DIABETES

El síndrome metabólico es un agrupamiento de estas enfermedades y que tiene sus criterios diagnósticos de
acuerdo en base a distintos organismos. Nosotros nos guiamos según la asociación diabética americana en base
al ministerio de salud.

En relación a la DM alrededor de un 90% es el de tipo 2, la de tipo 1 es alrededor de 5%, tenemos la diabetes

gestacional y hay un grueso que es solamente con fines culturales que es la categoría 3 que es un saco de
patologías pancreáticas, inmunológicas, infecciosas, toxicas y farmacológicas. Pero las predominantes son el tipo
2 y el tipo 1.

Diabetes mellitus

En condición como definición breve tenemos ya sea una insulinopenia absoluta como ocurre en la diabetes tipo 1
por destrucción de la célula beta, de causa autoinmune. O en la diabetes tipo 2 que ahí se conjugan dos defectos,
uno es en el mecanismo de acción de la insulina, denominado resistencia a la acción de la insulina y una
insulinopenia que es relativa y en algunos casos puede llevar al cabo del tiempo puede ser casi absoluta. Y esto va
traducirse desde el punto de vista fisiopatológico en todas las alteraciones del metabolismo intermediario.

Anamnesis:

Es obligatorio que le pregunten antecedentes familiares ya sea del tipo 1 o 2, antecedentes de obesidad,
antecedentes de riesgo cardiovascular. La principal causa de muerte en nuestro país son los eventos
cardiovasculares. Y dentro de esos la principal causa, junto con la dislipidemia es la DM.

En el caso de si están enfrentando una mujer diabética del tipo 2, es obligación preguntarle por historia gineco-
obtetrica y eso incluye si hubo diabetes gestacional que se diagnostica en el último trimestre del embarazo o
digamos si tuvieron guaguas grandes, de más de 4 kilos o macrosomicos o si tuvieron especialmente que ahora
los embarazos son más tardíos uno puede tener mujeres con pre diabetes y si tienen un mal control metabólico
pueden tener historia de abortos espontáneos. También en las primeras etapas uno tiene que preguntar por
infertilidad, síndrome de ovario poliquístico. Estos son algunos de los datos obligatorios de un paciente con
diabetes.

Al propio paciente, sobretodo en el caso de diabetes tipo 2 uno tiene que preguntar si tuvo un pasado o si incluso
en la actualidad que hayan recibido tratamiento con prediabetes y por lo tanto en ese tratamiento hay que
preguntar por fármacos. Cuando uno enfrenta un paciente diabético que puede ser desde el debut hasta la
aparición de complicaciones crónicas, uno tiene que preguntar cuál fue el tratamiento hacia atrás y como fue el
comportamiento.

Las endocrinopatías, cuales son las que van asociado con hiperglicemia. La patología pancreática por ejemplo
pancreatitis crónica, la mayoría es tipo 2 o tipo 1 pero a veces no me calza en el diagnóstico, entonces tengo que
ver si hay un problema de pancreatitis crónica como se ve en los pacientes alcohólicos, en el cual está afectado
tanto la función endocrina como exocrina del páncreas.
También el cáncer de páncreas, un paciente anciano que debuta muy tardíamente con diabetes que va
acompañado de un síndrome consuntivo que vas más allá de una hiperglicemia crónica, uno tiene que sospechar
que puede haber una lesión neoplásica por detrás como puede ser en un cáncer de páncreas.
Hábitos, tabaco, alcohol y en estos casos es obligatorio hacer una encuesta alimentaria porque en la etiopatogenia
de la DM sobre todo la de tipo 2 la obesidad y los hábitos no saludables pueden ser causa actual de diabetes sin
haber factor genético, y a su vez porque forma parte del tratamiento. Alrededor de un 30% del tratamiento de los
diabéticos es alimentación saludable por lo tanto es obligación hacer una adecuada encuesta alimentaria.

Luego tienen que preguntar si esta diabetes puede ir asociada, como es lo habitual sobre todo la de tipo 2, con las
otras enfermedades de generar riesgo cardiovascular como la dislipidemia, la HTA, la obesidad central, etc.

Fármacos. La terapia esteroidal puede ser un desencadenante de una enfermedad que en esos momentos estaba
latente sin hacerse manifiesta clínica. Por lo tanto es fundamental en el interrogatorio hacer un apunte detallado
de los fármacos que estaba ingiriendo el paciente. Puede tener un diabético ya en etapa crónica y de repente se
descompensa pero resulta que además es asmático, tuvo una crisis obstructiva severa y se vio en la obligación el
medico de indicarle corticoides sistémicos, aparte de los inhalatorios y se descompensa la diabetes. Por lo tanto
uno tiene que preguntar. En el caso de las mujeres en edad fértil el uso de anticonceptivos orales también son
causa y desencadenates de descompensación de un paciente diabético.

Y por supuesto si están enfrentados ustedes a un paciente que ya está con tratamiento, deben realizar un
interrogatorio detallado de todos los fármacos antidiabéticos que está utilizando el paciente, ya sea orales o que
esté utilizando insulina. Tiene que preguntar horarios, forma de administración, si está relacionado o no con la
ingesta alimentaria porque a veces y muy frecuente, que los pacientes no logran un buen control por que no están
haciendo la terapéutica farmacológica bien llevada o por que no entendieron o porque el medico no les explico
con qué relación y en qué momento del día se tenía que tomar los fármacos.

También es muy importante el peso. A veces los pacientes han tenido un aumento brusco de peso o una baja de
peso. Generalmente un diabético ya establecido que baja brusco de peso está indicando que el paciente ha estado
con un peso control metabólico.

Se debe interrogar de forma detallada la actividad física. Es distinta según el grupo etario que yo estoy
interrogando. En la actualidad existe el sistema de cuenta pasos por lo tanto muchas veces uno tiene que ir tan al
detalle como ese.

Síntomas de descompensación

Los vamos a clasificar como agudas o crónicos que pueden ser secundarios a que ya han aparecidos
complicaciones crónicas a lo largo del tiempo. Por lo tanto uno tiene que hacer un interrogatorio racional del
momento que estamos enfrentando nuestro paciente. Que le llamamos [min 11:06] . Podemos tener distintos
escenarios. Uno que un paciente está debutando, no tenía idea que era diabetes y empieza con los síntomas
clásicos de la enfermedad. O tenemos a un paciente que ya es diabético o un tipo 1 que está debutando que lo
hace con la expresión máxima de hiperglicemia y de todas las alteraciones del metabolismo intermediario.
También es importante interrogar, si es que no fue el motivo de consulta, en la revisión por sistemas si el paciente
ha tenido manifestaciones de hipoglicemia. Por lo tanto en síntomas agudos tenemos los dos extremos,
hipoglicemia e hiperglicemia que lo debemos interrogar en un paciente diabético. La hipoglicemia en un paciente
diabético se produce por la terapia. Sin un paciente llega a tener hipoglicemia espontanea, es rarísima y ya
entramos a otro interrogatorio. La hipoglicemia uno la clasifica en diabéticos y no diabéticos. Este es capítulo de
diabéticos así que para que se dé, debe ser secundaria a la acción farmacológica, que el paciente haya dejado de
comer o esta con diarrea etc.

Estos síntomas agudos son:

  Poliuria y nicturia: Se considera poliuria cuando el volumen urinario en más de 24 hrs es sobre 2 lts. Uno
lo interroga más bien en cuanto a frecuencia y una cantidad aproximada. Y nicturia, a menos de que la
persona este despierta hasta las 2-3 de la mañana y toma agua a última hora se va a levantar en el
transcurso de la noche a orinar y eso no es patológico. Lo patológico es levantarse 2 o más veces a orinar
sin haber malos hábitos de la ingesta de líquidos.
 Polidipsia: no es una simple sed, es una sed incontrolable que muchas veces va acompañado de
xerostomía, porque una cosa es tener las mucosas secas que es la xerostomía y otra cosa es el mecanismo
fisiopatológico de la sed frente a una deshidratación, que es lo que ocurre en estos pacientes cuando
están descompensados crónicos.
 Polifagia: Es un hambre incontrolable, el paciente en etapa de descompensación aguda se lo pasa
comiendo, termina de almorzar y sigue comiendo. Es un hambre que va más allá de ser goloso.
 Astenia: Adinamia. Un 40% del peso corporal son los músculos y obviamente la musculatura es la que
requiere más cantidad de combustible y ya sea por los defectos que mencione antes en la acción o la
cantidad de insulina no estamos entrando ni glucosa ni TG a la célula y por lo tanto no está recibiendo su
combustible y por lo tanto una lasitud y una adinamia espantosa.
 Calambres: en la etapa aguda se ve que con la [algo min 15.13] osmótica, secundaria a la glicosuria
también hay perdida de minerales y esta es la causa de los calambres. Como logramos diferencia
calambres que son de un síndrome agudo o que son de una complicación crónica llamada neuropatía
periférica. Generalmente cuando son por S. diabético agudo los calambres se presentan a cualquier hora
del día, en cambio cuando son por neuropatía habitualmente son de predominio nocturno, el paciente
despierta a mitad de noche con los calambres.
 Molestias genitourinarias: Muchas veces estos pacientes parten sus consultas en urología o ginecología
porque tienen vulvovaginitis o tienen balanitis (inflamación del glande) por que están botando glucosa,
se produce un fenómeno inflamatorio, hay un grataje por el prurito que se produce, secundariamente
pueden haber infecciones cutáneas asociadas.

He ido en forma progresiva porque mientras más alta la glicemia mayor opción de sintomatología. Cuando la
glicemia ya estamos hablando, lo normal es entre 70 y 99, y el paciente esta sobre 300, es tal el grado de
descompensación que esta traduciendo tal grad de insulinopenia que se empienzan a acumular cuerpo
cetónicos y el paciente empieza con dolor abdominal, ocn nausesas, con vomito y de polifagia pasa a anorexia.
Esos son signos de gravedad. Y en su grado extremo, el paciente se queda dormido en cualquier parte. Esto
está indicando que hay un trastorno a nivel del SNC por esta hiperglicemia severa con alteración de la
osmolaridad.

Frente este contexto agudo que podemos encontrar?

Signos:
 Cuando yo hablo de desnutrición aguda se refiere en el porcentaje de pérdida de peso en un periodo X de
tiempo. Si una persona en un periodo de dos semanas o de 6 meses pierde más del 10% de lo que pesaba
se considera desnutrición. Por lo tanto yo puedo tener una persona obesa pero que bajo ese porcentaje
lo catalogamos con desnutrición aguda.
 Deshidratación : el paciente por esta diuresis osmótica y si no consumen agua que equilibrie la perdida
urinaria, los pacientes están deshidratados, las células están deshidratadas
 Compromiso de conciencia: Es variante. Desde la somnolencia hasta un compromiso grave como es el
síndrome hiperosmolar no cetósico, en el cual incluso el paciente puede llegar en su grado extremo hasta
convulsionar o tener síndrome de focalización neurológica, que son transitorias.
 Aliento cetónico: cuando ya es tan extremo el grado de insulinopenia. Recordando el metabolismo de los
lípidos, para que los ácidos grasos libres se oxiden van a necesitar de la insulina por ahí actuando de alguna
 manera que estos cuerpos cetónicos, en un apersona normal en ayuno, se meten en el ciclo de Krebs y
están constantemente siendo reutilizados. Esto no ocurre en los diabéticos y comienzan a acumular
cuerpos cetónicos y al examen físico es un olor a manzana. Ese es el olor cuando uno se acerca a un
diabético que está severamente descompensado.

Esta flecha tiene por objetivo que uno tiene que preguntar esto, pero si el paciente va alegando dolor
abdominal, nauseas, vómitos, somnolencia, y anorexia, significa que estamos en un grado extremo de
hiperglicemia. Si eso confrontado con el examen físico, significa que el paciente lo más probable es que lo
tengamos que hospitalizar porque está muy mal.

¿Qué otros síntomas podemos encontrar?

 Alteración de la agudeza vidual: los pacientes no es que queden ciegos, eso es una complicación
crónica, si no que pierden el enfoque, ven hacia lo lejos y ven las figuras borrosas. Si existía presbicia
se agrava la presbicia. Y esa visión borrosa generalmente es intermitente y se agrava cuando
disminuye la luz del día.
 Luego la baja de peso obviamente
 Puede haber mares, sobre todo más importante en pacientes de más edad. Si yo tengo una
deshidratación obviamente voy a tener alteraciones con la PA, el paciente se levanta brusco o se
agacha en forma brusca y tiene sensación de mareo. O al ir caminando en línea tiene una marcha
inestable.

Nuestro cerebro no funcia con grados extremos de glicemia, ni hiper ni hipo. Por lo tanto habitualmente es la
persona que acompaña al paciente o la persona tiene que ser muy autocritica, que se queja que su marido está
mal genio, se enoja por todo, irritable y pierden un poquito la capacidad de concentración y todo esto digamos
en el caso del síndrome diabético agudo es recuperable 100%. De todas las manifestaciones que mencione la más
lenta y eso se lo deben explicar al paciente cuando inicien el tratamiento, son las alteraciones visuales. Eso en
promedio se demora como un mes en llegar a su basal. En cambio en los otros en una semana, incluso en tiempos
más cortos, mágicamente el paciente se le pasa absolutamente todo al iniciar el tratamiento.

En los pacientes diabéticos hay mayor prevalencia de enfermedad periodontal y por lo tanto siempre hay que
examinar la cavidad oral, pero en los pacientes diabéticos con mayor razón. Además también podemos encontrar
lesiones infecciosas como son las candidas.

Si yo tengo hiperglicemia persistente y el nivel de glucosa supera el nivel de reabsorción tubular normal de
glucosa, obviamente lo voy a empezar a perder por la orina lo cual en una persona normal jamás ocurre, a menos
de que sea diabético no conocido. Esa glicosuria persistente con diuresis osmótica es la responsable de todos
estos síntomas.

Es muy importante que les quede a ustedes en esta etapa, estos síntomas y estos signos pero es bueno que sepan
que esto se ve solo cuando el paciente está muy descompensado, por eso se llama síndrome diabético agudo.
Pero la mayoría de los diabéticos entre 126 (donde se hace el diagnostico) hasta los 200 aproximadamente son
asintomáticos u oligosintomaticos. Estos síntomas se dan en situaciones extremas, cuando ya se ha superado la
reabsorción tubular de glucosa. Y por supuesto si yo tengo desinhibida la hormona que me libera los ácidos grasos
que depende de la insulina, voy a tener un caso masivo de ácidos grasos libres a la circulación y a nivel mitocondrial
se van a transformar en cetonas pero como no están siendo utilizados comienzan a acumularse, superan el poder
buffer y aparece acidosis metabólicas.
En el examen físico, por lo tanto es fundamental todo pero debo fijarme en el estado de conciencia, en el estado
nutricional, en el grado de hidratación, observar color de piel, mucosas, alteraciones cutáneas pueden ser varias
pero especialmente debemos fijarnos en pacientes diabéticos acantosis nigricans, no confundir con la
melanodermia de la insuficiencia suprarrenal, pueden a simple vista parecerse pero en otro contexto que no
debiera confundirse, lo acrocordon, vitíligo, herida, hiperqueratosis, etc. Alopecia, también un paciente diabético
severamente descompensado, se refiere a pérdida de cabello y además sobre todo la diabetes tipo 1, va muy
asociado al hipotiroidismo de causa inmunológica.

Hay que palpar y auscultar todos los pulsos que son accesibles en el examen físico, un examen cardiaco
completísimo y por supuesto el examen neurológico. Nada de esto puede faltar en el examen físico de un paciente
diabético.

Diabetes crónica:

Se da en un paciente no controlado por que este no es el destino de todos los diabéticos, este es el destino de los
diabéticos que no se cuidan y que no tiene un control metabólico adecuado, durante toda su vida diabética. Esta
es una enfermedad multisistemica por lo tanto no hay prácticamente ningún órgano que se libere a estar expuesto
al ambiente de hiperglicemia crónica y que va a producir alteraciones estructurales que inicialmente son
reversibles pero después se hacen irreversibles y uno solo puede dar tratamiento de sostén a las malformaciones
o evitar que sigan progresando.

Por lo tanto nuevamente tenemos alteraciones visuales. Cuál es la diferencia que me permita sospechar que no
es por alteraciones visuales intermitentes a cuando son por complicaciones crónicas. El paciente tiene pérdida
brusca de la visión de un ojo, lesiones que dicen como mosquitas en los bordes laterales, se sienten como
encandilados y que aparece como de un momento a otro y persisten, no desaparecen. Eso está indicando que hay
daño en la retina. Por lo tanto el interrogatorio tiene que ser muy exhaustivo para poder diferenciar porque si yo
sospecho que la retina se afecto es interconsulta urgente al oftalmólogo para que el paciente no vaya a perder la
visión en forma definitiva.

Deterioro cognitivo llegando a la demencia. Los pacientes diabéticos tiene mayor frecuencia de deterioro
cognitivo que puede llegar a la demencia. El Alzheimer también es más frecuente en pacientes diabéticos.

Depresión: el doble de prevalencia con respecto a la población general y no es solo que yo me deprima porque
tenga una complicación crónica que me está afectando mi calidad de vida y mi vida cotidiana. En general tienen
mayor frecuencia de depresión y es difícil y van a aprender a medida que pasen su práctica, cual es la forma de
diferenciar porque hay algunos síntomas que son muy parecidos entre le demencia y la depresión.

Si ustedes se van fijando la revisión por sistemas de un paciente diabético no hay ningún solo órgano del sistema
que se pueda escapar, en todos tiene que hacer preguntas dirigidas, si es que el paciente no las ha referido en
forma espontánea.

Ya les dije en la introducción que la principal causa de muerte en nuestro país son los eventos cardiovasculares,
dentro de ellos los pacientes diabéticos. Por lo tanto en el ítem de revisión por sistemas tiene que preguntar por
angor pero que en los diabéticos muchas veces es atípico. Incluso se pueden infartar en forma silenciosa y uno lo
mira en el ECG. Insuficiencia cardiaca, mucho más frecuente en los pacientes diabéticos, no solo por cardiopatía
coronaria si no por miocardiopatía diabética. Por lo tanto todos los síntomas que vieron en la clase de insuficiencia
cardiaca, es obligación preguntarlos. CI significa claudicación intermitente porque uno de los principales órganos
blancos son los vasos sanguíneos, la micro y la macrovasculatura. Por lo tanto puedo tener estenosis carotidea,
las coronarias obstruidas, la vasculatura distal obstruida, por lo tanto se me va a manifestar con esos síntomas
semiológicos.
Gastrointestinales: por neuropatía autonómica los diabéticos pueden tener afectaciones desde la boca hasta el
ano. Por lo tanto tiene que preguntar a veces por dolores por espasmo esofágico por alteración de la motilidad,
tiene que preguntar por pirosis, por síntomas de lo que llamamos mal vaciamiento gástrico, por alteración del
tránsito intestinal, que puede ser desde la diarrea hasta la constipación, puede haber descontrol de esfínteres,
etc.

También por compromiso del SNA puedo tener afectación del vaciamiento vesical y se puede manifestar como
urgencia miccional hasta la retención urinaria completa y nicturia por que la vejiga durante el día se va rellenando
y en la noche orinan por rebalse.

Por su puesto todo lo que sea manifestaciones neurológicas del síndrome de neuropatía periférica. Cualquier tipo
de alteración de la sensibilidad. Los pacientes, como lo vimos en la clase del dolor que es algo subjetivo, por lo
tanto lo pueden describir con sus propias palabras. También hay alteraciones motoras, si uno no pregunta el
paciente rara vez se da cuenta, pero parte que se pone más torpe, se tiende a caer, les cuesta subir peldaños,
tiene problemas en todo lo que sea cintura pelviana, cintura escapular, alteraciones de la parte motora.
La cantidad de síndromes neurológicos que puede dar un paciente diabético es de toda la neuroanatomía.

También hay alteraciones osteoarticulares, tiene mayor digamos hombro rígido, tiene problemas a nivel de las
manos, problemas de formación de los pies y todo eso termina sobre todo a nivel distal con pie diabético o mano
diabética.

Entonces el examen físico guiado a la detección de las complicaciones crónicas, aparte del examen neurológico
propiamente tal, deben ver si el paciente esta lucido, orientado, alerta o no alerta, pero en forma más específica
es aplicar un minimental. Lesiones cutáneas, examen visual con fondo de ojo, auscultación cardiaca, examen
cardiológico, hepatomegalia, estos pacientes también se complican con hígado graso, cursos periféricos, reflejos
osteotendineas partiendo de distal a proximal, examen de todo tipo de sensibilidad. En cada consulta uno tiene
la obligación de examinar los pies del paciente con DM ya sea reciente o de larga data.
Podemos ver rigidez en las manos, no puede unir bien las dos palmas, queda un espacio,
hacen el signo de la plegaria, también lo que es por retracción de la aponeurosis palmar
en la cual puede ser completa o muchas veces parten solamente con que el dedo se lo
deben estirar lo que se llama como el síndrome de gatillo (foto). Dolor de tipo neuropatico
que puede ser en cualquier ubicación. Hiperqueratosis, onicomicosis, deformación de los
ortejos que es por neuropatia motora y eso hace que en la parte que quede flectadas, no
hay zapato que resista y ahí es donde se empiezan a producir las lesiones ulceradas en los
pacientes con pie diabético.

Hipoglicemia:
Una persona se puede morir por paro por asistolia por hipoglicemia grave que no fue reconocida. Si un paciente
llega comprometido de conciencia hay que realizarle una glicemia capilar desde el momento que ingresa, ya que
el paciente fallece o queda dañado para toda la vida. Por lo tantos los síntomas son, también están puestos en
orden en la medida que van apareciendo y mucho de estos síntomas derivan de la respuesta de contra regulación
como catecolaminas:
 Cefalea
 Palpitaciones
 Sensación de debilidad generalizada: como que el cuerpo parece muñeca de trapo.
  Sensación de hambre incontrolable: es importante porque este síntoma y el de arriba están presentes
tanto en la hiper como en la hipoglicemia, pero sobretodo en la hipoglicemia es raro que se den como
síntomas aislados, se ven como un conjunto
 Sensación de frio: el paciente se pone a tiritar de frio, da lo mismo que afuera hagan 38°C.
 Temblor: empieza el temblor en las extremidades y se transforman en temblores generalizados
 Diaforesis: sudoración profusa, los pacientes textualmente se bañan en sudor. Las hipoglicemias más
graves son las de aparición nocturna a mitad de noche. El paciente esta bañado en transpiración y debe
cambiarse de ropa por el grado de transpiración. Se diferencia de la hiperhidrosis que esta es una
patología de las glándulas en cambio la diaforesis es una respuesta generalmente del sistema nervioso
autónomo. Pueden venir con 3 a 4 capas de ropa pasadas por la sudoración.
 Cuando esto empieza a aparecer es algo grave porque significa que estamos pasando a la etapa de
síntomas neuroglucopenicos, el cerebro está empezando a resentir la falta de glucosa. Las personas que
están en su entorno notan que la persona se pone porfiada, irritable, agresiva entonces en vez de retarlo
hay que pincharle el dedo por que probablemente esta con la glicemia baja. Y ese inicio de síntomas
neuroglucopenicos puede llegar al grado extremo de pérdida total de conocimiento por síndrome
convulsivo. Generalmente esto es más frecuente en diabéticos tipo 1 que están con insulino terapia que
es más intensiva pero también se puede ver en los diabéticos tipo 2 con insulino terapia y con algunos
antidiabéticos orales.

Entonces como se ve el paciente:

 Pálido
 Frio. Tiene un sudor como pegajoso, un sudor grueso. A diferencia del de hipertiroidismo que es un sudor
caliente. Acá la piel esta fría, gruesa.
 Taquicardia
 Hipertensos
 Si uno le pide que estire las manos esta tembloroso
 Alteraciones variables de la conciencia

Esto es fundamental reconocerlo, el paciente se siente pésimo, esta pálido verdinico, lento, bradipsiquico, es una
emergencia médica.

Síndrome metabólico

Es del punto de semiológico mal puesto porque acá es un agrupamiento de factores de riesgo. Agrupa obesidad
central, desde la resistencia insulinica sin alteración de la glucosa hasta la diabetes franca, HTA, dislipidemias e
hígado graso. Basta que tengan dos de todo esto para hablar de síndrome metabólico. Uno de los signos de
dislipidemia son los xantomas que se ven von niveles extremos de TG. Lo normal de TG es hasta 150 mg/dl. Cuando
uno controla a un paciente sobre todo tipo 2 dentro de su arsenal de control de exámenes de laboratorio debe
controlar por lo menos dos veces las pruebas hepáticas. Importante ver el IMC de la persona.

Obesidad:

En los obesos al igual que la diabetes preguntar por antecedentes familiares, funcionalidad, realizar encuesta
alimentaria detallada y preguntar por sedentarismo.
Al igual que la diabetes la obesidad afecta prácticamente todos los sistemas. A nivel respiratorio el síndrome de
apnea obstructiva del sueño, Hipoventilación, cardiovascular, hígado graso, anormalidades ginecológicas que
pueden ser causas de infertilidad, ovario poliquístico, dolor a las articulaciones, insuficiencia venosa y algo que es
importante que en estos pacientes hay asociación de cáncer. Pasados los 50 años de edad uno tiene que preguntar
de forma exhaustiva por alteraciones del tránsito, si se han hecho mamografías, ecografías mamarias, según el
número de partos examen ginecológico anual, colonoscopia, páncreas. Cuando existe mayor evidencia mamas,
colon, próstata y páncreas.