Diabetes

prevención,
diagnóstico, control
y tratamiento
 Definición OMS 1999
“El término Diabetes Mellitus expresa
un trastorno metabólico de etiología
múltiple, caracterizado por
hiperglucemia crónica debido a
alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y
proteínas, a consecuencia de defectos
en la secreción de insulina, acción de la
hormona o de ambos”
 Definición (continuación)
“La DM puede presentar síntomas
característicos, tales como sed, poliuria,
visión borrosa y pérdida de peso. En
sus formas más severas, es posible que
se desarrolle una cetoacidosis o un
estado hiperosmolar no cetósico, con
letargo o coma, el que sin tratamiento
adecuado termina en la muerte”
 Definición (continuación)
“Con frecuencia los síntomas no son severos o
están ausentes,al modo que la hiperglucemia
crónica provoca cambios orgánicos o funcionales
por un tiempo prolongado, antes que se realice
el diagnóstico. Los efectos a largo plazo incluyen
el desarrollo progresivo de complicaciones
específicas de la diabetes: retinopatía con
posibles ceguera, nefropatía que puede conducir
a la insuficiencia renal, y/o neuropatía con
riesgos de úlceras en los pies, artropatía de
Charcot, amputaciones y compromiso
autonómico, incluida la disfunción sexual”
 Definición (continuación)
“En algunas circunstancias la DM puede ser
aparente en forma intermitente, como por
ejemplo la intolerancia a la glucosa durante el
embarazo o Diabetes Gestacional la cual
puede remitir luego del parto”
“Las personas con DM tienen mayor riesgo
de padecer enfermedades vasculares:
cardíacas, de las extremidades inferiores y
cerebrales”
 Estándares en el
diagnóstico y prevención de
la diabetes
1. Clasificación y Diagnóstico
2. Screening para Diabetes
3. Detección y diagnóstico de DMG
4. Prevención/retraso de la DM2
 Clasificación
Tipo 1 (resultado de la destrucción celular,
usualmente hacia una deficiencia absoluta de
insulina)
Tipo 2 (resultado de un progresivo defecto
secretorio y de una base de insulino
resistencia)
Otros tipos específicos (por ej. Defectos
genéticos en la función β, en la función de la
insulina, enfermedades del páncreas
exocrino, drogas para VIH ó transplantes de
órganos)
Gestacional (diagnóstico durante el
embarazo que claramente no es previa)
Criterios diagnósticos de Diabetes
Síntoma de diabetes y una glucemia casual ≥
200 mg/dL. Síntomas: poliuria, polidipsia y
pérdida inexplicada de peso.
ó
Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL. Ayuno es
no ingesta por + de 8 horas.
ó
Glucemia ≥ 200 mg/dL en un TTOG
ó
HbA1c ≥ 6,5% (ADA)
Diagnóstico de las clases glucémicas:
Normal, Pre-Diabetes y Diabetes
Plasma
Glucosa
(mg/dL) >200
200 HbA1c > 6,5%

IG Diabetes
140
Diabetes HbA1c > 5,7%
<140
G Ay >126
Normal GAA Normal
G Ay <100
<110

0 30 60 90 120 150 180

Minutos
Ayunas
TTOG
 Clasificación de las disglucemias
2-h glucosa plasmática mmol/L (mg%)
7.8 (140 mg) 11.1 (200 mg)

TNG IG
5.6(100mg)
GA (mmol/L)

6.1(110mg)
GAA IG/GAA
7.0 (126 mg)

Diabetes
Criterios para screening en asintomáticos
Adultos de cualquier edad con BMI >25 y uno ó más de los
siguientes factores de riesgo para diabetes:
– Ser sedentario
– Tener familiar de 1er grado diabético
– Ser miembro de etnia de alto riesgo
– Haber tenido hijos >4 kg ó Diabetes Gestacional
– Ser hipertenso
– Tener HDL-C <35 mg/dL ó Tg >250 mg/dL
– Mujer con Síndrome de Ovario Poliquístico
– Tener otras condiciones clínicas de IR: acantosis, etc.
– Haber tenido GAA ó IG ó HbA1c >5,7% previas
– Tener historia de enfermedad vascular
En ausencia de lo anterior comenzar screening a los 45 a.
Si el resultado es normal, repetirlo a los 3 años.
 DIABETES GESTACIONAL
ALGORRITMO DE DIAGNOSTICO
≥ 100 mg Gluc. en Ayunas < 100 mg
1ra. Consulta

24 – 28 sem.
Repetir <100 mg TTOG Gluc < 140 mg

TTOG Gluc ≥ 140 mg 31 – 33 sem.

TTOG
≥ 100 mg
Gluc < 140 mg

DESCARTA
DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL
Clasificación de la glucemia durante el embarazo

Glucemia 2-h post 75 g

140 mg%
Glucemia ayunas

Tolerancia
normal a la A1
glucosa
100mg%

A2
Diabetes
A1 A1 A2 A2
130mg% gestacional
B1
Diagnóstico de Diabetes Gestacional SAD

Plasma
Glucosa
(mg/dL)
200

140

<140

Normal
G Ay <100

0 30 60 90 120 150 180

Minutos
Ayunas
TTOG
Screening y diagnóstico de DMG
ADA 2011
Realizar TTOG con 75 g de glucosa y medición 0´,
60´ y 120´ en la semana 24-28
TTOG debe realizarse a la mañana tras 8 h de ayuno
El diagnóstico de DMG se realiza con cualquiera de
los siguientes valores:
– Ayunas ≥ 92 mg/dL
– 1 h ≥ 180 mg/dL
– 2 h ≥ 153 m/dL
Con DMG screening 6 a 12 semanas post parto
Con historia de DMG screening cada 3 años
Prevención / Retraso
de la
Diabetes
 Evidencias con intervención temprana:
reducción del riesgo de desarrollar diabetes
Estilos de vida No-Tiazolidinedionas Tiazolidinedionas
DPS1 Da Qing2 DPP3 FHSG4 DPP3 IDPP5 IDPP5 STOP- XENDOS7 DPP8 TRIPOD9 DREAM10
NIDDM6
Gliclazide MET MET MET + Acarbose Orlistat Troglitazone Rosiglitazone
lifestyle + lifestyle

0%

26%* 25%†
31%† 28%*

37%†
42%*

50%†

58%* 58%†
60%†
75%†
1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544.
3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60.
5Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.
7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27:155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803.
Prevención / Retraso
de la Diabetes
Pacientes con IG, GAA ó HbA1c 5,7 a 6,4%
deben hacer un programa de descenso de
peso del 7% y un programa de 150´/sem de
actividad física moderada como caminar
Metformina como prevención puede ser
considerada en aquellos con alto riesgo de
desarrollar DM2, especialmente si muestran
progresión de la hiperglucemia a pesar de los
cambios de estilo de vida
Monitorear el desarrollo de DM2 anualmente
 Estándares en el
control y
tratamiento de la
Diabetes
 Estándares en el control y
tratamiento de la diabetes
1. Evaluación inicial 7. Actividad Física
2. Manejo 8. Abordaje
3. Control glucémico psicosocial
4. Tratamiento 9. Derivaciones
farmacológico 10. Enfermedades
5. Educación intercurrentes
diabetológica 11. Hipoglucemias
6. Terapia nutricional 12. Inmunizaciones
1. Evaluación inicial del diabético
Antecedentes
Examen físico
Laboratorio
Derivaciones iniciales
 Antecedentes
Edad y características del comienzo de la diabetes
(CAD, hallazgo de lab., etc.)
Historia familiar de diabetes
Revisión de tratamientos y HbA1c previos
Patrón de nutrición, historia del peso; crecimiento y
desarrollo en niños
Historia de educación diabetológica
Actual tratamiento: medicación, plan de alimentación,
actividad física, datos del laboratorio y AMGC
Historia de hipoglucemias, severas, no reconocidas,
causas
Historia de complicaciones microvasculares
Historia de complicaciones macrovasculares
Historia de problemas psicosociales
 Examen físico
Peso, talla, BMI y cintura
Presión arterial incluyendo medición
ortostática. FC en reposo y con
cambios posturales
Examen de fondo de ojos
Palpación de tiroides
Examen de la piel (por ej: acantosis
nigricans y sitios de inyección)
 Examen físico
Examen de los pies
– Inspección
– Palpación de pulsos pedios y tibiales
posteriores
– Determinación de reflejos patelares y
aquíleos
– Determinación de sensibilidad vibratoria y
sensación del monofilamento
 Laboratorio
HbA1c
Colesterol total, LDL-C, HDL-C y Tg
Hepatograma
Orina completa y Microalbuminuria
Creatinina y cálculo del clearance de
creatinina
TSH en DM1, dislipidemia o mujeres >50a
Screening para enfermedad celíaca en DM1
 Derivaciones
Examen oftalmológico
Planificación familiar para mujeres
fértiles
Nutricionista
Educador en diabetes
Evaluación odontológica
Salud mental (si lo ve necesario)
2. Manejo: Equipo Diabetológico
Médico coordinador
– Paciente
– Médico asistencial
– Enfermero
– Nutricionista
– Educador
– Prof. Ed. Física
– Trabajador social
– Podólogo
– Salud mental
– Otros especialistas
 3. Control Glucémico:
Automonitoreo
El AMGC debe ser hecho 3 ó más veces
en los pacientes con múltiples inyecciones
de insulina (A)
Para pacientes con insulina menos
frecuente, ADO o sólo estilos de vida, el
AMGC es útil en lograr objetivos (E)
El AMGC es apropiado para lograr los
objetivos de glucemia postprandial (E)
Ejemplo de esquema de automonitoreo
glucémico en diabético tipo 2
con HbA1c >7.5%
Desayuno Almuerzo Cena
Antes Después Antes Después Antes Después

Lunes X

Miércoles X

Viernes X
Ejemplo de esquema de automonitoreo
glucémico en diabético tipo 2
con HbA1c <7.5%
Desayuno Almuerzo Cena
Antes Después Antes Después Antes Después

Lunes X X

Miércoles X X

Viernes X X
HbA1c como seguimiento
Realizar HbA1c al menos 2 veces al año en los
pacientes que logran objetivos y que tienen
AMGC estable
Realizar HbA1c cada 3 meses en quienes se ha
cambiado la terapéutica o en quienes no se
logran los objetivos glucémicos
Utilidad en las decisiones de la determinación
de A1c “point of care”
 Objetivos de HbA1c
Descender la HbA1c a un valor menor o alrededor de
7% se asocia a reducción de complicaciones
microvasculares y neuropáticas (A) y posiblemente a
una reducción de enfermedad macrovascular, si se
implementa tempranamente luego del diagnóstico (B)
Llevar la A1c a valores cercanos a lo normal (6%)
produce un modesto beneficio adicional en las
complicaciones microvasculares, por lo que es
razonable un control más estricto en pacientes
seleccionados con diabetes de corta duración, larga
expectativa de vida, sin significativa enfermedad
cardiovascular y que lo puedan lograr sin hipoglucemias
 Objetivos de HbA1c
Por el contrario, un control menos estricto es más
apropiado para pacientes con historia de severa
hipoglucemia, expectativa de vida limitada,
complicaciones micro y/o macrovasculares avanzadas o
muchas comorbilidades, y en aquellos con diabetes de
larga data en quienes el objetivo general es difícil de
lograr a pesar de un adecuado plan de alimentación,
automonitoreo glucémico y dosis efectivas de múltiples
agentes antihiperglucémicos, incluyendo insulina
 Objetivos de glucemia
postprandial
La glucemia postprandial puede ser un
objetivo si los objetivos de A1c no son
alcanzados, no obstante haber logrado
los objetivos preprandiales.
En ese caso Monitorear la GPP 1 a 2 h
luego de comenzar a comer y reducir el
valor a <180 mg/dL.
 4. Terapia farmacológica
a. DM1
Usar múltiples dosis de insulina (3 a 4
de insulinas basales y prandiales) ó
bomba de infusión continua
Ajustar la insulina a la ingesta de H de
C y glucemia preprandial
El uso de análogos reduce el riesgo de
hipoglucemias
 Insulinoterapia en DM1

Regular
NPH

D A C BT D
 Insulinoterapia en DM1

Glargina
Lispro, Aspártica o Glulisina

D A C BT D
 Insulinoterapia en DM1

Detemir
Lispro, Aspártica o Glulisina

D A C BT D
 DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA

Dosis total:
100 % 0.7 U/Kg/día

PREPRANDIAL
BASAL 50-70 %
30-50%
D C
A M

1 U/10 g HdeC / 1 U/50mg/dl de glucemia

Ambos criterios se deberán ajustar a
c/paciente y a c/momento del día
 4. Terapia farmacológica
b. DM2
El concepto generalizado es iniciar
metformina al momento del diagnóstico en
combinación con cambios en el estilo de vida
Cuando la A1c objetivo no es lograda ir
agregando otro agente de diferente clase
teniendo en cuenta eficacia, toxicidad, riesgo
de hipoglucemia, peso y costo.
Se recomienda el inicio de insulina al
diagnóstico o tempranamente en pacientes
con pérdida de peso o síntomas severos de
hiperglucemia
Algoritmo para el control glucémico
Diabetes de larga evolución y/o
Diabetes temprana sin ECV
con ECV significativa
A1c <6,5-7,0% A1c 7,0-8,0%
E ESTILOS DE VIDA + Metformina E
S S
T T
I DPP4I GLP1 Acarbosa I
L L
O O
S Sulfonilureas/Meglitinidas/TZD S

DE DE

V
Insulina Basal + Metformina V
I I
D D
A
Insulina Basal+ Bolo gradual + Metformina A
Inicio de Insulinoterapia en DM2

NPH

NPH

Hipoglucemiantes orales +

D A C BT D
Comenzando con NPH en pacientes
con DM2
Comenzar con dosis nocturna 1 vez al día asociada con hipoglucemiantes
orales. Cálculo dosis de inicio = mmol glucemia de ayunas (glu/18) Por ej.
Glucemia en ayunas 180 mg% (180/18 = 10) Dosis 10U al acostarse

Incrementar la dosis de NPH (10 a 20% de la dosis cada 3 a 7

días) hasta alcanzar el objetivo de glucemia en ayuno

Si el objetivo preprandial del resto del día no puede ser alcanzado, dividir la
dosis total diaria de NPH en 2 inyecciones AD y AC y ajustarlas de acuerdo
con las necesidades individuales

Si el objetivo postprandial no puede ser alcanzado, reemplazar

secretagogos por insulina regular o rápida (sistema basal/bolo)
5. Educación Diabetológica (ED)
Las personas con diabetes deben recibir ED al
diagnóstico y durante el seguimiento
Un efectivo auto-manejo y una mejora en la calidad de
vida son objetivos de la ED y deben ser monitoreados.
La ED debe ser realizada por personal calificado con
adecuada formación y entrenamiento (pueden ser
médicos, enfermeros, nutricionistas, pacientes, profesores
de educación física, etc.)
La ED debe abordar también aspectos sicológicos y
sociales
La ED debe ser pagada
 6. Recomendaciones Nutricionales
Generales
Las personas con prediabetes o diabetes deberían
recibir una Terapia Médica Nutricional (TMN)
individualizada y hecha preferentemente por
nutricionista.
Dado que el TMN ha demostrado ser costo-efectivo y
que claramente mejora los resultados del tratamiento
general, debe ser adecuadamente cubierto por los
diferentes sistemas de salud
Balance energético, sobrepeso y obesidad
En sobrepeso (SP) y obesidad (Ob) una modesta
pérdida de peso baja la insulino resistencia (IR), por lo
que es recomendada en todos los que tienen riesgo
de diabetes
Para bajar peso tanto las dietas bajas en
carbohidratos, bajas en calorías o la dieta
Mediterránea han sido efectivas en plazos de 2 años
La actividad física (AF) es la modificación del
comportamiento más importante, acompañando a la
dieta, para bajar y mantener el peso logrado
 Recomendaciones nutricionales para el
manejo de la DM: macronutrientes
La mejor proporción (%) de carbohidratos (H de C),
proteínas y grasas debe ajustada a los objetivos y a
las preferencias del paciente
La estimación de los H de C por conteo o equivalente,
es la mejor estrategia nutricional para el control
glucémico
El uso del Índice Glucémico (IG) de los alimentos
puede proveer un modesto beneficio adicional al
conteo
Reducir las grasas saturadas a <7% del VCT
Reducir las grasas trans (↓ el LDL-C ↑ HDL-C)
María Fernández 60 años
DAMSU 6.156.237

Solicito plan de alimentación por

nutricionista
Ant: sobrepeso y diabetes tipo 2 sin insulina.
74Kg Talla 1.60 BMI 29 Cintura 96 cm

VCT 1400 cal HdeC 50% (170 g) Grasas 30%

(Sat. 7% PI 10% MI 13%) Prot 20%.
Calcio 1 g/día. Alta en fibras 30 g.
Hiposódica leve.
No alcohol. Caminar 30 minutos 5 veces a la
semana

Dr. FJ García
Guillermo Rossi 48 años
DAMSU 12.156.237

Solicito plan de alimentación por nutricionista

Ant: diabetes tipo 1. Insulina Lantus 38 U AD y
Novo Rapid D, A y C (1 U cada 50 mg (o fracción) de
glucemia sobre 100 mg% + 1 U cada 10 g de H de C)
78Kg Talla 1.80 BMI 24 Cintura 90 cm

VCT 2400 cal HdeC 45% (270 g) Grasas 40% (Sat. 7%

PI 15% MI 18%) sin trans. Prot 15%. (1,2 g/kg)
Hiposódica leve. Alta en fibras 30 g (14 g/1000 kcal ).
Alcohol no más de 30 g/d.
Distribución aproximada de Hidratos de Carbono:
D: 40 g ½ M 20 g A 70 g M 20 g C 90 g

Dr. FJ García
 7. Actividad Física
Para mejorar control glucémico, ayudar a bajar/
mantener peso y reducir el riesgo CV, hacer al menos
150´/sem de ejercicio aeróbico moderado (50-70% de
FcMáx). Distribuir en 3 d/sem y con no más de 2 días
consecutivos sin actividad física
Si no hay contraindicaciones, los DM2 deberían hacer
ejercicios de resistencia de los grupos musculares
mayores 3 veces a la semana.
 Actividad Física
Los beneficios son independientes de la
pérdida de peso
Intensidad: “más intensidad es mejor”
Frecuencia: “la mayoría, idealmente todos, los
días de la semana”
Ejercicios de resistencia: mejoran la
sensibilidad a la insulina “en la misma
proporción que los ejercicios aeróbicos”
 Actividad Física
Antes de iniciar un programa de actividad física
con intensidad mayor a la de una caminata
rápida el diabético asintomático debe ser
evaluado en su riesgo cardiovascular y si el
riesgo a 10 años es mayor de 10% se debe
hacer test de esfuerzo para detectar isquemia
coronaria
Estratificación del riesgo Diabéticos con Normoalbuminuria
Mujeres Varones

María Fernández
60 años
No fuma
Diabetes tipo 2
Normoalbuminuria
PA 135/82 mmHg
Col 200 mg/dL
HDL-C 40 mg/dL
Col/HDL-C = 5
 Actividad Física
Contraindicaciones absolutas o relativas
– Hipertensión no controlada
– Neuropatía autonómica severa
– Neuropatía periférica severa
– Retinopatía proliferativa o no proliferativa severa o edema
macular.
– Hiperglucemia con cetosis
(no restricciones específicas por microalbuminuria o
proteinuria)
PRESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA
María Fernández
Al Sr. Profesor de Educación Física

Estimado Profesor
Le solicito que iniciemos un programa de ejercicios físicos en
María Fernández de 60 años de edad, quien presenta diabetes tipo 2
de 10 años de evolución y que actualmente no tiene
contraindicaciones para la actividad física.
Para mejorar el control de su glucemia (azúcar en sangre),
para bajar/mantener su peso y para reducción del riesgo de
enfermedades cardiovasculares, lo más recomendable es un plan de
no menos de 150 minutos semanales (repartidos en 3 a 5 sesiones
semanales) de actividad aeróbica al 50 a 70% de su frecuencia
cardíaca máxima , junto con ejercicios de resistencia ocupando
grandes grupos musculares de miembros inferiores, superiores y
tronco con cargas leves a moderadas y en forma progresiva y lenta.
Ante cualquier inquietud no dude en llamarme.
Le saluda atte.

Dr. FJ García (cel 156509992)

 8. Abordaje psicológico y social
El abordaje psicológico y social es parte del manejo
médico de la diabetes y es preferible incorporarlo en
las visitas de rutina que identificar luego los
problemas ante un deterioro físico o psicológico
específico
Se debe hacer screening de: actitudes, expectativas,
afectos, humor, calidad de vida, historia psiquiátrica
Screening de: depresión, desórdenes alimentarios y
trastornos cognitivos cuando la adherencia es pobre
 Abordaje psicológico y social
Momentos de mayor vulnerabilidad
– Al diagnóstico
– Al final del “honeymoon”
– Cuando la necesidad de intensificar el tratamiento
se hace evidente
– Cuando se descubren complicaciones
Abordaje psicológico y social
Momentos de derivación al especialista
en salud mental
– Grosera falta de adherencia al tratamiento
– Depresión con posibilidad de auto agresión
– Trastorno psíquico de probable origen
orgánico
– Trastornos cognitivos con significativa
alteración del juicio crítico
9. Derivación para el manejo de la
diabetes
Al no lograr los objetivos y ser necesario
intensificar el tratamiento, lo cual requiere:
– Identificar barreras
– Adecuar culturalmente y aumentar la ED
– Cambios farmacológicos más complejos
– Iniciar o intensificar el AMGC
– Contactos más frecuentes paciente-equipo de
salud
 10. Hipoglucemias en diabetes
La hipoglucemia iatrogénica es una recurrente morbilidad
en la mayoría de los D1 y en varios D2, y aunque muy
raramente, puede ser fatal.
También disminuye las defensas contra subsiguientes
hipoglucemias y es una gran barrera para lograr la
euglucemia
El tratamiento intensificado disminuye las complicaciones
crónicas pero aumenta las hipoglucemias
El objetivo de las nuevas drogas y estrategias es mejorar
el control glucémico y reducir la frecuencia y severidad de
las hipoglucemias
Factores de riesgo para hipoglucemia
Déficit endógeno de insulina que además predice
déficit de glucagón
Historia de hipoglucemias, hipoglucemias no
reconocidas, o ambas. (Una hipoglucemia precedida
de una glucemia < 70 mg%, causa un defecto en la
contrarregulación)
Terapia glucémica agresiva con bajos objetivos
glucémicos, de HbA1c, o ambos.
Reciente ejercicio moderado o intenso
Sueño
Fallo renal
 Hipoglucemia: definición
Todo episodio de glucosa plasmática anormalmente
baja que exponga a la persona a un potencial riesgo.
No sólo el nadir o la duración de la hipoglucemia
indican el riesgo. Frecuentes hipoglucemias aun
asintomáticas, llevan a defectos en la
contrarregulación y a hipoglucemias severas no
detectables. Dado que episodios leves aumentan el
riesgo de próximas hipoglucemias, todos los episodios
hipoglucémicos generan riesgo en el corto o largo
plazo.
 Hipoglucemia: categorías
Hipoglucemia Severa: requiere la asistencia de otro
que administra glucosa, glucagón u otra acción.
Puede llegar a tener convulsiones o coma
Hipoglucemia Sintomática Documentada: síntomas
típicos con glucemia <70 mg/dL
Hipoglucemia Asintomática: glucemia <70 mg/dl sin
síntomas
Hipoglucemia Sintomática Probable: síntomas típicos
sin medición
Hipoglucemia Relativa: síntomas típicos con glucemia
>70 mg/dL.
 Hipoglucemias: tratamiento
15-20 g de glucosa oral es el mejor tratamiento en el
paciente conciente, aunque cualquier carbohidrato
puede ser usado
Corrige sólo transitoriamente, debe volver a medirse
a los 15´ y repetir el tratamiento si no corrigió
Todos los diabéticos con riesgo de hipoglucemias
severas deben disponer de glucagón
Luego de detectar hipoglucemias no reconocidas o
un episodio severo, se debe aumentar el objetivo
glucémico por unas semanas para revertir, aunque
sea parcialmente, la no percepción y así reducir el
riesgo de futuros episodios
 11. Enfermedades intercurrentes
Las enfermedades agudas pueden agravar el
control glucémico y hasta precipitar una CAD o un
EHNC
Es necesario mayor comunicación, intensificar el
control (AMGC y cetonuria o cetonemia) y un
ajuste temporáneo
Los tratados con ADO pueden requerir insulina
transitoria
En el diabético, la deshidratación o infección
requieren más frecuentemente internación que en
el no diabético
 12. Inmunizaciones
Vacunación antigripal anual a todos los diabéticos >
6 meses de edad
Vacunación antineumocóccica al menos 1 vez en la
vida a todo diabético a partir de los 2 años.
Revacunar en >65 años cuando fueron vacunados
antes hace + de 5 años. Otros motivos de
revacunar: síndrome nefrótico, insuficiencia renal
crónica y estados asociados de inmunocompromiso
como post-transplante
 Estándares en
Prevención y manejo de complicaciones

1. Enfermedades 2. Nefropatía
cardiovasculares a. Screening
a. HTA b. Tratamiento
b. Dislipidemia 3. Retinopatía
c. Agregación a. Screening
plaquetaria b. Tratamiento
d. Tabaquismo 4. Neuropatía
e. Cardiopatía 5. Cuidado de los
isquémica
pies
 Estándares en
Prevención y manejo de complicaciones

1. Enfermedades cardiovasculares
HTA
Dislipidemia
Agregación plaquetaria
Tabaquismo
Cardiopatía isquémica
HTA: screening, diagnóstico y
objetivos
Screening y diagnóstico: La PA debe medirse
en cada visita. Una PAS ≥130 mmHg y/o
PAD ≥80 mmHg debe confirmarse en un día
diferente
Objetivos
– PAS < 130 mmHg
– PAD < 80 mmHg
 HTA: tratamiento
Los hipertensos (PAS ≥140 y/o PAD ≥ 90 mmHg
deben recibir fármacos junto a estilos de vida
Con PAS 130-139 o PAD 80-89 mmHg iniciar sólo
estilos de vida por 3 meses y si no logra los objetivos
iniciar agente que bloquea el SRA
Con 140/90 mmHg iniciar drogas que han demostrado
reducir ECV (IECA, BRA, Diuréticos y Bloqueantes
cálcicos)
Todo diabético hipertenso debe recibir un régimen
que incluya un IECA o un BRA y si es necesario
asociar un diurético tiazídico
 HTA: tratamiento
Si se usa IECA, BRA o Diuréticos monitorear función
renal y potasio
En D1 con HTA+Microalbuminuria los IECAs demoran
la progresión de la nefropatía
En D2 con HTA+Microalbuminuria los IECAs y los
BRAs demoran la progresión a macroalbuminuria
En D2 con HTA+Macroalbuminuria+IRC los BRAs
demoran la progresión de la nefropatía
En embarazadas con HTA crónica los objetivos son
110-129/65-79 mmHg. Los IECAs y BRAs están
contraindicados
 HTA: tratamiento
En pacientes añosos la PA debe ser reducida
gradualmente para evitar complicaciones
Derivar a especialista si no logra objetivos con
múltiple asociación de fármacos
Detectar hipotensión ortostática
 Dislipidemia: screening
En pacientes adultos, detectar
alteraciones de los lípidos anualmente,
o más frecuentemente para lograr los
objetivos. En los pacientes con valores
de lípidos de bajo riesgo (LDL <100
mg/dL, HDL-C >50 mg/dL y triglicéridos
<150 mg/dL, la evaluación de lípidos
puede realizarse cada 2 años
Dislipidemia: recomendaciones
terapéuticas y objetivos
Las modificaciones del estilo de vida han
demostrado mejorar el perfil de lípidos en
pacientes con diabetes
– Reducción de ingesta de grasas saturadas
– Reducción de ingesta de AGPI trans
– Reducción de ingesta de colesterol
– Descenso de peso (si está indicado)
– Alcohol moderado (o nada si hay HTG)
– Mayor actividad física
– Dejar de fumar
 Dislipidemia: recomendaciones
terapéuticas y objetivos
Pacientes sin ECV Clínica
El primer objetivo es un LDL-C <100 mg/dL
Tg <150 mg%, HDL-C ♂ >40 mg/dL♀>50 mg/dL
En >40 años es recomendable usar estatinas para ↓
30-40% de LDL-C independientemente del valor basal
de LDL-C
En <40 años con alto riesgo cardiovascular y que no
alcanzan los objetivos con estilos de vida, es
apropiado iniciar estatinas
 Dislipidemia: recomendaciones
terapéuticas y objetivos
Pacientes con ECV Clínica
Todos deben recibir estatinas para ↓ 30-40% el LDL-
C
Una opción es un objetivo <70 mg/dL de LDL-C con
altas dosis de estatinas
↓Tg y ↑HDL-C con fibratos se asocia con ↓ de
eventos CV en pacientes con ECV clínica, bajo HDL-
C y LDL-C cercano a lo normal
Combinaciones (estatina + otro agente) puede ser
necesario para lograr objetivos pero no hay estudios
de impacto en ↓ de eventos CV y seguridad
 Antiagregantes Plaquetarios
Usar AAS (75-162 mg/d) como prevención 2ª en
diabéticos con historia de ECV
Usar AAS (75-162 mg/d como prevención 1ª en
– D2 >40 años con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo,
dislipidemia o albuminuria
– D1 >40 años con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo,
dislipidemia o albuminuria
Considerar AAS en 30-40 años en presencia de otros
factores de riesgo CV
No dar AAS en <21 años por riesgo de Sº de Reye.
En <30 años no ha sido aún estudiado
 Antiagregantes Plaquetarios
La terapia combinada usando otros agentes, como
clopidogrel junto con AAS, podría usarse en pacientes
con ECV severa y progresiva
Otros agentes son razonables en alérgicos a AAS,
tendencia al sangrado, terapia anticoagulante
concomitante, reciente sangrado gastrointestinal y
aquellos con enfermedad hepática activa que no son
candidatos a terapia con aspirina
 Tabaquismo
Advertir a todos los pacientes de no
fumar
Incluir el consejo de dejar de fumar, y
otras formas de tratamiento para el
abandono tabáquico, como un
componente en la rutina del cuidado de
la diabetes
 El tabaquismo agrava la
microangiopatía
Duplica el riesgo de microalbuminuria
Aumenta la progresión a nefropatía diabética
La incidencia anual de neuropatía es 2,2
veces más frecuente
La relación entre tabaquismo y retinopatía
diabética no está claramente definida pero el
tabaquismo aumenta la maculopatía senil
 Screening y tratamiento de
enfermedad coronaria
En >55 a, con o sin HTA, pero con +1 FR, IECA debe
considerarse para ↓ riesgo de eventos
Con IAM previo considerar agregar βB para ↓
mortalidad
En asintomáticos estratificar riesgo a 10 años y tratar
los FR en base al mismo
En ICC metformina está contraindicada. TZD dan
retención hidrosalina y pueden precipitar ICC.
Precaución en uso de TZDs en ICC conocida u otra
enfermedad cardíaca, así como ante edema previo o
concurrente uso de insulina
 Screening y tratamiento de
enfermedad coronaria
Candidatos para pruebas de estrés (PEG, Eco estrés,
Cámara Gamma):
– Síntomas coronarios típicos o atípicos
– ECG de reposo anormal
El screening con pruebas de estrés en asintomáticos
es controvertido (muchos tienen CCG muy anormal).
Candidatos asintomáticos:
– Historia de enfermedad carotídea o periférica oclusiva
– Vida sedentaria, edad >35 años y plan de inicio de actividad
física vigorosa
 Screening y tratamiento de
enfermedad coronaria
Sin embargo no hay evidencias actuales de que estas
pruebas, en asintomáticos con FR, mejoren el
pronóstico o generen una mejor utilización de los
tratamientos
Antes de indicar su uso generalizado en asintomáticos
es necesaria más información respecto a los
resultados de una intervención temprana (invasiva o
no invasiva)
Sin considerar lo anterior, todos los pacientes deben
ser tratados en forma agresiva en sus FR según la
estratificación del riesgo
 Screening y tratamiento de
enfermedad coronaria
Con anormal PEG (o imposibilidad) la etapa
siguiente es Eco estrés o Cámara Gamma
Luego de identificada la isquemia silente el
manejo óptimo no está definido
– La posibilidad de estenosis mayores parece
justificar evaluación y tratamiento invasivo agresivo
– Ante la posibilidad de estenosis menores no hay
una guía basada en evidencias
 Screening
y
Tratamiento
de la
Nefropatía
Diabética
 Nefropatía Diabética
Recomendaciones generales
Para reducir el riesgo y/o enlentecer la
progresión de la nefropatía diabética,
optimizar el control glucémico
Para reducir el riesgo y/o enlentecer la
progresión de la nefropatía diabética,
optimizar el control de la TA
 Nefropatía Diabética
Screening
Determinar anualmente la presencia de
microalbuminuria (MA) en D1 con ≥ 5 años
de evolución y en todos los D2 desde el
diagnóstico y durante el embarazo
Medir anualmente creatinina para estimar la
VFG, independientemente del valor de
excreción urinaria de albúmina
Nefropatía Diabética: Estadios de
enfermedad renal crónica (ERC)
Estadio Descripción VFG mL/Min
Daño renal con VFG normal o
1 aumentada
>90
Daño renal con leve descenso de
2 la VFG
60-89
Moderada disminución de la VFG
3 30-59
Severa disminución de la VFG
4 15-29
Fallo renal
5 <15 o diálisis
National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 39 (2 Suppl. 1):S1–S266, 2002
 Nefropatía Diabética
Tratamiento
Para el tratamiento de la micro y macroalbuminuria,
pueden ser usados tanto IECAs o BRAs, excepto
durante el embarazo
Mientras no haya trabajos que comparen IECAs
versus BRAs, hay evidencia para:
– En D1 con HTA y cualquier grado de albuminuria, los IECAs
demoran la progresión de la nefropatía
– En D2 con HTA y MA, IECAs y BRAs demoran la progresión
a macroalbuminuria
– En D2 con HTA, macroalbuminuria e IRC, los BRAs
demoran la progresión de la nefropatía
 Nefropatía Diabética
Tratamiento
Reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1 g/kg en estadios
tempranos de ERC y a 0,8 g/kg en ERC avanzada
Los Bloq.Ca Dihidopiridínicos no reducen la progresión y
en nefropatía se restringen sólo a complementar el
tratamiento de la HTA en pacientes ya tratados con IECAs
o BRAs
Con MA o nefropatía, en intolerantes a IECAs o BRAs,
usar Bloq. Ca ND, βB o diuréticos, para el manejo de la
HTA. Los BCND pueden reducir la albuminuria, incluso
durante el embarazo
Derivar al especialista cuando la VFG <60 mL/min o haya
dificultad para manejar la HTA o la hiperkalemia
Retinopatía diabética
Recomendaciones
Generales,
Screening
y
Tratamiento
 Retinopatía diabética
Recomendaciones Generales
Un óptimo control glucémico puede reducir
sustancialmente el riesgo y progresión de la
retinopatía diabética (RD)
Un óptimo control de la PA puede reducir el
riesgo y progresión de la RD
La aspirina ni previene ni incrementa el riesgo
de RD
 Retinopatía diabética
Screening
Los D1 deben recibir un examen oftalmológico
dilatado 3-5 años luego del comienzo de la diabetes
Los D2 lo deben recibir tempranamente luego del
diagnóstico de la diabetes
En ambos tipos repetir examen anualmente. Puede
ser cada 2-3 años si es normal. Puede ser más
frecuente si la RD está progresando
La mujer diabética que planea embarazo debe hacer
el examen en el 1º trimestre con seguimiento
estrecho. El inicio de DG no es indicación de control
oftalmológico
 CLASIFICACION

DIABETES SIN RETINOPATIA

RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

 CLASIFICACION
* SIN EDEMA MACULAR

* CON EDEMA MACULAR

FOCAL O DIFUSO

RELACION CON LA FOVEA

 RDNP leve a moderada

MICROANEURISMAS

EXUDADOS DUROS

HEMORRAGIAS INTRARRETINALES
RDNP moderada a severa

EXUDADOS ALGODONOSOS

ARROSARIAMIENTO VENOSO

ANOMALIAS MICROVASCULARES
INTRARRETINIANAS ( IRMA )
 DIAGNOSTICO DE RDNP SEVERA
REGLA 4 : 2 : 1

HEMORRAGIAS RETINALES EN 4 CUADRANTES

O
ARROSARIAMIENTO VENOSO EN 2 CUADRANTES
O
IRMA EN 1 CUADRANTE
 Retinopatía diabética
Tratamiento
La terapia con láser reduce el riesgo de pérdida de la
visión en los pacientes con características de alto
riesgo
Rápidamente referir a los pacientes con cualquier
grado de edema macular, RDNP severa o cualquier
grado de RDP, a un oftalmólogo con conocimiento y
experiencia en el manejo y tratamiento de la
Retinopatía Diabética
Neuropatía Diabética
Recomendaciones
generales,
screening
y
tratamiento
 Neuropatía Diabética
Recomendaciones generales y screening
Usando simples pruebas clínicas, todos los pacientes
deben ser evaluados para neuropatía simétrica distal
(ND) al diagnóstico y anualmente
Salvo en cuadros atípicos, es rara la necesidad de
estudios electrofisiológicos(EF)
Hecho el diagnóstico de ND, se debe hacer un
especial cuidados de pie insensible para reducir el
riesgo de amputaciones
 Factores de riesgo para
amputaciones y úlceras
Amputación previa Deformidades óseas
Historia de úlceras Enfermedad
Pobre control vascular periférica
glucémico (pulso pedio
Nefropatía diabética disminuido o
ausente)
NP con
hiposensibilidad Visión disminuida
Tabaquismo
 Neuropatía Diabética
Recomendaciones generales y screening
Inspección simple del pie insensible cada 3-6 meses
con pronto tratamiento y/o derivación por
anormalidades
Screening de N Autonómica debe hacerse al
diagnóstico en D2 y a los 5 años del diagnóstico en
D1. Estudios EF raramente necesarios y no afecta al
manejo ni los resultados
Un componente vital del tratamiento es la educación
del autocuidado de los pies y la derivación para
adecuar calzado
 Manifestaciones de la
Neuropatía Autonómica
Taquicardia de reposo Disfunción eréctil
Intolerancia al ejercicio Eyaculación retrógrada
Hipotensión ortostática Vejiga neurogénica
Constipación Disfunción sudomotor
Diarrea “Diabetes lábil”
Incontinencia fecal Anormal función
Gastroparesia neurovascular
Hipoglucemia con fallo
autonómico
 Neuropatía Diabética
Tratamiento farmacológico sintomático
 Un varón de 23 años concurre a la guardia por náuseas,
vómitos y debilidad progresivas en los últimos 3 días. Los
vómitos no son en borra de café ni hemáticos. Se queja
además de dolor abdominal derecho que empeora con la
respiración profunda pero que no tiene irradiación. El dolor
empeora con los vómitos que han sido más de 5 la última
noche. El paciente no refiere fiebre, escalofríos, sudoración,
tos, disnea, dolor cervical ni fotofobia. En su historia se
destaca diabetes tipo 1 de 7 años de evolución. Se coloca
todas la mañanas una mezcla de 25 U de NPH y 15 de
Regular. No hace automonitoreo y no toma otra medicación.
Al examen usted observa que es un paciente alerta con un peso
habitual de 80 y actual de 75 kg., 36.8°C, FC 105x´, FR 28x´ y
TA de 110/80. Pupilas simétricas, redondas y reactivas a la
luz y a la acomodación. Boca seca y sin lesiones. Cuello normal
sin dolor, no masas, adenopatías ni bocio. Pulmones normales
a la auscultación y percusión. Corazón con taquicardia, sin
soplos ni galope. Abdomen: ruidos normales sin dolor a la
palpación profunda. Ligero dolor en hemiabdomen derecho a la
respiración profunda. Tacto rectal normal. Extremidades
normales en movilidad y fuerza. Pares craneales normales.
Examen motor y sensitivo normal.
 ¿Qué exámenes complementarios le solicita?

Hemograma: GB 15.400 Hto48% Seg 85% banda

3% linfocitos 8% monocitos 4% VSG 14mm.
Granulación tóxica ausente. Glucemia 470 mg%
Amilasa normal
Urea 50 mg%, creatinina 2.8 mg%.Na 134 K 5.8 Cl
98.
Gases en sangre arterial: pH 7.22 PO2 110 PCO2 27
Bicarbonato 11 mEq/l.
Orina: densidad 1022, proteinuria (-), glucosuria 15
g/l, cetonas ++++, GR 1 x campo GB 2 por campo
Rx de tórax normal
ECG taquicardia sinusal, trazado normal.
 ¿Tiene cetoacidosis este paciente?
Sí, pH <7.30 Bic < 15 Glu > 250 moderada

¿Tiene hiponatremia real con 134 mEq/l de Na?

No. Si bien es menor de 138 mEq/l se debe a la
hiperglucemia.
Por cada 100 mg% que aumenta la glucemia
sobre 100 mg% desciende el Na 1.6 mEq/l. 3.7 x
1.6 = 5.9 134+5.9=139.9

¿Tiene hiperkalemia con 5.8 mEq/l?

Sí. Causa: acidosis metabólica
 ¿Tiene acidosis metabólica pura?

PCO2 esperada = Bic x 1.5 + 8 ± 2

11 x 1.5 + 8 ± 2 = 22.5 a 26.5 (27 mmHg)
Es una acidosis metabólica pura

¿Es con Anión GAP aumentado?

AG = (Na + K) - (Cl + Bic)

(140 + 4) - (102 + 24) = 18
(134 + 5.8) - (98 + 11) = 31
∆ GAP - ∆ Bic (31-18) - (24 - 11) = 0
Lo que aumentó el ∆ GAP es lo mismo que
descendió el ∆ Bic.
 ¿Está infectado?
1) Está afebril pero durante la acidosis diabética un proceso
infeccioso puede no tener fiebre
2) El examen de pulmón es normal pero en un paciente
deshidratado los signos se enmascaran
Una Rx puede ser un proceso de rutina útil
3) Orina limpia y no se ven procesos en piel
4) El hemograma tiene leucocitosis. Pensar en hemograma de
estrés cuando: a) Desviación izquierda no mayor de 6% en
banda, b) VSG normal y c) Ausencia de granulación tóxica
5) ¿Se hace hemocultivo? Sí si no hay causa aparente, 2
simples hemocultivos.
Este paciente no impresiona infectado
 Hidratación
1) SF 1 litro en la primer hora.
2) Cálculo. aprox. volumen a dar en 24 hs: 100 ml x Kg. de
peso Del total dar la 1/2 en la primeras 8 hs y de eso la 1/2 en
la primeras 2 hs. El resto durante las 16 hs siguientes. En
este caso 80 x 100 ml = 8 L. 2 L en las primeras 2 hs (goteo a
chorro y regular al lado del paciente; 2 L desde la hora 2 a la 8
(112 g x´) y luego 4 L en las 16 hs restantes (84 g x´).
3) Determinar el estado de hidratación: la hipotensión es leve
y tiene un sodio normal-bajo. Continuar con SF luego de los
primeros 2 L.
4) Cuando glucemia < 250 mg%combinar la hidratación con
D/A 5% y SF en paralelo a goteo equivalente. Si el goteo
calculado es 84 x´, poner cada una en 42 x´.
 Insulina
1) Colocar 0.1 U/kg. de Insulina Regular en bolo IV
2) Preparar un frasco de SF (500 cc) con 50 U de Insulina Regular y colocar
microgotero. La vía debe estar preferentemente en otra vena que la hidratación.
3) Luego del bolo iniciar infusión a 0.1 U/kg./hora. Cada 60 microgotas es 1 ml y
cada ml tiene 0.1 U (50/500=0.1). Una hora 60´. Si pesara 60 kg. y goteo a 60 ug
x´le estaré dando 60 ml/h, 0,1 U x´o sea 6 U por hora (0.1 U/Kg./h). En este caso
dando 80 microgotas de esa concentración de insulina R le estoy dando 8 U/h (0.1
U/kg./h).
4) Si la glucemia no baja 50-70 mg% en la primer hora duplicar el goteo (0.2
U/kg./h) luego volver a 0.1U/kg./h
5) Cuando la glucemia es < 250 mg% bajar goteo a la 1/2 (0.05/U/kg./h), agregar
D/A 5% en la infusión o > concentración si es necesario para mantener glucemia
entre 150 y 200 mg% y lograr Bic > 15 mEq/L
 Potasio

1) Si el K es < 3.3 mEq/L dar 40 mEq de K por hora (en una

dilución no mayor de 40 mEq/L) hasta que el K sea > 3.3
mEq/L.

2) Si el K es > 5 mEq/L,como en este caso, no dar K y

chequearlo cada 2 hs.

3) Si el K está entre 3.3 y 5 mEq/L dar 20 a 30 mEq por cada

litro de infusión manteniendo el K entre 4 y 5 mEq/L
 Bicarbonato

1) Si el pH es < 6.9 dar 100 mmol diluidos en 400 cc

de agua destilada e infundir a 200 ml/h. Un sachet
de Bicarbonato tiene 100 cc. Se podría gotear con
cuidado 1/2 sachet por hora.

2) Si el pH es de 6.9 a 7.0 dar la mitad de la dosis

anterior

3) Si el pH es > de 7.0 como en este caso, no dar

Bicarbonato
 Otros
1) Hacer un registro horario de FC, TA, FR Glucemia capilar, diuresis,
hidratación, infusión de insulina, aporte de K, hasta que esté
hemodinámicamente estable.
2) Medir gases en sangre arterial cada 2 hs y si la evolución es estable
cada 4 a 8 hs. Si es dificultoso se pueden medir gases venosos ya que el
pH y el Bic no varían tanto.
3) Medir kalemia cada 2 hs.
4) Todo se va espaciando con la buena evolución del paciente y el juicio
clínico
5) Mantener la infusión de insulina hasta que el bicarbonato sea mayor
de 15 mEq/L y hasta que la condición precipitante haya mejorado (sepsis,
IAM, etc.)
6) Con buena evolución probar tolerancia gástrica a las 24 hs. Si hay
buena tolerancia esperar otras 24 hs y comenzar con Dieta Insulina
Tiempo
 Otros
7) Dieta Insulina Tiempo (DIT) a) 1 L de té con 50 g de
azúcar, b) 1 L de jugo de naranja natural y c) 1L de caldo
salado desgrasado. Aporta 150 de H de C simples, sales y
carente de grasas.
8) Cuando se pasa a la insulina SC mantener 24 hs sólo
Regular cada 3 a 4 hs en base a un esquema dinámico
teniendo en cuenta también los requerimientos previos
9) Luego se puede iniciar NPH AD y mantener correcciones
fijas cada 6 hs mientras esté con DIT.
10) Cuando comience con comidas normales hacer
correcciones pre prandiales en forma dinámica