Entrevista inicial

FECHA: _____ _____ _____

Mes dia año
ENTRVISTADOR ________________________
NOMBRES :
FECHA DE NACIMIENTO :
Lateralidad : diestro zurdo cruzada
INFORMANTE (idealmente debe ser la madre) :
COLEGIO :
CURSO :
MOTIVO DE CONSULTA (en términos del remitente) :

HISTORIA FAMILIAR
1. Antecedentes familiares (bosquejo general):

2. Patologías importantes presentes en padres o familiares cercanos (resaltar epilepsia,

discapacidad intelectual, trastornos específicos o generalizados del desarrollo, demencias,
trastornos emocionales o del estado anímico):

3. Diagnostico (s) actual (es) del niño (por favor, aclare quien lo dio y en qué condiciones):

RELACIONES VINCULARES
(Por favor, pida un puntaje subjetivo a cada relación de 1 a 10 siendo 1 pésima y 10 excelente)
1. Relación de pareja: (___/10)
 2. Relación padre-hijo: (___/10)

3. Relación padre-otros hijos: (___/10)

4. Relación madre-hijo: (___/10)

5. Relación madre-otros hijos: (___/10)

6. Relación entre hermanos: (___/10)

7. Relación con padres: (___/10)

8. Relación con adultos: (___/10)

HISTORIA DEL DESARROLLO

1. Antecedentes prenatales (situación en que ocurre el embarazo (deseado, accidental); situación
de pareja; situación económica)
 2. Factores de riesgo asociados (edad, peso materno en embarazo, medicamentos, entre otros)

3. Embarazo (duración, cuidados y precauciones, drogas, controles, respuesta emocional de los

padres, rol paterno durante el embarazo)

4. Parto (tipo, conocía el proceso, acompañada o sola, tiempo de trabajo de parto, a término,
prematuro, pos maduro, fórceps, cesárea, pre-eclampsia, eclampsia, complicaciones, entre
otros)

5. Periodo perinatal (oxigeno, ictericia, incubadora, peso y talla al nacer)

6. Revisión del neuropediatra

DESARROLLO PSICOMOTOR – HABILIDADES OCUPACIONALES

1. Periodo de lactancia materna (reflejo de succion, ritmo de alimentación)

2. Estrategias utilizadas para calmar el llanto

 3. Destete

4. Patrones de sueño

5. Control cefálico

6. Sedestación

7. Gateo

8. Bipedestación

9. Locomoción

10. Escaleras

11. Contacto visual

12. Patrones de inquietud y actividad motora

13. Desarrollo de la lateralidad

14. Sueño actual (horarios, siesta, pesadillas, intranquilidad, inquietud, insomnio, sonambulismo)

DESARROLLO DEL LENGUAJE

1. Vocalización
 2. Balbuceo

3. 1ras palabras

4. Frases

5. Dificultades en el aprendizaje de la lecto – escritura (descríbalas en detalle)

6. Frases de prelectura y pre escritura (descríbalas en detalle)

DESARROLLO SEXUAL
1. Conductas (eyaculación precoz, menarquia, explicaciones de los padres y preparación, temores
de estos últimos ante preguntas sobre sexo, masturbación, manipulación de los genitales,
primeros contactos)

DESARROLLO ESCOLAR
1. Inicio de la escolaridad (motivos para hacerlo)

2. Adaptación durante los primeros años

3. Habitos de estudio (hora de llegada, espacio para actividades escolares, programa de apoyo en
casa, descanso)
 4. Motivación frente al cumplimiento de los deberes académicos

5. Dificultades especificas en el colegio (que le hayan sido informadas al apoderado)

PAUTAS DE CRIANZA
1. Trato por los padres en sus hogares de origen

2. Castigos con el niño

3. Premios por los logros

4. Establecimiento de normas y limites

ANOMALIAS DEL DESARROLLO

(si el niño ha presentado alguna enfermedad importante durante su vida, por favor descríbala tan
completo como sea posible en este espacio. Solicite oficialmente un resumen de historia clínica de otras
instituciones tratantes en caso de estimarlo relevante. No olvide indagar sobre los posibles tratamientos
farmacológicos que esté recibiendo el niño y otros que hayan sido suministrados antes)
TRES PREGUNTAS DE CIERRE
1. Enumere las tres cosas que menos le gustan de su hijo

2. Enumere las tres cosas que más le gustan de su hijo

3. ¿hay algo que usted estima conveniente que el equipo que trabajara con su hijo conozca y no le
ha sido preguntado durante esta entrevista?

ESPACIO PARA EL EQUIPO DE TRABAJO

Impresión diagnostica inicial

Sugerencias

PLAN DE TRABAJO