Concepto Neuromecánico

Déficit muscular en desórdenes dolorosos de la columna cervical:

implicaciones en la rehabilitación del dolor cervical
Introducción

En los últimos tiempos, muchos estudios demuestran la existencia de alteraciones de los

músculos cervicales y cráneocervicales en personas con dolor a nivel cervical. Los recientes
avances electromiográficos (EMG) nos permiten tener un mayor conocimiento sobre la
extensión y sobre la naturaleza de estas alteraciones y así de esta manera poder enfocar dicho
conocimiento a la rehabilitación de la función muscular con un programa multimodal de
ejercicios específicos.

En este capítulo se hace énfasis a los hallazgos diferenciales que se han encontrado entre la
musculatura cervical profunda con respecto a la mas superficial de esta. Luego se abordan
las implicaciones en la rehabilitación en conjunto con la reciente evidencia que muestra la
eficacia de ejercicios terapéuticos específicos en sujetos con dolor cervical crónico.

Evidencia de disfunción muscular en sujetos con desórdenes dolorosos de la columna

cervical

Se pone en evidencia que los pacientes presentan complejos déficits en el control motor de
la columna cervical.

La abundante e intrincada morfología de los músculos de la zona cervical, nos lleva a

considerarla como el sistema neuromecánico más complejo del cuerpo. Además de distribuir
las cargas del peso de la cabeza, los músculos cervicales también distribuyen las cargas
impuestas por las extremidades superiores. A su vez cumplen un rol importante en el sistema
visual (1, 2) como también en el propioceptivo (3, 4).

En general se a hecho una división funcional entre la capa de músculos mas superficiales y
multisegmentario con respecto a la capa muscular mas profunda y intersegmentario de la
columna cervical. Es así como podemos encontrar una notoria diferencia entre el músculo
esternocleidomastoideo que es un músculo superficial el cual participa en los movimientos
más globales de la columna cervical a diferencia de lo que ocurre con los músculos más
profundos como los multífidos, largo de la cabeza, largo del cuello, etc. En donde estos
músculos si presentan inserciones directas en la columna cervical y por lo cual están
preparados de mejor forma para la movilidad segmentaria de esta columna (5,6).

En general podemos decir que pese a que cada capa muscular cumple un rol específico, ambas
tienen que participar de forma complementaria para que se establezcan las condiciones
óptimas funcionales de la columna cervical.
Gracias a los estudios realizados y a la mejor comprensión que hoy en día tenemos sobre los
músculos superficiales y profundos de la columna cervical, investigaciones nos permiten
conocer la relación que existe entre estas dos capas musculares y como es su comportamiento
cuando existe la presencia de dolor cervical. Más que una reducción en conjunto de la fuerza
de todos los grupos musculares como se había documentado previamente (9, 10), actualmente
se sabe que el dolor cervical se asocia a diferentes efectos en los músculos superficiales y
profundos del cuello (9, 10). Esto se debe en parte al desarrollo de estudios a través de técnicas
electromiográficas para detectar la actividad muscular de los músculos flexores profundos
(11)
. Para registrar los músculos extensores cervicales profundos se han utilizados cables EMG
finos, lo que se hace difícil de ocupar en los flexores profundos debido a los riesgos asociados
con las técnicas invasivas que requiere un abordaje anterior en la columna cervical, como las
documentadas en las discografías cervicales.

Para permitir un registro directo de los músculos cervicales profundos, se desarrollo una
nueva técnica y un nuevo electrodo electromiográfico que mediante un abordaje
nasofaríngeo permite colocar los electrodos sobre el muro posterior de la orofaringea a la
altura del disco intervertebral C2 – C3, directamente por encima de los músculos largo del
cuello y largo de la cabeza.

Utilizando este método, la investigación ha demostrado que los músculos cervicales

profundos presentan una activación alterada en los sujetos con dolor cervical crónico durante
el test graduado de flexión craneocervical, que es la acción anatómica que realizan estos
músculos. Además, esta disminución de la actividad de los músculos cervicales profundos se
asocia a un incremento en la actividad de los músculos flexores cervicales superficiales
(ECOM y escaleno anterior), junto con una reducción del rango de movilidad de la flexión
craneocervical durante la prueba. La flexión craneocervical no es una acción de los músculos
ECOM y escaleno anterior, por lo tanto una actividad aumentada de estos músculos durante
la prueba de flexión craneocervical se consideró un patrón de activación neuromuscular
ineficiente.

Por lo tanto los resultados muestran que pacientes con dolor cervical requieren de una mayor
actividad eléctrica del ECOM y el escaleno anterior para producir una fuerza equivalente a
un sujeto sano.

Se ha identificado también, en sujetos con presencia de dolor cervical, un reclutamiento

alterado de los músculos cervicales durante actividades funcionales. Los sujetos con dolor
cervical y en el miembro superior mostraron una activación reducida de los músculos
erectores espinales cervicales durante el uso prolongado del ordenador. La disminución de la
amplitud EMG del erector espinal cervical se asociaba a un incremento en la actividad del
músculo trapecio superior en el grupo de pacientes comparado con el grupo control. Además,
se identificó un porcentaje significativamente más alto en amplitud trapecio superior y
erector espinal cervical en pacientes que referían los mayores grados de disconfort durante
la prueba.

En una prueba consistente en generar movimientos repetitivos en la extremidad inferior, se

observó un incremento en la amplitud EMG de los músculos escaleno anterior y ECOM
bilateralmente, en sujetos con dolor cervical idiopático y dolor cervical tras una lesión por
latigazo cervical comparados con sujetos control. Además, tanto el grupo de pacientes como
el grupo control demostraron una disminución de la capacidad de relajar el músculo escaleno
anterior y ECOM una vez finalizada la prueba, una observación que es consistente con
investigaciones previas.

Se han descubierto mas evidencia de alteraciones en el control motor de la columna cervical

en estudios que provocan una perturbación postural. Por ejemplo cuando se realiza un
movimiento rápido y repentino del brazo, los músculos cervicales muestran una coactivación
50 ms antes de que el deltoides comience a mostrar actividad (11, 12) 26,29. La activación de los
músculos cervicales 50 ms antes del deltoides, muestran que esta respuesta muscular es
demasiado rápida para estar mediada por una respuesta refleja. Por ello, se considera que
estas respuestas están programadas por el SNC y se denominan ajustes de control anticipado
(feed-forward).

Un estudio reciente ha demostrado que cuando los sujetos con dolor cervical realizan
movimientos rápidos del MMSS, tanto los músculos flexores cervicales superficiales como
los profundos demuestran una activación retardada.

Otra evidencia que se tiene en sujetos con dolor cervical es que la activación de los músculos
flexores cervicales profundos sigue una respuesta de la dirección. Esto indica que el cambio
en la activación del músculo no es simplemente un retraso, que podría explicarse por factores
como una excitabilidad reducida de la motoneurona, sino que corresponde, más bien, a un
cambio en la estrategia adoptada por el SNC para controlar la columna cervical.

Además de las alteraciones en el control feed-forward de los músculos cervicales, diversos

estudios nos dan clara señal de un déficit en los mecanismos de retroalimentación (feedback)
del control postural en pacientes que presentan dolor a nivel cervical del tipo idiopático.
Revel et al (12) demuestran una reducción significativa de la sensibilidad cinestésica
cervicocefálica en pacientes con dolor cervical crónico en comparación a sujetos sanos, lo
que indica un déficit en la región cervical. A su vez se ha demostrado una reducción en la
sensibilidad cinestésica en los sujetos que han sufrido un latigazo cervical, siendo esto mayor
en los sujetos que el síntoma principal es el vértigo. También se ha demostrado que los sujetos
que padecen dolor cervical crónico presentan alteración en el equilibrio en posición bípeda.
Asimismo la infiltración de grasa en los músculos suboccipitales profundos se ha
correlacionado con la alteración del equilibrio en bipedestación. Además en pacientes con
cefalea cervicogénica se ha identificado una disminución del área de sección del músculo
semiespinoso de la cabeza homolateral del lado de los síntomas. Al respecto no se hallaron
cambios similares en músculos extensores cervicales más superficiales como el trapecio y
longísimo de la cabeza.

Además de la disminución del grosor, se observan cambios histológicos específicos en los

músculos cervicales en pacientes que presentan desórdenes cervicales dolorosos.

Las biopsias realizadas en los músculos cervicales anteriores (ECOM, omohioideo y largo
del cuello) y posteriores (recto posterior mayor de la cabeza, oblicuo inferior de la cabeza y
esplenio de la cabeza) en pacientes con dolor cervical han demostrado un incremento de la
cantidad de fibras tipo IIC (13)41. Esta observación supone una transformación de fibras de
contracción lenta tipo I en fibras de contracción rápida tipo IIB. Estos resultados son
compatibles y comparables con las alteraciones en las características de fatigabilidad que han
sido identificadas en pacientes con dolor cervical crónico.

En un estudio que analizó la fatigabilidad del ECOM y el escaleno anterior, cuando estos
músculos realizaban contracciones mantenidas en flexión, entre un 25% a un 50% de la
contracción máxima voluntaria, se logró identificar una mayor fatigabilidad en los pacientes
con dolor cervical crónico en comparación al grupo control (14). También se han documentado
hallazgos similares en los músculos extensores cervicales durante las contracciones
isométricas mantenidas en extensión, de intensidades moderadas y altas, en pacientes con
artrosis de la columna cervical.

Lo que se plantea es si estos cambios en la estructura muscular, en su composición y en sus

características de fatigabilidad se desarrollan como consecuencia del dolor, que nos lleva a
un control motor a nivel cervical alterado, o si este control motor alterado es quien nos
conduce a cambios estructurales en el músculo. Es necesario seguir investigando para
entender la relación entres las observaciones de alteraciones de los músculos cervicales que
se han identificado en los pacientes con dolor cervical.

Ejercicios terapéuticos para la rehabilitación del déficit de control motor cervical

Como se ha descrito anteriormente, se han estudiado complejas alteraciones en el control

motor en pacientes con desórdenes cervicales dolorosos tanto de origen insidioso como
traumático. También la evidencia sugiere que estas alteraciones funcionales de los músculos
cervicales se generan tempranamente (15) y no se resuelven de forma automática una vez
disminuido o cesado los síntomas (15, 16). Esto ah llevado a tratamientos de tipo multimodal
de ejercicios específicos para los músculos cervicales.

En estos ejercicios el objetivo es activar y reeducar la capacidad de resistencia de los

músculos flexores y extensores cervicales profundos, utilizando contracciones de baja
intensidad. También se recomiendan ejercicios para entrenar la coordinación entre las capas
musculares superficial y profunda incluyendo ejercicios de reducación de los patrones de
movilidad articular (Figs. 1 y 2).

Fig. 1:

(A) (B) (C)

La flexión craneocervical se usa para reentrenar la coordinación entre los flexores cervicales
profundos y superficiales. (A) La posición de partida para el ejercicio de flexión
craneocervical es con la cabeza y cuello descansando en una posición neutra media. (B) El
paciente debe realizar correctamente la rotación que supone la flexión craneocervical sin una
activación predominante de los músculos flexores cervicales superficiales, el ECOM y
escaleno anterior. (C) la sustitución más frecuente en pacientes con dolor cervical es la
retracción de la cabeza al realizar la flexión craneocervical. Esta estrategia debe corregirse
para asegurar que el paciente realiza la acción de rotación de la flexión craneocervical como
se observa (B).

Fig.2:

(A) (B) (C)

(A) El reentrenamiento de la coordinación de los músculos cervicales profundos y
superficiales en posiciones neutras erectas puede lograrse con una acción excéntrica
controlada de los flexores durante un movimiento de extensión cervical. (B) La
flexión craneocervical se utiliza para iniciar el retorno de la cabeza a la posición
neutra. (C) Es notorio un patrón de activación pobre en la vuelta a la posición neutral
cuando el paciente al iniciar el movimiento activa de forma predominante el músculo
ECOM y se observa una extensión craneocervical.

Fig.3:

(A) (C)

(B) (D)
Como progresión en el programa, el paciente puede realizar un ejercicio de elevación de la
cabeza para reentrenar la fuerza y la resistencia de los flexores cervicales profundos y
superficiales.

El ejercicio comienza con una flexión craneocervical (A, B) seguida por una flexión cervical
sólo intentando despegar la cabeza de la cama (C). Se pueden utilizar almohadones para
reducir la intensidad del ejercicio.

Este programa de ejercicios va progresando cuando se suma la reeducación de la musculatura

cervical durante el mantenimiento de la postura y la realización de actividades funcionales y,
como una progresión mayor, pueden introducirse ejercicios de fuerza y de resistencia a cargas
más altas. Además de reducir los síntomas, como el dolor cervical y la cefalea, el ejercicio
terapéutico específico de los músculos cervicales profundos incrementa la activación de estos
durante el test de flexión craneocervical, mejora su velocidad de activación durante las
perturbaciones posturales y mejora la capacidad del paciente para mantener una posición
neutra mantenida de la columna mientras se le distrae durante un trabajo con el ordenador (17,
18).
Además, los ejercicios específicos con cargas mayores mejoran la fuerza y reducen a
fatigabilidad de los músculos cervicales (16). En conjunto, estos estudios destacan los
beneficios de los ejercicios terapéuticos de los músculos cervicales y demuestran la necesidad
de una especificidad en la selección del ejercicio.

La bibliografía también señala la evidencia de una disfunción de los músculos axio

escapulares en pacientes con desordenes dolorosos de la columna cervical. El ejercicio
terapéutico debería, por lo tanto, ser especifico para cada paciente e incorporar otro aspecto
de control motor, la reeducación muscular el reentrenamiento cinestésico y el rentrenamiento
de los músculos escapulares, si fuera necesario.
Conclusión

La investigación actual ha enfatizado las alteraciones complejas del control motor cervical
en sujetos con desordenes dolorosos de la columna cervical. Estos hallazgos han tenido una
considerable aplicación en la prescripción de ejercicios terapéuticos. Apoyados en esto
conocimientos, se han desarrollado programas de ejercicios terapéuticos específicos. Estos
ejercicios de los músculos cervicales han demostrado que reducen los síntomas de dolor
cervical y cefalea y mejoran varios parámetros de la fusión muscular que se conoce que están
alterados en pacientes con dolor cervical. En este momento son necesaria futuras
investigaciones para conocer el impacto de entrenamiento muscular específico en el
porcentaje de recurrencia del dolor cervical.

CONTROL SENSORIOMOTRIZ EN COLUMNA CERVICAL

La columna cervical es una estructura dinámica la cual tiene como principales funciones:

• Sostener el cráneo y absorber impactos para proteger al SNC.

• Orientar la cabeza en el espacio manteniendo la estabilidad mecánica en cualquier
orientación.
• Transmitir las fuerzas desde el tronco, que influyen en la posición de la cabeza.
• Proporcionar importante movilidad.
El conjunto cabeza-cuello es programado para obtener una gran cantidad de movimientos
de manera coordinada y controlada, lo que nos muestra que el control sensoriomotriz en
este nivel es de gran importancia para las actividades del día a día.

Aunque la cabeza representa un porcentaje muy pequeño del peso corporal, hay una gran
cantidad de músculos responsables de conectar el complejo
cabeza-cuello.

Se observa que los músculos que conforman la columna cervical

tienen la capacidad de realizar movimientos simples y sencillos
con distintos patrones de activación para un mismo objetivo , los
músculos a este nivel se caracterizan por desarrollar distintas
funciones o cambiar la funcionalidad dependiendo
fundamentalmente de la posición inicial de la columna cervical y
asimismo es de manera importante para la amplia variedad de
movimientos el control tanto de la musculatura superficial como
profunda.
Los movimientos que realiza la cabeza en relación al tronco son principalmente realizados
a la orientación y estabilización de la posición de la cabeza y de los ojos en el espacio , esto
es obtenido principalmente por la información aferente enviada por los receptores
articulares de columna cervical y sistema vestibular. Esta información aferente,
principalmente a de cuello puede ser
alterada por diferentes mecanismos como
el dolor o trauma. Lo cual causa un
deterioro funcional en estructuras
relacionadas como sistema nervioso,
husos neuromusculares, etc.

Asimismo, un problema en los receptores

articulares a nivel del sistema muscular
nos revela trastornos posturales los
cuales se transmitirán en alteraciones de
tipo articular provocando dolor.

El control neural de la columna cervical

se obtienes mediante la convergencia de señales aferentes vestibulares y somatosensoriales
sobre las neuronas vestibuloespinales y reticuloespinales , las cuales se producen a nivel del
complejo nuclear vestibular y la formación reticular adyacente, y sobre las interneuronas
espinales.

Las respuestas reflejas de cuello, reflejo cervicocervical y vestubulocervical responden de

manera reactiva a estímulos de propiocepción y de aceleración con el fin de mantener la
cabeza en el espacio (reflejo vestibulocervical) y la cabeza sobre tronco (reflejo
cervicocervical).

Existen dos tipo de reflejo vestíbulocervical , el angular y el lineal.

El reflejo vestibulocervical lineal es el encargado de las respuestas frente a rotaciones e

inclinaciones los cuales poseen un componente adicional a la actividad de los otolitos.

El reflejo vestibulocervical angular genera una contra rotación de la cabeza sobre el tronco
durante reacciones posturales transitorias, este reflejo se ve alterado en pacientes con
alteración laberíntica.

El reflejo cervicocervical estabiliza la cabeza sobre el cuerpo y proporciona la información

referente de la rotación de la cabeza sobre el tronco. Su activación es mediante el cambio
de longitud de los músculos cervicales, siendo el huso neuromuscular el que se activa de
mayor manera.
Los impulsos de los mecanorreceptores de la columna cervical superior son enviados por
neuronas por neuronas del ganglio de la raíz dorsal de C2 y C3 al tronco encefálico y C0 y
C3 convergen directamente al núcleo vestibular.

Los músculos suboccipitales cumplen un rol importantísimo ya que se ha demostrado que

contienen alrededor de 200 husos neuromusculares por cada gramo de músculo enviando
una gran cantidad de información.

Respecto al control postural, la función motora y el equilibrio del cuerpo dinámico es

mucho más complejo que el hecho de una correcta activación muscular. Las acciones
musculares deberán ser coordinadas de forma precisa para realizarse en el momento,
dirección y duración deseada, mediante combinaciones exactas. Esta acción coordinada se
produce en grupos de músculos que actúan de manera sinérgica y se extiende a las
interacciones musculares entre agonistas y antagonistas. Esto requiere de estrategias
sensoriales, biomecánicas y procesamiento motor, junto
con respuestas aprendidas de la experiencia obtenida a
través del tiempo la cuales permitan anticiparse al
cambio.

La propiocepción muscular es un mecanismo sensorial primario necesario para el control

sensoriomotriz.

Se ha señalado que la propiocepción está relacionada con tres sensaciones clave:

• Sensación de la posición y el movimiento articular.

• Sensación de fuerza y esfuerzo en la carga de trabajo.
 • Sensación de la percepción temporal de la contracción muscular.

La información articular aferente anormal puede disminuir la excitabilidad de las

motoneuronas – y , causando deficiencias propioceptivas y provocando un daño articular
que puede disminuir la excitabilidad de las motoneuronas α y , por tanto, reducir la
actividad muscular voluntaria

Se ha observado que la reducción de

las aferencias durante la contracción
sostenida de baja intensidad, cambia el
orden de reclutamiento de las
motoneuronas y disminuye la
dominancia normal de las
motoneuronas tónicas.

Diversos autores sugieren que la

disminución en la excitación de las
unidades motoras tónicas se sebe en
parte a una disminución de la
facilitación procedente de las
terminaciones de los husos
musculares.

Una disminución significativa del sentido cinestésico cervical y de la capacidad de

corrección de la postura está asociada al dolor y a la pérdida de la función cervical.

Referente al sistema visual, los ojos además de proporcionar la vista nos entrega
información respecto a la posición en el espacio, la relación de las distintas partes del
cuerpo y de sus movimientos.

El sistema visual hay tres sistemas diferentes del movimiento de los ojos.

• Sistema de seguimiento lento : Son movimientos voluntarios conjugados de ambos

ojos para mantener estabilizada la imagen foveal de estímulos que se desplazan
lentamente por el campo visual. Su velocidad se adapta a la del objeto, siempre que
no supere los 45°/s.

• Sistema sacádico : Son desplazamientos rápidos de los ojos entre dos puntos de
fijación. El rastreo visual de una escena se produce mediante una sucesión de
movimientos sacádicos (MSs) y las correspondientes fijaciones entre ellos. Los MSs
 pueden ser ejecutados voluntariamente y autoinducidos (no provocados por la
aparición de un estímulo específico) o en respuesta a estímulos visuales.
• Sistema optocinético : es otro de los movimientos para el mantenimiento de
mirada, pero asociado a cuando la imagen se mueve en la retina. En este caso,
nuestro sistema visual realizará movimientos para compensar el movimiento en la
imagen, son los movimientos o reflejos optocinéticos. Por ejemplo al caminar.
Las aferencias convergen tanto en tronco, cerebelo y núcleo vestibular superior

Lo que nos demuestra que el entrenamiento del sistema visual cumple un rol importante
para el control sensoriomotriz.