Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Sobotzky
Vorname: Theo
Alter: 57 j.a. (30.12.1959)
Gewicht: 74,3 kg
Größe: 183 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
Ø
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Raucher (20 Zig/Tag seit 38 Jahren oder 38 p/y)
- C2-Abusus (3-4 Flaschen Bier/ Tag seit 5 Jahren)
Sozialanamnese
- geschieden, wohnt allein, hat eine Tochter
- Arbeitlos seit 5 Jahren
Familienanamnese
- Vater: Darmkarzinom OP - Großvater: Magenkarzinom (mit 75 Jahren gestorben)
- Mutter: gesund - Tochter: Gesund
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Herr Theo Sobotzky ist ein 57-jähriger Patient, der sich wegen seit ein paar Wochen bestehenden diffusen,
ziehenden Oberbauchschmerzen mit der Ausstrahlung in den Rücken vorgestellt hat.
Der Patient berichtet, dass die Oberbauchschmerzen langsam aufgetreten seien.
Schmerzintensität sei 7-8 auf der Schmerzskala. Diese Beschwerden haben sich nach dem Essen verschlechtert.
Darüber hinaus klagte er über Nausea, Inappetenz, nächtliche Hyperhidrose, Hyposomnie, Fatigue.
Ferner erzählt der Patient, dass sein Stuhl heller und Urin dunkel geworden seien.
In der vegetativen Anamnese fanden sich Gewichtsverlust von 10 kg innerhalb 5 Wochen.
Es seien keine relevanten Vorerkrankungen bekannt.
Der Patient sei vor 25 Jahren wegen der offenen re. Beinfraktur bei Autounfall operiert worden. OP war
komplikationslos, aber mit der Bluttransfusion.
Regelmäßig nehme die Patientin keine Medikamente ein.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Pankreaskarzinom hin.
Alternativ kommen die folgenden Diagnosen in Betracht:
- Pankreatitis - Cholezystitis
- Gallenblasenperforation - Appendizitis
- Morbus Crohn - Akuter Hinterwandinfarkt
- Aortendissektion - Ulkus Ventrikuli und/oder Duodeni
Zur weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Blutbild (Hb, Hämatokrit)
- Entzündungsparameter (BSG, CRP, Leukozyten)
- Tumormarker (CA 19-9, CEA, CA 50, AFP)
- Cholestaseparameter
- Lipase (bei Pankreatitis↑)
- Laktat (u.a. bei Mesenterialischämie↑)
- Urin (Blut/Leukozyten)
- Körperliche Untersuchung (Temperatur, Vitalparameter, Peritonismus, Abwehrspannung,
Auskultation, Digital-rektale Untersuchung)
- Röntgenaufnahmen im Linksseitenlage
- Sonographie (ggf. Abdomen CT und/oder MRT mit KM)
- ERCP
- ÖGD und Koloskopie
Sollte sich der Verdacht auf Pankreaskarzinom erhärten, kommt folgende stationäre Therapie in Frage:
- Analgetika - Infusion
- Chirurgisches Konsil (OP) - Onkologisches Konsil (Tumorboard)
Mukasy Ink.