RAZONAMIENTO

CLINICO

Teresa Martínez Boyero

Sandra Lozano Royo
Varón de 65 años que acude al servicio de urgencias por
DISURIA
Podría tratarse de … ¡BRAINSTORMING!
 ANTECEDENTES PERSONALES:

• DLP
• DM II
• Reinfección TBC en julio de 2011
• Broncopatía crónica

• IQ: Ulcus gástrico

• Medicación actual: Simvastatina 20mg

¿QUIERES SABER ALGO MÁS?

¡PREGUNTA!
ENFERMEDAD ACTUAL:
-Refiere que tras micción normal hace 6 horas, dolor suprapúbico
intenso, opresivo.

-AUSENCIA DE DIURESIS del mismo tiempo de evolución. No reporta

otros síntomas miccionales.

-Náuseas sin vómitos. No fiebre. Ritmo deposicional normal

EXPORACION FISICA

-TA 193/98 FC 102 x´

-Consciente, orientado. NH. NC

-ACP RRCCRR sin soplos. Normoventilacion

-Abdomen ligeramente duro, doloroso a la palpacion suprapubica con

defensa abdominal a ese nivel. Peristaltismo +. Blumberg -. Murphy -. PPR –
bilateral.
Dolor suprapúbico

Ausencia diuresis

Soplos

Pulsos

Adenopatías

Defensa abdominal + Hernias

Testículos

Nauseas ¿QUE HACEMOS AHORA?

Dada la clínica y la exploración se decide SONDAJE
URINARIO ante sospecha de RAO
RETENCION AGUDA DE ORINA

Es la incapacidad subita para el vaciamiento urinario a pesar de tener la

vejiga llena (Sellius 2008)

ES LA URGENCIA UROLOGICA
¿Y POR QUÉ ES IMPORTANTE? MAS FRECUENTE

• Se estima que el 10% de los hombres mayores de 70 años y el 33% de

los mayores de 80 años, sufriran al menos un episosio de RAO en los
cinco años siguientes

• Proporcion por sexo 13:1 para los hombres (estudio Mevcha 2012)
FISIOLOGIA DETRUSOR …
• HBP (53%)
-1ª sospecha en mayores de 50 años
-sintomas prostaticos previos : disminución del chorro a la
micción, goteo terminal, nicturia y sensación de vaciado
incompleto.

• Adenocarcinoma de prostata  estadios avanzados

• Prostatitis aguda
Edema e inflamación local
• Uretritis

• Retencion postcirugia via urinaria

Mechanical/Anatomical causes of Functional/neurological causes of Miscellaneous/other causes of
urinary retention in women urinary retention in women urinary retention in women

Urethral stenosis Fowler´s Syndrome Eosinophilic cystitis

Foreign bodies Multiple sclerosis Postpartum
Constipation Cerebral palsy Herpes simplex virus infection

Bladder stones Spinal cord injury Epidural anaesthesia

Urethral cancer Cerebrovascular accident Anticholinergic theraphy
Uterine fibroids Detrusor-sphincter dyssynergia Phychogenic

Clot retention Cauda equine syndrome Urinary tract infection

Pelvic organ prolapse Parkinson´s disease Postoperative
Bladder neck obstruction Spina bifida occulta
Anti-incontinence surgery Diabetes Mellitus

Pelvic mases

Urinary retention in women, 2013

• Impactacion fecal y masas retroperitoneales 
compresión extrínseca del cuello vesical

• Farmacos Anticolinergicos
Simpaticomimeticos
A. Triciclicos
B. Neurolepticos
AINES

• Lesión neurológica

-Neurona motora superior

-Nervio periférico
-Neurona motora inferior
LA CLAVE: ANAMNESIS Y EXPLORACION

LA IMPOSIBILIDAD PARA REALIZAR LA MICCIÓN

agitado y sudoroso
dolor hipogástrico intenso
sensación de repleción vesical incompleta
imperiosidad miccional

¿PREDICTORES? La sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, un chorro

débil y la necesidad de orinar en menos de dos horas se definen por las guías
clínicas como los mejores predictores de RAO.

CUIDADO!! En ocasiones puede aparecer micción por rebosamiento siendo

generalmente de mínima cuantía.
ABDOMEN:

PALPACION: MASA PALPABLE  200 ml de orina

PERCUSION: MATE  150 ml de orina
DOLOR,
DEFENSA, PPR, SOPLOS, HERNIAS, PERISTALTISMO

TACTO RECTAL
Fecaloma
Esfinter anal
Próstata

EXAMEN DEL PENE

Fimosis
Estenosis

EXPLORACION NEUROLOGICA
Descartaremos afectacion de SNC, periferica o lesion medular
¿DEBEMOS COMPLETAR EL ESTUDIO? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ANALITICA SANGUINEA

Creatinina urea e iones  INTEGRIDAD DE LA FUNCION RENAL

• SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO

Evaluar la presencia de infeccion

PSA: Elevado por distensión

La realización de pruebas de imagen como la radiografía de

abdomen, ecografía o tomografía axial computarizada estarán
indicadas en urgencias en casos de sepsis, fallo renal, masas y déficit
neurológicos.
TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL 
BICA.

-Es una urgencia medica, de no producirse una descompresion rapida el

paciente corre riesgo de fallo renal y ruptura vesical

Estudio depacientes con RAO en donde el tiempo promedio de retención

fue de 31 horas, se detectó:
-albuminuria en el 100% de los casos
-elevación de creatinina en el 28%
- elevación de urea en el 36%.

En ese mismo estudio se concluyó además la persistencia de la afectación

glomerular y tubular una vez resuelto el episodio.
El 98 % de los urólogos consultados en una encuesta realizada en
Reino Unido preferían la vía transuretral

NO EXISTE EVIDENCIA DE SER UNA

TECNICA MAS VENTAJOSA CON
RESPECTO A LA PUNCION
SUPRAPUBICA, INCLUSO EN ALGUNOS
ESTUDIOS SE VE SUPERADA POR ESTA
OTRA.
TÉCNICA
-Sonda vesical flexible tipo «Foley» de calibre 14-18 French (de existir antecedentes
de cirugía: 10-12 F)

-Preparación de campo estéril

-Lubricar catéter y uretra abundantemente.

-Introducir el catéter suavemente, para no provocar traumatismos, por el meato

hasta que salga orina.

-Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml de agua
destilada estéril y se traccionará levemente, hasta notar resistencia

-Fijar la bolsa colectora

NO EXISTE EVIDENCIA PERO…

VACIADO INTERMITENTE para evitar posibles complicaciones: se debe
evacuar 400ml y posteriormente pinzar la sonda durante 15 minutos
¿EXISTEN CONTRAINDICACIONES AL SONDAJE URETRAL?

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

1)LESIÓN EN LA URETRA
Presencia de:

-Sangre en meato urinario

-Anuria posterior Tras traumatismo
-Hematuria macroscópica

2)PROSTATITIS AGUDA Y URETRITIS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1) Antecedente de estenosis uretral

2) Cirugía reciente de vías urinarias bajas
3) Presencia de esfínter uretral artificial
TRATAMIENTO AL ALTA

• Mantener la sonda vesical entre 3 y 5 días

(1 a 3 días en < 65 años con retención menor de 1 litro y causa identificada)

-No existe evidencia de mayor eficacia si se mantiene

mas tiempo
-Previene BACTERIURIA

• Ingerir abundantes líquidos para evitar la poliuria obstructiva

• Alfa-bloqueantes en pacientes en quienes se sospecha HBP

-tamsulosina 0,4 mg
-alfuzosina 10 mg cada 24 h

administrados neamente tras la n, consiguen la n

nea en s del 60% a los 2-3 as

• SIEMPRE: Remitir al UROLOGO

¿ESTÁ BIEN INDICADA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA?

En un estudio donde se reviso la literatura publicada entre 1980 y

2006 concluyo que no hay pruebas suficientes para recomendar su uso
rutinario

Debemos incluir tratamiento antibiótico al alta ante la presencia

de orina turbia, mal oliente, leucocituria u otros signos de infeccion

Se recomienda de elección quinolonas o beta-lactámicos durante 7 o 10

días.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

• Sepsis

• Insuficiencia renal

• Sospecha de malignidad

• n medular

• Ancianos con eventos precipitantes ( a, accidente

cerebrovascular, etc.).
COMO MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA, ¿CUÁNDO DEBO DERIVAR AL HOSPITAL?

• Hematuria y clínica anémica

• Cuadro séptico o infección asociada con afectación del estado general

• Inestabilidad hemodinámica

• Imposibilidad para colocar sonda vesical

• Afectación importante del estado general

Se evacúan 100cc de orina y no cede el dolor, ni mejora la
exploración
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1)ANALITICA SANGUINEA
-12.200 leucos (81% neutrófilos)
-Hgb 13,3
-Plaquetas

2)RADIOGRAFIA DE TORAX:
- normal
TAC toraco-abdominal: “masa en hipogastrio de 14 cm de diámetro
máximo que sugiere como primera posibilidad tumor tipo GIST.

Dilataciones aneurismáticas de la aorta abdominal de

77mm de diámetro máximo y úlcera aórtica distal a TSA izquierdo,
sin signos de rotura.

Nódulo pulmonar en LID de 21x17mm a descartar tumor

primario. Diverticulosis colosigmoidea sin signos de complicación”

VALORADO EN URGENCIAS POR Cx VASCULAR y Cx GENERAL SE

DESESTIMA ACTUACION POR SU PARTE POR LO QUE EL PACIENTE
INGRESA EN MEDICINA INTERNA
 Y RECORDAD…

NO TODO ES LO QUE PARECE… GRACIAS