Tema 1.

ANTECEDENTES Y ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA DE

LA SALUD
Modelo biomédico de la enfermedad

La salud y la enfermedad se interpretan casi exclusivamente en términos bioquímicos, fisiológicos o

anatómicos, sin ninguna consideración hacia los factores sociales o psicológicos.

Se basa en dos supuestos:

- Dualismo mente-cuerpo: separa el cuerpo de la mente.

- Reduccionismo: asume que la enfermedad puede ser reducida al lenguaje de la química y la física.
Por tanto, la intervención terapéutica debe estar guiada por principios biológicos y mecanicistas
basados en explicaciones categoriales o unicausales (un síntoma está causado por un único tipo
de causa). El reduccionismo tiende a ignorar la evidencia empírica de que las distintas personas
reaccionan de diferente manera a la misma enfermedad subyacente.

El pensamiento dualista y reduccionista han sido útiles para la comprensión de la etiología y el curso de
muchas enfermedades infecciosas y graves como las enfermedades coronarias y el sida.

Modelo biopsicosocial de la enfermedad

Se basa en el monismo dual: hay un tipo de “materia” que se puede percibir de dos formas distintas,
objetiva y subjetivamente. Por ejemplo, muchas enfermedades tienen causas orgánicas, pero también
provocan respuestas individuales singulares debido a la acción de la mente.

Se propone que el papel de la mente en la manifestación y la respuesta a la enfermedad es crucial para

mejorar la comprensión de la compleja naturaleza de la salud y la enfermedad.

La subjetividad (creencias, expectativas y emociones) interactúa con las acciones corporales para
desempeñar un papel importante en la experiencia de síntomas o enfermedades.

En la psicología de la salud se utiliza el enfoque biopsicosocial, pues apunta hacia un modelo que engloba
y pone énfasis en la interacción entre los procesos biológicos y las influencias psicológicas y sociales.

Comportamiento y salud

La disminución de mortalidad precedió a los grandes programas de inmunización. Por otra parte, otras
razones sociales y medioambientales más generales, como los avances en la educación y en la agricultura,
que provocaron cambios en la dieta, o el desarrollo de los sistemas de alcantarillado y de retirada de
residuos domésticos, tienen una gran responsabilidad en la mejora de la salud pública.

El crecimiento de las muertes por cáncer durante los últimos 100 años se debe, en parte, a que las
personas viven durante más tiempo y así alcanzan edades en que la incidencia del cáncer es mayor. Se
estima que entre las 2/3 partes y las 3/4 partes de las muertes por cáncer son atribuibles, al menos en
parte, a nuestro comportamiento. El comportamiento de las personas aumenta el riesgo de cáncer de
manera significativa

La importancia de la psicología de la salud ha crecido rápidamente gracias a la vinculación entre el

comportamiento individual, salud y enfermedad.

1
PERSPECTIVA INDIVIDUAL, CULTURAL Y DE LA ESPERANZA DE VIDA SOBRE LA
SALUD
Teorías ingenuas sobre la salud

La salud está relacionada con:

- Sentimientos: sensación general de bienestar.

- Orientación a los síntomas: ausencia de síntomas de una enfermedad.
- Rendimiento: las cosas que puede hacer una persona que está en buena forma física.

Se ha demostrado que los factores como el estado actual de salud influyen sobre las visiones subjetivas
de la salud y sobre lo que se dice que “es la salud”.

Los que tienen una salud mala/regular basan su opinión de la salud en los recientes síntomas o indicadores
de la mala salud, mientras que los que tenían buena salud utilizaban indicadores más positivos.

Las opiniones subjetivas sobre la salud están más relacionadas con el comportamiento saludable en los
individuos más sanos.

Las personas de más edad hacen referencia a los problemas de salud para realizar la valoración sobre qué
“es la salud”, mientras que los más jóvenes se refieren mayoritariamente al comportamiento saludable.
Se considera que la salud es buena cuando no hay nada que vaya mal (entre los mayores) y cuando una
persona se comporta de forma que protege su salud (entre los jóvenes).

 Representaciones de la salud
Los jóvenes varones presentan una incapacidad para describir qué es lo que se siente cuando se está sano,
ya que creían que la salud era lo normal. En el lado opuesto, un grupo de mujeres mayores no podía
responder ya que llevaban tanto tiempo con una mala salud que no podían recordar qué es lo que sentían
cuando estaban bien.

Los jóvenes que se consideran que tienen una salud inferior a la óptima no se comparan con personas de
la misma edad, mientras que las personas más mayores con una salud inferior a la óptima sí. Cuando se
tiene una salud óptima, más jóvenes que mayores se comparan con personas de su misma edad. Esto es
debido a que la gente intenta darse la mejor evaluación posible.

¿QUÉ ES LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD?

La psicología intenta describir, explicar, predecir y, cuando sea posible, intervenir para controlar o
modificar los procesos mentales y comportamentales.

En psicología de la salud es frecuente a utilización de cuestionarios, entrevistas y valoraciones

psicométricas (como las de personalidad)

¿Qué relaciona a la psicología con la salud?

La psicología de la salud integra teorías y explicaciones cognitivas, del desarrollo y sociales, pero las aplica
exclusivamente a la salud, la enfermedad y el cuidado de la salud.

Principales objetivos de la psicología de la salud (Matarazzo, 1982):

- Promoción y mantenimiento de la salud.

- La mejora de los sistemas de atención sanitaria y de la política sanitaria.
- La prevención y el tratamiento de las enfermedades.
- Las causas de las enfermedades, por ejemplo, factores de riesgo/vulnerabilidad.

2
La psicología de la salud se puede considerar como una ciencia aplicada, aunque no es solo predictiva,
sino que implica cuantificar y describir.

 Psicología de la salud y otros campos

La psicología de la salud se trata de un campo multidisciplinar e interdisciplinar.

Psicología médica
Modelo médico esencialmente mecanicista (un trastorno provoca algún síntoma que requiere
tratamiento/cura para poder volver a una salud “normal”.

Medicina conductual
Se desarrolló casi al mismo tiempo que la psicología de la salud. La medicina conductual fomentó el
planteamiento de que la mente tiene una relación directa con el cuerpo.

Medicina psicosomática
El término psicosomático hace referencia al hecho de que la mente y el cuerpo están involucrados ambos
en la enfermedad y, cuando no se identifica fácilmente una causa orgánica, es posible que la mente
ofrezca el desencadenante de una respuesta física que es detectable y mensurable.

Lo factores psicológicos pueden afectar a cualquier enfermedad.

Sociología médica
La sociología médica intenta comprender la salud a partir de diversos factores sociales que pueden afectar
a los individuos. Parte de un planteamiento más general (macro) sobre el individuo: por ejemplo, el papel
de la familia, los parentescos y la cultura.

Psicología de la salud
Se trata de un modelo biopsicosocial que tiene en cuenta factores biológicos, sociales y psicológicos
implicados en la etiología, prevención o tratamiento de la enfermedad, así como en la promoción y el
mantenimiento de la salud.

La psicología de la salud ha sido criticada por tener un enfoque individualista y poco social, centrado en
los aspectos individuales a expensas de los sociales. Además, se centra más en la enfermedad que en la
salud.

- Psicología clínica de la salud: combina la atención de la psicología clínica sobre la evaluación y el

tratamiento con un planteamiento biopsicosocial más amplio de la enfermedad.
- Psicología de la salud pública: pone el énfasis en las cuestiones relativas a la sanidad pública. Esta
área parte de fuentes multidisciplinares.
- Psicología comunitaria de la salud: intenta lograr grupos y comunidades sanas.
- Psicología crítica de la salud.

Psicología crítica de la salud

Los psicólogos de la salud críticos afirman que el modelo biopsicosocial necesita una distinción más clara
del modelo biomédico, sobre todo en lo que representa al desarrollo del componente “social”. Se suele
trata al modelo biopsicosocial como si los tres componentes fueran influencias simultáneas (pero aún así
independientes) en vez de influencias totalmente integradas. Es necesario prestar más atención a los
contextos y culturas.

Una parte central del argumento de los psicólogos de la salud críticos es que la comprensión de la salud y
la enfermedad humanas debería ser el objetivo central.

3
Tema 2.
CONDUCTAS DE SALUD, DE RIESGO Y DE ENFERMEDAD
Las variables psicológicas juegan un papel importante como factores de riesgo de la enfermedad o
elementos protectores de la salud.

El comportamiento humano individual puede llegar a dar cuenta de hasta el 50% de los años de vida
potencial perdida en los países occidentales. Se denominan conductas de riesgo o patógenos conductuales
a aquellos comportamientos que aumentan la probabilidad de que una persona enferme. Denominamos
conductas de salud o inmunógenos conductuales a aquellos comportamientos que disminuyen el riesgo
de que alguien llegue a enfermar prematuramente o que permiten la detección precoz de trastornos
asintomáticos en personas que se consideran a sí mismas sanas.

La expresión conducta de salud a menudo se ha usado con un sentido más amplio incorporando también
el comportamiento salutogénico de aquellos sujetos cuya salud ya estaba deteriorada. No parece haber
ninguna razón por la que el comportamiento en pro de la salud de las personas con alguna enfermedad
deba abordarse separadamente del de los sujetos que se perciben como sanos. Con ello, en lo que sigue,
se entiende por conducta de salud cualquier comportamiento preventivo de la enfermedad o
promocionador de la salud, sea cual fuere la condición del sujeto.

Inmunógenos y patógenos conductuales parecen darse en forma de patrones de conducta, hábitos o

estilos de vida, más que como prácticas aisladas, y en muchos casos el efecto sobre la salud deriva de su
pertinencia más que de la ocurrencia misma (si bien es posible encontrar excepciones).

- Hábito: presencia persistente y automatizada de comportamientos específicos (fumar).

- Patrón de conducta: variedad de prácticas relacionadas, a menudo vinculadas con la
personalidad (búsqueda de sensaciones).
- Estilo de vida: empleado en un sentido conductual atomista, parece evocar mejor un constructo
de rango intermedio que comprende una variedad de conductas particulares (fumar, beber,
dormir un poco, no practicar ejercicio físico).

El estudio de los comportamientos de riesgo y de salud, y de los procesos de instauración de hábitos

saludables y de extinción de prácticas de riesgo, constituyen una de las principales contribuciones de la
Psicología de la Salud al ámbito de la prevención y de la promoción de la salud.

La prevención está dirigida a mantener el statu quo, mientras que la promoción de la salud pretende
mejorar la condición del sujeto, actuando en pro de metas no presentes, y no limitándose a evitar
acontecimientos negativos.

CONDICIONANTES GENERALES DE LAS CONDUCTAS DE SALUD

Existen ciertos obstáculos a la hora de instaurar conductas saludables:

a) Obstáculos actitudinales y culturales: valores y actitudes que pueden limitar la capacidad para
poner en marcha comportamientos saludables. Nuestra cultura puede generar valores
incompatibles con algunas conductas de salud (el éxito profesional, la comodidad, el placer).
Entre las actitudes generadas socialmente se destacan tres en particular: la actitud fatalista (“de
algo hay que morir”), la actitud que equipara los malos hábitos a la calidad de vida (“más vale
vivir poco, pero vivir bien”), y la actitud favorable hacia la tecnología médica con la creencia de
que es más poderosa que la prevención.

4
 b) Obstáculos socioeconómicos: determinados grupos se esfuerzan por propiciar el mantenimiento
de comportamientos de riesgo, tales como el tabaquismo. Adicionalmente, la falta de recursos
puede limitar las posibilidades de muchos sujetos de poner en marcha conductas saludables.
c) Obstáculos relativos a la propia naturaleza de las conductas de riesgo. Muchos de los hábitos
indeseables conllevan una gratificación inmediata, mientras que las conductas saludables
pueden implicar consecuencias inmediatas aversivas.
d) Obstáculos dentro del mismo sistema sanitario. Las mismas instituciones dedicadas al cuidado
de la salud en los países occidentales limitan sus esfuerzos en los aspectos preventivos y centran
sus actuaciones en los aspectos curativos. Esto es debido en gran medida a los intereses
económicos de las industrias sanitarias (farmacéuticas) y la mayor tasa de refuerzo que recibe el
personal sanitario dedicado a tareas curativas en comparación con aquél dedicado a las
preventivas.

Las investigaciones sugieren que las conductas de salud presentan dos características que suponen una
dificultad adicional en su instauración y mantenimiento: la inestabilidad y la autonomía. La inestabilidad
parece poder atribuirse a las razones que siguen:

- Las conductas de salud presentan una gran especificidad situacional.

- Una misma conducta de salud puede estar bajo el control de distintos factores en diferentes
personas.
- En un mismo sujeto, los factores que controlan una conducta de salud concreta pueden cambiar
a lo largo de la propia ejecución de la conducta.
- En un mismo sujeto, los factores que controlan una conducta de salud pueden cambiar a lo largo
del ciclo vital.

Con respecto a su autonomía, los resultados indican que las conductas de salud suelen ser independientes
entre sí, de modo que la instauración de un comportamiento concreto no implica la aparición de otros, ni
la extinción de determinados comportamientos de riesgo.

De otro lado, existen factores que podrían hacer más o menos probable la puesta en marcha de conductas
de salud:

a) Aspectos sociodemográficos: ser mujer, carencia de familia extensa.

b) Contexto social inmediato.
c) Elementos situacionales: muerte o enfermedad de un ser querido, la jubilación o el matrimonio.
d) Percepción de síntomas. Tal efecto solo se mantiene mientras esa sintomatología sigue siendo
percibida.
e) Factores emocionales. Sin embargo, cierto nivel de ansiedad puede ser necesario para llevar a
tomar algunas medidas preventivas y algunos sujetos manejan esa condición precisamente a
través de comportamientos saludables como el ejercicio físico.
f) Personalidad. Se explicita la contribución de la personalidad a la determinación de estados
emocionales y de los procesos cognitivos, que a su vez pueden dar cuenta de parte del
comportamiento relativo a la salud. Se ha hipotetizado que el locus de control interno haría más
probable la puesta en marcha de conductas de salud (si bien se entiende que está mediatizada
por la condición de valor que tenga la salud para el sujeto).
g) Factores cognitivos.
h) El estrés. El papel atribuido al estrés va desde la concepción de que es un elemento necesario
para que se produzca el cambio de comportamiento (sería una respuesta de afrontamiento),
hasta que puede ser un limitador de las posibilidades de abandono de las conductas de riesgo a
causa de las posibles emociones negativas concurrentes.

5
MODELOS TEÓRICOS SOBRE LA CONDUCTA DE SALUD
El modelo de Creencias de Salud (MCS)

Desarrollado para explicar y predecir el efecto de las creencias y las actitudes sobre las conductas
preventivas de salud, se ha utilizado también para dar cuenta de la conducta de enfermedad y del papel
de enfermo y de la observancia de los tratamientos médicos.

La hipótesis original del MCS plantea que para que un sujeto lleve a cabo conductas de salud, requiere
dos creencias particulares: la de que existe una amenaza potencial para la salud y la de que un
determinado comportamiento reducirá significativamente esa amenaza.

La percepción de amenaza depende de:

- Valores generales sobre la salud.

- Creencias sobre la propia vulnerabilidad ante la enfermedad.
- Creencias sobre la gravedad de la enfermedad.

Se además se da la creencia de que algún comportamiento reducirá la amenaza, deberán darse dos casos
más:

- Creencia en la eficacia de las medidas para reducir la amenaza.

- Convicción de que los beneficios de la medida superan sus costos.

Entre otros, este modelo se ha aplicado a las conductas de prevención del VIH, al seguimiento de chequeos
dentales, al sometimiento a pruebas de tuberculosis, a las revisiones ginecológicas regulares, al abandono
del hábito tabáquico, al seguimiento de dietas hipocalóricas y al cumplimiento de regímenes
farmacológicos.

El modelo original ha sufrido una serie de reformulaciones que en lo esencial se distinguen por la
incorporación de factores demográficos, psicosociales y experienciales como moduladores indirectos de
la conducta de salud al incidir sobre la percepción de amenaza y el análisis de costos-beneficios de la
acción.

Críticas y limitaciones del modelo:

- Para que el modelo resulte realmente útil deben tomarse en cuenta a todos los factores
apuntados y sus interacciones de un modo simultáneo.
- Falta investigación sobre la estabilidad temporal de las variables del modelo.
- No hay indicios de la aplicabilidad del modelo a otras culturas.
- Los trabajos empíricos son casi todos retrospectivos.
- No especifica de un modo preciso las relaciones entre las variables.
- Ignora que probablemente el sujeto no lleva a cabo análisis de costes-beneficios ni en su
implantación ni en su mantenimiento.

Una de las principales ventajas del modelo es que se basa en percepciones subjetivas de la realidad que
son susceptibles de cambio. El modelo parece ser más útil para dar cuenta de la conducta preventiva y de
observancia de los tratamientos que del comportamiento de promoción de la salud.

El modelo de la Acción Razonada (MAR)

Este modelo intenta integrar factores actitudinales y comportamentales para explicar conductas de salud.
En resumen, postula que una conducta de salud es el resultado directo de la intención comportamental.
La intención comportamental depende, a su vez, de la suma de dos tipos de factores: las actitudes que se
tengan respecto al comportamiento concreto, y las valoraciones o normas subjetivas respecto a lo
apropiado de la acción comportamental.

6
Las actitudes sobre la acción específica están, por su parte, determinadas por los siguientes aspectos:

- Las creencias respecto al resultado más probable de la conducta.

- La evaluación final de esas consecuencias del comportamiento.

Por los que se refiere a las normas subjetivas, están en función de:

- Las creencias normativas, es decir, lo que la persona cree que los demás piensan de la conducta.
- La motivación general que posee el individuo para actuar conforme a tales normas.

Los mismo que el MCS, el MAR propone que las variables demográficas, los rasgos de personalidad y otras
actitudes no son elementos esenciales del modelo, sino que actuarían como factores moduladores de los
efectos.

El MAR ha sido aplicado a distintas conductas de salud tales como el control de la obesidad, el manejo del
alcoholismo, la planificación familiar, las vacunaciones o la práctica de ejercicio físico.

El modelo no explica adecuadamente las decisiones irracionales que a menudo las personas toman
respecto a su salud, ignora que muchas veces la intención y la acción están pobremente relacionadas, y
tampoco tiene en cuenta la experiencia previa del sujeto con la conducta en cuestión.

Aproximaciones desde la Teoría del Aprendizaje

Las conductas de salud y las de riesgo no son sino respuestas aprendidas, y por tanto tienen su génesis y
potencial de cambio en los procesos de aprendizaje.

Algunos de principios generales del condicionamiento operante como el del gradiente de refuerzo, el del
moldeamiento y el del papel del refuerzo intermitente, han sido utilizados para explicar el inicio y
mantenimiento de las conductas de riesgo y de los fracasos en la instauración de conductas de salud. El
condicionamiento clásico ha servido para dar cuenta de la aparición de determinadas respuestas (de salud
o de riesgo) en función de variables ambientales y de su generalización a través de situaciones.

El aprendizaje vicario ha servido también para explicar algunas de estas conductas; especialmente el
refuerzo y el castigo a modelos han sido utilizados para dar cuenta del inicio o no de conductas de riesgo,
de su abandono o de la instauración de otras conductas de salud.

En la teoría de la autoeficacia de Bandura se concibe al ser humano como alguien capaz de autorregular
su comportamiento atendiendo a los resultados de su conducta y comparándolos con las propias metas,
y trazando líneas potenciales de acción para alcanzarlas.

LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
El MCS y el MAR comparten la propuesta de que el cambio de comportamiento requiere del sujeto
información respecto a una meta valiosa (o una amenaza potencial), e información sobre la conexión del
comportamiento con la meta (y/o amenaza). Uno de los tipos de intervención más frecuentes ha sido
precisamente el informativo.

El cambio de actitud de las personas discurre por cinco etapas: atención, comprensión, convicción,
retención y acción. Los resultados indican que la información ha de presentarse de una manera vívida y
partiendo de una fuente prestigiosa; el mensaje ha de incluir y discutir los argumentos de la tesis
contraria; los argumentos poderosos deber presentarse de una manera corta y clara y repetirse al inicio
y al final de la sesión; las conclusiones deben ser explícitas y han de sugerir cambios moderadamente
ambiciosos. Se piensa que la información es una condición necesaria pero no suficiente para el cambio.

Dado que la MCS incluye la amenaza percibida, lo mensajes informativos han tratado de utilizar el miedo
como un factor motivacional adicional. Se sugiere que son óptimos los niveles intermedios de miedo, que

7
no lleguen a producir evitación de la información, y que se acompañen de instrucciones específicas para
esquivar la amenaza. En cualquier caso, los efectos de este recurso parecen ser poco duraderos, y el miedo
no parece ser una condición necesaria ni suficiente para el cambio comportamental.

Las intervenciones basadas en la información y el miedo parecen tener éxito relativo en el cambio de
actitudes, aunque su efecto es menos evidente en el cambio comportamental, especialmente en lo que
se refiere a la eliminación de las conductas de riesgo. Los procedimientos de intervención cognitivo-
conductuales han demostrado ser más eficaces.

Estos procedimientos han alcanzado éxitos relativos en función de una multitud de variables, presentando
mayor debilidad en la eliminación de conductas adictivas. El éxito en la erradicación de tales
comportamientos depende sustancialmente de la duración del seguimiento: las recaídas se constituyen
como la limitación más significativa de estas técnicas en el tratamiento de los hábitos nocivos para la
salud.

CONDUCTA DE ENFERMEDAD
La conducta de enfermedad no constituye una forma estable de respuesta en las personas, sino que puede
variar en función de diferencias transculturales; en función de la personalidad; en relación con la edad y
el sexo. La conducta de enfermedad puede variar en función de la historia personal de enfermedad y de
las variables situacionales.

Una enfermedad crónica puede definirse como aquel trastorno orgánico-funcional que obliga a una
modificación en el modo de vida del paciente y que es probable que persista a lo largo del tiempo. El
periodo inicial de crisis inicial se caracteriza por un desequilibrio físico, social y psicológico, para el que
pueden no existir modos de afrontamiento eficaces.

La conducta de enfermedad se ha relacionado con la conducta de dolor, incluyendo muecas, frotamiento

de la zona dolorosa o suspiros. Tales respuestas resultan de especial interés y deberían ser incluidas en
los protocolos de evaluación médica con el fin de incrementar la validez de estos.

La conducta anormal de enfermedad engloba y reemplaza a una amplia variedad de diagnósticos y

términos aplicados anteriormente a las personas que creen estar enfermas o que actúan como tal, a pesar
de la opinión médica o de cualquier otra evidencia en contra. Se trata de pacientes que responden de
forma anormal a la enfermedad o a alguna forma de percepción ilusoria de enfermedad.

TEMA 3.
PERSONALIDAD, SALUD Y ENFERMEDAD
Numerosas investigaciones avalan la influencia de los factores psicológicos en lo procesos de enfermedad.
Para ellos es necesario considerar la salud/enfermedad como el producto resultante de la continua
interacción entre variables de la situación y variables del individuo. Dentro de las variables del individuo
se incluyen tanto características de personalidad como los estilos de vida.

PERSONALIDAD Y ENFERMEDAD
Modelos de asociación entre personalidad y enfermedad
En la relación entre personalidad y enfermedad se han reconocido dos tipos de mecanismos: directos e
indirectos. Entre los primeros estaría la excesiva reactividad fisiológica ante el estrés.

8
Además de estos efectos directos, la personalidad puede promover la enfermedad a través de su efecto
sobre las conductas. Las conductas de salud son aquellas acciones (o su ausencia) que afectan a la
probabilidad de enfermar. Las reacciones ante la enfermedad serían las acciones (o su falta) que se ponen
en marcha ante ella.

Se han propuesto cuatro modelos para explicar los procesos por los que la personalidad puede influir en
la salud. Estos cuatro modelos no serían excluyentes, sino complementarios:

 Estrés como modulador

La personalidad puede servir para atenuar o exacerbar la conexión entre el estrés y sus consecuencias. La
personalidad puede afectar a la valoración del acontecimiento (grado de amenaza, reto o desafío), y a las
estrategias de afrontamiento. También afecta a la selección de situaciones donde la persona actuará.
Desde esta perspectiva, los procesos psicosomáticos no son simplemente consecuencia de características
específicas de la personalidad, sino que reflejan también procesos dinámicos que surgen de las continuas
transacciones o intercambios entre las personas y los contextos sociales en los que se desenvuelven.

 Conducta de salud
La personalidad influye en la salud porque afecta a las prácticas o conductas de salud. Los efectos de la
personalidad serían, en este modelo, indirectos, al estar mediados por dichas prácticas o conductas.
Características como el neuroticismo o la hostilidad afectan a la probabilidad de que uno ponga en marcha
hábitos de salud o conductas preventivas, o que como estrategia de afrontamiento centrada en la
emoción se lleven a cabo conductas desadaptativas.

Este modelo no sería incompatible con el anterior, porque muchas prácticas de salud producen cambios
fisiológicos similares a los generados por el estrés.

 Vulnerabilidad constitucional
Se apunta a la influencia fisiológica como causa de la enfermedad, mientras que la personalidad sería un
correlato no causal. Ciertos factores de personalidad y respuestas fisiológicas al estrés pueden ser, al
menos parcialmente, determinados por factores genéticos.

 Conducta de enfermedad
Según este modelo la personalidad influye en la experiencia subjetiva de enfermedad y las respuestas
ante los estímulos percibidos. La personalidad influye en las conductas relacionadas con la percepción
subjetiva de enfermedad física. Las características de personalidad afectan al grado en que las personas
atenderán a las sensaciones fisiológicas y percibirán que son indicativas de enfermedad.

Las personas altas en neuroticismo están más preocupadas por las sensaciones somáticas e informan, en
general, de más síntomas.

¿Relaciones específicas o generales?

La especificidad asume que hay rasgos o patrones de personalidad específicos que se asocian a
enfermedad concretas. La aproximación basada en la generalidad, por su parte, indicaría que se puede
hablar de una susceptibilidad general del individuo hacia la enfermedad afectada por distintos factores o
características de personalidad, que facilitan o inhiben el comienzo de una serie de enfermedades.

En general, no parece haber suficiente evidencia para decir que las enfermedades se asocian con tipos
específicos de personalidad. Más bien, se observa un tipo de personalidad general que, junto con otros
factores, desempeña un papel importante en el padecimiento de enfermedades.

9
FACTORES DE RIESGO
Neuroticismo
El neuroticismo se caracteriza por una afectividad negativa, o tendencia a informar malestar subjetivo.

Hay individuos neuróticos que presentan un sesgo de autovaloración caracterizado por una percepción
más negativa de sí mismos, de sus posibilidades de control, de su competencia social, o de la buena
voluntad de los demás.

Otros muestran autofocalización. Focalizar toda la atención en el propio cuerpo y en su funcionamiento

lleva a informar más síntomas y sensaciones. Si bien un cierto nivel de focalización interna puede ser
adaptativo.

Finalmente, el sesgo de afrontamiento utiliza estrategias centradas en la emoción como la autocrítica,

atendiendo activamente al carácter amenazante de las situaciones y renunciando a la evitación que podría
en algunos casos producir un cierto alivio temporal ante el malestar.

Supresión emocional
La supresión emocional hace referencia a una inhibición deliberada y consciente de los afectos negativos
y/o su expresión. Estos sujetos no informan experimentar emociones como la ansiedad, pero, sin
embargo, muestran una activación autonómica o fisiológica propia de las personas que sí experimentan
estas emociones intensas. Serían personas con bajas puntuaciones informadas en escalas de ansiedad y
altas puntuaciones en una medida de defensividad como es la escala de deseabilidad social de Marlowe
y Crowne.

Algunos autores sugieren que el problema para la salud no es tanto la represión de la emoción sino el
fracaso en reconocer y experimentar sentimientos de cualquier tipo. En este caso, se utiliza el término
alexitimia para referirse a las personas incapaces de valorar su emoción o expresarla.

Estilo explicativo pesimista

El estilo explicativo optimista se caracteriza por atribuciones internas, estables y globales de los
acontecimientos positivos, y externas, inestables y específicas de los negativos. Un estilo explicativo
pesimista se caracteriza por el patrón opuesto, es decir, atribuir los hechos positivos a factores externos,
inestables y específicos; y los negativos a factores internos, estables y globales.

FACTORES PROTECTORES
Entre ellos se encuentra la extraversión que se asocia con desafío (en lugar de amenaza) y una valoración
más positiva de uno mismo a la hora de afrontar situaciones potencialmente estresantes. También se
tendría en cuenta el afrontamiento, o estrategias que la persona pone en marcha para superar las
situaciones que, en principio, rebasan sus posibilidades de superarlas con éxito.

Sentido de coherencia
El sentido de coherencia representa la capacidad del individuo para creer que lo que ocurre en su vida es
comprensible, manejable y significativo. Recoge el grado en que la persona tiene confianza en que:

1. Los estímulos que forman su entorno interno y externo a lo largo de su vida están estructurados,
son predecibles y pueden explicarse (comprensión).
2. La persona tiene a su alcance recursos para atender a las demandas puestas por estos estímulos
(manejabilidad).
3. Estas demandas, a su vez, son desafíos en los que merece la pena invertir esfuerzo (significación).

10
El efecto saludable o salutogénico del sentido de coherencia ha sido probado fundamentalmente con
índices subjetivos, es decir, más con la salud psicológica que física. También se ha asociado con más
afrontamiento dirigido a solucionar los problemas y menos centrado en la emoción, la práctica de más
conductas saludables y con más disponibilidad de apoyo social.

Locus de control
El locus de control se define como la creencia que tiene una persona de que su respuesta influirá, o no, en
la consecución de un refuerzo. La posibilidad de que una conducta ocurra depende de tres aspectos:

1. La expectativa o probabilidad que ve el individuo de que al emitir una conducta puede obtener
un determinado refuerzo.
2. El valor del refuerzo o preferencia del sujeto por una consecuencia frente a otras, siendo
igualmente posible todas ellas.
3. La situación psicológica o forma en que el individuo percibe y valora la situación en que se
produce la conducta.

El locus de control hace referencia al primero.

El externalismo hace referencia a la creencia del sujeto de que la obtención del refuerzo está más allá de
su control, dependiendo de la suerte, el contexto, o la intervención de otras personas. El internalismo es
la creencia del sujeto en que los refuerzos dependen de las conductas que realiza. Las personas internas
buscan más información relevante para solucionar las situaciones y también lo harán sobre medidas
preventivas.

Durante la fase inicial se esperaría, por ejemplo, que los internos tiendan a percibir la situación como
desafío o reto, mientras que los externos la perciben como una amenaza. Durante la valoración
secundaria, se podría anticipar que la externalidad se asociará más con la creencia de que uno no tiene
recursos para hacer frente a la situación, presentando más síntomas de malestar.

Las personas que tienen un fuerte sentido de control personal pueden ser más capaces de mantener su
salud y prevenir la enfermedad. Una vez contraída a enfermedad, las personas con fuerte sentido de
control pueden ajustarse a la misma, promoviendo más acciones encaminadas a una mejor y pronta
recuperación.

Los internos perciben antes las amenazas potenciales y están preparados para llevar a cabo alguna
estrategia adaptativa frente a los efectos estresores. Los internos se comprometen más en estrategias
centradas en el problema, mientras los externos lo hacen en estrategias centradas en la emoción. Esto
sería especialmente adaptativo para los internos cuando se trata de situaciones controlables. Al mismo
tiempo, parece que éstos son también capaces, por su mayor flexibilidad y versatilidad de respuesta, de
adoptar estilos centrados en la emoción, cuando la situación es incontrolable. Por su parte, los externos
parecen ser más fijos, independientemente de la controlabilidad de la situación, hacia estrategias
centradas en la reducción de sus respuestas emocionales.

En los externos el impacto y duración del estresor y sus consecuencias serán mayores que en los internos.

Personalidad resistente o hardiness

La personalidad resistente se refleja en el grado en que las personas son capaces de expresar compromiso,
control y desafío en sus acciones, pensamientos y sentimientos. Se caracteriza por los siguientes tres
aspectos:

1. Compromiso. Se traduce cognitivamente en una menor percepción de amenaza en las

situaciones estresantes; y conductualmente, en una tendencia a la acción y a la aproximación,
más que a la pasividad o la evitación.

11
 2. Control. Se perciben las situaciones como cambiables y predecibles. El estrés tiene un menor
impacto negativo, al percibir que puede de alguna manera actuar sobre él y no sentirse
impotente.
3. Desafío o creencia de que lo normal en la vida es el cambio más que la estabilidad, y que las
situaciones se convierten en interesantes para el desarrollo personal.

Los estudios realizados sobre hardiness han sido tanto retrospectivo como prospectivos, arrojando que
los acontecimientos vividos serían similares, lo que cambiaría es la percepción y reacción ante los mismos.

Se ha comprobado una interacción significativa entre nivel de estrés, Tipo A y hardiness: las personas Tipo
A están más enfermas solo cuando son bajas en resistencia y soportan alto estrés.

TEMA 4.
¿QUÉ ES EL ESTRÉS?
Modelo de respuesta
El modelo de respuesta tiene que ver con lo que experimenta la persona. Esta aproximación se interesa
por las respuestas y consecuencias que determinados estímulos provocan en un organismo concreto.

 La activación fisiológica
La reacción de ataque o huida es un mecanismo de emergencia que ante una amenaza y en un periodo
muy corto de tiempo energiza el organismo capacitándolo para responder de forma adecuada ante la
amenaza, atacando o huyendo de la misma.

El síndrome general de adaptación es un patrón de respuesta no específica que implica un esfuerzo del
organismo por adaptarse y sobrevivir. Conforma un patrón típico de respuesta. Este patrón es general.

La reacción de alarma se produce en primer lugar y es la forma de reaccionar del organismo cuando se ve
expuesto ante condiciones para las que no está adaptado. Esta reacción tiene dos momentos: la de
choque, que es la reacción inicial o inmediata (corresponde con la reacción de ataque o huida), y la de
contrachoque, que es una reacción de rebote y se produce por efectos de los mecanismos homeostáticos,
que intentan contrarrestar los efectos del choque y retomar al organismo a los niveles previos al inicio de
la respuesta.

El estado de resistencia. Cuando la reacción de alarma no ha sido suficiente para eliminar el estresor y
éste se mantiene, el organismo pasa a la fase de resistencia, que en muchos aspectos es una adaptación
de la de alarma, pero que le permite seguir manteniendo unos altos niveles de activación fisiológica.

La fase de agotamiento. Se produce el agotamiento del propio organismo por falta de reservas para seguir
manteniendo la activación.

Si antes de haberse pasado a la fase de agotamiento del síndrome general de adaptación, éste se ve
interrumpido por la aparición de un nuevo estresor, la consecuencia será que no se producirá la fase de
contrachoque o de resistencia, sino que se iniciará de nuevo una fase de choque que puede llegar a pasar
directamente a la fase de agotamiento.

La primera de las fases del síndrome de adaptación puede ir acompañada de emociones tanto positivas
como negativas; sin embargo, las siguientes fases dependientes del eje endocrino van acompañadas casi
exclusivamente de emociones negativas.

12
Modelo de estímulo
En el modelo de estímulo el estrés es algo que sucede en el ambiente y que ejerce una demanda sobre un
organismo, con mayor o menor intensidad.

 Los desencadenantes del estrés

Existen ocho grandes categorías de estresores: las situaciones que fuerzan a procesar información
rápidamente, los estímulos ambientales dañinos, las percepciones de amenaza, la alteración de funciones
fisiológicas, el aislamiento y el confinamiento, los bloqueos en nuestros intereses, la presión grupal y la
frustración.

El estrés psicológico es una relación particular entre el individuo y el entorno, que es evaluado como
amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar.

Existen tres tipos de desencadenantes psicológicos:

- Estresores únicos o de cambios mayores: cataclismos o cambios dramáticos en las condiciones

del entorno de vida de las personas, y que habitualmente afectan a un gran número de ellas.
- Estresores múltiples o cambios menores: cambios significativos que afectan solo a una persona
o a un pequeño grupo de ellas, y que se corresponden con acontecimientos que suelen hallarse
fuera del control de las personas (pérdida del puesto de trabajo o someterse a un examen
importante).
- Estresores cotidianos: molestias, imprevistos y alteraciones en las pequeñas rutinas diarias.

Además, existen los estresores biogénicos, que son mecanismos físicos y químicos que disparan
directamente la respuesta de estrés, sin la mediación de los procesos psicológicos (anfetaminas, cafeína,
nicotina).

Modelo interaccionista
En el modelo interaccionista se le da bastante importancia a la persona o, más concretamente, a su papel
como agente activo en la ocurrencia y respuesta, en la relación entre la persona y su ambiente. El modelo
explica el estrés psicológico como una relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado
por aquel como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar.

En el modelo interaccionista lo importante es la interpretación que hace el sujeto, más que la situación
estresante. Las consecuencias psicológicas del agente estresor dependen del sujeto sobre el que incida,
debido a la evaluación que realice el sujeto sobre lo que le está sucediendo y a las estrategias de
afrontamiento que decida poner en marcha.

 La perspectiva de Lazarus
La interpretación de los acontecimientos estresantes es más importante que experimentar dichos
acontecimientos. No es el suceso medioambiental ni la respuesta de la persona la que definen el estrés,
sino la percepción que tiene el individuo de la situación psicológica.

Factores psicológicos
Se define el estrés psicológico como una relación particular entre la persona y el entorno valorada por la
persona como una situación que le sobrepasa y pone en peligro su bienestar. Esta definición adopta una
posición basada en la interacción o transacción.

Valoración
Tres clases de valoración para evaluar las situaciones:

- Valoración primaria. Una persona que se enfrenta por primera vez a una situación evalúa los
efectos de dicha situación sobre su propio bienestar. Una valoración estresante puede indicar
que la situación se considera peligrosa, amenazante o desafiante.

13
 o Peligro: daño psicológico que ya se ha infligido. Puede producir enfado, irritación,
disgusto, tristeza.
o Amenaza: anticipación al peligro. Puede generar preocupación, ansiedad o miedo.
o Desafío: confianza que tiene una persona en superar demandas difíciles. Puede producir
inquietud o anticipación.
- Valoración secundaria. Una vez que la persona ha valorado inicialmente una situación, se forma
una idea de su capacidad de controlar o afrontar el peligro, la amenaza o el desafío.
- Reevaluación. Las apreciaciones cambian constantemente a medida que se dispone de nueva
información. La reevaluación no siempre produce un menor estrés, sino que puede
incrementarlo.

La vulnerabilidad
Los déficits físicos o sociales en sí mismos no son suficientes para generar una situación de vulnerabilidad.
Lo que importa es saber si una persona considera una situación dada como importante desde el punto de
vista personal. La vulnerabilidad difiere de la amenaza por el hecho de que representa solo el potencial
de dicha amenaza.

El afrontamiento
El afrontamiento es un conjunto de esfuerzos tanto cognitivos como comportamentales, constantemente
cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas e internas, que son
evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo.

El uso de estrategias de afrontamiento no siempre es positivo, incluso aunque tenga éxito en eliminar el
estresor, es decir, el afrontamiento siempre tiene un precio. Si el afrontamiento es un esfuerzo cognitivo
y/o conductual, el proceso en sí mismo conlleva una fatiga. Por otra parte, existe una tendencia a
sobregeneralizar el uso de estrategias de afrontamiento. Por último, el propio afrontamiento, aunque sea
exitoso, puede ser pernicioso en sí mismo (práctica del deporte en personas con riesgo coronario).

Según el método empleado en el afrontamiento distinguimos:

- Estilo de afrontamiento activo: moviliza esfuerzos para los distintos tipos de solución de la
situación.
- Estilo de afrontamiento pasivo: se basa en no hacer nada, sino simplemente esperar a que
cambien las condiciones.
- Estilo de afrontamiento de evitación: se basa en intentar evitar o huir de la situación.

Según la focalización del afrontamiento:

- Estilo de afrontamiento dirigido al problema: manipular o alterar las condiciones responsables

de la amenaza.
- Estilo de afrontamiento dirigido a la respuesta emocional: reducir o eliminar la respuesta
emocional generada por la situación.
- Estilo de afrontamiento dirigido a modificar la evaluación inicial de la situación, es decir, a la
reevaluación del problema.

Según la actividad movilizada en el afrontamiento:

- El estilo de afrontamiento cognitivo.

- El estilo de afrontamiento conductual.

RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y SALUD

Aunque habitualmente la respuesta al estrés es general, es decir, indiferente de las condiciones
estresantes y de las personas que las producen, esto no siempre es así, puesto que existen dos fenómenos
complementarios entre sí, que pueden distorsionar este principio.

14
El fenómeno de la especificidad situaciones se refiere a la existencia de patrones de activación fisiológica
adecuados a situaciones estimulares particulares. Es decir, que determinadas características de las
situaciones provocan una forma particular de respuesta psicofisiológica en todas las personas, distinta del
síndrome general de adaptación. El responsable de la especificidad situacional es una preparación
genética para responder a determinadas situaciones.

El fenómeno de estereotipia individual en la respuesta hace referencia a la forma característica de

responder de cada persona con su sistema fisiológico. Ante una situación de estrés no todas las personas
responden de la misma manera; y, además, esas personas tienden a responder siempre de la misma
manera ante diferentes situaciones.

Así, la especificidad de respuesta hace referencia a la tendencia de respuesta ante un estímulo por parte
de un grupo de personas; mientras que la estereotipia individual hace referencia a la tendencia de
respuesta de una persona ante un grupo de situaciones estimulares. Ambos conceptos son
complementarios.

EVALUACIÓN DE LOS DESENCADENANTES DEL ESTRÉS

EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ESTRÉS

INTERVENCIÓN EN EL ESTRÉS
La modificación de los efectos negativos del estrés deberá abordarse siguiendo la misma secuenciación
temporal que se ha visto que se desencadena en el proceso del estrés. De esta manera, en primer lugar
habrá que intervenir sobre los desencadenantes, mediante procedimientos conductuales como las
técnicas de control estimular y de autocontrol; posteriormente, sobre los procesos de valoración cognitiva
y afectiva, y, por último, sobre las propias consecuencias del estrés.

Mediante los procedimientos de desactivación y de biofeedback se puede modificar las consecuencias

negativas del estrés, y restaurar la respuesta inicial y adaptativa que es el síndrome general de adaptación.

15
TEMA 5.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La etiología subyacente es la enfermedad de origen congénito, reumático, hipertensivo o isquémico.

Una presión arterial se considera normal cuando es menor a 120/80 mmHg la mayoría de las veces.
Cuando está entre 120/80 y 139/89 mmHg se habla de prehipertensión y cuando se encuentra igual o por
encima de 140/90 mmHg se denomina hipertensión. Dentro de esta última, entre 1140/90 y 159/99 sería
estadio 1 de la hipertensión, y entre 160/100 y por encima de 180/110 mmHg el estadio 2.

FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Los factores de riesgo se dividen en tres bloques:

- Los factores inherentes de riesgo resultan de condiciones genéticas o físicas que no pueden ser
cambiadas aunque se modifique el estilo de vida.
- Los factores clásicos de riesgo son aquellos que tienen un mayor componente físico/biológico y
aquellos otros que, a pesar de poseer un mayor componente conductual que biológico. Están ya
establecido como factores clásicos de riesgo.
- Los factores psicológicos de riesgo son el patrón de conducta Tipo A, los constructos de ira y
hostilidad y la reactividad. Estos factores de riesgo no se presentan aisladamente, sino que se
influyen mutuamente, no pudiéndose delimitar finalmente dónde empieza uno y dónde lo hace
el otro y, además interactúan con los factores clásicos de riesgo.

El patrón de conducta tipo A

Se concibe como un perfil multidimensional, constituido por factores de diversa naturaleza:

- Factores formales: voz alta, habla rápida, excesiva actividad psicomotora, gesticulación.
- Conductas abiertas o manifiestas: urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad e implicación en
el trabajo.
- Aspectos motivacionales: motivación de logro, competitividad, orientación al éxito y ambición.
- Actitudes y emociones: hostilidad, impaciencia, ira y agresividad.
- Aspectos cognitivos: necesidad de control y estilo atribucional característico.

Se ha encontrado una alta reactividad en presión sistólica en los individuos tipo A.

El Patrón de conducta tipo A es heterogéneo y puede haber diferentes combinaciones.

El patrón conformado por la combinación de la competitividad y la prisa, sin contener la variable de

hostilidad es el más relacionado con el riesgo de enfermedad coronaria. Sugiere la presencia de una
hostilidad encubierta.

El PCTA es un factor de riesgo cardiovascular y también aumenta la ocurrencia de nuevos sucesos

cardiovasculares cuando ya se ha tenido alguno.

En cuanto al PCTA, el diagnóstico realizado mediante la entrevista estructurada es mejor predictor que el
realizado mediante el Inventario de Actividad de Jenkins, y los aspectos que más se relacionan con la
enfermedad son la conducta inflexible y competitiva.

16
El PCTA, diagnosticado mediante la entrevista estructurada, está relacionado significativamente con la
incidencia de enfermedad coronaria, pero no se puede afirmar lo mismo cuando el diagnóstico se realiza
con el Inventario de Actividad de Jenkins.

La evidencia epidemiológica sugiere que el PCTA es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad
coronaria, pero la evidencia reciente indica que, cuando la enfermedad coronaria ya existe o el riesgo es
alto, la presencia del PCTA global no incrementa el riesgo de tener posteriores sucesos mórbidos, excepto
quizás, muerte cardíaca súbita.

Ira y hostilidad. El síndrome AHI

Se han propuesto diversos modelos, no excluyentes, para explicar el nexo de unión entre estas emociones
y los trastornos cardiovasculares:

El Modelo de Vulnerabilidad Constitucional o Somatopsíquica

El factor biológico subyacente es una hipersensibilidad del sistema nervioso simpático.

El Modelo de Vulnerabilidad Psicosocial

Basado en la hostilidad intrapersonal tendría como consecuencia un bajo nivel de apoyo social y un
elevado número de conflictos interpersonales.

El Modelo Conducta-Salud
Se ha encontrado una alta relación entre altos niveles de hostilidad y la falta de ejercicio físico, el bajo
cuidado personal, episodios de incremento en la bebida, consumo de tabaco, etc. Estas características
contribuyen a una pobre adherencia a los tratamientos prescritos.

El Modelo de Reactividad Psicofisiológica

Sugiere que las personas hostiles están más frecuentemente en un estado de hipervigilancia ante el
entorno social. Es precisamente, en los intentos para influir sobre los otros donde se ha encontrado los
importantes incrementos en la reactividad cardiovascular.

El Modelo Transaccional
Basado en la reactividad psicofisiológica y en los aspectos psicosociales, postula que son los sujetos
mismos quienes crean esas características (conflictos y pérdida de apoyo social) en su medio ambiente
social a través de sus pensamientos y acciones. Por último, las respuestas fisiológicas patológicas surgen
de la alta reactividad que despliegan estas personas hostiles ante los estresores sociales comunes a todas
las personas, pero también ante los estresores adicionales que ellos han creado.

Se establece una relación predictiva de la ira hacia dentro para los trastornos coronarios. Con hipertensos
se han encontrado puntuaciones significativas más altas en la expresión del estado de ira y temperamento
que los normotensos. En el grupo de mujeres no se aprecian diferencias.

Reactividad cardiovascular
Se refiere a los cambios que se producen en una variedad de parámetros psicofisiológicos en respuesta a
los estímulos medioambientales. Una exagerada reactividad cardiovascular a los estresores diarios está
implicada en el desarrollo de la enfermedad coronaria y de la hipertensión esencial.

Esta reactividad cardiovascular permanece más elevada incluso después de haber sufrido un trastorno
cardiovascular.

17
INTERVENCIÓN EN LOS FACTORES EMOCIONALES
Intervención preventiva
La prevención de la enfermedad coronaria debe incluir necesariamente intervenciones, tanto sobre los
factores tradicionales y clásicos de riesgo (tabaco, dieta, ejercicio) como sobre los factores emocionales
de riesgo (PCTA, ira, hostilidad).

Para cada uno de los bloques que componen el programa de prevención, su aplicación puede realizarse
de modo individual o en grupos. Hay un primer bloque de intervención para los factores clásicos de riesgo,
sobre los que hay que actuar con un módulo específico en el caso de que estén presentes en un sujeto
concreto, y un segundo bloque de intervención para los factores comportamentales. Es importante
resaltar que debe actuarse sobre cada factor de riesgo con su módulo, pues los efectos de estos
entrenamientos son específicos y los beneficios obtenidos en uno de ellos no tienen por qué generalizarse
a los restantes.

Las técnicas que poseen un mayor efecto preventivo son:

- La educación del riesgo Tipo A: basado en sesiones educativas, es responsable del 39% de los
efectos positivos.
- La reestructuración cognitiva: enfocado a la identificación de las cogniciones típicas del
comportamiento Tipo A y del síndrome AHÍ y, en segundo lugar, a la modificación de tales
cogniciones. Aporta el 37% de los efectos positivos.
- La imaginería: imaginar situaciones de alta activación para practicar habilidades de
afrontamiento. Responsable del 21% de los efectos positivos.
- La relajación. Responsable del 18% de los efectos positivos.
- La educación del riesgo coronario. 18%
- El afrontamiento Tipo B. 15%

Tratamiento de la enfermedad coronaria

 Condiciones previas al tratamiento
Por una parte, muchas personas mueren de forma repentina y, por otra parte, alrededor de la mitad de
ellas lo hacen en un plazo de una hora después de haber aparecido los síntomas agudos de dolor de pecho,
falta de aire y fatiga. Es en esta primera hora cuando los factores comportamentales juegan su papel más
importante, por lo que es necesario ajustar la comunicación con la familia y amigos para solicitar
asesoramiento sobre cómo tratar esos síntomas.

La forma de abordar la negación de la enfermedad y facilitar la toma de decisiones es educando al

paciente sobre la sintomatología e involucrar a las personas del entorno.

Un segundo aspecto se refiere a las condiciones psicológicas en las que se encuentra el paciente una vez
ingresado, y que pueden estar relacionadas con la morbilidad y mortalidad si no se atienden
adecuadamente. Estas condiciones psicológicas se mantienen incluso al salir de ésta, aunque
habitualmente solo suelen durar entre uno y dos días. Estas manifestaciones pueden ser:

- Ansiedad (80% de los casos).

- Depresión (58%)
- Hostilidad (22%)
- Agitación (16%)

La ansiedad y la depresión no aparecen asociadas en el tiempo. Así, la ansiedad se presenta en los

primeros momentos de la fase aguda y va desapareciendo a medida que ésta se supera, mientras que los
sentimientos depresivos comienzan su aparición al superar la fase aguda y van creciendo progresivamente
a medida que el paciente se recupera, es dado de alta y se reintegra a su casa. Es en ese momento cuando
la depresión puede llegar a convertirse en un problema importante.

18
 Programa de intervención
El programa de intervención debe dar comienzo una vez terminado el tratamiento médico de la fase aguda
y debe realizarse en coordinación con el equipo médico. El objetivo de esta intervención es la prevención
de futuras reincidencias.

El lugar donde se lleve a cabo el programa no es indiferente, por lo que es preferible desarrollarlo en
conjunto con el equipo médico y en el mismo lugar donde se encuentre éste. Con excepción del módulo
de tratamiento individual, la aplicación en cada uno de los bloques que componen el programa puede
realizarse tanto de modo individual como en grupos.

- Módulo de Evaluación Psicológica.

- Módulo de Tratamiento Individual: funciona como un apoyo a los restantes módulos específicos.
Debe establecerse como una tutoría que dirige al sujeto durante su intervención.
- Módulo de Adherencia al Tratamiento: lo deben seguir todos los pacientes.
- Módulo de Reinserción Social. Se trata de enseñar al sujeto sus verdaderas limitaciones y
adaptarlo socialmente. Resulta de especial importancia los aspectos laborales y sexuales.

TEMA 6.
CÁNCER
Está causado por un crecimiento excesivo y no coordinado de una masa tisular anormal que no está sujeta
a los controles normales del organismo y que, además posee la capacidad de invasión, destrucción de
estructuras vecinas y diseminación.

Aunque existen varios tipos, su característica común es un crecimiento incontrolado de los tejidos y
órganos en los que se origina:

- Carcinomas: piel y órganos.

- Linfomas: sistema linfático.
- Sarcomas: tejido muscular, óseo o conectivo.
- Leucemias: órganos que forman la sangre.

Los tipos más comunes son diferentes según la edad y el sexo. En adultos varones son el pulmón, la
próstata, el estómago, el colon. Para las mujeres son la mama, el estómago, el colon, el hígado y el
pulmón. Los que presentan un mayor número de años de vida perdidos en el varón son el de pulmón y el
de estómago, mientras que para las mujeres es el de mama, seguido del de estómago.

El cáncer que mayor tasa de mortalidad produce es el cáncer de pulmón, aunque un 50% de las personas
logran recuperarse.

Los cánceres en los niños son mucho menos frecuentes, pero aún así constituye la segunda causa de
mortalidad entre los niños después de los accidentes. El cáncer más común en niños es la leucemia.

El interés de la aplicación de la psicología al cáncer se debe a:

a) El hecho de que el comportamiento influencia o determina un gran número de cánceres, de

forma que en un 80% de ellos se da una contribución ambiental. El control de hábitos de riesgo
y la adopción de estilos de vida saludables pueden salvar más vidas que todos los procedimientos
de quimioterapia existentes.
b) La detección precoz es altamente determinante para la supervivencia. La adopción de
comportamientos habituales como autoexámenes de senos, acudir a hacerse pruebas
periódicamente.

19
 c) El estrés y las emociones pueden contribuir a la génesis, pronóstico y supervivencia de los
pacientes de cáncer.
d) La necesidad de informar correctamente al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de su enfermedad.
e) El impacto emocional asociado al diagnóstico y curso del cáncer.
f) El campo de la modificación de conducta ha desarrollado técnicas que permiten un tratamiento
adecuado de síntomas asociados a los tratamiento y curso del cáncer, tales como reacciones
condicionadas a la quimioterapia, problemas sexuales, dolor, etc.

La contribución de la psicología al campo de la oncología se puede dividir en dos grandes áreas: a) el

estudio de factores psicológicos que pueden afectar a la etiología o curso del cáncer y b) la intervención
para la mejora de la calidad de vida de los pacientes de cáncer.

FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL INICIO Y CURSO DEL CÁNCER

Hábitos de conducta y cáncer
La exposición ambiental a carcinógenos como el tabaco o el alcohol provocan una gran cantidad de
cánceres. El tabaco es la causa evitable más importante de muerte en nuestra sociedad.

El autoexamen y la realización de pruebas de screening o cribado solo son realizados por un número
reducido de personas, que parecen presentar características diferenciales.

El nivel socioeconómico parece ser un importante factor que influye en el cáncer, ya que en las personas
de clase social más baja se produce una detección tardía, los hábitos de autoexamen y revisiones
periódicas son menores, así como parece darse mayor número de hábitos de riesgo.

Variables de personalidad asociadas al cáncer

La Personalidad Tipo C, tendente a evitar o negar emociones, falta de expresión emocional, en especial
las negativas, no asertividad, cooperatividad y aceptación de la autoridad externa, características
opuestas al Patrón de Personalidad Tipo A.
Otras características de personalidad que se han asociado al cáncer son la presencia de altos niveles de
depresión, sentimientos de indefensión y pesimismo.

Apoyo social y cáncer

El apoyo social percibido es un importante predictor del estado de salud y de la mortalidad, así como de
la adaptación ante acontecimientos estresantes, ya que las personas que tienen pocos o escasos lazos
sociales presentan menor frecuencia de conductas preventivas, llegan con un nivel más avanzado de
enfermedad, presentan menos adherencia al tratamiento y el impacto de la enfermedad es mucho más
estresante.

El estrés y el cáncer
El estrés puede afectar al inicio o curso del cáncer. Se ha constatado que los acontecimientos estresantes
producen déficit inmunológico que incluye la disminución de la actividad de las células asesinas naturales.

El estrés agudo, de corta duración, controlable incluso produce una activación positiva del sistema
inmunológico.

Estrategias de afrontamiento ante el estrés y cáncer

Moorey y Greer distinguen cinco tipos de estrategias: a) espíritu de lucha; b) negación; c) fatalismo,
estoicismo o aceptación pasiva; d) indefensión y desesperanza, y e) preocupación ansiosa, que
determinan la valoración subjetiva del diagnóstico, la percepción del control y el pronóstico de la
adaptación del sujeto.

20
Las personas que adoptan la estrategia de espíritu de lucha tienen mejor porcentaje de supervivencia.

En general, puede decirse que la evidencia empírica muestra que la adopción de estilos de afrontamiento
adecuados y el manejo del estrés mejora la calidad de vida de los pacientes, así como que pueden influir
incluso en la supervivencia en algunos tipos de cáncer.

No obstante, la relación entre factores psicológicos y cáncer está lejos de ser esclarecida, debido a que el
estrés puede ser más determinante en los cánceres influidos por factores hormonales, mientras que
aquellos cánceres que dependen de la exposición a carcinógenos, se relacionan con hábitos
comportamentales.

EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL CÁNCER

La evaluación es diferente según los objetivos y áreas de que se trate. La evaluación es específica de la
fase o momento de intervención médica en que se encuentre el paciente, del tipo de cáncer, estadio y
contexto, de forma que ha de orientarse al análisis de las variables que son relevantes a los problemas de
cada fase.

La evaluación ha de ser multidimensional y tiene que hacer uso de procedimientos de entrevistas,

registros y autorregistros, medidas subjetivas y cuestionarios e inventarios.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES DE CÁNCER

La intervención psicológica ha de estar integrada con el servicio de atención médica de un modo
inter/multidisciplinar.

Información al paciente de cáncer

Se ha constatado que los pacientes informados adecuadamente muestran una mejor adaptación social a
largo plazo, aunque no de forma inmediata.

Los efectos positivos dependen del contenido de la información, de cómo y de cuándo se emita. La
información debe contener:

- El diagnóstico y características clínicas del cáncer.

- Características de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, las razones por las que se
aplican y los efectos beneficiosos que comportan.
- Efectos colaterales de los tratamiento, tipos e incidencia y estrategias o medios para disminuir o
paliar los efectos negativos.

21
En cuanto al cómo y el cuándo:

- La información ha de ser secuencia, ha de tener en cuenta los diferentes momentos o fases del
proceso asistencial, de forma que sea específica y concreta a la situación en que se encuentre el
paciente.
- Debe estar administrada por el especialista del área en cuestión.
- Debe ser congruente, de manera que lo que se le dice al paciente a través de los distintos canales
de información sea similar.
- Hay que adecuar la información al estilo de afrontamiento del paciente.
o En aquellos pacientes que prefieren olvidar, negar o evitar la evidencia de enfermedad
una información reiterada y exhaustiva puede serles negativa.
- La información ha de estar estructurada.

En todo caso, la información debe ser realista y hay que abstenerse de ofrecer panaceas ni expectativas
positivas infundadas.

La información del diagnóstico o tratamientos puede hacerle sentir al paciente mayor ansiedad
inicialmente, pero a medio y largo plazo los pacientes informados y sus familiares logran desarrollar una
mejor adaptación al proceso; la ausencia de información puede llevar a una mejor adaptación, pero solo
a corto plazo. El dar información puede llevar a un mayor estado de estrés solo si no se acompaña de
entrenamiento en estrategias para afrontar los problemas que se originarán. Conviene, por tanto,
registrar los efectos de la información, así como la precisión y comprensión por el paciente de lo que se
ha comunicado.

Programas de intervención tras el diagnóstico de cáncer

Los procedimientos de intervención que se han aplicado con mayor profusión han sido fundamentalmente
programas cognitivo-conductuales.

a) Comienzo de la terapia:
1. Alivio de síntomas.
2. Vivir una vida ordinaria.
3. Enseñar el modelo cognitivo.
4. Estimular la expresión manifiesta de sentimientos.
b) Fase intermedia:
1. Enseñar a desafiar pensamientos automáticos y principios básicos de pruebas de
realidad.
2. Continuar el uso del proceso de resolución de problemas.
3. Continuar el proceso contra el cáncer.
c) Terminación de la terapia:
1. Prevención de recaídas.
2. Planificar el futuro.
3. Identificar supuestos subyacentes.

Las intervenciones cortas (de menos de 10 sesiones) aplicadas tras el diagnóstico de cáncer son altamente
beneficiosas, tanto a corto como a largo plazo.

Para el control del dolor se han utilizado sobre todo programas cognitivo-conductuales, en especial los
programas de inoculación del estrés.

22
Tema 7.
IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Para que las prescripciones médicas beneficien a la salud de los pacientes es necesario que el consejo sea
preciso y que los pacientes sigan el consejo. Resulta interesante advertir que unas recomendaciones
inadecuadas de tratamiento, conjuntamente con una escasa disposición por parte del paciente a seguir
dichas recomendaciones resulta menos nocivo que el hecho de no seguir unas recomendaciones
adecuadas u observar al pie de la letra consejos incorrectos. Se ha sugerido que siempre que los
profesionales de la salud cometan errores, a veces resultará mejor no tener en cuenta ciertos aspectos
de dichas recomendaciones.

Cumplimiento: seguir las órdenes de los médicos.

Cooperación: relación entre el profesional sanitario y el usuario.
Cumplimiento y adherencia: describe la capacidad y disposición del paciente para seguir las prácticas de
salud recomendadas.

No existe una personalidad no adherente (o adherente); las personas pueden cumplir ciertas
recomendaciones, pero otras no.

TEORÍAS DE LA ADHERENCIA
El modelo conductual
La clave del condicionamiento operante consiste en el refuerzo contingente a cualquier respuesta que
impulse al organismo a adoptar el comportamiento deseado. Los psicólogos han usado el reforzamiento
para fortalecer el comportamiento de adherencia.

El daño, incluyendo amenazas de daño, casi nunca resulta útil a la hora de mejorar el seguimiento de las
prescripciones médicas.

Los defensores del modelo conductual utilizan señales, premios o contratos para reforzar los
comportamientos de adherencia.

Algunas investigaciones indican que las estrategias conductuales son mejores que los grupos de apoyo en
casos de diabetes en adolescentes. Las estrategias conductuales pueden ser al menos tan eficaces como
los enfoques cognitivos con pacientes adultos masculinos sometido a hemodiálisis.

Teorías cognitivas del aprendizaje

Incluyen la interpretación de las personas y la evaluación de su situación, su respuesta emocional y su
percibida capacidad para afrontar los síntomas de la enfermedad.

Teoría de la autoeficacia
Bandura afirmó que la creencia que tienen las personas acerca de la capacidad de adoptar
comportamientos difíciles permite predecir el cumplimiento de dichos comportamientos. La autoeficacia
es un concepto situacional-específico que hace referencia a la confianza que depositan las personas en su
propia capacidad para asumir comportamientos necesarios con el objetivo de obtener los resultados
deseado, específicos para una situación en particular.

Teoría de la acción razonada

Tanto la teoría de la acción razonada como la teoría del comportamiento planificado presenta un valor
específico a la hora de predecir quién va a cumplir un régimen de ejercicios y quién no. Un estudio muestra

23
una gran conexión entre la actitud hacia el ejercicio y la intención de practicarlo, así como un fuerte
vínculo entre la intención y el comportamiento en el ejercicio. No obstante, la relación entre las normas
subjetivas y la intención resultó ser escasa.

Modelo de creencias sobre la salud

Es utilizado erróneamente como teoría de la adherencia.

El modelo de creencias sobre la salud sugiere que los pacientes que más saben acerca de una enfermedad
y sus consecuencias deberían ser más disciplinados que los pacientes con menores conocimientos. No
obstante, un estudio indicó que pacientes de diálisis que más sabían acerca de las enfermedades renales
tenían una menor disposición a acatar ciertas prácticas saludables que los que tenían menores
conocimientos acerca de ellas.

EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
Los médicos suelen sobreestimar el grado de cumplimiento de sus pacientes, e incluso cuando sus
suposiciones no sean demasiado optimistas, suelen estar equivocados. La precisión de las estimaciones
realizadas por los médicos solo supera ligeramente el azar.

Preguntar a los propios pacientes constituye un procedimiento de mayor validez, pero presenta ciertas
dificultades. Los informes propios son imprecisos, los pacientes suelen mentir o simplemente desconocen
su grado de cumplimiento. Los pacientes no solo informan escasamente acerca de su incumplimiento de
las prescripciones, sino que también exageran a la hora de informar acerca de su disciplina.

Otra técnica es preguntar al personal sanitario y familiares, pero presenta al menos dos problemas
inherentes: imposibilidad de una observación constante del paciente y el control ininterrumpido crea una
situación artificial.

Un cuarto método es el recuento de pastillas. Un quinto es el análisis de pruebas bioquímicas.

¿CON QUÉ FRECUENCIA SE PRODUCE LA FALTA DE CUMPLIMIENTO?

El grado de la falta de cumplimiento es aproximadamente del 50%. Al menos el 38% de los pacientes no
siguen un tratamiento a corto plazo y más del 45% afirman no ceñirse a las recomendaciones de los
médicos en tratamientos a largo plazo. Casi las ¾ partes de la población no están dispuestas o son
incapaces de llevar un estilo de vida saludable.

Además, los profesionales de la salud son tan incumplidores como los propios pacientes: no informan
adecuadamente, no siguen formándose, se les olvidan las citas.

¿QUÉ FACTORES PERMITEN PREDECIR LA ADHERENCIA?

Características de la enfermedad
 Gravedad de la enfermedad
En general, las personas que padecen una enfermedad grave no presentan una mayor disposición a buscar
tratamiento médico o de seguir las prescripciones que otra persona con una enfermedad leve.

Es más condicionante la experiencia y creencia del paciente acerca de la gravedad de la enfermedad.

El modelo de respuesta paralela de Leventhal asume que cuando las personas perciben la inminencia de
situaciones peligrosas, la valoración de esa amenaza genera dos procesos relativamente independientes:

24
 - El control del peligro: ignorar o vencer su temor comportándose de un modo adaptativo,
buscando, por ejemplo, al médico cuando los síntomas aparecen por primera vez.
- El control del miedo: comportarse de una manera destinada fundamentalmente a reducir el
temor. Las conductas que reducen el miedo están negativamente reforzadas, incluso las de
carácter inadaptativo.

 Efectos secundarios de la medicación

Cabe suponer que un medicamento sin efectos secundarios favorece un mayor cumplimiento, pero lo
cierto es que las pruebas no son significativas.

 Duración del tratamiento

En la mayor parte de los casos, la falta de cumplimiento aumenta a medida que aumenta la duración de
las terapias.

 Complejidad del tratamiento

En general, cuanto mayor es la variedad de la mediación que una persona debe tomar, mayor es la
probabilidad de que no lo haga de forma prescrita. Los datos indican que el cumplimiento desciende
drásticamente cuando hay que tomar pastillas más de tres veces al día.

 Coste del tratamiento

El coste de los medicamentos no predice el cumplimiento terapéutico.

Características personales
 El sexo
En general, varones y mujeres se ajustan en la misma medida a un programa de ejercicios y en lo que
respecta a tomar una medicación contra la hipertensión prescrita por el médico. Sin embargo, las mujeres
parecen seguir dietas alimenticias más sanas, a la vez que obedecen en mayor medida a la hora de tomar
fármacos para tratar trastornos mentales.

 El apoyo social
Las personas que se sienten más aisladas presentan un menor cumplimiento de las indicaciones
terapéuticas, y cuenta más la calidad del apoyo que la cantidad de apoyos percibidos.

 Rasgos de personalidad
No se ha encontrado ningún patrón.

 Creencias personales
Las creencias de los pacientes están relacionadas con el grado de cumplimiento de las recomendaciones
médicas. Por lo general, cuando los pacientes creen que las recomendaciones para seguir un tratamiento
dado producen beneficios para la salud, están dispuestos a cumplir con dichas recomendaciones.

Normas culturales
Se ha sugerido que ciertas personas son incumplidoras porque pertenecen a una cultura que alberga
ciertas creencias y actitudes que no la animan a seguir regímenes de salud prescritos.

Interacción profesional-paciente
 Comunicación verbal
Tal vez el factor más importante en la falta de cumplimiento de los pacientes es una insuficiente
comunicación verbal entre el terapeuta y el paciente.

A veces el paciente no entiende correctamente lo que el profesional quiere transmitirle.

25
 Características personales del profesional
Una actitud calurosa, amistosa y preocupada por el bienestar de los pacientes por parte de los médicos
informa de un mayor seguimiento de los consejos. Los pacientes pierden interés a la hora de cumplir con
sus instrucciones cuando éste se expresa de manera autoritaria.

El personal femenino establece una relación mayor de complicidad con los pacientes, al utilizar más
afirmaciones positivas y formular un mayor número de preguntas que los médicos de sexo masculino.
Tanto el sexo del médico como el del paciente contribuyen en el patrón de comunicación entre médico y
paciente.

Una interacción eficaz entre el paciente y el médico es aquella que incita al paciente a proporcionar
información de manera voluntaria.

26