Professional Documents
Culture Documents
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden …Ny. Ulfa
b.Hubungan responden dengan neonatus M.……………………..
1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 2
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain 5Lainnya
bersama neonatus 1 Formatted: Font color: Auto
1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………Tn Ali Imron
b.Hubungan responden dengan neonatus ………………..
1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 1
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain5.Lainnya
bersama neonatus 1 Formatted: Font color: Auto
1. ya 2. Tidak
......................................................
3.2 Nama ibu …………Ny Ulfa Marifatul
…………………………….
3.3 Umur ibu ……29…………tahun
3.4 Pekerjaan ibu ………………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 5
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah 1
3.7 …………Tn. Ali Imron
Nama bapak
……………………………..
3.8 Umur bapak ………34…… tahun
3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 3
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Plosolor.............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan: Plosoklaten
..........................................
Kabupaten/Kodya: Kediri............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah 2
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak 1
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak 1
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak 1
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak 1
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak 1 Formatted: Indent: Left: 0"
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
.tanggal 9/2/2018 ibu merasakan gerakan janin berkurang tanggal 10/02/2018 jam 05.00
ibu datang ke PMB Rosa untuk memeriksakan kehamilannya
Dari hasil pemeriksaan di nyatakan tidak terdengar DJJ dan pasien di rujuk ke RS Aura
Syifa saat itu juga
Dari hasil pemeriksaan di RS DJJ sudah tidak terdengar dan Ny. Ulfa langsung MRS
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 8
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 3100………… gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
3 Formatted: Check spelling and grammar
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0", Line spacing:
4.6 Umur gestasi, 37-38……...............minggu, single
4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak Formatted: Swedish (Sweden)
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasi Formatted: Swedish (Sweden)
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
1.Resusitasi sederhana (Langkah awal) Formatted: Swedish (Sweden)
2.Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif) Formatted: Bullets and Numbering
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
ded.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu Formatted: Italian (Italy)
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
efe.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu Formatted: Swedish (Sweden)
5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak 1 Formatted: Indent: Left: 0"
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes 3 Formatted: Indent: Left: 0"
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1. Perawat 2.Bidan 2 Formatted: Indent: Left: 0"
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I ..2..kali,II..3...kali, III...6.....kali
memeriksakan kehamilan Total: 11.............................. kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong Bidan
.......................................................................................................
b.Tempat PMB
………………………………………………………….…………..
c. Dana Mandiri
…………………………….....................................................……….
d.Pendonor darah Keluarga
………………………..................................……………
e.Transport Tetangga/ Saudara
……………………………………………………………………
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ...20........
menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan .......1.......Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong 1 Formatted: Indonesian
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 1 Formatted: Indonesian
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga 3 Formatted: Indonesian
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.B.Rosa……………………
b.Kapan? ……… Formatted: Indonesian
c.Jarak ketempat rujukan b…10 februari
d.Pengobatan yang didapat 2018…………………………
e.Hasil pertolongan c1km………………………… Formatted: Indonesian
d……………………………
e rujuk
RS……………………………
8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : lahir
mati.............................................................................................................................
2. Keadaan ibu : baik,
sehat.............................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : -
...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu
sehat...................................................................................................................
Nama
Rumi Formatted: Indonesian