UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

ASIGNATURA: OBSTETRICIA I

GUÍA DE APRENDIZAJE
PROCEDIMIENTO: Elaboración de la Historia Clínica Obstétrica.

OBJETIVO: Elaborar e interpretar la Historia Clínica Obstétrica con datos obtenidos durante la
anamnesis, y en la exploración semiológica para un diagnóstico correcto de la gestante o puérpera;
aplicando métodos semiológicos obstétricos y utilizando habilidades de comunicación interpersonal
respetando los derechos e interculturalidad.
CONTENIDO:

CONCEPTUAL PROCEDIMENTAL ACTITUDINAL

Norma Técnica de Elabora e interpreta Tiene un comportamiento de

elaboración de la Historia correctamente la historia respeto hacia los derechos de
Clínica. clínica obstétrica, todas las gestantes.
reconociendo y manejando los
síntomas y signos de alarma
de la gestación y puerperio.

Conoce la semiología del Identifica los signos de alarma Informa correctamente sobre el
abdomen: Inspección, del embarazo, diagnostica la método semiológico llevado a
palpación, auscultación, situación, presentación y cabo durante la evaluación a la
mensuración, y maniobras de posición fetal, midiendo la paciente y familiares.
Leopold. altura uterina y ausculta los
latidos fetales.

Conoce la Historia Clínica
Perinatal Base del CLAP y
carnet perinatal así como
recomendaciones del
MINSA/OMS/OPS.
Utiliza y llena con eficiencia los Conoce y respeta los derechos
formatos de la HCPB y carnet humanos y brinda atención con
perinatal luego de evaluar a la calidad y calidez a la gestante.
paciente, aplicando todos los
componentes de la atención y
dando las recomendaciones
relacionadas a la salud
materna y perinatal.

Conoce las medidas de Aplica los principios Realiza lavado de manos para la
bioseguridad en la atención universales de bioseguridad. prevención de infecciones.
obstétrica.
 ESQUEMA GENERAL DE LA ATENCIÓN PRENATAL

ACTIVIDAD NÚMERO DE CONTROL/ SEMANAS DE GESTACIÓN

1 2 3 4 5 6
< 14 14-21 22-24 25-32 33-36 37-40
Anamnesis + + + + + +
Detección de patologías + + + + + +
Medición de la talla +
Medición del peso + + + + + +
Determinación de la presión arterial, pulso, temperatura + + + + + +
Examen gíneco-obstétrico +
Evaluación clínica de la pelvis +
Confirmación del embarazo +
Estimación de edad gestacional + + + + + +
Diagnóstico número de fetos (ecografía y/o palpación + + + + + +
Medición de altura uterina + + + + +
Auscultar latidos fetales (antes de las 20 semanas c/Doppler) + + + +
Evaluación clínica del volumen de líquido amniótico + + + +
Diagnóstico presentación, situación fetal + + +
Evaluación estado nutricional + + + + + +
Determinar Grupo sanguíneo y Factor RH +
Determinar Hb y Hto. + +
Examen de orina completa + +
Urocultivo + +
Detección diabetes gestacional + +
Prueba de descarte de sífilis + +
Pruebas de tamizaje para VIH (Prueba rápida/Elisa) consejería + +
Vacuna Antitetánica + +
Toma de PAP +
Evaluación odontoestomatológica + +
Evaluación con ecografía + +
Administración con ácido fólico +
Administración de hierro y ácido fólico + + + + +
Administración de calcio + + + +
P.Familiar, Psicoprofilaxis Obstétrica/Estimulación prenatal + + + + +
MEDIOS NECESARIOS PARA BRINDAR UNA ATENCIÓN PRENATAL COMPLETA

1) El consultorio y sus equipos se encuentran limpios

2) Registro diario de actividades (Hoja HIS)

3) Ficha de referencia

4) Formatos del SIS

5) Historia clínica y carne perinatal

6) Gestograma

7) Ficha de Plan de Parto

8) Hoja de evaluación nutricional

9) Ficha de tamizaje de violencia

10) Formato de referencia y contrarreferencia

11) Materiales educativos

12) Cinta obstétrica o cinta métrica

13) Estetoscopio obstétrico de Pinard y/o Doppler

14) Estetoscopio clínico

15) Tensiómetro

16) Termómetro clínico

17) Balanza funcional y calibrada

18) Tallímetro

19) Mesa o camilla ginecológica

20) Biombo

21) Equipo de examen ginecológico completo

22) Guantes estériles

23) Recipiente para material no contaminado

24) Recipiente para material contaminado con solución desinfectante

25) Recipiente para punzocortantes

26) Recipiente para soluciones

27) Sabanas para la camilla y cubrir a la gestante

28) Campos estériles

29) Lámpara de piso con foco operativo

30) Linterna operativa con baterías

31) Ácido sulfosalicilíco

32) Insumos para la realización de Papanicolau y de la Inspección Visual con Ácido Acético del
cervix

• Espátulas de Ayre

• Láminas porta objeto

• Recipientes para conservar las láminas con las muestras

• Lápiz cristalográfico

• Solución salina fisiológica

• Solución para fijación de la muestra

• Solución de ácido acético al 3-5%

• Aplicador montado con algodón

• Tarjetas de registro del estudio citológico

 MODELO DE HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

FECHA: HORA:

DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: Edad: Sexo:
Ocupación: Raza:
Fecha de Nacimiento: N° HC: E. Civil:
Nacionalidad: Domicilio Actual:

Motivo de consulta: ………………………………………………………………………………………………………….

Enfermedad actual:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes patológicos familiares (patologías hereditarias o infectocontagiosas
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes personales no patológicos: hábitos tóxicos (café, tabaco, alcohol)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes personales fisiológicos (alimentación, diuresis, horas de sueño, recreación)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes personales patológicos (Diabetes, epilepsia, HTA, ITS, TBC, rubeola, virosis,
toxicomanías, trasfusiones, cirugías previas)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Historia Psicosocial:
Vivienda: Paredes y piso: Techo:
Agua de consumo: Disposición de desechos sólidos:
Servicios sanitarios en la vivienda:
Inodoro: Letrina: Pozo séptico: Baño con ducha:
Baño sin ducha:
N° integrantes familiares: N° cuartos: Hacinamiento: SI NO
Antecedentes Gíneco-obstétricos:
Menarquia:
Inicio de relaciones sexuales: Satisfactorias: Frecuencia:
N° parejas sexuales: Flujo genital:
Fórmula Obstétrica: G: P:
Uso anticonceptivos: SI: NO: Tiempo:
PAP realizados: SI: NO: Fecha:
Cirugía Ginecológica (especificar)………………………………………………………………………………………
FUM: FPP: Edad gestacional (semanas):
Partos eutócicos: Partos distócicos:
Abortos:
Nacidos vivos: Nacidos muertos:
Fecha de culminación del último embarazo:
Peso del RN:
Embarazo planeado:
No usaba: Píldora: Inyectables: DIU: Condón: Ritmo:
Examen Físico:
General:
Piel y mucosas:
TCS:
Faneras:
Panículo adiposo:
Peso: Talla: IMC: F.V: P°A: P: T°:
Regional:
Cabeza…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cuello…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Torax……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mamas:
Piel: retracción, elevación, piel de naranja, ulceras, estrías, cicatrices, secresión.
Forma: Tamaño: Simetría:
Areolas: Pezones:
Abdomen:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Examen Obstétrico:
AU:
Movimientos fetales:
FCF: D.U:
Maniobras de Leopold:
Situación: Posición: Presentación:

Extremidades:……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Examen Físico por Sistemas:
Aparato Respiratorio:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aparato Cardiovascular:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Aparato genitourinario:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Genitales Externos
Vulva:
Flujo Vaginal:
Especuloscopía:
Tacto vaginal:
D: I: AP: M: Pelvis:
Sistema nervioso:……………………………………………………………………………………………………………
Periodo Expulsivo y Alumbramiento:

Terminación: Espontánea: Cesárea: Inducción:

Medicamentos usados:
Nacimiento (hora): Duración: Alumbramiento:
Placenta: Completa: Incompleta: Episiotomía: SI: NO:
Desgarro: SI: NO: R. N.: Vivo: Muerto: SEXO:
Puerperio:

Estado general
Involución uterina
Cuello uterino
Entuertos
Periné
Vagina
Mamas
Lactancia
Diuresis
Defecación
Loquios

Impresión Diagnóstica:
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Tratamiento:
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