FIBROMIALGIA

Dr. Sergio Iacobelli – 28/09/2012

Es un síndrome de dolor musculoesquelético crónico difuso en ausencia de sinovitis o miositis. El examen físico es normal
excepto por dolor en ciertas localizaciones anatómicas (puntos dolorosos).

Síntomas asociados: fatiga, trastornos del sueño, cefalea, ansiedad y depresión.

Un porcentaje de la población sufre de dolor corporal crónico, difuso, que se acompaña de múltiples otras molestias, como
parestesias, fatigabilidad marcada y dificultad para dormir. Todo esto puede comprometer seriamente la calidad de vida de los
pacientes. Como los síntomas no tienen correlación orgánica, su diagnóstico a veces no es fácil y su tratamiento es largo y
complejo.

 Por qué es esto así:

• Son enfermos con molestias múltiples (consultas largas).
• Los síntomas no tienen causa objetiva.
• Comorbilidades psicológicas.
• Los doctores no le creen los síntomas a los pacientes (“están somatizando la ansiedad”).
• Los enfermos no mejoran con los tratamientos. .
 No tenemos un marco teórico para acomodar estos pacientes. Los paradigmas actuales no explican esta enfermedad tan
compleja.

I. HISTORIA

 En 1841...Francois Valleix describe los puntos dolorosos (PD), con lo que se produce un acercamiento al su diagnóstico.
 En 1904 Sir William Gowers “Fibrositis”: queda como “fibrositis” para los ingleses, la cual era comparable a la “neurosis”
de los americanos.
 Es denominado como un Reumatismo psicogénico, ¿no existe? …
 1970 Smythe y Moldofsky, caracterizan los PD más frecuentes y reportan anomalías en el sueño como causa de FM  A un
grupo de gente normal que eran alumnos y trabajadores del laboratorio los hicieron dormir en el laboratorio del sueño, y
los despertaban con un zumbido cada cierto tiempo durante la noche, de modo que no podían conciliar un sueño
reparador, y alrededor de 2 a 3 semanas en este esquema empiezan a tener “dolores”, los que persisten por meses, hasta
que deciden sacarle el zumbido y vuelven a dormir y terminan los dolores, por lo que relacionan las alteraciones en el
curso del sueño con dolor osteoarticular generalizado.
 1990: Criterios ACR de FM.

II. EPIDEMIOLOGÍA

Tabla: Encuesta minsal 2003 para tamizaje de síntomas musculoesqueléticos.

 Estudio 1997: Prevalencia Reumatismos de partes blandas 26% (incluye FM) en

Temuco, > 15 años.
 Enfermedad reumatológica muy común: 10 a 20% de las consultas reumatológicas.
 Prevalencia 1 a 4 % de la población. 2% a los veinte y 8% a los 70 años.
 75% son mujeres, relación de 3 a 7:1. Edad promedio al diagnóstico 5a década.
 Prevalencia no es baja, es mayor en mujeres, y se acentúa en la 5ta década.

Los enfermos con FM representan entre un 10% y 20% de los que se atienden por primera vez en consultorios de
Reumatología.
Afecta de preferencia a mujeres, adultos mayores y a los que tienen enfermedades autoinmunes  Enfermos con lupus o
artritis reumatoide pueden tener fibromialgia y presentarla durante el curso de su enfermedad, donde pueden empezar con
dolores corporales generalizados, comienzan a aumentar las dosis de los medicamentos sin mejoría de síntomas, y es cosa del
clínico plantear la posibilidad de fibromialgia, con lo que se cambian los esquemas de tratamiento y los pacientes sí responden.
 III. CRITERIOS DE CLASIFICACION ACR.

1- Dolor generalizado por más de 3 meses en lado izquierdo y derecho del cuerpo, arriba y debajo de la cintura, más dolor
axial: columna cervical o tórax anterior o columna dorsal o lumbago.

2- Dolor en 11/18 puntos dolorosos a la palpación digital (fuerza aprox 4 Kg):

Occipitales, Cervicales bajo, Trapecios, Supraespinosos, 2° condroesternal, Epicóndilos,
Región alta de glúteos, región posterior de trocánteres, y cada interna de rodilla.

3- La presencia de otra enfermedad no excluye el dg de FM: Artritis Reumatoidea,

LEG, Osteoartritis, Sindrome de Sjögren, Hepatitis C, Enfermedad de Lyme.

Criterios diagnósticos de Fibromialgia (2010): Criterios tentativos para el Dg. De

FM recientemente publicados.
Un enfermo satisface estos criterios si se cumplen tres condiciones:
1) Indice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 y escala de severidad de síntomas (SS) ≥5 o WPI 3-6 y escala SS ≥9
 SS: Fatigabilidad. despertar cansado, síntomas cognitivos.
 WPI: Cantidad de áreas en las cuales el enfermo ha tenido dolor (0 – 19)
2) Los síntomas tienen que estar presentes en un mismo nivel, por lo menos durante tres meses.
3) El enfermo no tiene una enfermedad que explique el dolor.

(No leyó las diapos 15, 16, ni 17, así que puse lo más general, lo demás es demasiado específico, pero mirenlo porsiaca)

Anomalías psicológicas: FM es una enfermedad psiquiátrica? Somatización?

• Hay más síntomas psicológicos en pacientes con FM vs controles. Puntajes altos en MMPI pueden ser secundarios al dolor.
• La mayoría de los pacientes con FM no tienen una enfermedad psiquiátrica activa.
• Depresión mayor 20-30%, ansiedad 10-20%. A lo largo de la vida estos porcentajes suben a 70% y 60% respectivamente.

Los enfermos con fibromialgia tienen más manifestaciones psicológicas, sin embargo, la mayoría no tiene enf. psiquiátrica
clínica, aunque un porcentaje importante tienen depresión. A lo largo de la vida estos porcentajes suben en 70%, por lo que
hay un componente depresivo-ansioso en la enfermedad, pero no es todo, ya que se han reconocido componentes orgánicos.

Sd. De sobreposición con FM:

- Sd. de fatiga crónica: por virus (mononucleosis por ejemplo), queda con una fatiga crónica invalidante de por vida.
- Sd. de dolor miofacial: Es una FM por un dolor localizado, generalmente en la espalda o cara.
- Trastorno digestivo funcional
- Cefaleas musculares, migraña
- Vejiga irritable, cistitis intersticial.

IV. FIBROMIALGIA Y DOLOR: PATOGENIA

Desorden en el procesamiento del dolor: Es una enfermedad del procesamiento del dolor, en la cual estímulos no dolorosos
son percibidos por el sistema nervioso central como dolorosos. Los pacientes tendrán:

 Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estímulo doloroso

 Alodinia : percepción de dolor a estímulo inocuo
 Dolor periférico o central?
 Sensibilización central: Aumento generalizado de la sensibilidad al dolor debido a procesamientos nociceptivos
patológicos dentro del SNC  Hay activaciónde vías que sensibilizan frente al dolor.

Componentes:

• Genética: Es prevalente en el gen transportador de serotonina.

Dato  El dr atendió a una joven con FM, a la hermana, a la madre, y a la hermana chica.. .. y el papá NO.
 No lo dijo: Estudio de agregación familiar que compara familiares de 1er grado de pacientes con FM vs AR encuentra
frecuencia de FM 8,5 veces > en familiares de pacientes con AR. La prevalencia de FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y
grupo control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)
Mayor frecuencia del genotipo S/S promotor del gen transportador de la 5-HT (5-HTT) en pacientes con FM vs sanos (31 vs
16%) (Arthritis Rheum,1999).

• Anomalías musculares.

• Disfunción Autonómica y del SNC: Disautonomía como manifestación de fibromialgia.

No lo dijo: Hiperactividad simpática y  parasimpática: Aumento de la variabilidad de FC en mujeres con FM vs controles,
intolerancia ortostática en hombres con FM.  flujo sanguíneo regional cerebral (FM vs
controles): tálamo der, inferior pontine tegmentum.

• Anomalías psicológicas

• Trastorno del sueño

• Anomalías Neuroendocrinas: Concentración de sustancia P en LCR de pacientes con FM vs controles sanos son
significativamente más altos, por lo que no es psicológico, sino que efectivamente están más nerviosos, depresivos,
ansiosos, etc.

V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Definen la enfermedad:

• Dolor crónico generalizado.

• Hipersensibilidad en puntos específicos
• Alteración del sueño

Características distintivas:

• Fatiga: 90%, especialmente al despertar.

• Trastornos del sueño: no reparador, liviano, a veces apnea del sueño
• Depresión: Alteraciones del ánimo y cognitivas
• Parestesias, intolerancia al frío, sensación de hinchazón.
• Ansiedad.
• Sequedad de mucosas.
• Intestino irritable.
• Rigidez matinal.
• Cefalea: 70%, migraña o tensional
• Vejiga irritable, cistitis intersticial, vulvodinia.

Alteraciones del sueño:

Fatiga 90% al despertar, cefalea, alteraciones del ánimo, vejiga irritable, intolerancia al frío, sensación de hinchazón (al ver las
EEII no están hinchadas). Muchas veces está asociado al Sd. de piernas inquietas.

OJO… los pacientes dicen que despiertan con el dolor porque “al moverse les duele y los despierta”, pero muchas veces es
porque no logran conciliar el sueño.

No lo dijo: Alteración alfa del EEG descrita por Moldosky en 1975, en etapa 4 (ondas delta) sueño No-REM. La onda alfa es
propia de la vigilia, o al despertar. La intromisión de ondas alfa en etapa No-REM del sueño puede tener distintos patrones. La
actividad alfa de tipo fásico (simultáneo con ondas delta) se correlaciona mejor con las manifestaciones de la FM.

Factores precipitantes:

• Infecciones: Inespecíficas, Sindrome de fatiga crónica-Virus Epstein Barr, HIV, HCV, Lyme.
 o Sd. Fatiga Crónica: Fatiga Persistente o recurrente,  6 meses. Historia, Ex físico y Laboratorio excluyen otra causa
de fatiga crónica. Al menos 4 de  Más al menos 4: Alteración memoria o concentración, Odinofagia, Adenopatías
cervicales o axilares sensibles, Dolor muscular, Dolor poliarticular, Cefaleas, Sueño no reparador, Malestar post
ejercicio.
• Trauma físico.
• Trauma emocional.
• Medicamentos, retirada de esteroides.

I. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Es importante descartar otras enfermedades en las cuales duele todo el cuerpo entero, como el hipotiroidismo, osteomalacia,
hiperparatiroidismo (medir Ca, P, FA, etc), polimialgia reumática, etc.

Todos los exámenes deben están normales, por lo que si tiene algo alterado, no será fibromialgia (FM SIEMPRE TIENE
EXÁMENES NORMALES).

• Artritis Reumatoidea: Sinovitis,VHS, FR.

• LEG: Dermatitis, nefropatía, ANA.
• S.Sjogren: Linfoadenopatías, biopsia glandula salival.
• Polimialgia Reumática: VHS,viejo,responde a CS.
• Miositis: de fuerzas, CKT.
• Hipotiroidismo: Pruebas tiroideas
• Neuropatías: Ex clínico, EMG.

II. TRATAMIENTO:

No farmacológico:

• Educación: Es importante la educación, ya que efectivamente hay componentes psicológicos, pero también hay
un componente orgánico que se puede tratar  Es lo principal, porque lo que más le preocupa a los pacientes
es que los demás están “chatos” de sus quejas.
o Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad real, no “de la cabeza” ni puramente psicológica. No es
un diagnóstico puramente psicológico
o Enfatizar el carácter benigno de la enfermedad.
o No es una enfermedad deformante ni destructiva, como la AR.
o Explicar que hay anomalías en la percepción del dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga,
alteraciones del sueño y del ánimo.
o Debe tomar un rol activo en su tratamiento

• Ejercicio: Ejercicio debe ser de elongación y fortalecimiento muscular, pero partir muy de a pocooo, 5-10 min 3 veces
a la semana e ir aumentando muy lentamente. La prescripción se realiza según las características del paciente.
o Aeróbico (caminar, bicicleta, danza, acuático)
o Mejora el estado físico especialmente cardio-vascular.
o No mejora la función muscular.
o Aumenta el umbral de los puntos dolorosos.
o No disminuye el dolor referido por el paciente. pero no lo aumenta.
o Aumenta la percepción del paciente de autoeficiencia.
o Prescripción del ejercicio: Indicación personalizada, por ej. inicialmente de baja intensidad y después de
intensidad moderada, Profesional a cargo entiende FM (fisiatra, terapeuta ocupacional, entrenador),
Evaluación inicial, Ejercicio se prescribe después del inicio del resto de los tratamientos.

• Mejorar la higiene del sueño:

o Evitar bebidas cafeinadas 4 a 6 hrs previas, evitar ejercicio intenso previo, dormitorio adecuado (pieza
oscura, sin bulla, etc).
 o Medicamentos: antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina), Ciclobenzaprina.
o Zolpidem en FM: Moldosky (J Rheumatol 1997)  No afectó el dolor, pero útil para el sueño y energía diurna.
o Síndrome de las piernas inquietas: L dopa/carbidopa, clonazepam, pramixepol (agonista dopamina).

• Tratamiento de las condiciones asociadas: TDF, jaqueca.

• Distress psicológico
• Hipotensión ortostática
• Tratamiento del dolor
o Generadores periféricos
o Sensibilización central

Tratamiento farmacológico del dolor:

1.- Descartar enfermedades con síntomas similares. Esforzarse en hacer el diagnóstico clínico de Fibromialgia, además de los
criterios del ACR.

2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM tienen algún tipo de intolerancia a medicamentos. Usar dosis
crecientes en el tiempo.

3.- El objetivo del tratamiento farmacológico es aliviar al enfermo para que pueda usar con éxito las medidas no
farmacológicas

Aprobadas para la FM:

Al igual que el Metotrexato para la AR, la FDA ha aprobado tres drogas como fundamentales (gran éxito). Estos medicamentos
han logrado mantener la enfermedad sin manifestaciones con dosis mantenidas.

 Pregabalina: Inhibe la liberación de neurotransmisores exitatorios (Obs. Gabapentina). Tratamiento de epilepsia y

tb se está usando hace poco para la Artrosis.
o Antagonista de canal de calcio α2δ.
o Se indica en dosis bajas al inicio y es especialmente eficaz en mejorar las alteraciones del sueño.
o Efectos adversos a veces importantes. Debe suspenderse de a poco.
 Duloxetina: Inhibe la recaptaciónde serotonina y NA. Tratamiento de depresión.  Escala de la FM: Se ve como con el
uso de duloxetina los enfermos cambian radicalmente la evolución en términos de dolor.
 Milnacipran: Inhibe la recaptaciónde serotonina y NA. Dosis de 100mg/d.

Uso de antidepresivos: (No habló nada de esto)

 Tricíclicos: Inhiben recaptación NE

 Amitriptilina: Inhiben recaptación 5-HT  Sertralina, fluoxetina, citalopram.
o Perfil de efectos adversos mejor que tricíclicos (ATCs)
o Efecto analgésico inferior a ATCs
o Efecto selectivo para 5-TH Citalopran> que otros, MENOS eficaz.
 Doxepina: Antagonistas NMDA?
 Ciclobenzaprina: Bloqueadores canales catiónicos?

Combinación amitriptilina(AM)/fluoxetina(FL) en FM: 46 semanas de tratamiento con FL (20 mg), AM (25 mg), combo FL/AM
o placebo. Resultados: Ambos FL y AM se asociaron con mejoría de FIQ , VAS dolor, bienestar general, y sueño. Combo fue
mejor aún. Sin cambios claros en puntos dolorosos.