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Now Health International

CONDICIONES
DE COBERTURA
VÁLIDA A PARTIR DEL
1 DE ABRIL 2017
2 MEDICALELITE™

BIENVENIDO
Nuestro principal objetivo es brindarle esa tranquilidad que sólo
se alcanza al tener la certeza de que puede acceder a los mejores
médicos del mundo. Esto significa que usted siempre tendrá la
absoluta seguridad de estar tomando la mejor decisión a la hora
de proteger su salud, su estilo de vida y sus seres queridos.
Cuando surja un problema médico, recuerde que siempre
podrá utilizar nuestro servicio exclusivo de InterConsulta®
para consultar con los especialistas de vanguardia en cada área
médica.
Hemos preparado este documento para ayudarlo a entender
los derechos y responsabilidades que proceden de su cobertura
médica. Por favor, tómese el tiempo de leerlo cuidadosamente.
Antes de someterse a cualquier tratamiento, por favor
contáctenos para comprobar los beneficios y las prestaciones a
las que usted tiene derecho como asegurado de Best Doctors
Insurance.
Nuestro apoyo y el consejo de los mejores médicos del mundo
están tan sólo a una llamada telefónica.
Bienvenido a un mundo de excelencia médica,

Best Doctors Insurance Limited

 1
MEDICALELITE™

CONDICIONES DE
COBERTURA
CONTENIDO

Resumen de Beneficios 2
ART. 1 Acuerdo 5
ART. 2 Emisión de la Póliza 5
ART. 3 Vigencia de la Póliza 5
ART. 4 Elegibilidad 6
ART. 5 Responsabilidad del Asegurado 8
ART. 6 Beneficios y Gastos Cubiertos 9
ART. 7 Exclusiones 18
ART. 8 Notificación y Autorización 21
ART. 9 Proceso de Reembolso 22
ART. 10 Administración: Artículos Generales 24
ART. 11 Definiciones 33
RESUMEN DE
BENEFICIOS MEDICAL ELITE

ÍTEM/BENEFICIO COBERTURA

Beneficio Máximo .. $10.000.000 por Asegurado por Año Póliza

Elegibilidad para Solicitar .. Hasta 74 años de edad
Renovación .. Garantizada de por vida
Cobertura .. Mundial con Libre Elección de Hospitales y Médicos en cualquier parte del mundo
Habitación Hospitalaria Privada y Semi-Privada .. 100 %
Cuidados Intensivos .. 100 %
Cirugía (Incluyendo Cirugía Ambulatoria) .. 100 %
Sala de Emergencias .. 100 %
Cama para acompañante
de menor de edad hospitalizado
.. $500 por noche, hasta 20 noches
Honorarios de Cirugías y Anestesistas .. 100 %
Exámenes de Diagnóstico Mayor .. 100 %
Tratamientos de Cáncer
(quimioterapia/radioterapia)
.. 100 %
Diálisis .. 100 %
Maternidad .. 100% Parto normal dentro de un Hospital de la Red de Maternidad de
(disponible en opciones I, II y III)
.. Best Doctors, sin aplicación de Deducible
Hasta $7.000 por embarazo para parto normal en Hospitales fuera de la Red de
.. Maternidad de Best Doctors, sin aplicación de Deducible
Hasta $10,000 por embarazo para parto por cesárea electiva dentro y fuera de la
.. Red de Maternidad de Best Doctors, sin aplicación de Deducible
Período de Espera de 10 meses
Células Madres .. $2.000 por embarazo cubierto para la extracción y preservación por un (1) año de
(disponible en opciones I, II y III)
.... Período
las células madres
de Espera de 10 meses
No aplica Deducible
Complicaciones de Maternidad y
Complicaciones del Nacimiento
.. $1.000.000 por Póliza, de por vida. Aplica el Período de Espera de 10 meses
(disponible en opciones I, II y III)
A MENOS DE QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN ESTE DOCUMENTO, TODOS LOS BENEFICIOS SON POR
ASEGURADO, POR AÑO PÓLIZA A LOS CUALES SE APLICA EL DEDUCIBLE SELECCIONADO. TODOS LOS IMPORTES
QUE APARECEN SON EN DÓLARES AMERICANOS (USD).
LOS BENEFICIOS ESTÁN LIMITADOS A LOS GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS EN ESTA PÓLIZA Y SON PAGADOS DE
ACUERDO A LOS COSTOS USUALES, ACOSTUMBRADOS Y RAZONABLES.

ÍTEM/BENEFICIO COBERTURA

Inclusión del Recién Nacido .. Automática sin evaluación de riesgo, si nace de una Maternidad cubierta.
Cuidado de Niño Saludable .... Antes de los 12 meses de edad: 5 visitas hasta $300 por visita
A los 12 meses de edad y antes de los 18 años: una visita anual hasta $100 por
.. visita
No aplica Deducible
Condiciones Congénitas y/o Hereditarias .. 100%
Trasplantes de Órganos y Tejidos .. $2.000.000 por órgano(s) o tejidos por Asegurado de por vida y $50.000 para
el Donante vivo
Terapia Física Ambulatoria, de Rehabilitación,
Cuidado Médico a Domicilio
.. 100 %
(Enfermera Privada)
Tratamiento quirúrgico de trastornos
sintomáticos de los pies
.. 100 %
Cobertura Dental por Accidente .. 100 %
Visitas a Médicos y Especialistas .. 100 %
Cirugía reconstructiva en caso de Enfermedad
o Accidente
.. 100 %
Cirugía de reducción de riesgo de cáncer o cirugía .. $25.000 por Asegurado de por vida después del Deducible
profiláctica
Cirugías Bariátrica, de By-pass Gástrico y
cualquier tipo de procedimiento quirúrgico
.. $15.000 por Asegurado de por vida después del Deducible
destinado a la pérdida de peso y sus
complicaciones o tratamientos
Equipo Médico Durable o dispositivos especiales
(prótesis externas, dispositivos ortóticos)
.. 100 %
Implantes quirúrgicos o prótesis (excluye dentales) .. 100 %
Medicamentos por Prescripción Médica .. 100 %
Tratamiento de Alergias .. 100 %
VIH/SIDA .... $1.000.000 por Asegurado de por vida
Período de Espera de 24 meses
ÍTEM/BENEFICIO COBERTURA

Cuidados Paliativos / Hospicio .. 100 % 60 días máximo por Asegurado de por vida
Transporte de Emergencia:

Ambulancia Aérea .. 100 % al Hospital más cercano de tratamiento apropiado. No aplica Deducible
Ambulancia Terrestre .. 100 % No aplica Deducible
Examen Médico de Rutina .... $500 (desde los 18 años de edad)
No aplica Deducible

Tratamientos Especiales (psiquiatria, terapias

ocupacionales, apnea del sueño y cualquier otro
.. $5.000 por Asegurado por Año Póliza después del Deducible
trastorno del sueño)
Autismo .... 100% Para Dependientes nacidos de una Maternidad Cubierta
$10,000 después del Deducible para los Dependientes no nacidos bajo una
Maternidad Cubierta quienes desarrollaron la condición mientras estaban
asegurados
Repatriación de Restos Mortales o Servicios de
Cremación
.. 100 % por Asegurado en caso de fallecimiento como resultado de un Accidente
o Enfermedad cubierta

Enfermedad o Lesión en Aeronave Privada .. 100 %

Beneficios Adicionales .. En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, sus Asegurados Dependientes
podrán mantener la Póliza en vigor sin tener que pagar primas durante los dos
.. años subsiguientes al último pago efectuado de la Póliza.
El deducible se exonerará hasta un máximo de $ 5,000 en caso de que ocurra
un Accidente o Emergencia mientras el Asegurado viaja fuera de su país de
.. residencia.
En caso de un Accidente Grave, como está definido en la ésta Póliza, no se
aplicará Deducible por la primera Hospitalización que siga al Accidente Serio.
.. Cualquier Tratamiento subsecuente incurrirá en el Deducible.
El Asegurador reembolsará hasta un máximo de $ 2,000 por el costo de un
billete en clase económica para viajar desde el país de residencia a uno de los
proveedores incluidos en la Red de Centros de Excelencia en América Latina,
previamente aprobado por la Aseguradora
Servicios Exclusivos • InterConsulta®: Confirmación de su diagnóstico e identificación de los mejores
tratamientos y especialistas. Acceso inmediato inclusive para condiciones
excluidas por La Póliza.
• Best Doctors Concierge™: Coordinación de citas médicas y admisión
hospitalaria, coordinación de transporte y hospedaje cuando El Asegurado
requiera servicios médicos fuera de su País de Residencia.
• Elite Navigator™: El médico de apoyo asignado le ayudará a interpretar
exámenes de diagnóstico, resultados de exámenes médicos y le apoyará con
herramientas para que pueda comunicar sus inquietudes de una manera más
efectiva con su médico tratante.
• Cuidado Dirigido: Es un programa para coordinar, supervisar y manejar casos
médicos complejos y de larga duración.

ART. 1
ACUERDO
Best Doctors Insurance Limited (de ahora en adelante
denominada La Aseguradora) se compromete a pagarle al
Asegurado Titular hasta un máximo de DIEZ MILLONES
DE DÓLARES USD, ($10.000.000) por Asegurado,
por Año Póliza en beneficios de acuerdo a lo estipulado
en esta Póliza, por aquellos Gastos Cubiertos que haya
incurrido un Asegurado como consecuencia de cualquier
tratamiento, servicio o suministro médico que se lleve a
cabo en cualquier parte del mundo, a partir de la Fecha
de Inicio de Cobertura, mientras La Póliza este en vigor.
Todos los beneficios están sujetos a las condiciones
de La Póliza, incluyendo los Deducibles aplicables, los
Coaseguros (si corresponden), los Beneficios Máximos y
límites estipulados en el Certificado de Cobertura de La
Póliza.
ART. 2
EMISIÓN DE LA PÓLIZA
2.1 Aviso Importante sobre la Solicitud de Seguro.
La emisión de esta Póliza se fundamenta en las
declaraciones hechas de buena fe por El Asegurado
Titular en la Solicitud de Seguro. En consecuencia,
cualquier declaración falsa, reticencia u omisión
de información, simulación o disimulo y que
traiga como consecuencia la posible agravación del
riesgo, sea o no relevante a un reclamo, será causa
para la cancelación, rescisión o modificación de La
Póliza a discreción de La Aseguradora. En caso de
cancelación, La Aseguradora quedara liberada de
cualquier responsabilidad por concepto de pago de
beneficios y obligaciones estipuladas en la misma.
Asimismo, queda entendido que surtirá el
mismo efecto anterior, cuando un Asegurado,
su representante o quien haya proporcionado los
servicios médicos, en colusión con El Asegurado,
proporcionen declaraciones falsas al solicitar
cualquier pago de beneficios contemplados en
cualquiera de los artículos y enmiendas de esta
Póliza.
5
Cualquier pago realizado indebidamente por parte
de La Aseguradora a causa de omisión, declaración
inexacta o negligencia por parte de El Asegurado,
deberá ser reintegrado a La Aseguradora por El
Asegurado Titular, al primer requerimiento.
2.2 Derecho de Diez (10) Días para Examinar La Póliza.
El Asegurado Titular tiene el derecho de examinar
y devolver La Póliza dentro de los diez (10)
días siguientes al recibo de la misma si no está
conforme con la cobertura ofrecida. El Asegurado
Titular entiende que esta Póliza es un plan de
seguro médico internacional que no cumple con las
regulaciones y/ o coberturas obligatorias exigidas
por las autoridades de su país de residencia u otras
jurisdicciones.
La Póliza puede ser devuelta directamente a la
Aseguradora o a través del Agente. De ser devuelta,
La Póliza será considerada nula como si nunca se
hubiese emitido. La Aseguradora le reembolsará
la prima pagada, menos el monto cobrado por
concepto de gastos administrativos.
De no ser devuelta dentro del período de diez (10)
días cualquier requerimiento de devolución de
primas será procesado de acuerdo a lo establecido
en esta Póliza bajo la provisión de ‘Devolución de
Primas’.
ART. 3
VIGENCIA DE LA PÓLIZA
Si la prima total ha sido pagada, la cobertura comienza
a las 00:01 Hora Estándar del Este (EE.UU.) de la Fecha
de Inicio de Vigencia de La Póliza y termina a las 24:00
horas, Hora Estándar del Este (EE.UU.) en la Fecha de
Vencimiento de La Póliza, con tal que se haya pagado la
totalidad de la prima correspondiente.
La Póliza tiene una vigencia de doce (12) meses y
se renovará automáticamente por períodos de doce
(12) meses, de por vida, con el pago total de la prima
correspondiente, sujeto a las definiciones, condiciones y
otras disposiciones de La Póliza vigente en el momento de
la renovación.
No hay edad máxima para la renovación de la Póliza.
6 MEDICALELITE™
ART. 4
ELEGIBILIDAD
4.1 Requisitos Básicos de Elegibilidad
El Asegurado Titular y sus Asegurados
Dependientes deben cumplir con los siguientes
requisitos para ser elegibles:
a) Tener su País de Residencia fuera de los Estados
Unidos (EE.UU.).
b) Ser mayor de dieciocho (18) años de edad
(excepto los Dependientes Elegibles) y hasta
setenta y cuatro (74) años de edad al momento de
solicitar el seguro.
c) Pagar la prima total correspondiente.
A los solicitantes mayores de sesenta y cuatro
(64) años de edad se les requerirá información
médica complementaria para su evaluación. La
Aseguradora podrá reembolsarles hasta un máximo
de cincuenta dólares, (USD$50.00) para cubrir el
costo de la información médica solicitada, una vez
sea aprobada la cobertura a estos solicitantes.
No hay edad máxima para la renovación de la
Póliza.
4.2 Dependientes Elegibles
a) Los Dependientes Elegibles son el Cónyuge,
Concubino(a) o Compañero(a) Doméstico(a)
de El Asegurado Titular, sus hijos biológicos,
hijos adoptados legalmente, hijastros o menores
de dieciocho (18) años de edad para quienes
El Asegurado Titular haya sido designado
como tutor legal por una corte de jurisdicción
competente, quienes hayan sido incluidos en la
solicitud de seguro.
En caso de incluir como dependientes a hijos
adoptados legalmente y/o bajo tutoría legal,
se requiere presentar los documentos que
establecen el nexo o la relación con El Asegurado
Titular.
b) La cobertura para los Hijos Dependientes que
alcancen los dieciocho (18) años de edad se
mantiene en vigor hasta la siguiente Fecha de
Aniversario o Renovación de La Póliza, lo que
ocurra primero.
A partir de los dieciocho (18) años de edad,
los Hijos dependientes que sean estudiantes a
tiempo completo en una universidad o centro
educativo al momento en que La Póliza es
emitida o renovada, pueden ser o continuar
siendo Asegurados Dependientes hasta la
siguiente Fecha de Renovación o Aniversario,
lo que ocurra primero, después de cumplir los
veinticuatro (24) años de edad.
La Aseguradora se reserva el derecho de solicitar
en cualquier momento una certificación o
constancia de estudios por escrito por parte de
la universidad o centro educativo donde asiste el
Hijo(a) Dependiente.
c) La cobertura para los Asegurados Dependientes
terminará al momento de la Fecha de Renovación
o de Aniversario, lo que ocurra primero en los
siguientes casos:
i. Si un Hijo(a) Dependiente contrae
matrimonio, o deja de ser estudiante a
tiempo completo;
ii. Si un cónyuge, por razón de divorcio o por
anulación del matrimonio deja de estar
casado con El Asegurado Titular;
iii. Si un Concubino(a) o Compañero(a)
Doméstico(a) termina su relación de vida
doméstica con el Asegurado Titular.

4.3 Continuidad de Cobertura para Dependientes
a) Si un Asegurado Dependiente ya no es elegible
como tal, debido a uno de los eventos indicados
más arriba y cumple con los requisitos para ser
Asegurado Titular, podrá solicitar su propia
Póliza si completa una solicitud y paga la prima
total correspondiente antes del vencimiento del
periodo de gracia de La Póliza donde había estado
asegurado como Dependiente, sin necesidad de
someterse a un nuevo proceso de evaluación de
riesgo. Una vez sea Asegurado Titular estará
sujeto, bajo la nueva Póliza individual, a las
mismas Condiciones, Enmiendas y Restricciones,
que tenía como Asegurado Dependiente, en La
Póliza anterior.
En caso de una Hija Dependiente que haya
estado asegurada bajo la Póliza de sus padres
por mas de diez (10) meses, el Período de Espera
de diez (10) meses para recibir Beneficios de
Maternidad (incluyendo Complicaciones de
Maternidad y preservación de Células madres),
será eliminado al momento de emitirse su propia
cobertura bajo el mismo plan con los mismos
beneficios de Maternidad.
b) Si El Asegurado Titular fallece o en caso que ya
no sean elegibles, los Asegurados Dependientes
podrán continuar bajo una nueva Póliza sin
necesidad de una evaluación de riesgo. Dichos
Asegurados Dependientes estarán sujetos a las
mismas Condiciones, Enmiendas y Restricciones
de La Póliza anterior y deberán entregar a La
Aseguradora la Solicitud de Seguro y el pago total
de la prima antes del vencimiento del Período de
Gracia de la renovación o aniversario de La Póliza
donde eran dependientes.
7
4.4 Adición de Recién Nacidos
a) De Maternidad cubierta bajo esta Póliza
Para incluir en La Póliza como Asegurado
Dependiente a un recién nacido de una
Maternidad Cubierta -que no sea producto de un
tratamiento de fertilidad-, sin que sea sometido
a evaluación de riesgo, se requiere notificar a La
Aseguradora dentro de los primeros sesenta (60)
días de la fecha del nacimiento enviando una
copia del acta de nacimiento y pagar la prima
adicional correspondiente.
Si el recién nacido no es incluido durante el
período de sesenta (60) días desde la fecha
de nacimiento, se deberá presentar a La
Aseguradora una Solicitud de Seguro para
que dicho recién nacido sea sometido a una
evaluación de riesgo.
b) De Maternidad no cubierta bajo esta Póliza
Los recién nacidos de una maternidad no
cubierta y/o producto de un tratamiento de
fertilidad, no tienen inclusión automática en
la Póliza. Para incluir como dependiente a un
recién nacido de una maternidad no cubierta o
que sea producto de un tratamiento de fertilidad,
se debe presentar a La Aseguradora una Solicitud
de Seguro para que el recién nacido sea sometido
a una evaluación de riesgo.
8 MEDICALELITE™

ART. 5 El Asegurado solo deberá pagar el cincuenta por

RESPONSABILIDAD DE EL ASEGURADO ciento (50%) del Deducible aplicable al presentar
reclamos por primera vez, después de cumplido lo
Deducible
anterior. En caso de iniciar una reclamación en los
5.1 Se aplicará un (1) Deducible por Asegurado por últimos tres (3) meses del Año Póliza el beneficio
Año Póliza. será transferido y aplicado al siguiente Año Póliza.
Para pólizas familiares, se aplicará un máximo
Una vez se haya presentado un reclamo, el
de dos (2) Deducibles por Año Póliza. Para
plazo para calificar por este beneficio se inicia
alcanzar el mismo se tomarán en cuenta todos los
nuevamente a partir de la próxima Fecha
montos aplicados al Deducible por cada uno de los
Aniversario. Este beneficio aplica a todas las
diferentes miembros de la familia en una misma
opciones con Deducible igual o menor a cinco mil
Póliza.
dólares (USD$5.000).
5.2 Si el Deducible ha sido cubierto en el País de
5.6 El deducible se exonerará hasta un máximo de
Residencia y El Asegurado presenta servicios
$ 5,000 en caso de que ocurra un Accidente o
médicos dentro de los Estados Unidos, donde el
Emergencia mientras el Asegurado viaja fuera de
Deducible pudiera ser más alto, la diferencia entre
su país de residencia.
estos dos Deducibles será responsabilidad de El
Asegurado.
El Deducible se aplicará para los tratamientos
5.3 Cualquier Gasto Cubierto que haya sido aplicado posteriores relacionados con dicho Accidente
al Deducible durante los tres (3) últimos meses del o Emergencia, incluyendo terapias físicas o
Año Póliza será transferido y aplicado al Deducible rehabilitación.
del siguiente Año Póliza.
Las enfermedades crónicas por las cuales el
5.4 En caso de Accidente Grave, según se define en
asegurado requiera un tratamiento de emergencia
esta Póliza, no se aplicará el Deducible durante la
deberán haber estado estables, libres de síntomas
primera Hospitalización Medicamente Necesaria
y sin cambios en el tratamiento por un período no
que sigue inmediatamente a dicho Accidente Grave.
menor de seis (6) meses.
Para cualquier tratamiento posterior el Deducible
será aplicado.
Prueba de viaje puede ser requerida.
5.5 El Deducible será reducido en un cincuenta por
ciento (50%) al Asegurado que no haya presentado
reclamos durante tres (3) Años Póliza consecutivos
completos. El beneficio será efectivo a partir de la
Fecha Aniversario después del 1ro de marzo del
2015.

ART. 6
BENEFICIOS Y GASTOS CUBIERTOS
6.1 Servicios Exclusivos
El Asegurado tiene acceso a los siguientes servicios
exclusivos de La Aseguradora:
InterConsulta®: Es un servicio exclusivo y
patentado por Best Doctors, Inc. el cual ofrece una
revisión meticulosa por un experto de Best Doctors,
de la información encontrada en su historial
médico para ayudarle a obtener el diagnóstico y
tratamiento correctos.
Best Doctors Concierge™: Servicio de coordinación
de citas médicas, admisión Hospitalaria, arreglos
de viaje, hospedaje y movilización cuando El
Asegurado requiera cuidado médico fuera de su
País de Residencia. Este servicio está a disposición
del Asegurado en virtud de un contrato entre la
Aseguradora y el Proveedor, Best Doctors Insurance
Holdings, LLC. El Asegurado es responsable por los
gastos de viaje y hospedaje.
Elite Navigator™: Este servicio pone a su
disposición un médico de apoyo quien le apoyará a
interpretar exámenes de diagnóstico, resultados de
exámenes médicos y le apoyará con herramientas
para que pueda comunicar sus inquietudes de una
manera más efectiva con su médico tratante. Este
servicio está a disposición del Asegurado en virtud
de un contrato entre la Aseguradora y el Proveedor,
Best Doctors Insurance Holdings, LLC.
Cuidado Dirigido: Es un programa para coordinar,
supervisar y manejar casos médicos complejos y
de larga duración. Por medio de este programa
la Aseguradora trabaja junto con los Proveedores
para asegurarse que el Asegurado reciba servicios
9
Medicamente Necesarios en el contexto clínico
apropiado, de acuerdo con su estado médico
y considerando los beneficios de la Póliza. La
Aseguradora determinará cuando activar el
programa de Cuidado Dirigido y en caso necesario,
solicitará la cooperación del Asegurado.
6.2 Gastos Cubiertos
A los efectos de esta Póliza, sujeto a los términos
estipulados en estas Condiciones Generales y
a todas las demás disposiciones y condiciones,
se entenderá por Gastos Cubiertos los gastos
Medicamente Necesarios dentro de los costos
Usuales Acostumbrados y Razonables, incurridos
por un Asegurado a partir de la Fecha de Inicio de
su Cobertura y durante la Vigencia de La Póliza.
Los Gastos Cubiertos incluyen pero no están
limitados a:
a) Servicios Médicos, Quirúrgicos y Hospitalarios.
b) Servicios Ambulatorios como se definen en esta
Póliza.
c) Diagnósticos Mayores y
d) Medicamentos por Prescripción Médica, Equipos
Médicos e Implantes Quirúrgicos.
El Asegurado tiene derecho a los beneficios que
se describen en esta Póliza y en el certificado de
cobertura, sujeto a los términos y condiciones
establecidos en los mismos.
6.3 Honorarios del Cirujano Principal
Los honorarios del cirujano principal se cubren
con base en los honorarios médicos Usuales,
Acostumbrados y Razonables que corresponden
a los procedimientos quirúrgicos realizados, o
con base en las tarifas especiales establecidas
o pactadas por La Aseguradora para un área
geográfica, país o Proveedor determinado.
10 MEDICALELITE™
6.4 Honorarios del Anestesista Autismo: La cobertura para Dependientes nacidos
Los honorarios del anestesista se cubren con base
en los honorarios médicos Usuales, Acostumbrados
y Razonables en proporción a los honorarios
médicos cubiertos del cirujano principal para los
procedimientos quirúrgicos realizados, o con base
en las tarifas especiales establecidas o pactadas
por La Aseguradora para un área geográfica, país o
Proveedor determinado.
6.8 Maternidad (Disponible sólo para opciones I, II y
6.5 Honorarios del Médico/Cirujano Asistente
Los honorarios del Médico/Cirujano Asistente
se cubren con base en los honorarios médicos
Usuales, Acostumbrados y Razonables en
proporción a los honorarios médicos cubiertos
del cirujano principal para los procedimientos
quirúrgicos realizados, o con base en las
tarifas especiales establecidas o pactadas por
La Aseguradora para un área geográfica, país
o Proveedor determinado, siempre que sea
Medicamente Necesaria su participación en un
procedimiento quirúrgico determinado.
6.6 Cobertura para Acompañante de un Menor de Edad
Hospitalizado
Los cargos incluidos en la factura del Hospital
por concepto de cama para acompañante de un
Asegurado Dependiente hospitalizado menor de
dieciocho (18) años de edad se cubren hasta un
máximo de quinientos dólares USD (USD$500)
por noche con un máximo de veinte (20) noches.
6.7 Tratamientos Especiales es de diez mil dólares USD (USD$10,000) por
Se cubren los tratamientos relacionados con
psiquiatría, terapias ocupacionales, apnea del sueño
y otros desordenes del sueño, hasta un máximo de
cinco mil dólares USD (USD$5.000) después del
Deducible, por Asegurado por Año Póliza. Para
poder optar por esta cobertura la condición debe
ocurrir durante la vigencia de La Póliza.
bajo una Maternidad Cubierta es hasta el máximo
de la Póliza.
En caso de Dependientes no nacidos bajo una
Maternidad Cubierta, que desarrollan la condición
mientras estan cubiertos bajo la Póliza, el beneficio
es limitado a diez mil dólares USD (USD$10,000),
después del Deducible.
III)
a) El beneficio máximo de Gastos Cubiertos
de maternidad es de siete mil dólares USD
(USD$7.000) por embarazo, sin aplicación
de Deducible. Si se trata de un parto normal
realizado en una habitación privada estándar
dentro de un Hospital de la Red de Maternidad
de Best Doctors, este beneficio aumentará para
cubrir el parto en su totalidad, siempre y cuando
haya sido coordinado y pre-aprobado por La
Aseguradora. En caso de no ser coordinado o pre
aprobado, los servicios quedarán limitados al
beneficio máximo del parto normal de siete mil
dólares USD (USD$7.000).
Los gastos pre y post natales seguirán estando
incluidos en el beneficio regular de siete mil
dólares USD (USD$7.000) por embarazo.
b) En caso de parto por cesárea electiva, que se
realice en un Hospital dentro o fuera de la Red de
Maternidad de Best Doctors, el beneficio máximo
cesárea, sin aplicación de Deducible.
c) El beneficio de maternidad tiene un Período de
Espera de diez (10) meses, haya sido o no exonerado
el Período de Carencia de treinta (30) días. Ningún
servicio relacionado a la maternidad que ocurra
antes del Período de Espera de diez (10) meses
tendrá Cobertura.

d) En caso de Compañeras Domésticas del mismo
sexo aseguradas en la misma Póliza, se tendrá
derecho solo a una maternidad por Año Póliza.
e) En caso de una hija Dependiente que haya estado
asegurada por más de diez (10) meses bajo la
póliza de sus padres, el Periodo de Espera de diez
(10) meses para recibir Beneficios de Maternidad
(incluyendo Complicaciones del Nacimiento y
Preservación de Células Madres) será eliminado,
al momento de emitirse su propia cobertura bajo
un plan similar con los mismos Beneficios de
Maternidad.
f) Se incluye dentro del beneficio máximo de
maternidad: el parto normal, el parto por cesárea
electiva, tratamientos pre y post-natales. Las
cesáreas Médicamente Necesarias se consideran
Complicaciones de Maternidad y se cubren de
acuerdo con lo estipulado en el Artículo 6.9,
siempre y cuando se haya satisfecho el Período
de Espera de diez (10) meses. Una cesárea como
consecuencia de una cesárea anterior no se
considera una Complicación de Maternidad.
Para asegurarse que un Proveedor sea afiliado de
la Red de Maternidad de Best Doctors, se deberá
notificar a la Aseguradora antes de recibir servicios.
Se debe obtener la lista de Proveedores afiliados a la
Red de Maternidad de Best Doctors, directamente de
la Aseguradora ya que la misma puede cambiar en
cualquier momento sin previo aviso.
11
6.9 Complicaciones de Maternidad y Complicaciones
del Nacimiento: (disponible para opciones I, II y III)
Siempre y cuando se haya satisfecho el Período de
Espera de diez (10) meses, el beneficio máximo
para las Complicaciones de Maternidad y las
Complicaciones del Nacimiento, según se definen
en esta Póliza, es de un millón de dólares USD
(USD$1.000.000) de por vida.
Dicho beneficio incluye cualquier beneficio de
Complicaciones de Maternidad o Complicaciones
del Nacimiento ya pagado bajo cualquier otra
Póliza, contrato y/o anexo de la Aseguradora o
cualquier compañía afiliada a esta.
No están cubiertas condiciones que sean resultado
-a cualquier edad- de un tratamiento de fertilidad,
o de cualquier tipo de procedimiento de fertilidad
asistida o de una maternidad o parto no cubierto
6.10 Células Madres
Se cubren los costos por obtención y
almacenamiento por un (1) año de las Células
Madres del Cordón Umbilical con un máximo de
cobertura de dos mil dólares USD (USD $2.000)
por embarazo siempre y cuando sea una Maternidad
cubierta. Para este Beneficio no aplica Deducible y
está sujeto al Período de Espera de Maternidad.
6.11 Condiciones Congénitas y/o Hereditarias
El beneficio máximo de por vida para las
Condiciones Congénitas y/o Hereditarias es igual
al beneficio máximo de la Póliza.
En caso de un parto múltiple cubierto por La
Póliza y que no fue producto de un tratamiento
de fertilidad o de cualquier tipo de procedimiento
de fertilidad asistida, cada Hijo (a) Dependiente
recién nacido tendrá derecho al beneficio máximo
estipulado en este artículo.
12 MEDICALELITE™
Se excluyen de este beneficio aquellas condiciones
que sean resultado -a cualquier edad- de un
tratamiento de fertilidad o de cualquier tipo de
procedimiento de fertilidad asistida.
6.12 Chequeo de Rutina de Menores de Edad
a) Durante el primer año de vida, se cubren hasta
5 exámenes médicos generales por un máximo
de trescientos dolares (USD$300) por visita,
incluyendo gastos por Servicios de Laboratorio
y rayos-X o gastos de vacunas, para el Hijo (a)
Dependiente recién nacido asegurado bajo esta
Póliza.
b) A partir del primer año y hasta los dieciocho (18)
años de edad, se cubre un examen general por
un máximo de cien dólares USD (USD$100) por
Año Póliza. No aplica el Deducible. A partir de
los dieciocho (18) años de edad, el Asegurado
podrá utilizar el beneficio de “Examen Médico de
Rutina” señalado en el Artículo 6.13.
6.13 Examen Médico de Rutina deberá notificar previamente a La Aseguradora
Se cubre un examen médico general anual, incluyendo
gastos por Servicios de Laboratorio, Rayos-X y otros
gastos médicos relacionados con el examen médico,
por Asegurado (a partir de los dieciocho (18) años de
edad). Tratamientos quiroprácticos, de acupuntura, con
un nutricionista y tratamientos para dejar de fumar,
procedimiento de esterilizacion y cualquier otro gasto
relacionado con el chequeo medico estan incluidos bajo
este beneficio. El beneficio máximo es de quinientos
dólares USD (USD$500) por Asegurado, por Año
Póliza, sin aplicacion de Deducible.
6.14 Cobertura Dental por Accidente
El tratamiento de emergencia necesario para la
reconstitución o el remplazo de piezas dentales,
que hayan sido dañadas o perdidas en un Accidente
cubierto, siempre que tal tratamiento sea provisto
dentro los ciento ochenta (180) días siguientes
siguientes a dicho Accidente, tendrá cobertura bajo
esta Póliza.
6.15 Cirugía Reconstructiva
Se cubren las cirugías reconstructivas siempre y
cuando:
a) La cirugía esté relacionada con una Enfermedad
que no es una Condición Pre-existente y está
cubierta bajo esta Póliza;
b) L a cirugía esté relacionada con una Lesión
producida por un Accidente Cubierto ocurrido
durante la vigencia de La Póliza.
c) En el caso de cirugías de la nariz, la cirugía sea
Médicamente Necesaria para el tratamiento de
deformidades de la nariz o del tabique nasal
que hayan sido causadas por un trauma en un
Accidente cubierto, o para el tratamiento de cáncer
en la nariz.
Para obtener aprobación para la cobertura de
estas cirugías reconstructivas El Asegurado
y obtener la autorización correspondiente de
acuerdo con lo estipulado en esta Póliza. La
evidencia del trauma, en forma de fractura,
deberá ser confirmada por medios radiológicos
(rayos-X, tomografías, resonancias magnéticas),
la misma debe ser entregada a La Aseguradora
para ser evaluada al momento de solicitar la
aprobación.
6.16 Cobertura para Equipo Médico Durable o
Dispositivos Especiales
Se cubren prótesis externas, dispositivos ortóticos,
Equipos Médicos Durables (alquiler o compra),
e implantes. Para recibir este beneficio se deberá
notificar previamente a La Aseguradora y obtener
la autorización correspondiente de acuerdo con lo
estipulado en esta Póliza. La Aseguradora deberá
coordinar este beneficio. En el caso que el beneficio
sea autorizado y posteriormente El Asegurado
adquiera el Equipo Médico Durable o dispositivo

especial, los Gastos Cubiertos serán reembolsados
de acuerdo con los costos Usuales, Acostumbrados
y Razonables, previamente autorizados por La
Aseguradora.
6.17 Transporte de Emergencia causa ajena al control de La Aseguradora.
Se cubre el transporte de Emergencia, por
Ambulancia Aérea o terrestre, al hospital más
cercano donde El Asegurado pueda recibir el
tratamiento apropiado que no está disponible
localmente, siempre que:
a) El transporte de emergencia sea Médicamente
Necesario, para trasladar al Asegurado al
Hospital más cercano donde existe el tratamiento
apropiado requerido;
b) El transporte de emergencia esté relacionado con
una Enfermedad o Accidente cubierto que no
puede ser tratado donde se encuentra el paciente
o donde se originó la Emergencia;
c) El transporte por cualquier otro medio pueda
resultar en la pérdida de la vida, de la integridad
personal o de la viabilidad de alguno de los
órganos de El Asegurado;
d) El transporte de emergencia tenga a bordo
equipos e instrumentos médicos especializados,
una tripulación capacitada en transportes
médicos de emergencia y sea operada por una
compañía legalmente licenciada como operadora
de ambulancias;
e) El transporte por Ambulancia Aérea sea
previamente notificado a La Aseguradora para que
sea autorizado y coordinado por ésta, de acuerdo
con la cobertura disponible para la condición o
beneficio a tratar según lo establecido en esta
Póliza,
f) El Asegurado acuerde mantener a La
Aseguradora y a cualquier compañía afiliada
con La Aseguradora libre de responsabilidad
por cualquier negligencia resultante de tales
13
servicios, o por demoras, o restricciones en los
vuelos causados por problemas mecánicos, o
por restricciones gubernamentales, o por la
aerolínea, o por el piloto, o debido a condiciones
operacionales o climáticas o por cualquier otra
El beneficio de Ambulancia Aérea esta cubierta
en un cien por ciento (100%). No se aplicará el
Deducible a este beneficio.
El beneficio de Ambulancia Terrestre es cubierto
cien por ciento (100 %). No se aplica Deducible a
este beneficio.
6.18 Enfermedad o Lesión en Aeronave Privada
Se cubre cualquier Enfermedad o Lesión sufrida
como pasajero, piloto o miembro de la tripulación
en una Aeronave Privada de acuerdo con las
condiciones de La Póliza.
6.19 Terapia Física Ambulatoria, de Rehabilitación y
Cuidado Médico en el hogar (Enfermera privada)
Estos servicios se cubren siempre y cuando el
tratamiento haya sido prescrito y certificado por el
Médico tratante, sea Médicamente Necesario para
el tratamiento adecuado de la Enfermedad o Lesión
y haya sido prescrito en lugar de la Hospitalización
Las Terapias Físicas y de Rehabilitación que
excedan los treinta (30) días se deben notificar y
obtener la autorización previa de la Aseguradora.
Este servicio incluye las terapias de lenguaje.
Cuidado médico en el hogar (incluye tratamientos,
servicios médicos y de enfermería) Debe ser
notificado y pre-autorizado por la Aseguradora y
prescrito en lugar de una Hospitalización.
Los servicios o atención médica en el hogar deben
ser prestados por profesionales certificados y
14 MEDICALELITE™
autorizados, como son enfermeros (as), terapeutas,
etc., y no incluyen los Cuidados de Custodia, como
se definen en esta Póliza. Estos servicios deben ser
notificados y pre-autorizados por la Aseguradora.
6.20 Medicamentos por Prescripción Médica 6.22 Beneficio por Fallecimiento del Asegurado Titular
Medicamentos por Prescripción Médica
suministrados fuera de una Hospitalización
(ambulatoria) están cubiertos en un cien por ciento
(100%). Los gastos cubiertos están limitados a los
medicamentos que:
a) Requieran prescripción médica para ser expedidos
y no sean de venta libre;
b) Sean dispensados por un Médico o farmacéutico
autorizado y estén aprobados por la
Administración de Medicamentos y Alimentos de
los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la
condición de El Asegurado.
Medicamentos suministrados durante una
Hospitalización están cubiertos al cien por ciento
(100 %). En todos los casos la reclamación deberá
estar acompañada de la prescripción médica.
6.21 Repatriación de Restos Mortales o Servicios de
Cremación Cuidados Paliativos. Para este beneficio se deberá
En el caso que El Asegurado fallezca fuera de su País
de Residencia, se cubre el costo de la repatriación
de los restos mortales al País de Residencia del
fallecido en un cien por ciento (100%) o los costos
relativos a la cremacion de sus restos mortales. Este
beneficio se ofrece siempre y cuando el fallecimiento
sea consecuencia de una Enfermedad o Accidente
cubierto por La Póliza.
El beneficio se limita a aquellos servicios y
suministros necesarios para preparar el cuerpo del
fallecido y transportarlo a su País de Residencia o los
servicios de cremación. Para este beneficio se deberá
notificar previamente a La Aseguradora y obtener
la autorización correspondiente de acuerdo con lo
estipulado en esta Póliza.
Este beneficio es considerado secundario a
cualquier otro beneficio de repatriación de restos
mortales a que El Asegurado tuviera derecho,
independientemente al ofrecido por esta Póliza.
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, sus
Asegurados Dependientes inscritos en esta Póliza
podrán mantener la Póliza y los Endosos en vigor
sin tener que pagar las primas correspondientes por
un período de dos (2) años a partir del día posterior
a la Fecha de Fin de Vigencia de la Póliza, siempre y
cuando la causa de la muerte del Asegurado Titular se
deba a una Enfermedad o Accidente cubierto bajo esta
Póliza.
6.23 Cuidados Paliativos/Hospicio en Caso de
Enfermedad Terminal
Se cubren los servicios relacionados con los
Cuidados Paliativos/Hospicio, siempre y cuando
el Médico tratante certifique que el Asegurado ha
sido diagnosticado con una Enfermedad terminal
con menos de seis (6) meses de vida y presente a
la Aseguradora un plan de tratamiento para los
notificar previamente a la Aseguradora y obtener la
autorización correspondiente de la Aseguradora de
acuerdo con lo estipulado en esta Póliza.
Los servicios cubiertos por este beneficio incluyen
pero no se limitan a: consultas médicas, los
servicios de Enfermeros, suministros médicos,
Medicamentos por Prescripción Médica para el
control de síntomas y el dolor, cuidado médico a
domicilio y terapia física y ocupacional, siempre
y cuando formen parte del plan de tratamiento
autorizado por la Aseguradora. Si es Médicamente
Necesario que el Asegurado esté internado en una
residencia para enfermos terminales, la residencia
debe especializarse en los Cuidados Paliativos.

El beneficio es de un cien por ciento (100%)
por Asegurado de por vida por un máximo de
sesenta(60) días.
6.24 Trasplante de Órganos y Tejidos para determinar si el Asegurado es candidato para
Este beneficio cubre los tratamientos,
procedimientos, servicios o suministros
Médicamente Necesarios, proporcionados
por o como resultado de un Trasplante de
órganos o tejidos cubierto bajo esta Póliza. Los
procedimientos e instalaciones donde se realizarán
los Trasplantes deberán ser previamente notificados
a la Aseguradora para obtener la autorización
correspondiente de acuerdo con lo estipulado en el
Artículo 8 de esta Póliza. La Aseguradora deberá
coordinar este beneficio y para tal fin deberá ser
notificada tan pronto como se determine que el
Asegurado es un candidato para un Trasplante. No
se cubren los servicios prestados por, o en relación
a, un procedimiento de Trasplante que no haya
sido previamente notificado a la Aseguradora y
autorizado y coordinado por la Aseguradora.
La Aseguradora se reserva el derecho de someter
la documentación médica correspondiente al
Trasplante a uno o más Médicos especialistas en
Trasplantes para determinar la Necesidad Médica y
pertinencia del Trasplante.
El beneficio por Trasplantes es de dos millones de
dólares USD (USD$2.000.000) por Asegurado, por
órgano (s) o tejidos de por vida. Adicionalmente,
se cubren los gastos de un Donante Vivo hasta
cincuenta mil dólares USD (USD$50.000). Estos
límites incluyen cualquier beneficio relacionado
previamente pagado bajo otro Plan o Endoso de la
Aseguradora o cualquiera de sus afiliadas.
15
Este beneficio incluye:
a) El cuidado médico previo al procedimiento de
Trasplante, directamente relacionado con el
Trasplante, el cual incluye evaluación pre trasplante
el Trasplante, la evaluación del Asegurado para
el procedimiento de Trasplante y la preparación y
estabilización del Asegurado para el procedimiento de
Trasplante.
b) Todos los estudios pre-operatorios incluyendo
Servicios de Laboratorio y rayos-X, tomografía
computarizada, resonancia magnética, ultrasonido,
biopsias, Medicamentos por Prescripción Médica y
otros suministros.
c) El costo de búsqueda, obtención y transporte del
órgano y gastos del donante;
d) El procedimiento de Trasplante;
e) Todos los cuidados posteriores al Trasplante,
directamente relacionados con el Trasplante,
incluyendo, pero no limitado a cualquier tratamiento
posterior y Médicamente Necesario que resulte del
Trasplante y cualquier complicación que surja después
del procedimiento, sea directa o indirectamente
consecuencia del Trasplante.
f) Cualquier Medicamento por Prescripción Médica o
medida terapéutica destinada a asegurar la viabilidad
y permanencia del órgano trasplantado. No se cubre
ningún tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía o
suministro si se diera alguna de las circunstancias que
se enumerán a continuación:
i. Que no sea Médicamente Necesario;
ii. Considerado electivo, Experimental o
Investigativo;
16 MEDICALELITE™
iii. Brindado cuando el Asegurado contaba con
procedimientos o tratamientos alternativos,
con igual eficacia, para tratar la condición o
la Enfermedad que fundamentalmente hizo
necesario el Trasplante;
iv. Provisto por o como resultado de un
Trasplante en que el receptor recibe un
equipo o artefacto mecánico o artificial
destinado a reemplazar órganos humanos, o
en el que el donante es un animal;
v. Relacionado con un procedimiento de
segundo Trasplante posterior a un Trasplante
fallido inicialmente realizado antes de la
Fecha de Inicio de Cobertura del Asegurado o
con un Trasplante no autorizado previamente
por la Aseguradora.
6.25 Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA)
Se cubre siempre y cuando los anticuerpos
del Virus de Inmunodeficiencia Humana
(seropositivos) o el virus del SIDA no hayan
sido detectados antes de la Fecha de Inicio de
Cobertura del Asegurado. Aplica un Período de
Espera de veinticuatro (24) meses desde la Fecha
de Inicio de Cobertura de la Póliza. Para este
beneficio se deberá notificar a la Aseguradora
y obtener la autorización correspondiente de la
Aseguradora, de acuerdo con lo estipulado en el
Artículo 8 de esta Póliza.
El beneficio máximo por VIH/SIDA es de un
millón de dólares (US$1.000.000) por Asegurado,
de por vida.
No se cubre ningún tratamiento, procedimiento,
servicio, cirugía o suministro:
a) Cuando el VIH/SIDA sea adquirido al utilizar
cualquier tipo de droga intravenosa ilícita;
b) Cuando el Asegurado utilice drogas,
medicamentos o tratamientos Experimentales.
6.26 Cirugía de reducción de riesgo de cáncer o cirugía
profiláctica
La cirugía se cubrirá hasta un máximo de
veinticinco mil dólares (US$ 25.000) por
Asegurado, de por vida, después del Deducible, si
se cumplen las siguientes condiciones:
1) El Asegurado tiene una conocida predisposición
al cáncer (BRCA1 o BRCA2 u otra fuerte
predisposición genética de susceptibilidad de
cáncer) mutación deletérea confirmada por
pruebas genéticas, realizadas en una fecha
posterior al término del Período de Espera
de este beneficio. Las pruebas genéticas o
procedimientos similares no están cubiertos por
esta Póliza
2) Se confirma por una InterConsulta® que la
cirugía es Medicamente Necesaria.
3) Se ha cumplido un Período de Espera de un (1)
año a contar desde la Fecha Efectiva de la Póliza.
Todos los servicios deben ser previamente
autorizados y serán coordinados por la
Aseguradora.
El monto máximo de este beneficio incluye todos
los procedimientos y complicaciones relacionadas
con la cirugía profiláctica autorizada.
En caso que el Asegurado solicite un cambio a un
plan donde este beneficio sea mayor, el beneficio
menor ofrecido en el plan anterior prevalecerá
durante un (1) año.
 17

6.27 Cirugías Bariátrica, de By-pass Gástrico y cualquier uno de los proveedores incluidos en la Red de Centros de
tipo de procedimiento quirúrgico destinado Excelencia en América Latina, previamente aprobado por
a la pérdida de peso y sus complicaciones o la Aseguradora. La Compañía de Seguros reembolsará la
tratamientos. tarifa que haya sido aprobada previamente al asegurado.
La cobertura para estos tratamientos es de quince
Todos los gastos médicos cubiertos deben ser coordinados
mil USD (USD$15.000) dólares, por Asegurado de
y pagados directamente por la Compañía de Seguros al
por vida después del Deducible, dentro de la red de
proveedor incluido en la Red de Centros de Excelencia. *
proveedores preferidos,específicamente designada
por La Aseguradora para este beneficio.  * La lista de los proveedores incluidos en la Red de Centros de Excelencia
Para optar por esta cobertura El Asegurado debe está disponible a su solicitud y puede cambiar sin previo aviso.
cumplir con los siguientes requisitos:
(Proveedores en los Estados Unidos no forman parte de esta red.)
a) Que el procedimiento sea Medicamente
Necesario, como se define en esta Póliza y haya
sido confirmado como la mejor alternativa por
una InterConsulta®;
b) Ha cumplido el Período de Espera de veinticuatro
(24) meses a partir de la Fecha Efectiva de la
Póliza; o 24 meses a partir de Marzo 2015 a
contar de la Fecha Aniversario, en caso de Pólizas
existentes.
c) Ha notificado a La Aseguradora tan pronto
conozca es candidato para la cirugia o el
tratamiento, de manera que ésta autorice y
coordine todo el procedimiento.
En caso que El Asegurado solicite un cambio
a un plan donde este beneficio sea mayor, el
beneficio menor ofrecido en el plan anterior
prevalecerá durante dos (2) años a partir de la
fecha de aprobación del cambio de plan.
6.28 Reembolso de Gastos de transporte Aéreo:
El Asegurador reembolsará hasta un máximo
de $ 2,000 por el costo de un billete en clase
económica para viajar desde el país de residencia a
18 MEDICALELITE™
ART. 7
EXCLUSIONES
Esta Póliza no cubre las causas, complicaciones ni
tratamientos en relación con:
7.1 Cualquier tratamiento, Lesión, Enfermedad
o cargos resultantes de cualquier servicio o
suministro que:
a) No sea Médicamente Necesario; o
b) Sea para un Asegurado que no se encuentre
bajo los cuidados de un Médico o profesional
legalmente calificado; o
c) No sea autorizado o recetado por un Médico o
profesional legalmente calificado; o
d) Sea un Cuidado Paliativo o de Custodia excepto lo
previsto en el Articulo 6.23.
e) Esté relacionado con el cuidado personal.
f) Sea un gasto relacionado con terapia recreativa o
educacional
7.2 Cualquier atención o tratamiento por
Enfermedades o Lesiones auto-infligidas, estando
El Asegurado en su juicio o no; suicidio; suicidio
fallido; abuso de alcohol; uso o abuso de drogas;
uso de substancias ilícitas o el uso ilícito de
substancias controladas; estando bajo la influencia
de alguna de estas sustancias; o por riñas o actos
delictivos en que El Asegurado participe por
culpa grave de él mismo, salvo aquellas en que se
demuestre que se ha tratado de legítima defensa.
7.3 Exámenes de rutina de la vista y oídos, dispositivos
auditivos, implantes cocleares, anteojos, lentes
de contacto, queratotomía radial y/u otros
procedimientos para corregir trastornos de
refracción visual.
7.4 Cualquier examen médico o estudio de diagnóstico
que forme parte del examen físico de rutina,
tratamientos profilácticos incluyendo pero no
limitado a vacunas, exámenes para la emisión de
certificados médicos con el propósito de demostrar
la capacidad de El Asegurado para trabajar o
viajar salvo a lo especificamente estipulado en los
Artículos 6.13 y 6.26.
Las pruebas genéticas o procedimientos similares
no están cubiertos por esta Póliza.
7.5 Cualquier tratamiento homeopático o tratamiento
de medicina alternativa similar que no haya
sido reconocido para uso general por la
Administración de Medicamentos y Alimentos
de los Estados Unidos (FDA) como tratamiento
adecuado para condiciones médicas.
7.6 Cualquier Enfermedad o Lesión no causada por
un Accidente o Enfermedad de origen infeccioso
que se manifieste durante los primeros treinta
(30) días de la Fecha de Inicio de Cobertura.
7.7 Cirugía electiva o cosmética o tratamiento médico
cuyo propósito principal es el embellecimiento,
a menos que sea para una reconstrucción
Medicamente Necesaria a consecuencia de una
Lesión, deformidad o Enfermedad cubierta por
La Póliza y ocurrida por primera vez estando El
Asegurado cubierto por esta Póliza. Cualquier
tratamiento quirúrgico de deformidades nasales
o del tabique nasal que no haya sido consecuencia
de un Accidente o trauma, complicaciones,
efectos secundarios o secuelas derivadas de un
procedimiento cosmético o tratamiento médico
cuyo propósito principal es el embellecimiento,
salvo lo estipulado en esta Póliza para cirugía
reconstructiva.
7.8 Cualquier cargo relacionado con Condiciones
Preexistentes como se definen en esta Póliza,
incluyendo cualquier complicación y tratamiento
relacionado con las condiciones excluidas.

7.9 Cualquier tratamiento, servicio o suministro que
no esté científica o médicamente reconocido para
el tratamiento indicado o que sea considerado
Experimental y/o no aprobado para uso general
por la Administración de Medicamentos y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) incluyendo
cualquier servicio médico derivado así como sus
complicaciones.
7.10 Cualquier tratamiento o gasto en una institución
gubernamental (tales como hospitales de seguro
social) o privada en la que El Asegurado tenga
derecho a cuidados gratuitos o servicios y
tratamientos por los cuales no habría que pagar
de no existir un seguro médico. Esto incluye los
costos por procedimientos que se efectúen en
instituciones que reciban fondos gubernamentales
o privados relacionados con un proyecto de
investigación para el procedimiento en cuestión.
7.11 Procedimientos y tratamientos para trastornos
relacionados con Enfermedades mentales y/o
psiquiátricas, trastornos de la conducta y el
desarrollo, salvo lo estipulado en esta Póliza bajo
“Tratamientos Especiales”.
7.12 Cualquier gasto que exceda el costo Usual,
Acostumbrado y Razonable como se define en esta
Póliza.
7.13 Cualquier gasto por reversión de una esterilización,
cambio o transformación de sexo, control
de la natalidad, tratamiento por infertilidad,
inseminación artificial o implantación de
embriones in-vitro, Enfermedades de la madre
y del recién nacido que sean resultado de un
tratamiento de fertilidad o de cualquier tipo de
procedimiento de fertilidad asistida, tratamiento
o prótesis para mejorar o restablecer la función
sexual, disfunción o inadecuación sexual,
Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida (SIDA),
19
Virus de Inmunodeficiencia Humano (VIH positivo)
o enfermedades consecuencia del mismo, salvo lo
estipulado en el Articulo 6.25 de esta Póliza.
7.14 Cualquier tratamiento no quirúrgico de Enfermedades
de los Pies (Callos, Callosidades, Juanetes-Hallux Valgus,
Dedo en Martillo Neuroma de Morton, Pies Planos,
Arcos Débiles y otros trastornos sintomáticos de los pies)
incluyendo pero no limitado a pedicure, tratamientos
quiroprácticos, zapatos ortopédicos u otros soportes
especiales de cualquier tipo o forma.
7.15 Cualquier gasto, servicio, o tratamiento para la
obesidad, control de peso, reducción o ganancia de
peso y alteraciones del crecimiento de la talla corporal,
incluyendo cualquier tipo de suplemento alimenticio,
sus complicaciones, tratamientos y cualquier tipo de
procedimiento quirúrgico destinado a la pérdida de peso,
excepto lo previsto en el Art. 6.27 de esta Póliza.
7.16 Cualquier tratamiento por un estimulador del
crecimiento óseo, estimulación del crecimiento óseo o
cualquier tratamiento relacionado con la hormona de
crecimiento, sin importar la razón por la cual ha sido
prescrita.
7.17 Cualquier gasto de la madre o del recién nacido
relacionado con una maternidad no cubierta, incluyendo
las Complicaciones de Maternidad y Complicaciones
del Nacimiento incluyendo pero no limitado a cualquier
servicio prueba, tratamiento, medicamentos y/o
procedimientos incluyendo el embarazo resultante,
complicaciones del embarazo, cuidados del parto y
posteriores al parto.
7.18 Cualquier interrupción del embarazo voluntariamente
inducido, a menos que la vida de la madre esté en peligro.
7.19 Cualquier tratamiento dental o de ortodoncia, salvo lo
estipulado en esta Póliza bajo Cobertura Dental por
Accidente; tratamientos quirúrgicos de la mandíbula
20 MEDICALELITE™
o maxilar superior con el fin de corregir
malformaciones de estos huesos ya sea con fin
estético o de rectificación de la mordida.
7.20 Cualquier tratamiento de Lesiones sufridas
mientras El Asegurado se encuentra prestando
servicios como miembro de la policía o de una
unidad militar o mientras participa directa o
indirectamente en una guerra, motín, rebelión,
revolución, actos de terrorismo, eventos o actos
similares, conmoción civil, huelga, alteración
del orden público o cualquier actividad ilegal
incluyendo el encarcelamiento resultante.
7.21 Cualquier admisión en un Hospital por más
de veinticuatro (24) horas antes de una cirugía
programada.
7.22 Cualquier tratamiento brindado por un familiar
directo, incluido pero no limitado al Cónyuge,
padres, hermanos, hijos o por otra persona que
regularmente reside en el hogar de El Asegurado,
así como cualquier tratamiento brindado en
una entidad o instalación que sea propiedad o
que este bajo la supervisión de El Asegurado o
familiar directo, excepto aquellos que hayan sido
previamente autorizados por La Aseguradora.
7.23 Cualquier medicamento de venta libre, cuya
adquisición no requiera una prescripción médica
así como cualquier suplemento dietético y/o
alimenticio, supresores del apetito, vitaminas,
medicamentos contra el envejecimiento,
medicamentos o tratamientos para la regeneración
del cabello.
7.24 Cualquier gasto relacionado con la adquisición
o implantación de corazón artificial, dispositivo
mono- o biventricular, otros órganos artificiales o
de animales y todos los gastos relacionados con la
criopreservación y almacenamiento de tejido o célula
por más de veinticuatro (24) horas de duración
(excepto si es para realizar exámenes de laboratorio), salvo
lo estipulado en el Articulo 6.10. Cualquier costo por equipo
de riñón artificial personal para uso residencial y todos los
gastos relacionados.
7.25 Lesiones o Enfermedades causadas por o relacionadas con
energía atómica, radioactividad proveniente de cualquier
material nuclear, desecho nuclear, o la combustión de
combustible nuclear o artefactos nucleares, o por terapia
de rayos X o radioterapia aplicada sin disposición o
supervisión médica.
7.26 Cualquier gasto relacionado con el extravío, reparación o
reemplazo del equipo médico durable dañado, a menos
que haya expirado su vida útil, así como cualquier gasto
relacionado con la duplicación de funciones de un equipo
médico que tenga el mismo propósito o fin.
7.27 Tratamiento brindado por más de un asistente de
cirugía, a menos que sea autorizado previamente por La
Aseguradora.
7.28 Tratamientos, servicios, y suministros brindados por
instituciones que son sanatorios, hogares geriátricos,
instituciones de descanso, de cuidado a largo plazo, spas,
balnearios e hidroclínicas.
7.29 Aquellos servicios médicos suministrados cuando
un tercero esté obligado a cubrirlos en beneficio de El
Asegurado por razón de la existencia de un contrato, un
seguro o por responsabilidad civil contractual.
7.30 Cualquier reclamo o gasto incurrido por tratamiento,
servicio o suministro hecho en: 1) países o 2) por o
para el beneficio de personas y/o compañías sujetas
a restricciones comerciales, sanciones políticas o
económicas, y/o embargos impuestos por el gobierno de
los Estados Unidos o por cualquiera de sus agencias o
dependencias.

ART. 8
NOTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Ventajas de la Notificación
Algunos de los beneficios bajo esta Póliza están sujetos
a un requisito de notificación previa. La notificación le
permite a La Aseguradora confirmar la elegibilidad de
El Asegurado, autorizar los beneficios como corresponde
y negociar mejores descuentos para beneficio de El
Asegurado y controlar los costos médicos.
En todas las circunstancias, el asegurado debe notificar
a la Aseguradora de su intención o necesidad de
hospitalización, cirugía ambulatoria o exámenes de
diagnóstico mayores en los Estados Unidos.
Adicionalmente, El Asegurado deberá notificar a La
Aseguradora y obtener la autorización correspondiente
para los siguientes beneficios:
• 6.8 a): Partos dentro de la red de Maternidad de
Best Doctors
• 6.15 c): Cirugía reconstructiva de la nariz
• 6.16: Equipo Médico Durable
o dispositivos especiales
• 6.17: Transporte de Emergencia
por Ambulancia Aérea
• 6.19: Terapia física ambulatoria, rehabilitación, notificados al menos dentro de las cuarenta y
cuidado médico a domicilio
(enfermera privada)
• 6.21: Repatriación de restos mortales o
servicios de cremación
• 6.23: Cuidados Paliativos
en caso de Enfermedad terminal
• 6.24: Trasplantes de Órganos y Tejidos
• 6.25: VIH/SIDA
• 6.26: Cirugía de reducción de riesgo de cáncer o
cirugía profiláctica
• 6.27: Cirugías Bariátrica, de By-pass Gástrico,
y cualquier tipo de procedimiento quirúrgico
destinado a la pérdida de peso y sus
complicaciones o tratamientos.
21
Los siguientes beneficios deberán ser coordinados por la
Aseguradora:
• 6.16: Equipo Médico Durable
o dispositivos especiales
• 6.17: Transporte de Emergencia
por Ambulancia Aérea
• 6.24: Trasplantes de Órganos y Tejidos
• 6.26: Cirugía de reducción de riesgo de cáncer o
cirugía profiláctica
• 6.27: Cirugías Bariátrica, de By-pass Gástrico,
y cualquier tipo de procedimiento quirúrgico
destinado a la pérdida de peso y sus
complicaciones o tratamientos.
Plazos para la Notificación:
Para cumplir con el requisito de notificación, El Asegurado
deberá comunicarse con La Aseguradora al teléfono que
aparece al reverso de su tarjeta de identificación, en los
siguientes plazos:
a) Para cualquier cuidado médico: Por lo menos
setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier
cuidado médico relacionado con los servicios o
beneficios que requieren notificación.
b) Todos los servicios de Emergencia: deben ser
ocho (48) horas posteriores al comienzo de la
Emergencia, El Asegurado, o alguien actuando
en su nombre, deberá comunicarse con La
Aseguradora.
Si El Asegurado no cumple el requisito de notificación
dentro de los plazos especificados en este artículo,
salvo causa ajena no imputable al Asegurado, este será
responsable por el treinta por ciento (30 %) del monto
de los Gastos Cubiertos, después de cubrir el Deducible
correspondiente.
La Aseguradora no retornará la documentación en original
que reciba. Si se solicita por escrito se podrá otorgar copias
de dichos documentos. El Asegurado es responsable frente
al Proveedor de todos los gastos no cubiertos bajo esta
Póliza Si se solicita por escrito se podra otorgar copias de
dichos documentos.
22 MEDICALELITE™
ART. 9
PROCESO DE REEMBOLSO
Para obtener el reembolso de Gastos Cubiertos pagados
por El Asegurado, éste deberá presentar una reclamación
formal a La Aseguradora que acredite fehacientemente
la ocurrencia y cuantía de los gastos incurridos. La
presentación de una reclamación no es necesaria en
aquellos casos en que el Proveedor ha acordado recibir el
pago directamente de La Aseguradora.
En los casos en que La Aseguradora este imposibilitada
de hacer un pago directo al Proveedor o en caso de que
El Asegurado no le notificara como se establece en esta
Póliza, todos los reembolsos se harán en base a los costos
Usuales, Razonables y Acostumbrados, según se define
en esta póliza. La Aseguradora efectuará los reembolsos
en moneda de curso legal.
El total de los pagos recibidos por El Asegurado a título
de reembolso de parte de La Aseguradora no podrá nunca
exceder el total del valor pagado por los gastos incurridos.
A fin de cumplir plenamente con este procedimiento, El
Asegurado deberá:
1) Presentar el Formulario de Reclamación de
La Aseguradora, debidamente completado y
firmado, conjuntamente con el reporte médico
del paciente.
2) Presentar facturas y/o recibos originales
desglosados por gastos de hospital, farmacia,
médicos tratantes, exámenes de diagnóstico,
laboratorios, etc. Dichas facturas o recibos
deberán detallar o incluir la siguiente
información:
a) Nombre y fecha de nacimiento del paciente.
b) Diagnóstico y tipo de servicio prestado
(consultas, procedimiento, exámenes de
diagnóstico u otros, Hospitalización, etc.).
c) Fecha del servicio médico, costos desglosados
por servicio y constancia de pago de parte de El
Asegurado.
d) En caso de ser gastos de farmacia, la
prescripción médica y las medicinas o
artículos que corresponden a la prescripción
del Médico o a la condición tratada.
Para gastos médicos incurridos en los Estados
Unidos:
El Asegurado deberá obtener de los Proveedores
médicos en los Estados Unidos, los siguientes
formularios:
a) El CMS-1500 (formulario universal de los
Médicos en los Estados Unidos)
b) UB-04 o formulario universal de los
Hospitales en los Estados Unidos o
c) La factura detallada que contenga los
siguientes datos:
i. Nombre del Proveedor, dirección y número
de registro fiscal (“Tax ID”)
ii. Fecha del servicio,
iii. Código de Procedimiento (código CPT) y
iv. Código de Diagnóstico (código ICD-10).
En caso de un Accidente, El Asegurado deberá
entregar a La Aseguradora una declaración escrita
que incluya toda la información referente al
Accidente y las circunstancias en que se produjo y
un reporte policial, si existiera.
 23

En el caso de presentar simultáneamente dos

reclamaciones para reembolso de diferentes
Asegurados, se deberá separar los gastos de cada
Asegurado, Enfermedad o Accidente y Proveedor.
Si la información para presentar una reclamación
fuese inadecuada o incompleta, podría resultar
en el retraso del proceso de reembolso o el cierre
temporal de la reclamación hasta tanto se reciba
la información requerida dentro de los plazos
establecidos por esta Póliza.
Las reclamaciones se deberán recibir dentro de
los primeros ciento ochenta (180) días posteriores
a la fecha del tratamiento o servicio. Si toda la
información solicitada no se recibe dentro del
periodo de tiempo establecido, no procederá la
reclamación y La Aseguradora quedará relevada de
toda obligación.
Una vez iniciado el proceso de una reclamación,
El Asegurado deberá enviar toda la información
solicitada por La Aseguradora para completar la
misma, en un plazo no mayor de noventa (90)
días a partir del primer requerimiento de La
Aseguradora. Una vez transcurrido este plazo, sin
recibirse la información solicitada, no procederá la
reclamación y La Aseguradora quedara relevada de
toda obligación.
En caso de que un reclamo que debió ser rechazado
por encontrarse excluido de La Póliza, hubiese
sido cubierto por error, La Aseguradora no estará
obligada a continuar asumiendo el gasto por
atenciones relacionadas a dicho reclamo a partir de
la fecha de identificación del error.
24 MEDICALELITE™
ART. 10
ADMINISTRACION: ARTÍCULOS GENERALES
10.1 Condiciones Preexistentes
Las Condiciones Preexistentes declaradas en
la Solicitud de Seguro tendrán cobertura al
vencer el Período de Carencia, a menos que La
Aseguradora imponga alguna limitación o sean
excluidas mediante una Enmienda al Certificado de
Cobertura o por esta Póliza.
Las Condiciones Preexistentes no declaradas en la
Solicitud de Seguro no estarán cubiertas en ningún
momento. La Aseguradora se reserva el derecho de
modificar, rescindir o cancelar La Póliza cuando
Condiciones Preexistentes no son declaradas en la
Solicitud de Seguro, de acuerdo con lo estipulado
en el Artículo 2.1 de esta Póliza.
10.2 Cobertura durante el Período de Carencia Si el Período de Carencia es exonerado, los
Esta Póliza contiene un Período de Carencia de
treinta (30) días, que comienza a partir de la Fecha
de Inicio de Cobertura de El Asegurado, durante el
cual solamente estarán cubiertas las Condiciones
o Lesiones causadas por un Accidente Cubierto
o las Enfermedades de origen infeccioso que se
manifiesten por primera vez durante este período.
10.4 Autorización para entrega de Información Médica
Cualquier Enfermedad o Lesión, no causada por un
Accidente Cubierto o una Enfermedad de origen
infeccioso, que se presente por primera vez durante
este período de Carencia, quedará excluida de forma
permanente.
10.3 Eliminación del Período de Carencia
El Período de Carencia podrá ser eliminado a
discreción de La Aseguradora si:
a) El Asegurado prueba, al momento de solicitar
cobertura, que estaba previamente asegurado
por una póliza de gastos médicos con cobertura
internacional comparable con La Póliza emitida
por La Aseguradora, vigente durante un año
continuo inmediatamente anterior a la Fecha de
Inicio de Cobertura de la Póliza solicitada.
b) L a Solicitud de Seguro es presentada a La
Aseguradora dentro de los primeros treinta (30)
días siguientes a la Fecha de Vencimiento de La
Póliza anterior; y
c) La existencia del seguro anterior es declarada
en la Solicitud de Seguro y La Aseguradora
recibe una copia de la Póliza y del recibo de pago
de la prima del último año y/o el último aviso
de renovación de esa aseguradora junto a la
Solicitud de Seguro.
beneficios pagaderos por cualquier condición que se
manifestara durante los primeros treinta (30) días
de cobertura, estarán limitados permanentemente
al menor de los beneficios provistos para dicha
condición, ya sea por esta Póliza o por la póliza
anterior.
al Agente de Registro
El Asegurado Titular al aceptar esta Póliza,
declara que específicamente entiende y acepta
que el Agente de Registro pueda acceder a toda
la información médica confidencial (pasada,
presente y futura) suya y de sus Dependientes
Elegibles y que la misma se entregue a La
Aseguradora, o cualquiera de sus afiliados o

subcontratistas. El Asegurado Titular ha autorizado
a La Aseguradora para que pueda en su nombre
poner esta información a disposición del Agente de
Registro, con el fin de facilitar la transferencia de
información entre El Asegurado y La Aseguradora,
durante el procesamiento de reclamaciones y/o la
prestación de servicios médicos.
El Asegurado Titular ha autorizado este acceso
a su información médica y por tanto no es
una obligación que La Aseguradora solicite su
consentimiento cada vez que tenga que compartir
la información médica confidencial. Por tanto,
El Asegurado Titular voluntariamente y con
conocimiento de causa acepta que La Aseguradora
le dé al Agente de Registro acceso a toda la
información médica suya y de sus dependientes,
quienes lo han autorizado para ello, en la manera
que lo estime conveniente.
10.5 Autoridad coordinación de beneficios donde los montos
Ningún Agente tiene autoridad para cambiar
La Póliza o eliminar alguno de sus términos y
condiciones. Después de ser emitida, ningún
cambio en La Póliza será válido al menos que sea
aprobado por escrito por un oficial autorizado por La
Aseguradora y tal aprobación sea validada mediante
una Enmienda a La Póliza. Cualquier error material
en los documentos que constituyen el contrato no
obligará a La Aseguradora y podrá corregirse una vez
sea detectado a través de una enmienda al Certificado
de Cobertura.
10.6 Cambio del País de Residencia coordinar beneficios y/o recaudar el pago
El Asegurado debe notificar por escrito a La
Aseguradora cualquier cambio de País de
Residencia dentro de los primeros treinta
25
(30) días después del cambio. Los cambios de
residencia podrían resultar en un ajuste de
primas y/o Deducible según el área geográfica o la
cancelación de la Póliza. La falta de notificación a
La Aseguradora de cualquier cambio de residencia
a otro país, podría resultar en la modificación o
cancelación de La Póliza.
10.7 Coordinación de Beneficios con otros Seguros
De existir otro seguro de salud, incluyendo programas
patrocinados por el gobierno, este hecho deberá ser
declarado cuando se llene la Solicitud de Seguro de La
Aseguradora o al momento de adquirirlo. En caso de
reclamación, se deberá presentar verificación del otro
seguro de salud y copia de las facturas desglosadas
conjuntamente con la liquidación de los gastos
pagados por la otra compañía de seguros o agencia
gubernamental.
La Aseguradora procederá a establecer una
pagados por la otra aseguradora serán aplicados al
Deducible de acuerdo a los beneficios y limitaciones
de esta Póliza. El total de pagos no podrá exceder la
cantidad de gastos incurridos.
Los pagos de esta Poliza no podran ser duplicados
con los beneficios de otra Poliza.
Orden de Precedencia en Pago de Beneficios
Fuera del país de residencia del Asegurado, La
Aseguradora funcionará como la aseguradora
principal o primaria, y retiene el derecho de
de cualquier otra aseguradora o agencia
gubernamental.
26 MEDICALELITE™
Si un Asegurado está cubierto por un plan de
grupo de un empleador, el pagador primario es el
plan de seguro médico que cubre El Asegurado
como empleado, suscriptor o miembro. El pagador
secundario es el plan de seguro médico que
cubra al paciente como Asegurado principal o
Dependiente.
El total de los pagos recibidos por El Asegurado
Titular de parte de una o más aseguradoras o
instituciones oficiales, no podrá nunca exceder el
total de los gastos incurridos.
10.8 Contrato Completo Todos los documentos podran ser enviados en
Los documentos mencionados a continuación
constituyen y contienen el contrato completo
entre las partes, el cual prevalecerá como bueno
y válido, dejando sin efecto cualquier tipo de
10.9 Pago de Reclamaciones
correspondencias, conversaciones, acuerdos y /o
negociaciones previas en relación a su objeto:
a) La Póliza (este documento);
b) L a Solicitud de Seguro y el Cuestionario Médico
que hayan servido para la evaluación del riesgo
debidamente firmadas por El Asegurado Titular,
incluyendo los exámenes médicos exigidos por
La Aseguradora en aquellas circunstancias que
se requieran, entrevistas telefónicas y cualquier
otro documento que sea necesario al momento de
solicitar o suscribir la presente Póliza;
c) Cualquier otro documento que sea necesario
al solicitar la inclusión de Asegurados
Dependientes; o al modificar el riesgo; o
al requerir el pago de cualquier beneficio
contemplado en esta Póliza;
d) El Certificado de Cobertura de la Póliza;
e) Las Enmiendas, de haberlas, en las cuales se
modifican condiciones establecidas en La Póliza;
f) Los Endosos, de haberlos, en los cuales se
estipula cobertura adicional.
En caso de discrepancia, lo establecido en las
Enmiendas y Endosos prevalecerá sobre las
disposiciones de las Condiciones Generales de
La Póliza. La versión en inglés de esta Póliza
prevalecerá y será el contrato controlador en caso de
cualquier duda o disputa sobre esta Póliza.
Esta versión en español se ofrece como cortesía
al Asegurado. Versiones en inglés, español y
portugues de esta Póliza pueden ser solicitadas
directamente a La Aseguradora o a través de su
agente.
forma electronica (USB). El Asegurado podra
solicitar recibir toda la documentacion de forma
impresa.
Tan pronto La Aseguradora disponga de la
información completa relacionada con una
reclamación, efectuará los pagos de los Gastos
Cubiertos de acuerdo con las condiciones,
Enmiendas y Endosos de esta Póliza, en moneda de
curso legal, directamente a Proveedores en todo el
mundo de acuerdo a los costos Usuales, Razonables
y Acostumbrados, según se definen en esta Póliza.
Cuando La Aseguradora sea debidamente
notificada sobre un evento y por alguna razón no
le sea posible hacer un pago directo al Proveedor
y así lo confirme al Asegurado, La Aseguradora,
reembolsará a El Asegurado Titular los costos
de los gastos cubiertos de acuerdo con las tarifas
usuales, razonables y acostumbradas de que se
trate, en moneda de curso legal. El total de los
pagos recibidos por El Asegurado, no podrá nunca
exceder el valor total de los gastos incurridos.
Por otra parte, si posterior al pago de una
reclamación La Aseguradora llegara a comprobar

que la misma era improcedente de acuerdo con las
condiciones, Enmiendas y Endosos de esta Póliza,
La Aseguradora podrá solicitar de El Asegurado
Titular o de la persona que solicitó tal reclamación,
el inmediato reintegro total o parcial de dicho pago,
ya sea mediante solicitud por escrito o mediante
una demanda civil, si fuere necesario.
En caso de fallecimiento de El Asegurado Titular,
La Aseguradora pagará cualquier beneficio
pendiente de pago a los herederos legales de El
Asegurado Titular y/o al Proveedor de servicios
médicos.
10.10 Plazos para recibir Pruebas de Reclamación el número de días en que La Póliza estuvo en vigor.
Las reclamaciones y/o facturas relacionadas con
Gastos Cubiertos bajo esta Póliza deberán ser
enviadas a La Aseguradora a la dirección indicada
en el Formulario de Reclamación. La Aseguradora
deberá recibir toda la información dentro de los
primeros ciento ochenta (180) días posteriores a la
fecha del tratamiento o servicio. Si la información
no se recibe dentro del periodo de tiempo
establecido, no procederá la reclamación y La
Aseguradora quedará relevada de toda obligación.
Las facturas deben ser originales y deben detallar
cado uno de los servicios prestados de acuerdo con
lo estipulado en el Artículo 9 de esta Póliza. De
igual manera se deberá adjuntar el Formulario de
Reclamación de La Aseguradora correctamente
diligenciado y firmado junto al expediente médico.
Una vez iniciado el proceso de una reclamación,
El Asegurado deberá enviar toda la información
solicitada por La Aseguradora para completar el
mismo, en un plazo no mayor de noventa (90)
días a partir del primer requerimiento de La
Aseguradora. Una vez transcurrido este plazo, sin
recibirse la información solicitada, no procederá la
reclamación y La Aseguradora quedara relevada de
toda obligación.
27
10.11 Devolución de Prima no Devengada
Si El Asegurado Titular o La Aseguradora cancela La
Póliza después de haber sido emitida, reinstalada o
renovada, La Aseguradora le devolverá al Asegurado
Titular la porción no devengada de la prima menos los
costos administrativos y los costos de emisión de La
Póliza hasta un máximo de sesenta y cinco por ciento
(65 %) de la prima neta. Los costos de emisión de La
Póliza y treinta y cinco por ciento (35 %) de la prima
básica no serán devueltos bajo ninguna circunstancia
por La Aseguradora. La porción no devengada
de la prima está basada en el número de días
correspondientes a la modalidad de los pagos menos
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular la
prima no devengada se reembolsara a sus herederos
legales, previa presentación de los documentos
requeridos por La Aseguradora.
10.12 Moneda
Todos los valores mencionados en esta Póliza son en
Dólares Estadounidenses (USD).
10.13 Exámenes Médicos: Segunda Opinión
La Aseguradora se reserva el derecho de solicitar
exámenes médicos o una InterConsulta®, o
Segunda Opinión Médica, a su propio costo, a
cualquier Asegurado cuya Enfermedad o Lesión sea
base de una reclamación, en cualquier momento
y con la frecuencia que considere necesaria,
mientras se esté evaluando la aprobación de dicha
reclamación.
El Asegurado deberá suministrar todas las
informaciones requeridas por La Aseguradora sobre
su estado de salud antes, durante y después de la
emisión de la Póliza y autorizará a los profesionales
o instituciones donde hubiera sido o sea tratado
(a) a fin de que suministren por su cuenta toda la
información necesaria para integrar una cabal y
completa historia clínica de cada caso.
28 MEDICALELITE™
10.14 Informes Médicos a la fecha de cancelación, excepto en caso de
La Aseguradora solicitará todos los expedientes
y/o reportes médicos necesarios directamente
al Proveedor en los casos que se efectúe el pago
directamente al Proveedor, o al Asegurado en el caso
de pagos por reembolso.
El Asegurado es el máximo responsable para
la entrega u obtención de dichos informes o
expedientes médicos y de toda la información
necesaria para completar su reclamación. Se
entiende que para la obtención de dichos reportes
La Aseguradora necesitará la debida autorización
firmada de todos los formularios que requiera
el Proveedor de servicios médicos. La falta de
autorización, de cooperación por parte de El
Asegurado o la imposibilidad de obtener los
expedientes e informes médicos necesarios en
los plazos establecidos en esta Póliza, podrían ser
motivo para que la reclamación sea aplazada y/o
denegada.
10.15 Cancelación o no Renovación de la Póliza a La Aseguradora una Solicitud de Seguro dentro
La Póliza se considerará cancelada automáticamente
cuando se produzca cualquiera de las siguientes
situaciones:
a) La falta de pago de la prima total de renovación de
acuerdo con lo estipulado en las provisiones de esta
Póliza.
b) A l recibir en La Aseguradora el aviso escrito de El
Asegurado Titular comunicando su decisión de
no continuar con la cobertura del seguro.
10.16 Fraude
c) Aviso escrito de La Aseguradora al Asegurado
Titular indicando la cancelación o rescisión de La
Póliza por causa, de acuerdo con lo estipulado en
esta Póliza.
La cancelación anticipada de La Póliza se efectuará
sin perjuicio del derecho de El Asegurado a pagos
por Gastos Cubiertos incurridos con anterioridad
fraude. No se cubrirá ningún tratamiento que
ocurra después de la fecha de cancelación o no
renovación de La Póliza, independientemente de
cuándo se presentó por primera vez la Enfermedad
o Accidente o cuánto tratamiento adicional pueda
ser requerido.
Ningún Asegurado será penalizado con la
cancelación de su Póliza con base en su historial de
reclamaciones.
En caso que la cancelación o no renovación de
La Póliza sea hecha por parte de El Asegurado
Titular, los Asegurados Dependientes podrán
solicitar continuar asegurados bajo una Póliza
con coberturas similares a la que tenían, sin
necesidad de una evaluación de riesgo siempre y
cuando cumplan con lo estipulado en el artículo
sobre “Requisitos Básicos de Elegibilidad”. Dichos
Asegurados Dependientes estarán sujetos en
la nueva Póliza a las mismas condiciones y/o
Enmiendas de La Póliza anterior y deberán entregar
de un plazo de treinta (30) días a partir de la
cancelación o falta de pago (no renovación) por
parte de El Asegurado Titular, de La Póliza de la
que eran Asegurados Dependientes.
En caso de que sea La Aseguradora que cancele
o rescinda la Póliza, ésta se reserva el derecho
de aceptar en una nueva Póliza los Asegurados
Dependientes elegibles de la Póliza cancelada o
rescindida.
Si mediante falsedad o engaño un Asegurado trata
o logra obtener beneficios para sí mismo, o para
otra persona, que de otra forma no le hubiesen
correspondido o no hubiesen sido pagaderos,
su Póliza será automáticamente cancelada por
La Aseguradora. En este sentido, la existencia o
intento de fraude tendrá como resultado que El
Asegurado Titular y los Asegurados Dependientes

pierdan automáticamente todos sus derechos
de cobertura en virtud de esta Póliza. Además,
en caso de fraude, El Asegurado Titular será
responsable de reembolsar de forma inmediata al
primer requerimiento de La Aseguradora, todos los
pagos realizados por ésta al Asegurado Titular o
directamente al Proveedor de servicios médicos en
virtud de esta Póliza.
10.17 Emisión de la Póliza resolver unilateralmente y de pleno derecho esta
Esta Póliza no puede ser emitida ni entregada en
los Estados Unidos.
10.18 Modalidad de Pago de la Prima al Asegurado Titular como cortesía y La
Todas las pólizas son consideradas contratos
anuales. Las primas pueden ser pagadas en forma
anual, semestral o trimestral, según lo disponga La
Aseguradora.
10.19 Período de Gracia
La Aseguradora concederá un plazo de treinta (30)
días contados a partir de la Fecha de Vencimiento
de La Póliza para efectuar el pago de la prima
total adeudada. Si la prima total no se paga dentro
del Período de Gracia, La Aseguradora dará por
terminada La Póliza a las 23:59 horas del último
día del período por el que se ha pagado la prima.
Los Gastos Cubiertos en que incurra cualquier
Asegurado durante el Período de Gracia serán
pagados siempre que se pague la prima total
adeudada antes del vencimiento de dicho período.
10.20 Pago de la Prima 10.21 Cambio de Tarifas
El pago de la prima total a tiempo es
responsabilidad de El Asegurado Titular. La
prima total es pagadera anualmente en la Fecha
de Renovación de La Póliza o en otra Fecha de
Vencimiento si es autorizado por La Aseguradora.
El pago de la prima total conserva La Póliza en
vigor por el tiempo al cual corresponda dicho
pago. La prima pagada en exceso no dará lugar
29
a responsabilidad adicional por dicho exceso,
sino única y exclusivamente a la devolución de
dicha prima pagada en exceso, sin intereses.
La suma pagada en exceso será devuelta por
La Aseguradora en la misma forma en que fue
pagada. La falta de pago total de la prima en el
plazo acordado, o en el momento cuando se ha
hecho exigible, dará derecho a La Aseguradora a
Póliza.
Los avisos de pago de primas son enviados
Aseguradora no garantiza la entrega de éstos. Si
El Asegurado no recibe un aviso de pago treinta
(30) días antes de la Fecha de Vencimiento y
El Asegurado Titular desconoce el monto de la
prima, deberá contactar de inmediato a su Agente
o directamente a La Aseguradora.
Las gestiones de cobro de la prima efectuadas
por La Aseguradora no implican una renuncia
a su derecho a resolver esta Póliza por falta del
pago total de la prima adeudada en la fecha
de vencimiento. Cuando se trate de la prima
de renovación, la falta de pago del total de la
prima adeudada en la Fecha de Vencimiento
se entenderá como la voluntad expresa de El
Asegurado Titular a no renovar La Póliza y ésta se
considerará automáticamente cancelada.
La Aseguradora se reserva el derecho de cambiar
en forma general y no en forma individual
las tarifas de esta Póliza en la fecha de cada
renovación. Ningún Asegurado será penalizado
con un incremento en su prima basado en su
historial de reclamaciones.
30 MEDICALELITE™
10.22 Rehabilitación de la Póliza 10.24 Arbitraje
Una vez cancelada La Póliza por falta de pago de
la prima total y vencido el Período de Gracia, la
Póliza podrá ser rehabilitada según lo estipulado a
continuación:
1) Si El Asegurado Titular paga la prima
correspondiente dentro de treinta (30) días a
partir del vencimiento del Período de Gracia,
La Póliza será rehabilitada sin la necesidad de
completar una nueva solicitud o cuestionario
médico para fines de una nueva evaluación de
riesgo.
2) Pólizas morosas a partir de treinta (30)
días podrán ser renovadas a discreción de
La Aseguradora, previa presentación de un
cuestionario médico o un formulario de Buena
Salud, provisto por La Aseguradora.
10.23 Apelación de Reclamaciones
En caso de cualquier desacuerdo entre
El Asegurado y La Aseguradora sobre la
determinación sobre una reclamación, El
Asegurado podrá solicitar una revisión de dicha
reclamación a La Aseguradora.
Para comenzar esta revisión, El Asegurado Titular
deberá enviar a La Aseguradora una petición por
escrito en la que deberá incluir copias de toda la
información que considere relevante para reevaluar
el caso.
Al presentarse la petición, La Aseguradora
determinará si es necesaria alguna información y/o
documentación adicional y actuará para obtenerla
oportunamente. La Aseguradora notificará en un
plazo de treinta (30) días al Asegurado Titular su
decisión y las bases de la misma.
Toda discrepancia, controversia, reclamación o
desacuerdo que no pudiera resolverse después
de una apelación o cualquier conflicto entre La
Aseguradora y El Asegurado Titular en cuanto a
la interpretación, incumplimiento, cancelación e
invalidez de La Póliza o de la responsabilidad u
obligación de La Aseguradora, o por cualquier otra
causa, será resuelto por medio de un arbitraje, de
acuerdo a las reglas de la American Arbitration
Association de los Estados Unidos. El tribunal
estará compuesto por tres miembros designados
por Las Partes, los cuales deberán tener
experiencia en asuntos relacionados con productos
de seguros médicos de gastos mayores a nivel
internacional.
Cada Parte seleccionará un árbitro y el tercer
árbitro deberá ser seleccionado por los árbitros
de las Partes. En caso de desacuerdo entre los
árbitros, la decisión descansará en la mayoría.
Tanto El Asegurado Titular como La Aseguradora
pueden iniciar el arbitraje notificando por
escrito a la otra Parte, demandando el arbitraje
y nombrando su árbitro. La otra Parte contará
con veinte (20) días después de recibir dicha
notificación dentro de los cuales debe designar
su árbitro. Los dos (2) árbitros designados por
las Partes, dentro de los diez (10) días siguientes,
elegirán al tercer árbitro y el arbitraje será
efectuado en el Condado Miami Dade, Florida,
Estados Unidos, diez (10) días después del
nombramiento del tercer árbitro.
Si la otra parte no nombra su árbitro dentro de
veinte (20) días la parte demandante designará
el segundo árbitro sin que la otra parte deba
considerarse agredida por ello.

El Asegurado Titular confiere jurisdicción exclusiva
a los tribunales de el Condado Miami Dade,
Florida, Estados Unidos, para la determinación de
cualquier derecho y acción legal que surja directa o
indirectamente de esta Póliza. El Asegurado Titular
y La Aseguradora acuerdan pagar los respectivos
costos y honorarios de su representación legal.
El Asegurado Titular y La Aseguradora declinan
todos los derechos a un juicio con jurado y
acuerdan ir a un juicio por juez únicamente,
excepto en los casos en que las decisiones tomadas
por el tribunal de arbitraje sean ejecutadas por la
vía judicial.
10.25 Subrogación e Indemnización cualquier cambio de Deducible o de Plan, o sujetar el
La Aseguradora tiene derecho a la subrogación
o reembolso por parte de El Asegurado Titular a
quien ha pagado, o en cuyo nombre ha pagado,
cualquier reclamación, si El Asegurado Titular ha
recobrado todo o parte de tal pago de parte de una
tercera entidad. Además, La Aseguradora tiene el
derecho de proceder a su propio costo en nombre de
El Asegurado Titular contra terceras personas que
puedan ser responsables de causar una reclamación
bajo esta Póliza, o que sean responsables por
haber causado una Lesión cubierta bajo esta
Póliza. Esto sería válido incluso si El Asegurado
Titular no recupera el total de su reclamación en
contra de dichas personas y también si el pago
que El Asegurado Titular recibe se describe como
pago por otros gastos que no sean por cuidado
médico. Los gastos incurridos por concepto de
honorarios legales u otros no podrán descontarse
para reducir la cantidad que se debe rembolsar a La
Aseguradora.
El Asegurado Titular siempre debe colaborar con
La Aseguradora entregándole la información
necesaria, completando y firmando todos los
documentos necesarios para que La Aseguradora
31
pueda recuperar lo que ha pagado. Esto también
significa que El Asegurado Titular debe avisar
a La Aseguradora antes de resolver cualquier
reclamación relacionada con Lesiones sostenidas
por acción u omisión de otra persona para
la cual La Aseguradora haya pagado o deba
pagar beneficios. El Asegurado Titular no debe
hacer nada que pueda limitar el derecho de La
Aseguradora a ser plenamente reembolsada.
10.26 Cambio de Deducible o de Plan
En la Fecha de Aniversario o Renovación de su
Póliza, El Asegurado Titular puede solicitar un
cambio del Deducible o un cambio de plan. La
Aseguradora se reserva el derecho de aceptar
mismo a ciertas condiciones.
En caso de que el Asegurado Titular solicite un
cambio para un deducible menor en el plan que
tiene vigente o un cambio de plan, su aprobación
estará sujeta al proceso de evaluación de riesgos.
En el evento de que un asegurado se encuentre
bajo tratamiento médico o se le ha diagnosticado
una condición médica en una fecha reciente a
la solicitud del cambio, no podrá cambiar de
Deducible y/o plan.
En caso de que se apruebe un cambio, durante los
primeros noventa (90) días desde la fecha efectiva
del cambio a un deducible menor, los beneficios
pagaderos por cualquier Enfermedad o Lesión
no causada por un Accidente o Enfermedad de
origen infeccioso, estarán limitados al mayor de los
Deducibles entre el anterior y el menor aprobado o
el menor de los beneficios entre el plan anterior y el
plan recién aprobado.
En caso de cambio de plan deberán cumplirse los
plazos de todos los beneficios sujetos a Períodos
32 MEDICALELITE™

de Espera antes de optar por los mismos. La

maternidad tendrá un Período de Espera de diez
(10) meses; después de ese período cualquier gasto
relacionado con la misma, incurrido a partir de esa
fecha, será cubierta bajo el plan de menor beneficio,
si existiera. Igualmente se deberá cumplir los
Períodos de Espera para el beneficio de trasplante
de órganos y de cualquier otra cobertura sujeta a los
Períodos de Espera.

ART. 11
DEFINICIONES
Accidente
Un suceso imprevisto, inesperado, violento y no
intencional debido única y exclusivamente a una causa
externa, que resulta, de forma directa e independiente de
otras causas, en Lesiones corporales para El Asegurado.
Accidente Grave
Cualquier evento repentino o imprevisto producido
por una causa externa sin intención del Asegurado, del
cual resulta una Lesión demostrable con necesidad de
Hospitalización inmediata de más de veinticuatro (24)
horas.
Aeronave Privada
Cualquier aeronave que opera vuelos personales o de
negocios que no son regularmente programados o fletados
por una aerolínea comercial.
Ambulancia Aérea
Transporte aéreo con equipamiento y personal médico
entrenado para el traslado de un Asegurado desde el
Hospital donde se encuentra hasta el Hospital más
cercano que haya sido coordinado por La Aseguradora.
Ambulancia Terrestre
Transporte terrestre con equipamiento y personal
médico entrenado para el traslado de personas heridas o
enfermas.
Año Póliza
El período de doce (12) meses consecutivos que comienza
en la Fecha de Inicio de Vigencia de La Póliza y cualquier
periodo subsiguiente de doce (12) meses.
Asegurado
El Asegurado Titular y/o los Asegurados Dependientes.
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Asegurado Dependiente
Persona natural menor de setenta y cuatro (74) años de
edad al momento de solicitar cobertura para estar inscrito
(a) en La Póliza como el/la Cónyuge o Concubino(a)
o Compañero(a) Doméstico(a) o Hijo (a) Dependiente
de El Asegurado Titular, que cumplen los requisitos de
Elegibilidad establecidos en esta póliza.
Aseguradora
Best Doctors Insurance Limited.
Asegurado Titular
Persona natural no menor de dieciocho (18) años de
edad ni mayor de setenta y cuatro (74) años de edad al
momento de la inscripción en el seguro, que se obliga a
pagar la prima correspondiente, tiene derecho a recibir el
pago de los Gastos Cubiertos a que hubiere lugar por esta
Póliza, y quien ejerce los derechos de los Asegurados ante
La Aseguradora.
Beneficiario
Persona designada por El Asegurado Titular en la
solicitud o en su testamento, para que en caso de su
fallecimiento, tramite y reciba el pago de cualquier
reembolso de gastos médicos cubiertos, que estuvieran
pendientes de liquidar posterior a su fallecimiento.
Células Madres
Son Células Madres Adultas (Células Hematopoyéticas)
que se obtienen de la sangre del cordón umbilical
en el momento del parto y se almacenan mediante
criopreservación.
Certificado de Cobertura de La Póliza
Documento que especifica la fecha de Vigencia de La
Póliza, cualquier condición y/o limitación de la cobertura,
enumera todas las personas aseguradas por la Póliza y
forma parte del Contrato celebrado entre Las Partes.
34 MEDICALELITE™
Complicaciones de Maternidad
Patología o tratamiento de una situación adversa
imputable al embarazo o al alumbramiento, entre otras:
nefritis aguda, nefrosis, descompensación cardíaca
y toxemia gravídica, embarazo ectópico, diabetes
gestacional, aborto que requiere de intervención médica
para ser completado debido a que el feto ha muerto,
terminación espontánea del embarazo ocurrido en
un período de gestación en el cual no es posible el
nacimiento de un ser humano apto para continuar con
vida.
No será considerada como Complicación de Maternidad:
la cesárea electiva o una cesárea después de haber tenido
una cesárea, manchas de flujo vaginal
sanguinolento o reposos prescritos por el Médico durante
el período de gestación por la sintomatología propia y
tradicional del embarazo, servicio o tratamiento de una
enfermedad crónica no relacionada al embarazo, aun
cuando durante el periodo de gestación requiera un
tratamiento específico, complicaciones de embarazos
que son productos de tratamientos de fertilidad y
complicaciones de embarazos cuando el parto no está
cubierto por La Póliza.
Complicaciones del Nacimiento
Cualquier trastorno de un recién nacido relacionado
con el nacimiento (no debido a factores genéticos o
hereditarios), que se manifiesta durante los
primeros treinta (30) días de vida, incluyendo pero
no limitado a hiperbilirrubinemia (ictericia), hipoxia
cerebral, hipoglicemia, prematuridad, déficit respiratorio,
o traumatismos durante el parto.
Concubino – Compañero(a) Domestico(a)
Parejas no casadas, ni con su compañero(a) ni con otro
Cónyuge, incluyendo las del mismo sexo, quienes viven
y comparten una vida en común pero no unidos bajo
un matrimonio tradicional o unión civil en el país en el
que residen. Deben cumplir las siguientes condiciones:
Ambos mayores de dieciocho (18) años de edad, y
compartir la misma vivienda al menos por doce (12)
meses consecutivos.
Condición Congénita
Cualquier condición, trastorno orgánico, malformación,
embriopatía, persistencia de tejido o estructura
embrionaria o fetal, que haya sido adquirido durante el
desarrollo del feto en el útero o durante el nacimiento, y
no por herencia, independientemente de que sea evidente
antes del nacimiento, al momento del nacimiento o se
manifieste posteriormente.
Condiciones Hereditarias
Son aquellas enfermedades genéticas cuya característica
principal es su supervivencia de generación en
generación, transmitiéndose de padres a hijos y así
sucesivamente.
Condición Preexistente
a) Una condición que fue diagnosticada por un
Médico antes de la Fecha de Inicio de Cobertura
de La Póliza o su rehabilitación;
b) Una condición por la cual se consultó a un
Médico y se recomendó o se recibió tratamiento
médico antes de la Fecha de Inicio de Cobertura
de La Póliza o su rehabilitación;
c) Una condición, síntoma o signo que si se
hubiera presentado a un Médico antes de la
Fecha de Inicio de Cobertura de la Póliza
o su rehabilitación, hubiera resultado en el
diagnóstico de una Enfermedad o trastorno.
Cónyuge
Es la persona con quien El Asegurado Titular ha
efectuado un contrato de matrimonio, que es válido en la
jurisdicción donde se efectuó dicho contrato.

Cuidado del Recién Nacido Saludable
Aquellos cuidados Médicos de rutina que se proporcionan
a un recién nacido saludable.
Cuidados de Custodia
Servicios proporcionados que incluyen pero no están
limitados a asistencia personal para realizar actividades
cotidianas que no requieren la destreza de un profesional
de la salud.
Cuidados Paliativos/Hospicio
La atención médica a pacientes cuya Enfermedad crónica,
avanzada y de pronóstico limitado, no responde ya al
tratamiento.
Deducible
La porción de los Gastos Cubiertos que debe pagar El
Asegurado antes de que nazca la obligación de pagar por
parte de La Aseguradora, de acuerdo con lo estipulado en
esta Póliza.
Deporte Profesional (Practica)
Deporte por cuya practica el deportista y/o entrenador
recibe un ingreso económico, patrocinio o un beneficio
similar de cualquier tipo, directa o indirectamente, sea
por jugar o entrenar.
Donante Vivo
Persona que dona uno de sus órganos, células o tejido
para ser trasplantados en el cuerpo de otra persona o
receptor, a quien le es compatible.
Drogas Ilícitas
Aquellos medicamentos farmacéuticos o compuestos
químicos similares, de acuerdo a la definición del
gobierno federal de los Estados Unidos, cuya venta al
público sea ilegal (como por ejemplo la cocaína); así
como medicamentos dispensados por prescripción
médica si son utilizados con otros propósitos que no sean
los específicamente autorizados por la FDA (como por
35
ejemplo, el Oxycontin cuando se utiliza con otra finalidad
que no sea el alivio del dolor), o la utilización ilícita de
compuestos químicos que se venden normalmente para
ciertos usos (como por ejemplo, ingerir alcohol para uso
tópico).
Endosos
Documento emitido por La Aseguradora que adiciona
una cobertura opcional a la Póliza.
Emergencia
Condición médica (Enfermedad o Accidente cubierto
por La Póliza) que pone en peligro la vida o la viabilidad
de alguno de los órganos de El Asegurado, por lo cual se
requiere cuidado médico inmediato.
Enfermedad
Toda alteración en la salud que resulte de la acción
de agentes mórbidos de origen interno o externo con
relación al organismo, que amerite tratamiento médico
y/o quirúrgico.
Enfermera(o)
Una persona legalmente licenciada de acuerdo a los
requisitos de la jurisdicción local donde trabaje para
atender a los enfermos.
Enmienda
Documento agregado a La Póliza por La Aseguradora que
aclara, explica o modifica condiciones de La Póliza.
Equipo Médico Durable
Cualquier equipo médico diseñado para uso continuo.
Este incluye pero no está limitado a sillas de ruedas,
camas de Hospital, respiradores, muletas, etc.
Estados Unidos
Todas las menciones de los Estados Unidos que aparecen
en La póliza, han de interpretarse como referencias a los
Estados Unidos de Norte América.
36 MEDICALELITE™
Examen Médico de Rutina
Evaluación médica preventiva realizada por un Médico
facultado donde completa una evaluación de la salud de
El Asegurado e incluye recolección de la historia clínica y
el estilo de vida.
Examen de Diagnóstico Mayor
Procedimientos y pruebas, médicamente necesarias
indicadas para diagnosticar y tratar condiciones médicas,
entre los que se encuentran las siguientes: MRI, CT, PET
scan, endoscopia, cistoscopia, prueba de estrés, patología,
rayos X y ultrasonido.
Exclusión
Limitación de Cobertura total y permanente de una
condición médica causas y consecuencias. De acuerdo
al criterio de la Aseguradora. Algunas exclusiones
particulares impuestas a un Asegurado pudieran ser
revisados despues de una evaluación médica.
Experimental o Investigativo
Es cualquier tratamiento, procedimiento, servicio,
equipo, medicamentos, drogas, dispositivos, suministros
u Hospitalización que no cumplan con los siguientes
criterios:
a) Estudios controlados, publicados en la
literatura médica que han sido validados por
otros profesionales de la misma especialidad,
que demuestran que ese servicio o suministro
tiene un efecto beneficioso neto en la salud
para un diagnóstico específico.
b) En el momento en que el servicio o
suministro se provee, cumple con las normas
generalmente aceptadas de práctica médica en
los Estados Unidos.
c) En el momento en que el servicio o suministro
se provee, haya sido aprobado para la
indicación o aplicación específica en cuestión
por la Administración de Medicamentos y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) u otra
agencia federal o agencia gubernamental
correspondiente de los Estados Unidos,
independientemente del lugar donde se
incurra en los gastos médicos.
Fecha de Inicio de Cobertura
Fecha indicada en el Certificado de Cobertura en que la
cobertura bajo esta Póliza entra en vigor.
Fecha de Inicio de Vigencia
Fecha en que La Póliza entra en vigor, tal como aparece
en el Certificado de Cobertura de La Póliza. Esta fecha
se hará efectiva solamente después que La Póliza haya
sido entregada al Asegurado y haya vencido el período
de diez (10) días durante el cual El Asegurado se reserva
el derecho de examinar y devolver La Póliza para obtener
el rembolso de la prima que haya pagado.
Fecha de Renovación
Fecha en que el pago de la prima es debido. Puede
ocurrir en una fecha distinta a la Fecha de Aniversario
dependiendo el modo de pago autorizado por La
Aseguradora.
Fecha de Vencimiento
La fecha en que debe ser pagada la prima total del
seguro por el período correspondiente. Al momento del
vencimiento terminan todos los beneficios de La Póliza
de acuerdo con lo previsto en esta Póliza.
Fertilidad Asistida
Tratamientos médicos o quirúrgicos y/o procedimientos
cuyo protocolo o técnica ha sido desarrollada para
solucionar la patología de la pareja estéril o infértil.
Estos tratamientos pueden ser pero no limitados a:
Inseminación artificial, Fertilización in vitro (FIV),
tratamiento con medicamentos para estimular
la fertilidad masculina o femenina, inyección
intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), etc.

Gastos Cubiertos
Los Gastos Cubiertos están definidos en el Art. 6
“Beneficios y Gastos Cubiertos” de esta Póliza.
Habitación Privada
Una Habitación Estándar de un Hospital equipada para
alojar a un solo paciente.
Habitación Semi-Privada
Una Habitación Estándar de un Hospital equipada para
alojar a más de un paciente.
Hospital
Cualquier institución legalmente licenciada como
centro médico o quirúrgico en el país donde se
encuentra localizada, y que:
a) Esté primordialmente dedicada a
proporcionar servicios médicos y quirúrgicos
a personas lesionadas o enfermas bajo la
supervisión de un profesional Médico.
b) No sea un lugar de reposo, un hogar para
ancianos, un hogar para convalecientes, una
institución o instalación para cuidados a
largo plazo.
Hospitalización
Ingreso de El Asegurado a una instalación hospitalaria
por veinticuatro (24) horas o más para recibir atención
médica o quirúrgica. La severidad de la enfermedad o
condición debe justificar la necesidad médica para la
Hospitalización. El tratamiento que se limita a la sala
de emergencias no se considera una Hospitalización.
Lesión
Daño causado al cuerpo de El Asegurado.
Maternidad Cubierta
Aquella para la cual la Póliza proporciona beneficios de
embarazo y que la fecha del parto sucede por lo menos
diez (10) meses calendario después de la Fecha de
Vigencia de la cobertura.
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Este período de espera de diez (10) meses calendario
será aplicado independientemente de si el período de
carencia bajo esta póliza ha sido exonerado.
Médicamente Necesario o Necesidad Médica
Es un servicio médico, suministro, equipo,
Medicamento por Prescripción Médica, o estadía en un
Hospital que:
a) Sea apropiado y esencial para el diagnóstico y
tratamiento de la Enfermedad de El Asegurado;
b) No exceda en alcance, duración, o intensidad el
nivel de cuidado necesario para proporcionar un
diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y
apropiado;
c) Haya sido prescrito por un Médico;
d) Sea consistente con las normas profesionales
ampliamente aceptadas en la práctica de la
medicina en los Estados Unidos;
No será considerado como Médicamente Necesaria la
sustitución de una Habitación Privada estándar por una
suite o junior suite, por conveniencia de El Asegurado, la
familia de El Asegurado o el Proveedor del servicio.
Medicamento por Prescripción Médica
Medicamento cuya venta o uso está legalmente limitado
a su indicación por un médico.
Médico
Profesional de la medicina debidamente titulado e
inscrito en la institución que legalmente corresponda
para ejercer la profesión médica en el país donde presta
sus servicios. El término “Médico” también incluirá
a personas legalmente licenciadas e inscritas para la
práctica de odontología.
38 MEDICALELITE™
País de Residencia
Lugar donde El Asegurado reside la mayor parte del
año calendario o del Año Póliza, o donde El Asegurado
ha residido por más de ciento ochenta (180) días
continuos durante cualquier período de trescientos
sesenta y cinco (365) días mientras La Póliza está en
vigor.
Período de Carencia
Período de treinta (30) días a partir de la Fecha de
Inicio de Cobertura del Asegurado, durante el cual
solamente estarán cubiertas las Enfermedades o
Lesiones causadas por un Accidente ocurrido durante
este período o las Enfermedades de origen infeccioso
que se manifiesten por primera vez durante este
período. Cualquier Enfermedad o Lesión, no causada
por un Accidente o una Enfermedad de origen
infeccioso que se presente durante este período,
quedará excluida permanentemente.
Período de Espera
El plazo durante el cual la Aseguradora no cubre ciertos
beneficios de la Póliza sujetos a este período.
Período de Gracia
El período de treinta (30) días después de la Fecha
de Vencimiento durante el cual la Póliza puede ser
renovada.
Proveedor
Aquellos Hospitales, centros de diagnóstico,
laboratorios, Médicos, especialistas, farmacias y
cualquier tipo de prestador de servicios médicos
legalmente autorizado en la jurisdicción que presta sus
servicios.
Segunda Opinión Médica
La opinión de un Médico diferente del que está
atendiendo actualmente al Asegurado.
Servicios Ambulatorios
Tratamientos o servicios médicos proporcionados que
no requieren de una admisión Hospitalaria.
Servicios Hospitalarios
Todo tratamiento médico suministrado al Asegurado
en un Hospital. Los Servicios Hospitalarios
comprenden los cargos de habitación y alimentación,
en caso de Hospitalización, así como el uso de
todas las facilidades médicas del Hospital, todos los
tratamientos y servicios médicos prescritos por un
Médico, incluso el cuidado intensivo, cuando sea
necesario.
Solicitante
La persona que firmó la Solicitud de Seguro.
Solicitud de Seguro
Declaración escrita y firmada de buena fe por el
solicitante en el formulario proporcionado por La
Aseguradora, sobre sí mismo y sus dependientes,
si los hubiere, que es usada para determinar la
asegurabilidad de los solicitantes.
La solicitud del seguro incluye cualquier historial
médico, cuestionarios, declaraciones verbales hechas
por el solicitante durante una entrevista médica
realizada por La Aseguradora antes de la emisión de
La Póliza y cualquier otro documento proporcionado
o solicitado por La Aseguradora, los cuales formarán
parte del contrato celebrado entre las partes, una vez
sea aprobada dicha solicitud.
Trasplante
Procedimiento Médicamente Necesario donde los
órganos, tejidos o células son quirúrgicamente
trasplantados de un Donante Vivo o muerto al
receptor.
Tratamiento Dental por Accidente
Tratamiento necesario para restaurar o reemplazar los
dientes dañados o perdidos en un Accidente cubierto.
USD
Cuando se indique USD, USD$, dólares o dólares
americanos, se está haciendo referencia a la moneda
de curso legal en los Estados Unidos.
 39

Usual, Acostumbrado y Razonable (UCR)

Costo promedio cobrado por servicios médicos ofrecidos en
una misma área geográfica por Proveedores de la misma
categoría o equivalente a aquellos donde fue atendido El
Asegurado, por una intervención o tratamiento igual o
similar.

Los honorarios Usuales, Acostumbrados y Razonables

son definidos por el equipo médico de La Aseguradora en
base a la revisión periódica de los costos prevalecientes
para un determinado servicio médico en una misma
área geográfica o han sido previamente determinados en
acuerdos negociados directamente con los Proveedores.

Este costo Usual, Acostumbrado y Razonable, es la

cantidad máxima que La Aseguradora considerará elegible
para pago de un beneficio establecido bajo esta Póliza.
40 MEDICALELITE™

Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente.

La Póliza de seguro es emitida por Best Doctors Insurance Limited,
compañía registrada en Bermuda.

Servicio de administración de seguros médicos ofrecido por

Best Doctors Insurance Holdings, LLC. compañía registrada en los
Estados Unidos, en representación de Best Doctors Insurance Limited.

La Póliza que le ofrece cobertura y La Aseguradora que le provee esta

Póliza no han sido aprobadas por el Departamento de Seguros de la
Florida (OIR).

Best Doctors, el logotipo de Estrella- en-Cruz, e InterConsulta, son

marcas registrables o marcas registradas de Best Doctors, Inc. en los
Estados Unidos de América y en otras naciones, y han sido licenciadas
para su uso bajo acuerdo por Best Doctors Insurance Limited.

MEDICALELITE es una marca registrable de

Best Doctors Insurance Limited o sus empresas filiales.

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5201 Blue Lagoon Drive,
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