Tema 24

SALMONELLA

Se diferencia facilmente de Escherichia por su incapacidad de utilizar

la lactosa (no tiene ß-galactosidasa). Aunque bajo todos los conceptos
son géneros muy relacionados. La principal diferencia es que
Salmonella suele ser patógena del hombre o los animales. En otras
palabras, mientras que E. coli se aisla de todos los humanos sanos
Salmonella solo se aisla de individuos que padecen gastroenteritis o
portadores sanos y reciprocamente si en un individuo con síntomas
de gastroenteritis se asila Salmonella se asume que es la causa de la
enfermedad. Es posible que Salmonella coexista pacíficamente con
reptiles y aves de los que se aisla sistemáticamente y que serían su
reservorio natural. Podría ser la versión de coli (principal comensal
anaeróbico facultativo del intestino de mamíferos) en estos grupos de
animales. De hecho algunos datos evolutivos apuntan que estas dos
especies (E. coli y Salmonella enterica) se separaron coincidiendo con
la aparición de los mamíferos hace unos 120 millones de años.

CLASIFICACION

La clasificación Salmonella es la más disgregativa de todas las

bacterias. Existen cerca de 2000 especies descritas. Es anecdótico que hasta
existe una dedicada a Michael Jordan (Salmonella mjordan, aislada en Chicago por
un fan de la NBA). En realidad esto es poco científico y las distintas
especies son en realidad solo serotipos que difieren en la
especificidad antigénica de la cadena O de su LPS (antígeno
somático). Actualmente se ha propuesto el nombre Salmonella
enterica para incluir a todas las especies de Salmonella con la
excepción de Salmonella typhi (en base a las diferentes patologías
que inducen). Sin embargo, todavía se usan las denominaciones
antiguas en el contexto clínico. Para mantener los antiguos nombres
específicos se utilizan como denominación de serotipos v.g.
Salmonella enterica serovar Typhimurium en lugar de la antigua
Salmonella typhimurium .

SALMONELLA ENTERICA

EPIDEMIOLOGIA Y SINTOMATOLOGIA

Todos los serotipos de S. enterica producen en el hombre un tipo de

gastroenteritis de severidad media denominadas salmonelosis. Se
trata de la gastroenteritis de origen alimentario más frecuente en los
países desarrollados con unos 40.000 anuales declarados en estados Unidos.
Probablemente son muchos más ya que muchas de estas gastroenteritis no
requieren hospitalización y no se registran como salmonelosis. Esta enfermedad
se adquiere al ingerir un número grande de células de una especie
(serotipo) patógeno. Generalmente la enfermedad se produce al
ingerir alimentos donde el microorganismo ha crecido hasta producir
un número considerable de bacterias (tipicamente en verano o en
climas cálidos). La fuente de contaminación son los propios alimentos
ya que en algunos casos están contaminados por S. enteritidis, los
más típicos son los huevos y la carne de pollo ya que en las granjas
industriales los animales suelen estar contaminados por esta bacteria.
En los huevos se ha descrito la transmisión transovárica, de decir
dentro del huevo, por ello el lavado extenso del huevo antes de partir
no es suficiente para eliminar la contaminación por Salmonella.
También puede darse la tranmisión a partir de manipuladores de
alimentos que sean portadores sanos de S. enteritidis. Sin embargo,
no pueden descartarse otros orígenes, por ejemplo, se han descrito
brotes epidémicos causados por leche mal pasteurizada, a modo de
anécdota ha habido casos por contacto con tortugas domésticas
(mascotas) o iguanas, que como muchos reptiles portan Salmonella
habitualmente en el intestino. En cualquier caso es característico que
la dosis de infección es alta (al menos del orden de 100.000
bacterias) por eso la transmisión por alimentos es con mucho la más
frecuente debido a que el alimento actúa como un medio de cultivo
permitiendo a la bacteria multiplicarse hasta alcanzar cantidades
numerosas. La restauración y el "cateríng" (comidas preparadas,
frecuentemente en grandes cantidades que se sirven en otro sitio). La
costumbre española de las tapas supone un riesgo por el tiempo que
trascurre entre su preparación y consumo. Los alimentos refrigerados
no son peligrosos ya que la bacteria requiere temperaturas
relativamente elevadas para multiplicarse. Por esto es típico que haya
muchos más brotes epidémicos en verano. Dos circunstancias típicas
ilustran lo dicho anteriormente. Una es la asociación de brotes de salmonelosis con
banquetes (ver nota clínica abajo). Otra es que, en vuelos largos, las líneas aéreas
den diferente menú al piloto y al copiloto para evitar que en caso de toxoinfección
alimentaria no queden ambos incapacitados. La comida en los aviones de pasajeros
es un ejémplo típico de "catering".

Nota clínica (Extraido del Ingraham & Ingraham)

UN BROTE DE SALMONELOSIS

En Julio de 1989, aproximadamente nueve horas después de haber asistido a un

bautizo en New Jersey, 21 de los 24 invitados se sintieron afectados por una fuerte
diarrea, vómitos, fiebre y espasmos abdominales. Veinte de las víctimas necesitaron
asistencia médica y 18 tuvieron que ser hospitalizadas , entre ellas una mujer que
dio aluz muy poco después. Aunque el recién nacido estaba gravemente enfermo y
necesitó una prolongada estancia en el hospital, sobrevivió. Se asiló Salmonella
enteritidis de las heces de los 21 enfermos, así como de la sangre del recién nacido.

Los epidemiólogos que investigaron el origen de la contaminación, empezaron por

entrevistar a los invitados, descubriendo que los 21 que enfermaron-pero ninguno
de los que habian permanecido sanos-habian comido un budín casero que había
sido hecho con huevos. Aunque el budín se había metido al horno durante una
hora , y se había servido inmediatamente, algunos de los invitados recordaron
haber encontrado la parte central algo fría. Se asiló S. enterítidis de una muestra
tomada de los restos del budín y de los siete huevos que quedaban en la caja. Los
pollos del proveedor que había suministrado los huevos al tendero también estaban
infectados.

Como resultado del tipo de tranmisión de la salmonelosis en los

países desarrollados hay una tendencia a que el número de casos
aumente de año en año debido al incremento de la restauración a
gran escala.

La salmonelosis es una gastroenteritis autolimitada en individuos

sanos, es decir cura por si misma en pocos días sin necesidad de
administración de antibióticos (de hecho la administración de
antibióticos en casos leves de salmonelosis esta contraindicada por
que se ha demostrado que favorece el desarrollo de un estado de
portador sano una vez recuperados. Sin embargo, en pacientes
inmunodeprimidos o en niños y ancianos puede dar lugar a una
sintomatología mucho más grave e incluso a la muerte. En individuos
sanos también puede dar casos severos si se ha producido la
ingestión de un número muy alto de bacterias, pero esto es raro. Las
resistencias a antibióticos en Salmonella (como en otras bacterias
intestinales) son muy frecuentes (aproximadamente un cuarto de las
cepas aisladas en hospitales presentan resistencias múltiples).
Logicamente esto complica el tratamiento de los casos severos.

PATOGENIA

Todas las especies de Salmonella son parásitos intracelulares como

Shigella aunque no tienen el alto grado de especialización al
desarrollo intracelular de esta última y posiblemente también
permanecen un periodo importante de la infección en forma
extracelular. Infectan tanto a las células de la mucosa como a
macrófagos asociados a la mucosa. Tienen la capacidad de sobrevivir
en el fagolisosoma al menos temporalmente. En las células de la
mucosa inducen una alteración morfológica característica, de nuevo
hay invasinas que actúan sobre el citoesqueleto obligando a la célula
a fagocitar a la bacteria. A diferencia de otras bacterias intracelulares
Salmonella no sale del fagosoma y no pasa al citoplasma de la célula
infectada. Permanecen y se multiplican en el fagosoma formando una
gran vacuola repleta de bacterias que finalmente mata a la célula. La
invasión del epitelio intestinal se produce tanto a nivel de intestino
delgado como del colon. No parece haber enterotoxinas y el efecto en
las células de la mucosa podría ser la causa de la gastroenteritis. La
inflamación provocada en los nódulo linfáticos mesentéricos produce
liberación de prostagladinas que a su vez actúa sobre el epitelio
induciendo el eflujo de agua la luz intestinal (de ahí la diarrea
acuosa). En los casos más severos la infección puede hacerse
sistémica (como ocurre siempre con S. typhi, ver abajo), sobre todo
en niños y ancianos.

Se conocen muchos factores de virulencia que incluyen, aparte de los implicados en

invasión de la célula epitelial, otros implicados en la supervivencia en los
macrófagos, captación de hierro y resistencia al suero (complemento). Aunque
estos factores de virulencia estén en el cromosoma existen plásmidos que
aumentan la virulencia .

SALMONELLA Typhi

Aunque objetivamente es muy similar a todos los serotipos de S.

enterica , S. typhi (en la nomenclatura moderna sería S. enterica
seovar Typhi) se mantiene como especie separada por sus
peculiaridades como patógeno humano. Para empezar a diferencia de
S. enterica solo se aisla de humanos y si existe un reservorio animal
es desconocido. Además, aunque obviamente tiene muchas
características en común con las cepas de S. enterica , la infección
que produce es muy distinta. Son las fiebre tifoideas que es una
infección sistémica, aunque se inicia en el intestino. Aunque hay
ulceración de la mucosa intestinal no produce síntomas
gastrointestinales. El elemento clave de la transmisión de las fiebres
tifoideas son los portadores sanos. Son individuos en que la bacteria
produce una infección más leve, a veces casi sin síntomas. También
mantienen el estado de portadores sanos los que han pasado la
enfermedad sintomática, en estos suele acantonarse en la vesícula
biliar. Los portadores sanos emiten grandes cantidades de S. typhi
con las heces. El contagio ocurre típicamente por tomar agua
contaminada o por alimentos contaminados por manipuladores de
alimentos que son portadores. En los países desarrollados la
incidencia de fiebres tifoideas ha disminuido enormemente por el
control de las aguas de consumo doméstico y la higiene y control de
los manipuladores de alimentos. En USA de 350.000 casos anuales a
principios de siglo ha pasado ha menos de 300 en la actualidad. En
cambio en el 3r Mundo sigue siendo un problema sanitario de primera
índole, la mayoría de los casos en los países desarrollados se
adquieren en visitas a estos países.

El tiempo de incubación es largo (una o varias semanas). Las

bacterias se multiplican en la zona subepitelial donde acceden por las
células M y se dispersan por todo el cuerpo. Los principales órganos
infectados en la fase sistémica son el bazo y el hígado, donde la
bacteria se multiplica intracelularmente. Regularmente se liberan
células bacterianas al torrente circulatorio produciendo fases de
elevada fiebre, congestión y anorexia. Pueden darse escalofríos,
convulsiones e incluso delirio. Los síntomas se atribuyen a la
presencia del LPS en sangre con la consiguiente liberación de
citocinas y mediadores de la inflamación. En fases tardías de la
infección se produce la colonización de la vesicula biliar, donde las
bacterias se acantonan en los portadores sanos. Se trata de una
infección grave y larga, la mayoría de los afectados se encuentran
gravemente enfermos durante cerca de un mes, incluso con
tratamiento se da una mortalidad de un 10% por complicaciones
secundarias (graves hemorragias o perforación intestinal). El
tratamiento con antibióticios ayuda pero es muy agresivo y largo, el
cloranfenicol sigue siendo el antibiótico de elección a pesar de su
toxicidad. Muchas cepas son multirresistentes. Se suele diagnosticar
por presencia de anticuerpos en la sangre contra los antígenos de
superficie de la bacteria.

PATOGENIA

En realidad S typhi se parece mucho en su patogenicidad a los casos

más severos de salmonelosis. Su mayor invasividad puede deberse a
la presencia de un antígeno somático (cadena polisacarídica del LPS)
que contiene ácido N-acetilglucosaminourónico . Este antígeno denominado
Vi. Este tipo de LPS parece ser refractario a la activación del
complemento por la vía alternativa. Aunque este puede ser un factor
importante es dudoso que sea el único factor. Aparentemente las
células de S. typhi sobreviven muy bien la fagocitosis por macrófagos
y no presentan plásmidos de virulencia entre otras diferencias con S.
enterica.

Extraido del Ingraham e Ingraham

MARY LA TIFOIDEA

En el año 1900, Mary Mallon, una emigrante irlandesa trabajaba de cocinera para
una familia acaudalada de Mamaroneck, en el estado de Nueva York. Un joven que
fue a visitar a la familia contrajo la fiebre tifoidea y al poco tiempo, Mary se fue de
la casa para trabajar con una familia de la ciudad de Nueva York. justamente antes
de las Navidades del año 1901, la lavandera de dicha familia murió de fiebre
tifoidea y después de ello, Mary cambió de casa, y fue a servir como cocinera en la
casa de un abogado que vivía en Dark Harbor, en el estado de Maine. A las dos
semanas de su llegada, siete de las ocho personas que vivían en la casa enfermaron
de tifoidea; Mary se quedó.a su cuidado y el abogado la recompensó con una paga
extra de 50 dólares, antes de que se marchara. También se produjo un brote de
tifoidea por ingestión de agua contaminada en lthaca (Nueva York) y una serie de
casos aislados entre la servidumbre de una casa de Sands Point, en Long Is land,
lugar en el que Mary estaba trabajando en el año 1904. Finalmente, en 1906, un
brote de seis casos de tifoidea, en Oyster Bay (Nueva York) hizo que se abordara
una investigación epidemiológica. Cuando las autoridades sanitarias de Oyster Bay
se declararon incompetentes para encontrar el origen del brote de fiebre tifoidea,
solicitaron la ayuda de George Soper, que trabajaba en el Departamento de Sanidad
de la ciudad de Nueva York, conocido por su prestigio como epidemiólogo analítico.
El Dr. Soper investigó todas las posibles fuentes originarias de la enfermedad -desde
la leche que había consumido la familia, el agua, el pozo y los pozos negros hasta
las almejas de la bahía local- y no tuvo más éxito que las autoridades sanitarias
locales. En un momento dado, sus investigaciones le llevaron hasta Mary Mallon.
Volvió a hallar su pista seis meses después, cuando ella había vuelto a la ciudad de
New York, con un nombre falso, para servir como cocinera de una familia que residía
en Park Avenue. En ese momento se enteró de que la hija del dueño de la casa
había fallecido recientemente a causa de la fiebre. tifoidea; cuando Soper se
presentó a Mary con las pruebas de su pasada asociación con la fiebre tifoidea, ésta
le atacó con un cuchillo de carnicero y salió corriendo para esconderse en el
cobertizo. La policía finalmente consiguió detenerla y la llevó, mientras Mary
pataleaba, chillaba y mordía, hasta el Hospital Riverside para Enfermedades
Contagiosas situado en North Brother lsland, en el East River. El examen
microbiológico de las muestras de sus heces confirmó que Mary era una portadora
de tifoidea. Su historia fue propagada por la prensa sensacionalista local, y creó un
malestar entre los neoyorquinos de clase alta, que temían que sus sirvientas
irlandesas los estuviesen exponiendo a la enfermedad y a la muerte. En el hospital,
el Dr. Soper explicó a Mary que probablemente se curaría del todo si permitía que
se le extirpara su vesícula biliar, pero ella se negó a operarse. También se negó a
dejar de trabajar de cocinera, que no sólo era la única fuente de sus ingresos, sino
también su afición favorita. Como resultado de todo ello, Mary permaneció
prisionera en calidad de enferma contagiosa en dicho hospital durante tres años.
Durante este tiempo, se le adjudicó un puesto en la lavandería del hospital.
Abandonó el mismo en 1910 tras haber realizado la promesa de que nunca más
trabajaría de.cocinera y de que se presentarla periódicamente a las autoridades
sanitarias. Sin embargo, Mary desapareció y volvió a trabajar como cocinera con el
nombre de la Sra. Brown. Una epidemia de fiebre tifoidea en la que se produjeron
25 casos, 2 de ellos mortales- producida en el Sloane Hospital para mujeres, hizo
posible que las autoridades encontrasen de nuevo a Mary, tres años más tarde.
Mary fue ingresada de nuevo en Riverside, en donde permaneció el resto de su
vida: 25 años. Trabajó como laborante y vivió en una casita particular cerca del
hospital hasta que quedó paralítica debido a una apoplejía. Murió en Noviembre de
1938. Se calcula que dio origen a unos 1 300 casos de fiebre tifoidea.