SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA

Nomor : No. 048/RSTB/AKR-AP/VII/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rekam medis

rumah sakit telaga bunda, maka perlu disusun pedoman pelayanan
rekam medis ;
b. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan Keputusan
Direktur Tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
Telaga Bunda ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tanggal 06 Oktober 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1966 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2803);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tanggal 12 Maret 2008, tentang Rekam
Medis;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM 00.03.2.2.1996 tanggal 27
November 1996, tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit Di Indonesia Revisi I Tahun 1997.
7. SK Yayasan Nomor 002/YTB/X/2014 Tentang Pengangkatan dr.
Nila Epita sebagai direktur;
8. Keputusan Kepala Yayasan RS Telaga Bunda Nomor 019/RSTB/Dir-
SK/X/2014 Tentang Penetapan Visi, Misi, Falsafah, Motto dan
Tujuan Rumah Sakit Telaga Bunda;
 9. Peraturan Direktur RS Nomor 020/RSTB/Dir-SK/X/2014 Tentang
Kebijakan Pelayanan Di RS Telaga Bunda;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS TELAGA BUNDA TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RS
TELAGA BUNDA

Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Telaga Bunda tentang Kebijakan

Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis;
Kedua : Kebijakan dimaksud pada butir pertama sebagaimana terlampir dalam
lampiran keputusan ini;

Ketiga : Kebijakan mengacu pada buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah
sakit di Indonesia revisi I tahun 1997;
Keempat : Revisi kebijakan dimaksud pada butir kedua digunakan sebagai acuan
penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Telaga Bunda dan akan
ditinjau setiap 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan kepentingan informasi dan
kemajuan ilmu pengetahuan serta teknologi.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali bila
dikemudian hari ada kekeliruan.

Ditetapkan di : Bireuen
Pada tanggal : 28 Juli 2016
Direktur RS Telaga Bunda

dr. Nila Epita

 Lampiran : Keputusan Direktur RS
Nomor : 048/RSTB/AKR-AP/VII/2016
Tanggal : 28 Juli 2016

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

TELAGA BUNDA

I. PENDAHULUAN
Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit diperlukan pedoman pelayanan
rekam medis yang prefisional, dalam arti unit rekam medis harus mampu menyajikan
pedoman pencatatan yang cepat, tepat waktu dan akurat sebagai bahan informasi yang penting
dalam sistem informasi kesehatan dirumah saikt telaga bunda.

Agar penyelengaraan rekam medis dapat berjalan secara optimal, efektif dan efisian
diperlukan adanya keterpaduan.

II. FALSAFAH

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Memberikan pelayanan administratif
secara cepat, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan kepada pasien dan keluarganya serta
pihak ketiga oleh tenaga profesional sebagai informasi yang bermanfaat dari segi legal,
financial, riset, edukatif dan dokumentasi.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menunjang kecepatan dan ketepatan pelayanan pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan yang berkunjung ke Rumah Sakit Telaga Bunda melalui ketersediaan
berkas rekam medis yang tepat dan diselenggarakan oleh Unit Rekam Medis Rumah Sakit
Telaga Bunda.
 2. Tujuan Khusus
a) Untuk menciptakan suatu sistim penyelenggaraan rekam medis yang efektif dan
efisien.
b) Untuk melaksanakan dengan tertib prosedur pencatatan, penyimpanan dan
penggunaan dokumen medis sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
c) Untuk meningkatkan persepsi, sikap dan perilaku staf/petugas terhadap manfaat dan
pentingnya sistim pencatatan dan pelaporan medis, baik untuk kepentingan
perencanaan pelayanan kesehatan maupun peradilan.

IV. RUANG LINGKUP KEGIATAN

Pelayanan unit rekam medis Rumah Sakit Telaga Bunda meliputi kegiatan
penyelenggaraan rekam medis mulai dari assembling (perakitan berkas rekam medis), koding
(pengkodean penyakit), indexing (pengindexan penyakit), filling (penyimpanan kembali
berkas rekam medis ke tempat penyimpanan), retrieval (pengambilan kembali berkas rekam
medis), distribusi berkas rekam medis, korespondensi hingga pelaporan.

V. KEBIJAKAN
Untuk melaksanakan sistim penyelenggaraan rekam medis yang efektif dan efisien
ditetapkan kebijakan operasional sebagai berikut :

1. Pegelolaan Unit Rekam Medis

a) Unit rekam medis merupakan bagian dari struktur organisasi Rumah Sakit Telaga
Bunda dengan fungsi dan tugas pokok untuk menyelenggarakan pelayanan rekam
medis secara profesional yang ditetapkan oleh surat keputusan direktur.
b) Unit rekam medis dipimpin oleh seorang koordinator unit rekam medis, dengan latar
belakang pendidikan minimal D3 Rekam Medis dan berpengalaman minimal 1 tahun
di bidang rekam Medis.
c) Pelayanan unit rekam medis berada dibawah tanggung jawab koordinator unit rekam
medis yang bertugas purna waktu, dibantu oleh seluruh staf unit rekam medis.
d) Pelaksanaan pelayanan di unit rekam medis dibantu sepenuhnya oleh seluruh staf unit
rekam medis sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing.
 e) Sebagai pedoman bagi petugas rekam medis dalam memberikan pelayanan rekam
medis maka dipergunakanlah pedoman pelayanan rekam medis yang telah ditetapkan
dan diberlakukan oleh direktur.
f) Laporan penyelenggaraan kegiatan pelayanan unit rekam medis disampaikan kepada
manejer medis setiap bulannya.

2. Ketentuan Umum
a) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
b) Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
c) Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hsil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
d) Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik berisi data medis dan non medis, berupa
catatan, gambar, foto maupun interpretasinya merupakan suatu rekam medis.
e) Hasil pemeriksaan kesehatan (check up) sebagian atau seluruhnya tergolong suatu
rekam medis dan diperlakukan sebagai Berkas Rekam Medis.
f) Setiap data berisi informasi medis yang berasal dari luar rumah sakit yang dibawa oleh
pasien merupakan bentuk rekam medis dan merupakan kesatuan berkas rekam medis
milik rumah sakit.
g) Berkas rekam medis adalah dokumen yang merupakan kesatuan dari setiap catatan,
pernyataan maupun interprestasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan dalam
rangka diagnosis dan penanganan atas seorang pasien termasuk data, catatan, gambar,
foto maupun interpretasinya hasil pemeriksaan penunjang diagnostik maupun
informasi lainnya yang berkaitan dengan pasien.
h) Isi rekam medis adalah data berisi informasi medis dan non medis, interpretasi maupun
pernyataan dokter, perawat, maupun petugas kesehatan lainnya yang berkaitan dengan
anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, tindakan medik dan
 pengobatan serta terapi pasien yang mendapat pelayanan di Rumah Sakit Telaga
Bunda.
i)

3. Kepemilikan Berkas Rekam Medis

a) Berkas rekam medis merupakan milik Rumah Sakit Telaga Bunda sedangkan isi rekam
medis merupakan milik pasien.
b) Apabila pasien meminta data isi rekam medis maka pasien mengajukan surat pelepasan
informasi medis untuk meminta data yang dibutuhkan, beserta tujuan peruntukan data
tersebut.
c) Permintaan data dan/atau peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan internal
dan eksternal rumah sakit harus diajukan ke Unit Rekam Medis dan disetujui oleh
Manajer Pelayanan Medis.
d) Pasien dapat melihat isi berkas rekam medis.
e) Data yang dapat dicopy adalah resume medis, hasil pemeriksaan penunjang medis,
surat keterangan kelahiran, data Antenatal Care (ANC) dan data kronologis perjalanan
penyakit pasien yang didokumentasikan ulang.
f) Ringkasan isi rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu (suami, istri dan ahli waris).

4. Pemanfaatan Rekam Medis

a) Sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b) Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi
dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c) Keperluan pendidikan dan penelitian.
d) Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e) Data statistik kesehatan.
f) Pemanfaatan rekam medis tersebut yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat
persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.
g) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara atau untuk pembahasan
 kasus dan harus mendapat persetujuan atau izin dari pihak Manajemen Rumah Sakit
telaga Bunda untuk pemanfaatan yang dilakukan oleh Tenaga Medis Rumah Sakit
Telaga Bunda, sedangkan pemanfaatan rekam medis oleh tenaga medis dari luar
Rumah Sakit Telaga Bunda harus mendapatkan persetujuan tertulis dari Manajemen
Rumah Sakit Telaga Bunda.
h) Dalam rangka penelitian, penggunaan berkas rekam medis hanya diizinkan di dalam
lingkungan rumah sakit kecuali atas persetujuan Direktur Rumah Sakit Telaga Bunda.
i) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan yang bersifat non medis oleh petugas
rumah sakit harus diawasi oleh petugas yang ditunjuk Manajemen Rumah Sakit Telaga
Bunda.

5. Tanggung Jawab
Direktur Rumah Sakit Telaga Bunda bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan
atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

6. Akses data
a) Data yang ada dirumah sakit dibagi menjadi 3 bagian yaitu: data medis, data identitas,
dan data keuangan.
b) Data medis berisi data-data pengobatan, riwayat penyakit dan pengobatan pasien, data
ini masih menggunakan metode manual, yaitu menggunakan media kertas, bukan
elektronik. Data ini bisa diakses oleh staf rumah sakit yang memberikan pelayanan
langsung pada pasien antara lain :
1) Dokter/ dokter gigi
2) Perawat
3) Bidan
4) Ahli gizi
5) Apoteker/ asisten apoteker
6) Fisioterapis
7) Refraksionis optisien
8) Terapi wicara
9) Radiografer
10) Okupasi terapis
 11) Petugas rekam medis
12) Direksi Rumah Sakit Telaga Bunda
c) Data identitas/ administrasi berisi nama, Nomor KTP, alamat, tanggal lahir, nomor
telepon, agama, nama penanggung jawab, hubungan dengan pasien, tanggal pasien
masuk, tanggal pasien keluar, data ini diinput secara komputerisasi, data ini bisa di
peroleh dengan menggunakan passwod. Data ini bisa diakses oleh :
1) Dokter/ dokter gigi
2) Perawat
3) Bidan
4) Perawat gigi
5) Apoteker/ asisten apoteker
6) Fisioterapis
7) Refraksionis optisien
8) Terapi wicara
9) Radiografer
10) Okupasi terapis
11) Petugas rekam medis
12) Direksi Rumah Sakit Telaga Bunda
13) Petugas pendaftaran rawat inap dan rawat jalan
14) Kasir dan keuangan
d) Data keuangan berisi data transaksi keuangan pasien dan rumah sakit, data ini bisa
diperoleh dengan menggunakan passwod. Data ini bisa diakses oleh kasir, departemen
keuangan, dan Manajemen Rumah Sakit Telaga Bunda
e) Setiap pengakses data harus menjaga kerahasiaan informasi medis, identitas/
administrasi dan keuangan pasien.
f) Data yang dikirim keluar rumah sakit harus menggunakan kata sandi untuk menjaga
keamanan informasi.

7. Rahasia Kedokteran
a) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh yang bisa mengakses
data yaitu: dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu(perawat, bidan, Perawat
 gigi, apoteker, asisten apoteker, Fisioterapis , refraksionis optisien, terapi wicara,
radiografer, dan okupasi terapis yang merawat), petugas rekam medis dan direksi
Rumah Sakit Telaga Bunda serta pasiennya sendiri.
b) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien.
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan
3) Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
4) Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan (Siswa Magang) dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dengan seijin dan atas panduan
serta pendampingan manajemen rumah sakit.
c) Permintaan berkas rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara
tertulis kepada direktur Rumah Sakit Telaga Bunda.
d) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau keluarga terdekat, wali pasien
atau orang yang diberikan kuasa oleh pasien apabila pasien berhalangan atau sudah
meninggal.
e) Keluarga terdekat yang dapat diberikan kuasa oleh pasien adalah suami, istri, orang
tua, anak atau saudara kandung.
f) Hasil – hasil pemeriksaan penunjang dibawakan pasien rawat inap pada waktu pulang,
apabila hasil – hasil pemeriksaan penunjang pasien rawat inap tersebut diambil pada
saat yang tidak bersamaan dengan waktu pasien pulang, maka hasil – hasil pemeriksaan
penunjang tersebut dapat diambil oleh pasien atau keluarga pasien atau pihak ketiga
dengan membawa surat kuasa dari pasien atau keluarga pasien (pasien anak-anak atau
pasien meninggal).
g) Persetujuan pasien untuk pengungkapan rahasia kedokteran hanya berlaku untuk
informasi medis dalam jangka waktu yang ditentukan oleh pasien dan tercantum dalam
surat kuasa.
 h) Manajemen Rumah Sakit Telaga Bunda tidak dapat memberikan informasi medis
seorang pegawai atau karyawan kepada atasannya atau majikannya apabila tanpa
disertai persetujuan tertulis dari pegawai/karyawan bersangkutan.
i) Untuk kepentingan penyelidikan aparatur penegak hukum, salinan Berkas Rekam
Medis dapat diberikan apabila disertai dengan surat permintaan resmi dari Kepolisian,
Kejaksaan atau pengadilan dan mendapat ijin dari Direktur RS.
j) Setiap Dokter atau petugas kesehatan yang memerlukan informasi dalam Berkas
Rekam Medis harus mendapatkan persetujuan Manajemen RS setelah memberitahu
alasan permintaan tersebut.
k) Jika terjadi pelanggaran terhadap peraturan yang diatas akan dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan rumah sakit yang berlaku.

8. Konsultasi dan Rujukan Medis

a) Informasi dalam berkas rekam medis dapat diberikan kepada dokter di luar rumah sakit
atau sarana kesehatan lain apabila dibutuhkan untuk pengobatan/ penanganan pasien
tanpa membutuhkan surat persetujuan dari pasien.
b) Informasi dimaksud berupa ringkasan pemeriksaan medis (resume) bukan salinan
berkas rekam medis.
c) Informasi tersebut dapat diberikan jika atas permintaan sarana kesehatan yang
menerangkan bahwa pasien sedang dalam perawatan/penanganan di sarana kesehatan
tersebut.
d) Untuk melengkapi prosedur konsultasi atau rujukan medis salinan data pemeriksaan
penunjang dapat diikutsertakan atas persetujuan dokter yang merawat atau manajemen
Rumah Sakit Telaga Bunda.

9. Isi Rekam Medis

a) Isi rekam medis merupakan satu kesatuan dari data rawat jalan dan rawat inap pasien
serta penunjang medis lainnya
b) Berkas rekam medis terdiri dari formulir yang diperuntukan sama untuk semua pasien
sesuai dengan kebutuhannya.
c) Formulir rekam medis di group rumah sakit telaga bunda terdiri dari data rawat jalan,
rawat inap, data penunjang medis.
 d) Semua data dalam rekam medis adalah valid dan akurat setelah melalui Verifikasi unit
terkait sesuai dengan kondisi pasien yang bersangkutan.

10. Pengisian
a) Setiap berkas rekam medis (formulir/dokumen medis) wajib diisi secara tertulis,
lengkap, jelas, benar segera setelah pasien menerima pelayanan mulai dari identitas,
anamnesa/riwayat penyakit pasien, hasil pemeriksaan fisik, klinis, laboratorium,
radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya, diagnosa dan terapi termasuk semua
jenis tindakan medis, tindakan keperawatan dan tindakan petugas kesehatan lain, serta
kelengkapan administrasi lainnya sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
b) Pengisian KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) dilakukan dengan sistim komputerisasi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
c) Dokter, Perawat dan Paramedis non perawatan bertanggung jawab terhadap kebenaran
dan ketepatan pengisian berkas rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.
d) Pengisian dan isi berkas rekam medis harus benar, tertib administratif dan bernilai
informatif serta ditulis dengan jelas/terbaca oleh petugas kesehatan lainnya, dengan
mencantumkan tanggal dan jam pengisian, nama jelas dan tanda tangan petugas yang
mengisi.
e) Pembetulan kesalahan dalam melakukan catatan pada berkas rekam medis tidak
diperbolehkan menggunakan tip-ex atau penghapus, tetapi dengan pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
f) Pengisian data identitas pasien harus menggunakan kartu identitas resmi yaitu Kartu
Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Izin Mengemudi (SIM) bagi warga negara
Indonesia dan Paspor atau Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) bagi warga negara
Asing.

11. Penomoran
a) Setiap pasien yang berobat harus memiliki satu berkas rekam medis dengan satu nomor
rekam medis dan disertai dokumen medis lengkap (formulirnya).
b) Rekam medis Rumah Sakit Telaga Bunda menggunakan sistem penomoran “Unit
Numbering System” yaitu suatu sistem pemberian nomor rekam medis bagi pasien
 yang datang mendaftar untuk berobat dan nomor rekam medis tersebut akan tetap
digunakan pada kunjungan berikutnya bila pasien datang mendaftar untuk berobat
ulang. Demikian juga dokumen rekam medis atas nama pasien tersebut hanya ada satu
folder dokumen rekam medis atas nama pasien yang bersangkutan, atau dengan kata
lain satu pasien memperoleh nomor rekam medis dan dokumen rekam medis hanya
satu kali seumur hidup selama masih berobat di Rumah Sakit Telaga Bunda.
c) Nomor rekam medis menggunakan 6 (enam) digit mulai dari 00-00-01 hingga 99-99-
99 (enam digit) untuk map rekam medis.
d) Sedangkan untuk penomoran komputerisasi (SIRS) menggunakan 7 (tujuh) digit yaitu
dengan menambahkan angka o (kosong) paling depan misal 000-00-01.

12. Penyimpanan dan Retensi

a) Setiap berkas rekam medis pasien harus diserahkan ke Unit Rekam Medis untuk
disimpan secara tertib dan aman sehingga mudah untuk dicari kembali setiap saat
diperlukan, segera setelah pasien selesai pelayanan baik Pasien Rajal maupun Ranap
1 x 24 jam.
b) Sistim penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistim sentralisasi dan sistim
penjajaran berkas rekam medis menggunakan sistim Terminal Digit.
c) Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif berada di Unit Rekam Medis,
d) Hasil–hasil pemeriksaan penunjang susulan pasien rawat inap yang sudah pulang
disimpan/dimasukkan ke dalam berkas rekam medis yang sesuai maksimal 1 x 24 jam
setelah hasil tersebut diterima di Unit Rekam Medis.
e) Penyimpanan berkas rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan,
kecuali resume dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu
10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
f) Guna efisiensi tempat penyimpanan, maka berkas rekam medis dari pasien yang sudah
tidak berkunjung selama 2 tahun (in aktif 2 tahun) akan di retensi/dipisahkan dari
berkas aktif oleh rekam medis dan disimpan ke dalam bentuk soft copy dengan
mengikuti ketentuan yang berlaku serta di rekap secara komputerisasi serta dilaporan
 ke panitia rekam medis . Apabila pasien tersebut berobat kembali, maka berkas rekam
medisnya akan dicetak sesuai dengan kebutuhan.

13. Peminjaman
a) Setiap peminjaman berkas rekam medis harus tertulis dan ditandatangani oleh
peminjam yang bersangkutan dan harus segera kembali dalam waktu 1 X 24 jam ke
Unit Rekam Medis.
b) Untuk kepentingan audit medik dan presentasi kasus sulit, berkas rekam medis dapat
dipinjam oleh dokter atau perawat setelah mendapat persetujuan dari Manajer
Penunjang Medis.
c) Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian dapat diberikan
berdasarkan permintaan tertulis dan setelah mendapat persetujuan dari Manajer
Penunjang Medis dan Direktur.
d) Petugas Rekam medis mencatat nama peminjam, tujuan dan tanggal peminjaman serta
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengembalian dan pengecekan kelengkapan
berkas rekam medis yang dipinjam.

14. Pemusnahan
Pemusnahan berkas rekam medis pasien yang telah 2 tahun tidak berkunjung atau berkas
rekam medis pasien yang telah meninggal ditentukan oleh Tim Pemusnah yang dibentuk
dengan SK Direktur.

15. Pelaporan
a) Pencatatan kegiatan pelayanan harian dilaksanakan dalam bentuk sensus harian wajib
dilaksanakan setiap hari oleh petugas yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
b) Unit Rekam Medis membuat laporan kegiatan pelayanan setiap awal bulan yang
meliputi jumlah pasien yang dirawat dan pulang, jumlah kelahiran dan kematian,
jumlah tindakan yang dilakukan, diagnosa untuk diedarkan kepada unit yang terkait
baik intern maupun ekstern dari Rumah Sakit Telaga Bunda.
c) Data seluruh kegiatan pelayanan Rumah Sakit Telaga Bunda harus dilaporkan kepada
manajemen rumah sakit secara berkala setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan.
 d) Data beberapa kegiatan pelayanan harus dilaporkan kepada Departemen Kesehatan
dan institusi kesehatan pemerintah kota secara berkala sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

16. Distribusi
a) Distribusi dilakukan petugas rekam medis berdasarkan pendaftaran pasien oleh
petugas admission (tracer order), baik pendaftaran poli lantai satu, poli basement
(anak dan kandungan), pendaftaran UGD (UGD dan poli bedah), pendaftaran
fisioterapi (fisioterapi, rehabilitasi medik, dan hemodialisa) dimana diatur :
1) Untuk poli lantai satu distribusi dilakukan oleh petugas admission
2) Untuk poli basement distribusi melalui lift file rekam medis yang dibantu petugas
farmasi dan perawat untuk sampai ke pelayanan.
3) Untuk poli bedah, UGD, rehabilitasi medik dan hemodialisa distribusi dilakukan
oleh petugas rekam medis sendiri.
b) Berdasarkan permintaan peminjaman file oleh bagian tertentu dengan mengajukan
peminjaman tertulis dengan tidak perlu tanda tangan manajer (counter UGD dan
magnolia).

17. Koding
a) Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data yang dikeluarkan oleh
WHO (World Health Organization) dengan bertujuan untuk meyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
b) Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di
diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan
sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10 untuk koding diagnosa dan ICD 9
CM untuk koding tindakan.
c) Petugas rekam medis mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis
dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan
lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter.

18. Evaluasi
 a) Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rekam medis, Unit Rekam Medis
melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap kelengkapan pengisian berkas
rekam medis, evaluasi pelayanan melalui kuesioner kepada unit yang terkait dan
penyediaan data yang menunjang audit medis dan audit keperawatan.
b) Penyusunan, evaluasi dan revisi format dan isi formulir rekam medis dilakukan oleh
Panitia Rekam Medis.
c) Panitia rekam medis berkoordinasi dengan Sub Komite Rekam Medis dan Komite
Mutu

VI. PENUTUP
1. Kebijakan ini harus diketahui oleh setiap staf/petugas yang terkait agar pelaksanaan
pencatatan medis dilakukan dengan penuh rasa tanggung jawab.
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap kebijakan ini akan diambil tindakan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
3. Ketentuan/kebijakan ini akan ditinjau setiap 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan
kepentingan informasi dan kemajuan ilmu pengetahuan serta teknologi.

Direktur RS Telaga Bunda

dr. Nila Epita