreas se deben realizar y no es un modelo rígido para
entrevistar al paciente. La exploración psicológica se ejecuta simultáneamente con la anamnesis, no
siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos.
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

1.1 IDENTIFICACIÓN
La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en la
orientación de algunas patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran los
recursos psicológicos en algunas áreas, como es la profesión, la escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GÉNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLíNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIÓN
1.1.9. OCUPACIÓN
1.1.10. GRUPO ÉTNICO
1.1.11. RELIGIÓN
1.1.12. NIVEL SOCIOECONÓMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIÓN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE – CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Debe referir la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojalá con palabras
textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto más este aburrimiento".

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Suele iniciarse con la descripción del episodio actual y luego se hace un recuento cronológico de la
enfermedad, desde sus primeros síntomas hasta la actualidad. Deben incluirse remisiones y
exacerbaciones. En algunas ocasiones, puede iniciarse desde el origen de la enfermedad, hasta el
episodio actual. (la decisión se basa, en lo que facilite mayormente, la comprensión global de la
enfermedad)
Circunstancias especiales del paciente en relación con su enfermedad. Relación con el tiempo de los
síntomas. Si son de carácter agudo o crónico. Se debe anotar qué áreas del funcionamiento social,
ocupacional, psicológico o familiar han sido comprometidos por la enfermedad; en qué momento y
cómo han evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando (para ver el impacto en su
funcionamiento general). En qué situaciones y áreas psicológicas le han aparecido síntomas? Si se le
altero el apetito y el sueño. Si presentó cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido
inconciencias, convulsiones, alteraciones preceptúales o cambios en su forma de ser. El plan es poder
reconstruir en forma coherente todos los cambios del paciente en relación con su enfermedad y su
mundo y la afectación de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es
necesario.

1.4. HISTORIA PERSONAL

Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y patológicos. Es la
reconstrucción del argumento de la vida del paciente como si ésta fuera la novela anotando no
solamente los sucesos sino las concomitantes emocionales. Se divide habitualmente en las
diferentes etapas del desarrollo. Se debe seguir el siguiente orden para describirlas:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuántos habidos, y en que tipo de unión, condiciones
emocionales y físicas de la Madre al embarazo. Aceptación o no de la gestación; reacciones
negativas y controles prenatales.
b- Parto: Características del parto, por quién fue atendido, dificultades. Habitualmente el
desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de patología
en él. Reacción de la madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre, sufrimiento fetal,
cesárea, fórceps, malformaciones congénitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio porque el
paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es información que ha obtenido de segunda
mano. Habitualmente los vacíos en estas áreas implican un desarrollo similar al de los otros niños (es
decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o tetero. Control de esfínteres y desarrollo
psicomotor. Edad en que gateó, sostuvo la cabeza, dio primeros pasos, caminó, primeras palabras
que habló, etc. Se investiga hábitos del sueño, comida, juegos.
d- Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía, de quien dependía para su sustento y
cuidados. Se investiga el inicio escolar (la separación de los padres), el rendimiento, la capacidad de
compartir con otros, etc. Se explora también síntomas especiales de la infancia: timidez, aislamiento,
enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos, tartamudeo, etc. Cuales fueron de
importancia y cuanto influyeron en el paciente?. Cómo fueron las relaciones con personas
importantes? como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad, aprendizaje, limitaciones,
adaptación, cambios de colegio y reprobación. Se indaga por eventos traumáticos y su respuesta a
estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso sexual (pornografía, tocamientos, seducciones,
violaciones, etc).
e- Adolescencia: También aquí se debe describir donde transcurrió y en que condiciones. Se continúa
la revisión de las relaciones importantes. La adolescencia es un período de grandes cambios en la
persona. Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios físicos, acne, etc. Implica la vivencia del
cambio del niño a adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad de tolerar estos cambios y la
forma: ascetismo, grupos, ideas, deportes, consumo de psicotoxicos. Inicio de la Sexualidad (con
quien, en que condiciones, etc), relación con el sexo opuesto, comportamientos homosexuales,
menarquia, etc. Cuáles han sido las medidas para aceptar estos cambios. Preparación previa para la
vida adulta.
f- Adultez: implica la exploración del adulto independiente, autónomo y su nivel de satisfacción. La
realización de los planes. Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos, estabilidad, sexualidad,
relaciones sociales, trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los jefes, inversión del dinero),
satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones, situación económica, adaptación social, formas de
entrenamiento, uso de alcohol, café, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones familiares,
autonomía, actitud ante la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados de
ánimo y su humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder ante
las situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista, tímido o seguro, etc.
i- Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, riñas, encarcelamientos,
demandas, etc.

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR

Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y económico de la familia de la cual proviene
el paciente. Las características de los integrantes de la familia (tales como los padres y hermanos, así
como otros miembros de influencia). El ambiente psicológico de la familia, así como los cambios y
eventos importantes que ocurren en ella deben describirse cuidadosamente. Para la exploración del
ambiente psicológico deben tenerse en cuenta las áreas de compatibilidad y conflicto de la familia,
satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los miembros en sus roles familiares; estabilidad
emocional y seguridad.
Que importancia tiene la familia o prestigio social, educación, salud, actividades cívicas, religión, etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status económico, efecto de la inseguridad económica,
pobreza.
Se debe anotar la constitución de la familia del paciente en la actualidad; así como los cambios
ocurridos en la estructura familiar.
Aquí es útil usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan
identificar la ubicación familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).

1.6. HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

Hay algunas patologías con marcado carácter genético (enfermedad afectiva, por ejemplo); el tipo de
trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnóstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia medica de la familia con especial énfasis en los
antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia
mentales, trastornos cerebrales, etc.

1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

a- Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos,ginecoobstetricos,
farmacológicos, hospitalizaciones Los datos se anotarán en estricta secuencia cronológica, valorando
la influencia que las fallas en su salud pudieran tener sobre la conducta del individuo total, de cómo lo
afectaron emocionalmente y en su manera de relacionarse con los demás, a más del impacto físico
que causaron.
b- Otros antecedentes psiquiátricos: Aquí se describen las anteriores hospitalizaciones y/o demás
antecedentes psicológicos o psiquiátricos en orden cronológico.
c- Revisión de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisión por sistemas.

2. EXPLORACIÓN
2.1. EXAMEN FÍSICO
Es la revisión cuidadosa del estado físico de salud, para descartar o confirmar la relación entre el
aspecto somático y el aspecto mental del cuadro clínico que presenta el paciente

2.2.1. PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta)

Se refiere a la presentación general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se debe
describir la “escena” donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el estado físico, si la edad
cronológica concuerda o no con la edad aparente, el atuendo, el cuidado personal, la presencia o no
de tatuajes o cicatrices, los aditamentos, la forma en que entra al consultorio, la marcha, la actitud, el
estado de ánimo, el grado de colaboración, las posiciones y movimientos durante la entrevista.
Todo lo anterior da una idea rápida del grado de compromiso en la salud de un paciente.
TRASTORNOS
Las alteraciones en esta área son muchas y muy variadas y como ejemplo pueden ser:
Enflaquecimiento, palidez, descuido de la presentación personal, uso de ropas inapropiadas, actitud
hostil, desafiante, distante, inhibida o sumisa e indiferente, o por el contrario alegre, intrusiva,
seductora, demandante etc..movimientos extraños, etc.
Presencia de cicatrices o tatuajes. (describirlos)
Para evaluar esta área se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del examinado.
La exploración se realiza con la observación del paciente.
 2.2.2. CONCIENCIA
Desde el punto de vista neurológico es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona.
TRASTORNOS
Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se dividen de acuerdo al grado de
alteración, así:
a-Trastornos cuantitativos: somnolencia, obnubilación, estupor y coma.
b-Trastornos cualitativos: confusión mental, estados oniroides y estados crepusculares.
Se explora durante la observación y entrevista de la persona.
Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicológico véase introspección.

2.2.3. ORIENTACIÓN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de espacio y
de reconocerse a sí mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones espaciales.

TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres áreas y se denominan:
a- Desorientación parcial o total
b- Falsa o doble orientación
c- Desorientación temporal
d- Desorientación espacial
e- Desorientación personal
f- Desorientación alopsíquica, autopsíquica, global.

2.2.4. SENSOPERCEPCIÓN
La sensopercepción es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los
órganos sensoriales (senso) y de la interpretación que se hace de dichas sensaciones (percepción).
Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones serán entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes características:
a- Cuantitativas:
Hiperpercepción, Hipopercepción y Agnosia.
b- Cualitativas:
 Error de Percepción
 Ilusiones (pareidolias)
 Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampíneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Táctiles o háficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestésicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnagógicas
x. Hipnopómpicas
 Alucinosis

2.2.5. ATENCIÓN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estímulo entre varios. El interés se dirige a un solo
aspecto de lo que está sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia
determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,

2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información. La memoria se clasifica para su estudio
e inmediata, reciente y remota y también en anterógrada y retrógrada respecto de un evento.

TRASTORNOS
Las alteraciones más importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.

En la exploración de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evalúa dándole al paciente

ciertos datos o números para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le pide que los
repita. La reciente que se refiere al recuerdo de vivencias experimentadas horas o días anteriores a la
entrevista. La remota, es la memoria de hechos o vivencias sucedidas meses o años atrás.

2.2.7. INTELIGENCIA
Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta
nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es comprender y
manejar ideas y símbolos; LO MECANICO, que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO
SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluación aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeño
escolar, la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptación social y la manera de resolver
problemas de su vida cotidiana. La abstracción y la capacidad de síntesis se evalúa por medio de
preguntas sobre eventos sociales, políticos o culturales, la función de ciertos aparatos (tensiometro,
teléfono, etc.) cálculos numéricos simples (suma, resta, multiplicación, división), interpretación de
proverbios, asociación entre elementos (auto, avión, etc.).
A un nivel más especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia
(C.I.) u otras pruebas ya estandarizadas.

TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal,
profesional y social.
Retardo mental límite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogándola
como: superior, promedio o baja.

2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaña toda idea y que se expresa
en la conducta y las emociones, la alegría, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son ejemplos de
estas emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfacción o adversidad, de
corta duración y que no alteran las funciones psíquicas, ni la conducta de manera permanente, es
decir que normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves y transitorias según el
transcurrir de las experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de onda “normal”. El afecto se
acompaña de una congruencia o no con el pensamiento y de una resonancia, es decir (capacidad de
comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que debe ser evaluado y descrito cuando se hace el
examen de este concepto
La exploración se realiza en tres áreas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duración y la
intensidad.
 a- Estado de ánimo o afecto propiamente dicho: Se evalúa de acuerdo a lo que el paciente
manifiesta, como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el examinador
ve el animo del paciente.
b- Congruencia: Es la relación de proporcionalidad directa entre el contenido del pensamiento y el
animo o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS
Se presentan Cuando por razones endógenas (orgánicas o psíquicas) y exógenas (experiencias
traumáticas, pérdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltación, Éxtasis.
2. De disminución: Apatía, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado).
b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociación ideó afectiva,
irritable, Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresión, la euforia, la ansiedad o la rabia alteran
el estado psíquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeño personal, laboral, social
o sexual.
La depresión como síndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apatía, pérdida del interés o
placer en las actividades habituales, alteraciones del sueño, del apetito y la actividad psicomotora,
ideas o intentos de suicidio.
La depresión como síntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensación de peligro
amenazador, con sensación de malestar, tensión o aprehensión y se acompaña de síntomas
neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresión física o verbal, pero puede
ser reprimida y no tenemos manifestaciones directas.

2.2.9. PENSAMIENTO
“Es la función mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas.
Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos superiores,
como simbolizar, conceptuar, saber y comprender”.
Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta dada
por la percepción.
El pensamiento tiene tres elementos básicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido.
a- Origen (o forma) de la producción del pensamiento.
Origen lógico: “El pensamiento del adulto normal, es por esencia simbólico y se guía por las leyes del
proceso secundario (hay un tiempo cronológico irreversible que permite un antes, un ahora y un
después que se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues obedece al principio de
realidad; la lógica aristotélica (causalidad, identidad, temporalidad, espacialidad y
contradicción) postula que una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo, no se puede estar en un
sitio y simultáneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya ocupado; no existe nada sin su
causa productora; toda causa produce un efecto, pero el efecto no puede producir la causa; hay
conceptos, símbolos y representaciones). En consecuencia, el pensamiento lógico es todo aquel que
se rija por estos principios.
En una persona sana los estímulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las
inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razón y la lógica. Cuando se sueña despierto,
el pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el individuo no
abandona la realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociación y flujo de las ideas, es decir la
velocidad y secuencia en la asociación de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones de
normalidad, debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotélicos y
respaldados por una carga afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse
la fantasía que es una forma de pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta únicamente al
principio del placer; es característica de la infancia pero va desapareciendo poco a poco para dar
 lugar al pensamiento lógico y/o científico. En el adulto, persiste constituyendo “los sueños diurnos o
ensoñaciones”.

TRASTORNOS
Hay algunas anomalías que se observan directamente y otras que se infieren del comportamiento
o actitud del paciente. La mayor parte están expresadas en el discurso verbal o escrito del
paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilógico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extrañas a su naturaleza y poderes
o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o proximidad. Es propio
de los niños, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretación personal de los hechos externos y de los sucesos
psíquicos del paciente, basada en sus fantasías, impulsos y realidad interna, creando símbolos
propios que se alejan de la lógica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Mágico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresión.
Normalmente hay una secuencia lógica y coherente de ideas afines que pasan ininterrumpidamente y
sin disgregación, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresión se conoce como curso del
pensamiento. Esto significa que el curso se puede alterar acelerándose, retardándose, siguiendo un
flujo alternante, bloqueándose o perdiendo la fluidez para llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminución, bradipsiquia, retardo o bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleración), fuga de ideas (máxima aceleración),
incoherencia, jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveración (repetición), Prolijidad (detallismo irrelevante),
circunstancialidad.
c- En el contenido.
 Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacónico) sin mayor fluidez o
muy elemental
 Ideas fijas o prevalentes que son parásitas y persistentes en el flujo normal del pensamiento, pero
no alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
 Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una
relevancia o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo,
minusvalía, culpa, impotencia, etc).
 Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia sin
que el paciente pueda evitarlo), egodistónicas (desagradables o rechazadas por el paciente),
reiterativas y que generan gran ansiedad.
 Ideas fóbicas que conllevan repulsión o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones, que por
sí mismos no justifican tal emoción.
 Ideas hipocondríacas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas respecto de
la salud.
 Ideas delirantes. Tienen como característica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas por
el paciente), irreductibles con la lógica o la argumentación y no hacen parte de la idiosincrasia del
individuo, ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides (persecutorias) De referencia o
autoreferencia, Nihilístas, de ruina, somáticas, de culpa, de control (robo inserción y difusión o
eco), de grandeza, mesiánicas, celotípicas, erotomaniacas. La combinación y estructuración de
estas ideas constituyen los delirios, que se rigen por una paleológica (no aristotélica) y los delirios
pueden ser extravagantes, sistematizados, congruentes o incongruentes con el ánimo,
persecutorios etc.

2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO

Es la actividad psíquica por la cual el YO realiza una síntesis mental, que le permite llegar a una
conclusión extraida de la comparación de las ideas y del conocimiento de la realidad externa. Si la
decisión y la acción están en consonancia con la realidad, se dice que el juicio de realidad es
apropiado o es normal. Se fundamenta en la madurez del aparato mental. Cuando no esta acorde con
la realidad externa se habla de perdida del Juicio de Realidad.
 El Juicio en general, es también el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de una
escala de valores para tomar una decisión. La comparación puede darse en términos de magnitud, de
rectitud, de bondad, de belleza o de valor económico.
El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia en
procura de un objetivo final.
Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:
a- Conciencia integra
b- Pensamiento lógico, coherente y real
c- Afecto adecuado
d- Inteligencia promedio

TRASTORNOS
1- Juicio y raciocinio debilitado
2- Juicio y raciocinio desviado
3- Juicio y raciocinio deficiente
4- Juicio y raciocinio suspendido

2.2.11. LENGUAJE
“Función con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y orgánica”
“El lenguaje es un código socializado de comunicación y expresión del pensamiento y de las
emociones. El instrumento más importante desarrollado por el hombre, según Popper”. Puede ser
verbal, preverbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la prosodia
(las inflexiones de la voz, en el discurso).

TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgánico: Disartrias (problemas en la articulación), anartria, Dislalias
(problemas en la pronunciación de ciertas consonantes: rotacismo de la “r”, lamdacismo de la “l” y
sigmacismo de la “s”), afasias (de comprensión o de expresión, nominal o motora), palilalias y
logoclonias.
De origen psíquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitación, soliloquio, neologismo,
ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfonía, afonía, estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mímico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia y
ecomimia.

2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA

“Energía psíquica capaz de producir acción.”
Función de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se expresan
mediante la conducta o actividad motora
Está dada por la voluntad que impulsa al individuo a la acción e implica un propósito y una intención,
de lo cual es conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la dirección de la acción.

TRASTORNOS
 De la conación o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
 De la ejecución:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptación cinética (bloqueo), Obediencia
automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y
Convulsiones.
2.2.13. INTROSPECCIÓN
Es la visión de lo psíquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que la
persona sabe de sí misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
“Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en
confrontación con la realidad”
En la historia clínica se evalúa específicamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene
un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se denomina
negativa y parcial si su capacidad no es completa.

2.2.14. PROSPECCIÓN
Es la planeación de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias personales,
ambientales o de tiempo.
“Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales”

TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientación, de la memoria, del
pensamiento, y de la atención.
Si no hay alteración se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina
inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntándole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.

2.2.15. RESUMEN DE DATOS

Es la organización y conducción de la información obtenida por medio de la historia clínica total, es
decir teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y familiares, personalidad
previa, el examen físico y mental y el resultado de exámenes paraclinicos.

3. DIAGNÓSTICO
Es el proceso de identificación y diferenciación de categorías patológicas de acuerdo al sistema
diagnóstico que se utilice.
El sistema diagnóstico oficial es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10). Otro
sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM – IV TR) de La Asociación Psiquiátrica Americana.
4. PRONÓSTICO
Predice la posible evolución del paciente basado en: el diagnóstico, la edad, el tipo de tratamiento
instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-económicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del estado
de salud del paciente.
6. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
Es la descripción del desarrollo de la enfermedad en un período determinado de tiempo y las
observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.
7. EPICRISIS
Es la síntesis final de todos los hallazgos físicos y mentales, exámenes de laboratorio, procedimientos
médicos aplicados, acciones terapéuticas y evolución del paciente durante la enfermedad.