¶ E – 3-0780

Obesidad
C. Ciangura, S. Czernichow, J.-M. Oppert

La obesidad es una enfermedad crónica, que corresponde a un exceso de masa grasa cuyas
consecuencias para la salud son nefastas. Sus factores son múltiples e intrincados: densidad calórica de la
alimentación, sedentarismo, factores psicológicos, genéticos, contexto socioeconómico. Su definición se
basa en el cálculo del índice de masa corporal (IMC = peso/estatura2: peso en kilogramos y estatura en
metros). Un IMC ≥ 30 kg/m2 define la obesidad para el adulto de ambos sexos. La obesidad es frecuente.
En Francia afecta al 12,4% de la población, es decir, cerca de 6 millones de personas; el 0,8% de la
población presenta una obesidad masiva (IMC ≥ 40 kg/m2). La obesidad se asocia a numerosas
complicaciones somáticas (respiratorias, mecánicas, cardiovasculares y metabólicas) pero también
psicológicas y sociales. La obesidad abdominal, estimada por un aumento de la medida de la cintura,
indica un riesgo de complicaciones metabólicas (diabetes de tipo 2) y cardiovasculares. El objetivo del
tratamiento de la obesidad no es sólo ponderal, sino que también apunta a la prevención, el tratamiento
de las complicaciones y la mejoría de la calidad de vida a largo plazo. La prescripción es individualizada y
consiste ante todo en consejos alimentarios, asociados siempre que sea posible a una actividad física
regular y al apoyo psicológico. Se trata de una atención a largo plazo. Los tratamientos farmacológicos o
quirúrgicos son de segunda intención y corresponden a indicaciones precisas.
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Palabras Clave: Obesidad; Complicaciones de la obesidad

Plan ■ Introducción
La obesidad es un problema grave de salud pública: prevalen-
¶ Introducción 1
cia en claro aumento, complicaciones que pueden ser graves,
¶ Definición 1 repercusión socioeconómica. El aumento de la prevalencia
¶ Epidemiología 2 implica en particular a las formas más graves y complicadas.
Todo médico se va a enfrentar con el tratamiento de pacientes
¶ Fisiopatología 2
obesos. La comprensión de la demanda del paciente, la identi-
¶ Tratamiento 3 ficación y el tratamiento de las complicaciones médicas y de la
Comprender el motivo de la consulta y las expectativas del paciente 3 repercusión psicológica, la gestión de las polimedicaciones, el
Reconstituir la historia ponderal (curva de peso) 3 respeto del contexto de vida y el seguimiento a largo plazo
Evaluar los hábitos alimentarios 3 constituyen los principales desafíos del tratamiento de la
Evaluar el nivel de práctica de actividad física 4 obesidad. Los medios terapéuticos son múltiples, centrados en
Precisar la situación psicológica y social 4 todos los casos en los cambios de comportamiento, pero
Evaluar clínicamente la sobrecarga ponderal (cf supra) 4 también evolutivos, en particular con los tratamientos farmaco-
Buscar una causa de obesidad secundaria 4 lógicos y quirúrgicos.
Detectar las complicaciones (cf infra) 4
¶ Principales complicaciones
Cardiovasculares
4
5
■ Definición
Respiratorias 5 La obesidad corresponde a un «exceso de masa grasa con
Reumatológicas 5 consecuencias nefastas para la salud». Desde 1997 la Organiza-
Metabólicas 5 ción Mundial de la Salud (OMS) la considera como una enfer-
Cáncer 6 medad, debido a su carácter epidémico y a su repercusión
Psicológicas y sociales 6 somática, psicológica y socioeconómica [1]. En el adulto joven y
Otras complicaciones 6 sano, la masa grasa corporal representa un 10-15% del peso en
el varón y un 20-25% en la mujer. La masa grasa tiene funcio-
¶ Actitud terapéutica 6
nes indispensables en el plano fisiológico, en tanto que órgano
Medios terapéuticos 6 de almacenamiento energético (indispensable, por ejemplo, para
Estrategias de tratamiento: qué métodos para qué pacientes 8 que sea posible un embarazo), protección mecánica (como en el
¶ Conclusión 8 talón), termorregulación, etc. Los diversos métodos de medida
de la composición corporal para determinar la proporción de

Tratado de Medicina 1
E – 3-0780 ¶ Obesidad
Mortalidad
Riesgo
elevado
Riesgo
moderado
Riesgo
bajo
25 30 40 IMC (kg/m²)
Figura 1. Relación entre índice de masa corporal (IMC) y la mortalidad.
Cuadro I.
Clasificaciones según el índice de masa corporal (IMC).
IMC (kg/m2) Clasificación (adulto, varón o mujer)
<18,5 Delgadez
18,5-24,9 Peso de referencia
25-29,9 Sobrepeso
≥30 Obesidad
35-39,9 Obesidad grave
≥40 Obesidad masiva o mórbida
masa grasa no se emplean en la clínica corriente. En la práctica,
se calcula el índice de masa corporal (IMC o índice de Quetelet,
en inglés body mass index, BMI) que es la relación entre el peso
(kg) y el cuadrado de la estatura (m). A la escala de las pobla-
ciones, presenta una buena correlación con el porcentaje de
masa grasa. A escala individual, es indispensable tener una
actitud crítica y observar si una corpulencia elevada se relaciona
o no con un exceso de masa grasa (por ejemplo, un deportista
puede presentar un IMC elevado debido a una masa muscular
considerable).
Los diversos umbrales de IMC fueron definidos por el grado
de riesgo en términos de morbimortalidad correspondiente a
cada tramo de IMC a la escala de una población (Fig. 1).
Los umbrales que definen la obesidad en el adulto (>18 años)
son los mismos para ambos sexos y para todas las edades hasta
los 60 años: IMC ≥ 30 kg/m2. En el Cuadro I se presenta la
definición de las diversas clases de obesidad según el IMC.
El IMC es un indicador de adiposidad global. La apreciación
de la distribución del tejido adiposo es una noción suplemen-
taria importante. En este sentido, la localización abdominal de
la sobrecarga adiposa (distribución androide) se asocia a un
riesgo de mortalidad cardiovascular y por cáncer. Un aumento
del perímetro abdominal (medido a la mitad de la distancia
entre la cresta ilíaca y la última costilla en la línea medioaxilar)
es signo de un exceso de masa grasa abdominal. La medida del
perímetro abdominal es interesante sobre todo cuando el IMC
es inferior a 35 kg/m2. Si el índice es más elevado, el perímetro
abdominal se encuentra casi siempre aumentado. Sin embargo,
se puede apreciar desde el punto de vista clínico si la sobrecarga
adiposa es más bien androide o ginoide (distribución
gluteofemoral).
Los umbrales son diferentes en el varón y la mujer:
• ≥80 cm en la mujer, ≥94 cm en el varón: nivel 1.
• ≥88 cm en la mujer, ≥102 cm en el varón: nivel 2.
En el niño, el IMC varía durante el crecimiento: tras un
aumento en el primer año de vida, el IMC disminuye para
alcanzar un nadir hacia los 4-6 años. Luego se produce un
nuevo aumento del IMC, llamado «rebote de adiposidad».
Cuanto más precoz es el rebote, mayor es el riesgo de obesidad
en la edad adulta. La definición internacional (Internacional
Obesity Task Force, IOTF) corresponde a los percentiles que
separan a los 18 años los valores de IMC de 25 (IOTF 25) y
30 kg/m2 (IOTF 30) empleados para la definición del sobrepeso
en el adulto [2].
2 Tratado de Medicina
■ Epidemiología
En Francia, la última encuesta nacional (Obepi, 2006, con
una muestra de 20.000 hogares voluntarios representativos de la
población francesa, que declaran sus propias medidas antropo-
métricas) indica que el 12,4% de la población adulta es obesa,
es decir, casi 6 millones de personas: dicha prevalencia se
encuentra en aumento [3]. El mayor aumento afecta a la obesi-
dad masiva, que implica en la actualidad al 0,8% de la pobla-
ción, frente al 0,3% en 1997. La prevalencia de la obesidad varía
según: la edad (aumenta con la edad), el sexo (13% en las
mujeres, 11,8% en los varones), los factores geográficos (gra-
diente norte-sur: 18% frente al 12%) y el nivel socioeconómico
(la prevalencia es del triple en las familias con ingresos más
bajos que en las que tienen ingresos elevados: 19% frente al
5%).
Una segunda encuesta francesa, el Étude Nationale Nutrition
Santé 2006 (ENNS), incluye 3.000 adultos y 1.500 niños elegidos
por sorteo e indica que el 41% de los varones y el 23,8% de las
mujeres presentan sobrepeso. La prevalencia de la obesidad se
estima en un 17%, de manera similar en los varones y las
mujeres. La obesidad masiva afecta al 0,7% de los varones y al
1,1% de las mujeres. Aplicando las curvas IOTF 25 y IOTF 30,
la prevalencia de la obesidad es del 3,5%; la prevalencia de
sobrepeso y obesidad es del 18% .
Los valores obtenidos en Francia corresponden a la media
europea, tanto en cuanto a los porcentajes como a su progre-
sión. En Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad llega al
30% de la población adulta. La obesidad ocasiona costes
directos por las enfermedades que provoca (en primer lugar
diabetes y enfermedades cardiovasculares) y costes indirectos
por sus consecuencias sociales (interrupción del trabajo,
invalidez, etc.). En 2002, las estimaciones eran que en Francia
la obesidad era responsable del 1,5-4,6% de los gastos de salud.
Un individuo obeso ocasiona el doble de gastos de salud que un
individuo no obeso [4].
“ Para recordar
Definición de obesidad
• exceso de masa grasa con consecuencias negativas para
la salud
• enfermedad frecuente: el 12,4% de los adultos en
Francia
• responsable del 1,5-4,5% de los gastos de salud
• se basa en el cálculo del IMC = peso/estatura2 (kg/m2)
≥ 30 kg/m2
• necesidad de mantener un ojo crítico cuando se
examina al paciente: ¿el IMC representa realmente un
exceso de masa grasa? Hay que medir el perímetro
abdominal para apreciar la distribución del tejido adiposo.
■ Fisiopatología [5, 6]
La obesidad es una enfermedad crónica. Evoluciona en varias
fases, según una fisiopatología variable en el tiempo. En la fase
de aumento de peso, el desequilibrio energético se explica sobre
todo por factores de comportamiento y de ambiente: actividad
física insuficiente (aumento del sedentarismo relacionado con
los transportes modernos, con las actividades de tipo televisión
y ordenadores, con la automatización de las tareas domésticas
y profesionales, etc.) y/o exceso de aporte energético favorecido
por la disponibilidad y el gusto agradable de los alimentos,
tamaño de las porciones, su densidad calórica, los estímulos
sensoriales alimentarios, el placer de la convivencia, los hábitos
culturales y las exigencias profesionales, los trastornos de las
conductas alimentarias, etc. Durante esta fase de constitución,
los adipocitos se cargan de triglicéridos. Un punto importante

es que también aumenta la masa magra, lo que provoca un
aumento del gasto energético. Los aumentos de peso sin
hiperfagia sistemática se asocian al estrés, lo cual hace sospechar
una influencia del estrés en la regulación del equilibrio
energético.
Cuando en un individuo que se ha vuelto obeso el peso se
estabiliza, se ha establecido un equilibrio energético. El nuevo
equilibrio ponderal está defendido por potentes factores
biológicos que hacen fracasar las medidas para perder peso. Con
el tiempo se constituye una enfermedad de órgano, con reorga-
nizaciones profundas en los planos anatómico, biológico y
funcional, reorganizaciones que afectan al conjunto de las
células del tejido adiposo (hipertrofia, luego hiperplasia de los
adipocitos, infiltración por células inflamatorias, fibrosis,
secreciones autocrina y paracrina, etc.). De ello resultan
profundas alteraciones del diálogo fisiológico entre el tejido
adiposo y el resto del organismo.
Respecto a los aspectos genéticos, la mayor parte de las
obesidades es el resultado de una predisposición (genes de
susceptibilidad de mejor eficacia metabólica que controlan el
metabolismo de base, distribución del tejido adiposo, etc.) en
un entorno que favorece su expresión. Se trata de una herencia
poligénica en interacción con factores de comportamiento o de
medio ambiente, en primer lugar el nivel de actividad física o
el tipo de aportes alimentarios. Es posible, en casos raros,
identificar una anomalía genética específica (obesidades mono-
génicas) que en general corresponden a situaciones en que la
obesidad es masiva y comienza muy temprano en la infancia.
Se suele asociar con anomalías morfológicas (de ojos, orejas,
extremidades), endocrinas (hipogonadismo), neurosensoriales
(retinitis, hipoacusia), impulsividad alimentaria o retraso
mental.
“ Para recordar
Criterios de orientación para una obesidad
genética (rara)
• obesidad masiva
• adquirida de manera precoz en la infancia
• impulsividad alimentaria
• retraso mental
• trastornos endocrinos (hipogonadismo)
• anomalías morfológicas (ojos, orejas, extremidades)
• anomalías sensoriales (dificultad de la visión crepuscular
relacionada con una retinitis, hipoacusia)
En resumen, el desarrollo de la obesidad común depende de
factores ambientales y genéticos, que actúan de manera
conjunta y conducen a una enfermedad de órgano: se trata de
un trastorno multifactorial complejo. En el plano individual, el
problema es identificar los factores y mecanismos que parecen
predominar en la persona y cuáles son accesibles a una
intervención.
■ Tratamiento
La exploración de un individuo obeso comprende la recogida
de la historia del peso y la búsqueda de los factores determinan-
tes de la obesidad, una entrevista sobre la alimentación y sobre
el nivel de práctica de una actividad física, la evaluación del
grado de sobrecarga ponderal, la distribución del tejido adiposo,
la repercusión de la obesidad, del contexto psicosocial, así como
el análisis de la demanda de tratamiento y de las motivaciones
del paciente. Aunque reunir los elementos mencionados lleva
tiempo, es indispensable hacerlo para elaborar un programa
terapéutico coherente [7].
Tratado de Medicina
Obesidad ¶ E – 3-0780
Comprender el motivo de la consulta
y las expectativas del paciente
Es esencial preguntarle al paciente por qué consulta. Las
razones pueden ser directas (pérdida de peso) o indirectas
(comorbilidad, sufrimiento psicológico). La consulta puede
constituir una iniciativa del paciente o puede haber sido
suscitada por el entorno familiar o médico, por ejemplo, lo que
coloca al paciente en una situación diferente. Los objetivos
varían mucho de un paciente a otro: pérdida de peso, aumento
de la movilidad, equilibrio de una diabetes, estético, presión
profesional, etc. A veces son sumamente precisos (petición de
cirugía bariátrica en un paciente muy bien informado) o
inaccesibles (recuperar el peso de los 20 años).
Es esencial escuchar al paciente, guiar la entrevista mediante
preguntas abiertas y dejarle hablar para comprender sus verda-
deras expectativas (a veces enmascaradas) y la función del peso
en la vida del paciente y en sus relaciones con los demás (a
veces utilizado como una defensa).
Reconstituir la historia ponderal
(curva de peso)
Hay que reconstituir con precisión la anamnesis ponderal,
que se puede resumir mediante una curva, con base en puntos
de referencia como el boletín médico durante la infancia, los
datos de la medicina escolar o del trabajo, las consultas y/o
tratamientos motivados por problemas de peso, el peso en
momentos importantes de la vida (servicio militar, matrimonio,
embarazos, etc.), la evolución reciente del peso (fase ascendente,
descendente o estable). Dichos elementos permiten caracterizar
la obesidad, en particular la edad de comienzo y la antigüedad,
el peso anterior a los incrementos ponderales rápidos, el carácter
estático o dinámico del peso actual, el impacto de las interven-
ciones terapéuticas anteriores (fenómeno del «yoyó», con
frecuencia asociado a regímenes muy restrictivos reiterados), el
peso máximo y el peso que busca el paciente. En las situaciones
de obesidad antigua, que evolucionan desde la infancia, con
antecedentes familiares, se habla de obesidad constitucional.
Las circunstancias más frecuentes de aumento de peso que
hay que investigar son: modificaciones hormonales (pubertad,
embarazo, menopausia); shock emocional (depresión, duelo);
cambio de entorno familiar (matrimonio, divorcio) o profesio-
nal (pérdida del empleo); abstinencia de tabaco; interrupción
del deporte; intervención quirúrgica que impuso una inmovili-
zación prolongada; medicamentos (antidepresivos tricíclicos,
neurolépticos, reguladores del estado de ánimo, glucocorticoi-
des, insulina, estimulación hormonal); excepcionalmente:
traumatismo craneal, cirugía de la región hipotalamohipofisaria,
hipotiroidismo profundo.
Es importante conocer los antecedentes familiares de obesi-
dad, que informan sobre la susceptibilidad genética y los
factores ambientales. También hay que buscar los antecedentes
familiares cardiometabólicos (diabetes, dislipidemias, hiperten-
sión arterial [HTA]) y de cáncer, puesto que aumentan el riesgo
al que ya está expuesto el paciente debido a la obesidad.
Evaluar los hábitos alimentarios
Es un aspecto esencial de la exploración. Se trata de detectar
los trastornos de las conductas alimentarias frecuentes, actuales
o pasados y de identificar inadecuaciones evidentes de los
aportes alimentarios. La valoración mínima incluye la ingestión
de las comidas (desayuno, almuerzo, cena) y las posibles
colaciones (como la merienda); la ingestión de alimentos fuera
de las comidas: en qué consisten, su horario, su contexto, cómo
las siente el paciente; las bebidas que consume (bebidas gaseo-
sas, bebidas alcohólicas). Se trata de saber qué come el paciente,
pero también cómo come y en qué contexto lo hace.
Conductas alimentarias
Algunos trastornos del comportamiento alimentario son
frecuentes en la obesidad (alrededor del 50% de los casos), pero
no son constantes ni específicos. A menudo reflejan dificultades
3
E – 3-0780 ¶ Obesidad
psicológicas y, con frecuencia, son de tipo compulsión o
picoteo. Los individuos obesos rara vez son bulímicos, porque
la bulimia se acompaña de estrategias de control del peso
(vómitos, laxantes, etc.). Los trastornos del comportamiento
alimentario entre las comidas están representados por el
picoteo, las compulsiones, los atracones y el síndrome de
ingesta nocturna. Es importante identificar el sentimiento de
culpa [8].
• El picoteo consiste en la absorción casi automática de
alimentos en pequeñas cantidades fraccionadas, a veces de
duración prolongada, sin el deseo de un alimento particular.
• Las compulsiones alimentarias son impulsos súbitos de
consumo de un alimento dado, que aparece entre las comi-
das, a menudo al final del día. El picoteo y las compulsiones,
a veces asociadas, pueden constituir conductas de defensa
contra la ansiedad.
• Los atracones consisten en compulsiones graves repetidas con
pérdida del control, seguidas de un fuerte sentimiento de
culpa y sin estrategia de control del peso. El alimento es
consumido rápidamente y en gran cantidad.
• El síndrome de ingesta nocturna asocia una impulsividad
alimentaria durante la noche, una ausencia de apetito por la
mañana, anomalías del sueño y a veces trastornos del estado
de ánimo. No hay que confundir estas ingestas de alimentos
con las de las personas que padecen de insomnio y comen
porque no logran dormir.
• La hiperfagia prandial se puede asociar a una exageración del
hambre y/o del apetito, a una disminución o una anulación
de la sensación de saciado o incluso a una superación de la
saciedad. Se puede caracterizar por una taquifagia (duración
de las comidas inferior a 20 minutos), por la aparición de
ingestiones impulsivas en algún momento de la comida y un
gran placer por la convivencia.
• La restricción cognitiva es una «tentativa, lograda o no, de
reducir su consumo alimentario con el objeto de obtener un
peso inferior al peso espontáneo» [9]. Dicha restricción se
llama cognitiva porque no necesariamente logra una reduc-
ción real de los aportes energéticos. Es una fuente de insatis-
facción crónica y, a menudo, la reemplaza una supresión de
la restricción (desinhibición) con presencia de compulsiones
alimentarias que engendran un aumento de peso.
Es importante distinguir los trastornos de las conductas
alimentarias secundarios a dificultades psicológicas de los
trastornos reactivos a una restricción y a regímenes anteriores:
las proposiciones terapéuticas son diferentes, en el primer caso
se centran en un enfoque psicológico y, en el segundo, en un
enfoque dietético.
Otro aspecto de la entrevista alimentaria:
cuantificación de los aportes alimentarios
La evaluación simplificada busca un exceso de grasas alimen-
tarias (mantequilla, queso, grasas de cocción, frituras, etc.), un
exceso de bebidas azucaradas o alcohólicas y una alimentación
muy salada (pan, queso, conservas, etc.). El empleo de puntos
de referencia simples permite cuantificar los aportes: cantidad
de platos, latas, vasos, duración de empleo de un litro de aceite
o de un paquete de mantequilla, etc. Cuando la practica un
dietista, la entrevista alimentaria permite precisar el nivel del
aporte energético diario (en kcal/24 h) y la proporción de
macronutrimentos (en porcentaje del aporte energético total).
No es raro que pacientes masivamente obesos presenten una
desnutrición y carencias específicas (especialmente de vitamina
D y folatos). En caso de aportes insuficientes, se imponen una
investigación de déficit y un suplemento adaptado.
Evaluar el nivel de práctica de actividad
física
La evaluación de la actividad física habitual precisa el tipo de
actividad física realizada en el marco profesional, en el marco
las distracciones pasadas y presentes (incluido el deporte
propiamente dicho), durante los trayectos no motorizados (a
pie, en bicicleta) y la actividad doméstica [10] . Para cada
actividad se anotan: la intensidad aproximada (baja, media,
4 Tratado de Medicina
elevada), la duración cada vez que se practica y la frecuencia
(por ejemplo, por semana). El nivel de sedentarismo se evalúa
por el tiempo que la persona permanece sentada o delante del
televisor o el ordenador. Hay que buscar los diversos obstáculos
a la actividad física: temor de la percepción de los demás,
limitación de la capacidad física, dificultades de acceso, comor-
bilidades que incapaciten, etc. Las experiencias pasadas aportan
informaciones sobre la representación que tiene el paciente de
la actividad física.
Precisar la situación psicológica y social
La existencia de depresión, ansiedad u otro trastorno psico-
lógico es frecuente pero no específica. Por otra parte, numerosos
tratamientos psicotrópicos pueden provocar un aumento de
peso.
Es esencial para el tratamiento conocer el entorno social: por
ejemplo, dificultades financieras que condicionan los consejos
dietéticos, tipo de alojamiento (escaleras, ascensores, existencia
de una cocina y posibilidades de almacenar alimentos, etc.).
Evaluar clínicamente la sobrecarga ponderal
(cf supra)
• El grado de obesidad se estima por el IMC. Algunos aumentos
de peso no corresponden a un aumento de masa grasa y hay
que identificar sus causas: síndrome edematoso generalizado
(anasarca), aumento importante de la masa muscular (depor-
tistas profesionales).
• La distribución del tejido adiposo se estima por la medida del
perímetro abdominal.
Buscar una causa de obesidad secundaria
Aunque se trata de etiologías excepcionales, hay que saber
pensar en un hipotiroidismo o un hipercorticismo (obesidad
faciotroncular asociada a signos de catabolismo); hay que
señalar que la presencia de estrías, incluso púrpuras, es banal,
sobre todo en las obesidades de constitución rápida o tras varias
pérdidas de peso masivas seguidas de aumentos de peso; un
tumor hipotalámico o hipofisario (impulsividad alimentaria,
déficit endocrino hipofisario, síndrome poliuropolidípsico,
trastornos visuales) o también un síndrome genético raro con
obesidad (historia familiar, obesidad precoz asociada a un
síndrome malformativo).
“ Para recordar
Obesidades secundarias (raras)
• medicamentos
• tumor de la región hipotalamohipofisaria
• síndrome de Cushing, hipotiroidismo profundo
• síndromes genéticos
Detectar las complicaciones (cf infra)
En particular, es muy importante medir la presión arterial con
un brazalete adaptado a la circunferencia del brazo del paciente
(riesgo de sobreestimar la presión arterial y de diagnóstico por
exceso).
■ Principales complicaciones [11]
Debido a sus numerosas complicaciones, la obesidad influye
sobre el pronóstico funcional y vital, en particular en caso de
obesidad masiva. A este respecto, los umbrales de IMC para
caracterizar la obesidad se han determinado con base en las
curvas de mortalidad. La búsqueda de las complicaciones de la
 Obesidad ¶ E – 3-0780

Cuadro II. coronaria (insuficiencia cardíaca izquierda) y/o la HTA pulmonar

Principales complicaciones somáticas de las obesidades. favorecida por el síndrome de apnea del sueño secundario a la
Cardiovasculares Hipertensión arterial a
obesidad. La obesidad es por sí misma un factor de riesgo de
insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia coronaria a
Los edemas de los miembros inferiores debidos a la insufi-
Accidentes cerebrovasculares a ciencia venosa son frecuentes, con dermitis ocre y a veces
Trombosis venosas profundas cicatrices de úlceras.
Insuficiencia cardíaca

Respiratorias Disnea, síndrome restrictivo

Respiratorias
Síndrome de apnea del sueño Por lo general se subestiman las consecuencias respiratorias de
Hipoventilación alveolar la obesidad, a pesar de que influyen mucho en la morbilidad y
Asma
la sobremortalidad relacionadas con esta enfermedad.
La obesidad perturba la mecánica de la ventilación (reducción
Mecánicas Gonartrosis, coxartrosis, lumbalgias de la distensibilidad torácica y pulmonar con aumento del
trabajo de ventilación) y es responsable de un síndrome
Digestivas Hernia hiatal restrictivo. La asociación con el asma, frecuente en la persona
Litiasis biliar obesa, contribuye a la obstrucción.
Esteatosis hepática, NASH El síndrome de hipoventilación alveolar de la obesidad,
caracterizado por una hipoxemia con hipercapnia, se explica
Cánceres Varón: próstata, colon por mecanismos múltiples. Es un síndrome raro pero grave. El
Mujer: mama, ovario, endometrio, cuello uterino síndrome de apnea del sueño es frecuente, en particular en la
obesidad masiva. Las consecuencias pueden ser graves: acciden-
Metabólicas- Insulinorresistencia a tes en la calle, HTA pulmonar y sistémica, alteraciones del ritmo
endocrinas Diabetes de tipo 2 a y de la conducción cardíaca. Los signos clínicos que hay que
Hipertrigliceridemia a buscar sistemáticamente son ante todo: hipersomnolencia
Hipo-HDLemia a diurna, apneas percibidas por la persona o por su entorno,
ronquidos. Otros signos, como las cefaleas matinales, la nicturia,
Hiperuricemia a, gota
.
las perturbaciones de la concentración, pueden orientar el
Trastornos de la ovulación, síndrome diagnóstico. Es posible recurrir a un cuestionario simple (escala
de los ovarios poliquísticos
de Epworth).
Hipogonadismo (varón, obesidad masiva) Toda sospecha clínica de síndrome de apnea del sueño
impone un estudio del sueño mediante poligrafía de la ventila-
Cutáneas Diaforesis
ción nocturna, que se puede realizar de forma ambulatoria.
Micosis de los pliegues
Linfedema
Reumatológicas
Renales Proteinuria, hialosis segmentaria y focal La frecuencia de las complicaciones reumatológicas aumenta
con la edad. Pueden ser responsables de incapacidades funcio-
Riesgo operatorio
nales con una alteración de la calidad de vida y contribuyen a
Otros Hipertensión intracraneal agravar el aumento de peso al limitar la movilidad.
Complicaciones obstétricas La gonartrosis femorotibial es la complicación más frecuente
HDL: lipoproteína de alta densidad; NASH: esteatohepatitis no alcohólica. y con una relación más directa con el exceso de peso. El exceso
a
Complicaciones para las cuales una distribución abdominal del tejido adiposo de peso agrava la coxartrosis, las dorsalgias y las lumbociatal-
se considera un factor de riesgo independiente de la corpulencia global. gias. Un objetivo muy importante del tratamiento de la obesi-
dad es disminuir el dolor mediante un tratamiento analgésico
eficaz, que contribuye a la movilización de los pacientes y
mejora tanto su calidad de vida como su nivel de gasto energé-
“ Para recordar tico. Es posible la administración de morfina, pero requiere
previamente una valoración precisa del estado respiratorio, dado
su efecto depresor respiratorio. Aun si el peso no disminuye, la
Criterios de orientación hacia un especialista obesidad no constituye una contraindicación de la cirugía
• obesidad masiva complicada que requiere ortopédica (reemplazo por una prótesis) con la condición de
exploraciones que la indicación se haya planteado correctamente, el equipo
• sospecha de obesidad genética quirúrgico esté entrenado y el estado cutáneo lo permita. La
• proyecto de cirugía bariátrica obesidad no tiene que llevar a un descuido de las enfermedades
• trastornos graves de las conductas alimentarias reumáticas inflamatorias; la localización distal y el horario
inflamatorio tienen que alertar sobre una causa no artrósica.

obesidad no se tiene que limitar a las anomalías metabólicas. En
el Cuadro II se presentan las principales complicaciones
somáticas de la obesidad [12].
Cardiovasculares
La obesidad global y abdominal son factores de riesgo de
insuficiencia coronaria, independientemente de los elementos
clásicos de riesgo cardiovascular. Por supuesto, el riesgo de
enfermedad coronaria es mayor cuando la obesidad se asocia a
otros factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipercolestero-
lemia, HTA, tabaquismo, baja forma física).
La hipertrofia ventricular izquierda es la anomalía cardíaca
más frecuente en los individuos obesos. Por lo general la
insuficiencia cardíaca está favorecida por la HTA, la afección
Metabólicas
Las principales complicaciones metabólicas de la obesidad se
asocian al fenómeno de insulinorresistencia y entran en el
marco del síndrome metabólico. El riesgo de desarrollar una
diabetes de tipo 2 se multiplica por 10 en caso de obesidad;
alrededor del 75% de los pacientes diabéticos de tipo 2 es obeso.
Hay que señalar que la presencia de antecedentes familiares
aumenta mucho dicho riesgo. Las anomalías lipídicas típicas
son la hipertrigliceridemia y la disminución del colesterol-
lipoproteína de alta densidad (HDL). La hiperuricemia se
observa con frecuencia y se puede agravar con el adelgaza-
miento, sobre todo si es rápido. Por último, la presencia de una
esteatohepatitis no alcohólica se manifiesta por una citólisis
hepática (con elevación predominante de las alanina amino-
transferasas [ALAT]) y por la presencia de una esteatosis en la

Tratado de Medicina 5
E – 3-0780 ¶ Obesidad
ecografía hepática, con un riesgo potencial de cronificación de
las lesiones (cirrosis seguida de carcinoma hepatocelular).
Cáncer
En el varón, la obesidad está asociada a un aumento del
riesgo de cáncer de próstata y de cáncer cólico. En las mujeres
obesas son más frecuentes el cáncer del endometrio, de las vías
biliares, del cuello del útero, de mama después de la menopau-
sia y de los ovarios. Varios factores están implicados en el
aumento de la mortalidad por cáncer, en particular en la
obesidad masiva: mecanismos metabólicos y hormonales
(exposición crónica a una inflamación de grado bajo, hiperes-
trogenismo debido a la conversión de andrógenos suprarrenales
en estrógenos por el tejido adiposo, producción adiposa de
factores de crecimiento), retraso del diagnóstico, inadecuación
de las pruebas de imagen estándar, etc. No hay que dejar de
lado las medidas habituales de detección: determinación del
antígeno prostático específico (PSA) (varones), frotis cervicova-
ginal y mamografía (mujeres), incluso si las condiciones de la
exploración son difíciles. Por ejemplo, no es absurdo recurrir a
una ecografía pélvica si la exploración ginecológica es poco
informativa. Ante metrorragias en una paciente obesa, es
indispensable buscar un cáncer del endometrio.
Psicológicas y sociales
La obesidad es una fuente de prejuicios y discriminación
social que afectan a la calidad de vida. «El ideal de delgadez»
puede contribuir al desarrollo de trastornos de las conductas
alimentarias (restricciones alimentarias y luego compulsiones)
que favorecen el aumento de peso. La depresión puede ser
determinante, pero también secundaria al aumento de peso y
hay que tenerla en cuenta. La evaluación de la repercusión de
la obesidad sobre la calidad de vida forma parte del estudio
sistemático, así como la apreciación del dolor, que es una causa
importante de su alteración y que es accesible a un tratamiento.
Otras complicaciones
Se observa un aumento del riesgo de litiasis biliar, en parti-
cular en caso de pérdida de peso importante.
El riesgo de trombosis venosa profunda se encuentra incre-
mentado, en particular durante una intervención quirúrgica. El
diagnóstico se vuelve más difícil por la obesidad (mala ecogeni-
cidad con la eco-Doppler venosa). En caso de circunstancias
favorecedoras, son necesarios una vigilancia reforzada y un
tratamiento anticoagulante preventivo asociados a una conten-
ción venosa.
Las complicaciones cutáneas son frecuentes y a menudo se las
ignora. Es indispensable buscar un intertrigo submamario,
inguinal y bajo el pliegue abdominal para los pacientes que
presentan una obesidad masiva. La obesidad, sobre todo masiva,
favorece el linfedema. Corresponde a una incapacidad de la red
linfática de realizar el drenaje distal, de lo cual resulta una
acumulación de linfa en las zonas más declives. Se caracteriza por
un edema elástico que toma poco a poco el pliegue, con una
acentuación de los pliegues de flexión. Al evolucionar, se vuelve
duro e infiltrado hasta crear alteraciones de la renovación cutánea
de tipo hiperqueratosis e incluso papilomatosis. El signo de
Stemmer es característico y corresponde a la incapacidad de
plegar la piel de la cara dorsal del segundo dedo del pie [13].
La incontinencia urinaria es más frecuente en las mujeres
obesas, pero rara vez las pacientes la señalan de manera
espontánea. Es importante conocer dicha complicación, porque
puede tener una repercusión funcional importante, al limitar las
salidas fuera de la casa o la práctica de una actividad física.
La hipertensión intracraneal «idiopática o benigna» es rara
pero puede ser grave. Sus consecuencias no siempre son
benignas, pues llevan a la ceguera por edema papilar en el 10%
de los casos. La complicación afecta sobre todo a la mujer y
con frecuencia es consecutiva a un aumento de peso rápido
que puede no ser importante. El diagnóstico se basa en la
exploración física (cefaleas que se agravan progresivamente,
con náuseas y vómitos, visión difusa, diplopía con parálisis del
6 Tratado de Medicina
VI nervio craneal, eclipses visuales), la resonancia magnética
(RM) normal y la elevación de la presión del líquido cefalorra-
quídeo, cuya composición es normal. La exploración del fondo
de ojo es indispensable. El principal diagnóstico diferencial es
la tromboflebitis cerebral.
Aumentan los riesgos de la anestesia y en el embarazo
(abortos espontáneos, diabetes gestacional, HTA gravídica,
cesáreas, malformaciones).
“ Para recordar
Pruebas complementarias
• sistemáticas: glucemia en ayunas, valoración lipídica
(triglicéridos, colesterol total y HDL, cálculo del colesterol-
LDL [liproproteína de baja densidad]), uricemia,
transaminasas y electrocardiograma (ECG) de reposo
• según el contexto clínico: poligrafía ventilatoria
nocturna de detección, pruebas funcionales respiratorias,
gasometría arterial, prueba de esfuerzo ECG, etcétera
• búsqueda de una causa endocrina orientada por el
contexto clínico: tirotropina (hipotiroidismo), supresión
con dexametasona (sospecha de hipercorticismo)
■ Actitud terapéutica
Medios terapéuticos
Consejos alimentarios
No existe una prescripción médica «estándar». Siempre debe
ser individualizada, tener en cuenta los hábitos alimentarios, el
contexto socioeconómico del paciente y evitar las prohibiciones.
La prescripción forma parte de una acción positiva de informa-
ción y de educación nutricional.
El tipo de prescripción dietética es variable y depende de que
existan o no trastornos de las conductas alimentarias, de la
forma de la curva de peso (estable o ascendente), del nivel de
los aportes energéticos al comienzo y de la evaluación, aunque
sea aproximada, y de los gastos energéticos.
La prioridad es reestablecer un ritmo de alimentación y
repartirla en el día aconsejando tres comidas diarias y si es
necesario colaciones a horas precisas. Una autoevaluación
mediante un registro alimentario durante 7 días (semanario)
puede contribuir a una mejor comprensión de los aportes
alimentarios del paciente.
En caso de trastornos del comportamiento alimentario es
esencial, previamente a una reducción de los aportes energéti-
cos, que el paciente retome un ritmo regular. Si dichos trastor-
nos se inscriben en una situación psicopatológica particular,
puede ser necesaria la intervención de un psicólogo o un
psiquiatra, pero no de manera sistemática.
Cuando la valoración alimentaria no revela errores cualitati-
vos importantes, la prescripción consiste en una reducción de
los aportes energéticos totales adaptada al nivel del gasto
energético en reposo (GER), que corresponde a las necesidades
fisiológicas de base del paciente. Los regímenes demasiado
restrictivos (<1.000-1.200 kcal/día) y desequilibrados implican
riesgos: abandono con desinhibición y nuevo aumento de peso,
que a menudo supera el peso inicial, desnutrición, depresión.
Un objetivo razonable es obtener una pérdida de peso del orden
del 5-10% del peso inicial, al ritmo de 2-3 kg/mes.
Consejos de actividad física
La actividad física ayuda principalmente a mantener el peso
después del adelgazamiento, a preservar la masa magra cuando se
pierde peso y a prevenir complicaciones (diabetes, enfermedades
cardiovasculares) [10]. Es importante precisar al paciente que la
actividad física, en el nivel que la practica, no permite perder
peso.
 Obesidad ¶ E – 3-0780

Cuadro III.
Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía bariátrica.
Indicaciones Contraindicaciones
• IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades • Trastornos psiquiátricos no estabilizados
que amenazan el pronóstico vital o funcional • Alcoholismo y toxicomanía
• Obesidad estable o que se agrava • Imposibilidad de seguimiento médico, falta de adhesión al tratamiento
• A pesar de una atención especializada previa y fracaso • Trastornos graves del comportamiento alimentario
de los tratamientos convencionales mediante enfoques
• Obesidad con una causa curable
complementarios
• Enfermedad que amenaza el pronóstico vital a corto plazo (anestesia, cánceres, etc.)
IMC: índice de masa corporal.

En todos los casos, es fundamental la limitación del tiempo

que pasa el paciente en ocupaciones sedentarias.
Un primer objetivo es alcanzar el nivel de actividad física que
se recomienda a la población general, que son 30 minutos/día
de una actividad de intensidad moderada de tipo marcha con
paso rápido. Es posible ayudar al paciente a adaptar su nivel de
actividad de marcha mediante un podómetro que sirve para
contar los pasos efectuados cada día: de ese modo el paciente
se puede autoevaluar y seguir sus propios progresos. Se puede
proponer, con criterios individuales, un aumento de la duración
y/o de la intensidad de la actividad física. Son útiles equivalen-
cias de actividad física, en particular las actividades acuáticas,
que son muy adecuadas. En todos los casos hay que tener en
cuenta los obstáculos a dicha práctica, a menudo numerosos,
motivar al paciente para que la empiece desde el principio del
tratamiento, sin esperar la pérdida de peso (para preservar la
masa magra) e inscribir de manera duradera el cambio de
comportamiento en la vida del paciente.
En las situaciones de obesidad masiva, la prioridad es la
movilización y la autonomía, por ejemplo con la ayuda de un
kinesiterapeuta, para volver a caminar.
“ Para recordar
Podómetro
• no dar un objetivo en cantidad de pasos sin haber
evaluado previamente la actividad espontánea
• una progresión de la cantidad de pasos de un 10% por
semana es realista
• 30 minutos de marcha rápida asociada a la actividad
habitual corresponden a 10.000 pasos/día
• un paciente muy sedentario realiza 3.000 pasos/día
• la cantidad de pasos que se recomienda para mantener
una pérdida de peso es de 12.000-15.000 pasos/día
• no se cuentan las actividades de tipo ciclismo
Atención psicológica y conductual
En algunos casos se puede recurrir a un seguimiento psicoló-
gico específico, que depende de las situaciones y de la petición
del paciente. Puede ser una psicoterapia, un psicoanálisis, una
terapia conductual o un tratamiento antidepresivo. En la mayor
parte de los casos, el apoyo psicológico está a cargo del clínico
que se ocupa de los aspectos nutricionales y médicos. Este
acompañamiento es un aspecto esencial del tratamiento.
Medicamentos
El tratamiento farmacológico tiene como objetivo ayudar a la
pérdida de peso y a su mantenimiento. Se prescribe en asocia-
ción con medidas que afectan al modo de vida (alimentación,
actividad física). Las pérdidas de peso medias que se obtienen
son de 5-6 kg más que con el placebo. Actualmente existen dos
medicamentos: el orlistat y la sibutramina. Las indicaciones son
un IMC ≥ 30 kg/m 2 o sobrepeso (IMC ≥ 28 kg/m 2 para el
orlistat y ≥ 27 kg/m2 para la sibutramina) asociado a factores de
riesgo cardiovascular.
Figura 2. Anillo ajustable (según [15]).
• El orlistat es un inhibidor de las lipasas intestinales que
reduce en un 30% la absorción de las grasas. Sus principales
efectos secundarios son esteatorrea y molestias digestivas.
• La sibutramina es un inhibidor selectivo de la recaptación de
la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. Su principal
efecto es anorexígeno. Sus efectos secundarios son una
elevación de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca,
parámetros que hay que vigilar.
Cirugía
La cirugía bariátrica tiene por objetivo inducir un equilibrio
energético negativo por un montaje a nivel del tubo digestivo.
La cantidad de intervenciones aumenta de manera continua: en
Francia, según los datos del Programme de Médicalisation des
Systèmes d’Information (PMSI), la cantidad anual de las cirugías
de la obesidad se multiplicó por 7 entre 1997 y 2006, mientras
que se llegó a más de 13.000 en 2006.
La indicación tiene que ser objeto de una discusión en un
equipo especializado multidisciplinar, tras el fracaso de otros
medios terapéuticos y tras un seguimiento regular. Recomenda-
ciones constantemente actualizadas permiten precisar las
contraindicaciones (Cuadro III) [14].
Las dos intervenciones más practicadas son la gastroplastia
mediante anillo ajustable (Fig. 2) [15] y la derivación gástrica
(Fig. 3) [15]. El anillo ajustable es una intervención que tiene un
gran auge. Consiste en colocar alrededor del estómago un anillo
que delimita dos partes. Los alimentos ingeridos pasan de la
pequeña bolsa superior a la gran bolsa por el pasaje que el
anillo ha estrechado, lo que provoca una restricción. El anillo
está conectado por una cánula a una caja implantada bajo la
piel, que permite inyectar líquido para modificar el diámetro del
anillo y modular la pérdida de peso. Es una intervención
reversible, realizada por vía laparoscópica y que permite una
pérdida de peso del orden del 13% con una perspectiva de
15 años [16].
La derivación gástrica es una intervención restrictiva y
malabsortiva. Se secciona el estómago para crear una pequeña
bolsa superior, que se anastomosa al yeyuno, excluyendo el
resto del estómago y el duodeno. La técnica es irreversible y
también se realiza por vía laparoscópica. Es más eficaz, puesto
que permite perder en promedio un 26% del peso con una
perspectiva de 15 años [16].

Tratado de Medicina 7
E – 3-0780 ¶ Obesidad
[15]).
Figura 3. Derivación gástrica (según
La intervención tiene que estar a cargo de un equipo quirúr-
gico y de anestesistas entrenados.
La eficacia de la cirugía bariátrica está comprobada para la
reducción de la aparición de complicaciones como la diabetes
de tipo 2, así como para la evolución favorable de las comorbi-
lidades como la diabetes, el síndrome de apnea del sueño y una
mejor calidad de vida. Se asocia a una reducción de la mortali-
dad evaluada a 10 años de alrededor del 30% en comparación
con los individuos obesos no operados. Dicha reducción
corresponde a una disminución de los episodios cardiovascula-
res, cánceres y de la mortalidad debida a la diabetes [16].
Pero aun cuando los beneficios son claros, hay que señalar
que existe un riesgo quirúrgico, con una mortalidad periopera-
toria que se calcula en un 0,1% para el anillo y, sobre todo, en
un 0,5% para la derivación. Las complicaciones son importantes
y requieren un seguimiento postoperatorio quirúrgico, nutricio-
nal [17] y psicológico. Para el anillo ajustable, las principales
complicaciones mecánicas son los vómitos y la intolerancia
alimentaria, con posibilidad de desplazamiento del anillo que
puede inducir una dilatación de la bolsa e incluso del esófago.
Las complicaciones de la derivación son sobre todo el «sín-
drome de vaciamiento rápido (dumping)» y la posibilidad de
carencias (minerales, vitaminas) e incluso de desnutrición, con
consecuencias a veces gravísimas, en particular en el plano
neurológico (encefalopatía de Gayet-Wernicke, neuropatía
periférica, etc.). El resultado en cuanto al peso depende de la
experiencia del cirujano, la adhesión a los consejos dietéticos y
la reanudación de la actividad física [18].
Las intervenciones del tipo de cirugía plástica o reparadora
(por ejemplo, lipectomía), cuyo objetivo principal es retirar el
exceso de piel tras el adelgazamiento (por ejemplo, delantal
abdominal), se pueden practicar tras la reducción y luego la
estabilización del peso.
Estrategias de tratamiento: qué métodos
para qué pacientes
La obesidad es una enfermedad crónica: requiere una aten-
ción a largo plazo, impone un seguimiento y no hay que repetir
los fracasos. En la práctica, lo que prevalece es el objetivo a
largo plazo: estabilizar el peso tras el adelgazamiento, prevenir
el aumento de peso, detectar y tratar las complicaciones y
mejorar la calidad de vida. Por consiguiente son necesarias
8 Tratado de Medicina
consultas regulares para adaptar el tratamiento según su eficacia
y la tolerancia de la persona y para acompañarla en sus cambios
de comportamiento. Se trata de una progresión paso a paso, que
apunta a microobjetivos establecidos con el paciente. Se puede
proponer una hospitalización en medio especializado en caso de
complicación somática que requiera exploraciones y/o un
tratamiento urgente, en la obesidad masiva con complicaciones
múltiples y para una atención multidisciplinar antes y después
de la cirugía bariátrica.
La obesidad es una enfermedad evolutiva, cada una de cuyas
etapas corresponde a mecanismos y determinantes diferentes: es
importante identificar en cada paciente los factores desencade-
nantes, los mecanismos predominantes y los que son accesibles
al tratamiento. En la fase de constitución y en la obesidad
reciente, son esenciales las modificaciones de comportamiento y
se inscriben fácilmente en programas de educación terapéutica.
En la fase de estabilización de la obesidad antigua, por lo general
el objetivo es una estabilización del peso y la atención específica
de las complicaciones, que a menudo están en primer plano. La
discusión de los tratamientos farmacológicos o de la cirugía
corresponde perfectamente a esta fase. En todos los casos, hay
que personalizar los objetivos del tratamiento, que no se reducen
al control del peso, teniendo en cuenta la petición del paciente.
Es indispensable tratar las complicaciones de manera específica
(por ejemplo, antihipertensores, hipolipidemiantes, antidiabéticos
orales o insulina, presión positiva nocturna, presión positiva
continua en la vía respiratoria, cirugía de las caderas o de las
rodillas), sin esperar la pérdida de peso.
Incluso si son raras, hay que identificar algunas situaciones
urgentes (complicaciones neurológicas, descompensación de una
diabetes, complicaciones de la cirugía bariátrica).
La prescripción consiste ante todo en consejos alimentarios,
asociados cada vez que sea posible a la práctica de una actividad
física regular y al apoyo psicológico. Es interdisciplinaria
(Cuadro IV). Con la atención médica y nutricional, se considera
que una pérdida de peso de alrededor del 5-10% es realista y
permite una mejoría significativa de las complicaciones (meta-
bólicas, respiratorias, cardiovasculares, reumatológicas). La
indicación de una cirugía bariátrica tiene que ser excepcional,
reservada a los casos más graves, tras la evaluación de los
beneficios y riesgos posibles, en el marco de equipos
especializados.
“ Para recordar
Utilidad del seguimiento tras cirugía bariátrica
• adaptación dietética (diversificación de los alimentos,
fraccionamiento, masticación)
• suplemento sistemático, detección y corrección del
déficit vitamínico (hierro, calcio, vitamina D, B1, B9, B12)
• vigilancia de la pérdida de peso y proseguimiento de la
educación para mantener el peso (importancia de la
actividad física)
• detección de las complicaciones mecánicas del los
montajes (tránsito esofagogastroduodenal)
• seguimiento psicológico si es necesario
• programación de los embarazos, cirugía plástica
reparadora
■ Conclusión
El tratamiento de los pacientes obesos es un proceso com-
plejo: incluye múltiples aspectos de la práctica médica, requiere
un enfoque multidisciplinario e implica una consideración
permanente de la demanda del paciente. Sus objetivos son
múltiples y van desde el control del peso hasta la detección y
el tratamiento de las complicaciones y la mejora de la calidad
de vida. Las medidas preventivas, que no se han tratado aquí,
son esenciales para mejorar este problema de salud pública.
 Obesidad ¶ E – 3-0780

Cuadro IV.
Métodos terapéuticos para la obesidad según el índice de masa corporal (IMC).
IMC (kg/m2) 25-27 27-30 30-35 35-40 ≥40
Consejos alimentación, actividad física, apoyo psicológico + + + + +

Medicamentos si hay comorbilidades + + + +

Cirugía bariátrica si hay comorbilidades +

Tratamientos específicos de las complicaciones + + + + +

[7] Czernichow S, Ciangura C, Oppert JM. Obesity in the adult. Rev Prat

“ Puntos importantes [8]

Errores que no hay que cometer
• no tener en cuenta la demanda del paciente
• fijar objetivos irrealizables en lugar de proceder por
microobjetivos
• prescribir un régimen restrictivo que puede generar
desinhibiciones y la recuperación del peso
• ignorar síntomas de depresión
• creer que los medicamentos y la cirugía son eficaces
independientemente de los cambios de comportamiento
(alimentación y actividad física)
• confiar en la pérdida de peso para tratar las
complicaciones, sin proponer tratamientos específicos
• no tener en cuenta el contexto médico (edad,
enfermedad crónica, esperanza de vida)
.
■ Bibliografía
[1] Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a
WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000;894:
1-253 (i-xii).
[2] Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard
definition for child overweight and obesity worldwide: international
survey. BMJ 2000;320:1240-3.
[3] Charles MA, Eschwege E, Basdevant A. Monitoring the obesity
epidemic in France: The Obepi Surveys 1997-2006. Obesity. 2008;
16(9): 2182-6.
[4] Emery C, Dinet J, Lafuma A, Sermet C, Khoshnood B, Fagnani F. Cost
of obesity in France. Presse Med 2007;36:832-40.
[5] Basdevant A. Obésité : épidémiologie et histoire naturelle. In: Journées
d’enseignement post universitaire de la Salpêtrière, 2008. p. 209-12.
[6] Basdevant A. Obesity epidemic: origins and consequences. C R Biol
2006;329:562-9 (discussion 653-5).
2006;56:2275-81.
Le Barzic M, Basdevant A, Guy-Grand B. Analyse du comportement
alimentaire. In: Basdevant A, Guy-Grand B, editors. Médecine de
l’obésité. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2004. p. 99-109.
[9] Herman CP, Polivy J. From dietary restraint to binge eating: attaching
causes to effects. Appetite 1990;14:123-5 (discussion 142-3).
[10] Oppert JM, Dalarun P. Activité physique et traitement de l’obésité. In:
Basdevant A, Guy-Grand B, editors. Médecine de l’obésité. Paris:
Flammarion Médecine-Sciences; 2004. p. 222-7.
[11] BasdevantA, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Paris: Flammarion-
Médecine-Sciences; 2004.
[12] BasdevantA, Laville M, Ziegler O. Recommandations pour le diagnos-
tic, la prévention et le traitement des obésités en France. Diabetes
Metab 1998;24(suppl2):10-42.
[13] Vignes S. Examination of a lymphedema on the limbs. Ann Dermatol
Venereol 2004;131:1108-10.
[14] Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N, et al.
Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid)
obesity. Obes Surg 2007;17:260-70.
[15] Bouillot JL, Servajean S. Traitement chirurgical de l’obésité :
gastroplastie ou « bypass » gastrique ? Sang Thromb Vaiss 2006;18:
501-5.
[16] Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H,
et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects.
N Engl J Med 2007;357:741-52.
[17] Poitou Bernert C, Ciangura C, Coupaye M, Czernichow S, Bouillot JL,
Basdevant A. Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis,
prevention and treatment. Diabetes Metab 2007;33:13-24.
[18] Chevallier JM, Paita M, Rodde-Dunet MH, Marty M, Nogues F,
Slim K, et al. Predictive factors of outcome after gastric banding: a
nationwide survey on the role of center activity and patients’ behavior.
Ann Surg 2007;246:1034-9.
Para saber más
Basdevant A, Guy-Grand B. Traité de médecine de l’obésité. Paris:
Médecine-Sciences Flammarion; 2004.
www.nice.org.uk.

C. Ciangura (cecile.ciangura@psl.aphp.fr).
Centre de recherche en nutrition humaine Île-de-France, Service de nutrition (professeur Basdevant), Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de
l’Hôpital, 75013 Paris, France, Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, France.
S. Czernichow.
Unité de recherche en épidémiologie nutritionnelle Inserm U557/INRA U1125/CNAM/UP13 ; Centre de recherche en nutrition humaine Île-de-France ;
Département de santé publique, Hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.
J.-M. Oppert.
Centre de recherche en nutrition humaine Île-de-France, Service de nutrition (professeur Basdevant), Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de
l’Hôpital, 75013 Paris, France, Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ciangura C., Czernichow S., Oppert J.-M. Obésité. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0780, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

Tratado de Medicina 9