196 DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

FORM SP 004/97 CDA - 1

En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El
original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la
copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

4452878
Trabajador Afiliado

Duran Ramos Elio

Matricula del asegurado al ente gestor de salud 89-0601-MTY EGS. CAJA NACIONAL DE SALUD
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
6077114 M F 01 11 1985
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad : Boliviano
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
La Paz Murillo El Alto Alonzo de Mendoza 74909109
Domicilio actual (Calle y Nro)
Av. Alonzo de Mendoza Nº5465
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral
Ocupación DD MM AAAA
Chofer 10 10 2016
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Trebol S.A. 800107707
Número patronal NIT empleador
01-951-0111 131173021
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
La Paz Murillo La Paz Achumani
Domicilio actual (Calle y Nro)
Calle 10 Nro 18
¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empresa 1año 2 meses en la ocupación
SI
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? NO Sección donde trabajaba Operativa

Alpacoma Día Mes Año 2018 Hora

(Reporte de testigos presenciales

Lugar donde ocurrió el accidente 01 01 13:30

o investigación de Medicina de

Como ocurrió el accidente? Cuando Cumplia sus funciones de recoleccion de basura.

Describanse las causas del accidente El trabajador indica que al momento que le pasaron una yute donde habia una botella de vidrio rota
Trabajo)

(Descripción breve pero completa) y al depositar al carro recolector es donde se corto el ante brazo izquierdo.

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente? Recogiendo basura para luego ser depositado al carro recolector

Testigos 1 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día Mes Año Hora
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo
Tratamiento efectuado
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si Nombre del Centro Médico:

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento Luis Gaspar Asistente RRHH

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de Salud

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ENTE GESTOR DE SALUD

 DATOS PARA EL ANÁLISIS DEL
ACCIDENTE
Datos a ser llenados por el Personal de Departamento de Seguridad, Encargado de Seguridad o Responsable de la Empresa y verificación por el Ente Gestor de Salud

1 Caída en el nivel (Pisos) ( ) 10 Atrapado entre (máquinas, vehículos u otros) ( )

2 Caída de un nivel a otro (Gradas, cuadros, escaleras, etc) ( ) 11 Atrapado dentro (ascensores, tolvas u otros ( )
3 Golpeado por algo (Rocas, materiales, herramientas, etc) ( ) 12 Contacto con temperaturas extremas ( )
TIPO DE

4 Gope contra algo (paredes, vigas máquinas etc.) ( ) 13 Exposición o contacto a sustancias nocivas ( )
A

5 Contacto con objetos agudos o cortantes (Sierra, vidrios, clavos u otros) (X) 14 Inhalación ( )
6 Sobre esfuerzo (levantamiento de peso excesivo, etc) ( ) 15 Ingestión ( )
7 Exposición o contacto a un potencial eléctrico ( ) 16 Explosición ( )
8 Exposición a radiaciones ( ) 17 Si tipificar ( )
9 Atrapado debajo (escombros, materiales u otros) ( )
1 Máquina de producción (Envasadora, textil, etc.) ( ) 17 Líquido ( )
2 Máquina herramienta (Torno, fresadora, tupi, etc.) ( ) 18 Gas ( )
AGENTE INVOLUCRADO QUE

3 Máquina auxiliar (Compresora, bomba, prensa, etc.) ( ) 19 Vapor ( )

4 Equipo generador de potencia (Turbina, generador, caldera, etc.) ( ) 20 Humo ( )
5 Equipo transmisor de potencia (Polea, engranaje, eje, etc.) ( ) 21 Polvo ( )
6 Recipiente de presión (Garrafa, botellón de oxigeno, tanque de aire comprimido, etc.) ( ) 22 Material explosivo (Dinamita, sustancia inflamable, gas, etc.) ( )
7 Herramienta manual sin fuente de energía (Llave, martillo, barreta, etc.) ( ) 23 Manejo de materiales (X)
8 Herramienta manual con fuente de energía (Taladro, sierra portatil, esmeril portatil, etc.)( ) 24 Cosa viva (Vegetal, animal) ( )
B

9 Equipo fijo de transporte de carga (Cinta transportadora, tornillo transportador, cangilón,

( etc.)
) 25 Ruido excesivo ( )
10 Vehículo de transporte ( ) 26 Vibración ( )
11 Equipo de izar (Grúa, tecle, winche, etc.) ( ) 27 Radiación (Soldadura, arco, micro ondas, rayos infrarojos, etc.) ( )
12 Ascensor para personal ( ) 28 Electricidad (Conductor eléctrico, etc.) ( )
13 Equipo eléctrico (Transformador, resistencia, etc.) ( ) 29 Fuego (Material Incandescente) ( )
14 Estructura temporal (Andamio, escalera, plataforma, etc.) ( ) 30 Frío (Hielo seco) ( )
15 Estructura permanente (Grada, pasarela, rampa, etc.) ( ) 31 Sin identificar ( )
16 Pieza sólida ( )
1 Erosiones (Rasmilladuras, etc.) ( ) 11 Distensión muscular (Estirón) ( )
NATURALEZA DEL

2 Contusiones (Golpes, etc.) ( ) 12 Esguince (Torceduras) ( )

3 Heridas cortantes (X) 13 Intoxicación aguda ( )
4 Heridas puzantes ( ) 14 Efectos de la corriente eléctrica ( )
5 Luxación (Dislocación) ( ) 15 Efectos de la radiación ( )
C

6 Aplastamiento ( ) 16 Dermatitis ( )
7 Fracturas ( ) 17 Asfixia (por gas) ( )
8 Amputaciones traumáticas ( ) 18 Ahogamiento (por líquido) ( )
9 Quemaduras ( ) 19 Daños múltiples de diferente naturaleza ( )
10 Presencia de cuerpos extraños ( ) 20 Otros no clasificados ( )
CABEZA CUELLO EXTREM SUPERIORES ETREM. INFERIORES TRONCO
PARTES AFECTADAS

1 ( ) Cráneo 10 ( ) Hombro 18 ( ) Caderas 26 ( ) Espalda

2 ( ) Cuero cabelludo 11 ( ) Brazo 19 ( ) Muslo 27 ( ) Tórax
3 ( ) Cara 12 ( ) Codo 20 ( ) Rodilla 28 ( ) Abdomen
4 ( ) Cuello 13 ( X ) Antebrazo 21 ( ) Pierna 29 ( ) Ingle
Otros
D

5 ( ) Ojos 14 ( ) Muñeca 22 ( ) Tobillo 30 ( )

6 ( ) Oidos 15 ( ) Mano 23 ( ) Pie
7 ( ) Boca, dientes, etc. 16 ( ) Dedos 24 ( ) Dedos
8 ( ) Naríz 17 ( ) Otros 25 ( ) Otros
9 ( ) Otros

1 Resguardo inadecuado (Máquinas) ( )

CONDICIONES PELIGROSAS

2 Sin resguardo (Máquinas) ( )

3 Herramientas y equipos defectuosos ( )
4 Herramientas y equipos inadecuados ( )
5 Construcciones insegura ( )
6 Vestimenta de trabajo inadecuada ( )
7 Vestimenta de trabajo defectuosa ( )
8 Falta de equipo de protección personal (cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, mascarillas, etc.)
E

(X)
9 Señalización inadecuada ( )
10 Señalización defectuosa ( )
11 Señalización inexistente ( )
12 Hacinamiento, falta de orden y limpieza (Personal, material, equipo) ( )
13 Falta física ( )
14 Deficiencia físicas (Miopía, sordera, etc.) ( )
15 Deficiencia psiquicas ( )
1 Trabajos, operaciones etc, sin autorización ( )
2 Operaciones a velocidad inadecuada ( )
ACTOS INSEGUROS

3 Herramientas y equipos defectuosos ( )

4 Empleo inadecuado de herramientas, equipos, materiales, vehículos etc. ( )
5 Empleo de herramientas, equipos, materiales, vehículos inseguros o defectuosos ( )
6 Inadecuado uso de equipo de protección personal (Cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, etc.) ( )
F

7 Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar, mezclar, almacenar, etc. (X)

8 Manera defectuosa o insegura de levantar y llevar pesos ( )
9 Adoptar posiciones inseguras y defectuosas ( )
10 Ajustar, limpiar, arreglar, llenar maquinaria en movimiento ( )
11 Falta de atención en el trabajo u ocasionar incomodidad a otros ( )
12 Sin acto inseguro ( )
1 Incumplimiento de instrucciones de seguridad (X)
FACTORES

2 Falta de experiencia, habilidad, entrenamiento ( )

3 Exposición innecesaria al peligro ( )
4
G

Defectos físicos o psiquicos ( )

5 Embriaguez ( )
6 Presión irracional para el cumplimiento de un trabajo ( )
 FACTORES
G

7 Sin factores contribuyentes ( )