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NOMBRE
EDAD
GENERO
RUT
DIRECCION
TELEFONO CASA
TELEFONO TRABAJO
CELULAR
OCUPACION
TELEFONO DE EMERGENCIA
CONTCTO DE EMERGENCIA
RECOMENDADO POR:_____________________
HISTORIA MEDICA
Ha sido tratado, diagnosticado o tiene alguna de las siguientes condiciones?
TRATAMIENTO
FOTOGRAFIAS
Tripollar MR.
La tecnología tripollar esta diseñada para simultáneamente redefinir formas y contraer la piel en la
zona de tratamiento mediante la elevación de temperatura en las capas más profundas de la piel.
El tratamiento no garantiza:
- Resultados específicos a ninguna persona
- Reducción de la celulitis de forma permanente
- Reafirmación cutánea a largo plazo si no se realizan sus mantenimientos
- Ninguna cura o prevención a ningún tipo de enfermedad
- Ningún efecto en la estructura o las funciones biológicas del cuerpo humano
Los tratamientos TriPollar garantizan resultados inmediatos y visibles desde la primera sesión
Antes de comenzar el tratamiento, el cliente puede estar obligado a proporcionar un certificado médico,
si así se lo solicita el operador
Antes de comenzar con cualquier tratamiento triPollar; se aclara que han sido explicados los posibles
efectos secundarios y las contraindicaciones al cliente, así como también, se ha ofrecido la oportunidad
de que el cliente pregunte y se ha dado respuesta a todas las consultas. Como por ejemplo:
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La duración mínima del tratamiento será de 6 sesiones de 5 a 45 minutos de duración, dependiendo del
área de tratamiento. Algunos clientes pueden necesitar tiempo adicional y sesiones para lograr
resultados óptimos, así como también sesiones de mantenimiento para optimizar los resultados a largo
plazo.
El cliente autoriza a tomar fotografías de él o ella, las cuales serán utilizas en su tratamiento y en la
documentación de los resultados.
Según lo anterior, el cliente toma conocimiento, entiende y consiente recibir tratamiento tripollar por el
operador. El cliente confirma que ha entregado toda la información médica al operador.
Firma paciente
Nombre:_____________________________________________
Rut:_________________________