Clínica Médica – 09/03/2018

Função Pulmonar

As provas de função pulmonar servem para estadiamento, diagnóstico, orientação terapêutica,

acompanhamento e prognóstico.

 Ventilação: entrada e saída de ar

 Perfusão: distribuição
 Difusão: trocas na membrana alvéolo-capilar

Espirometria

Análise dos fluxos e volumes pulmonares estáticos. Avalia somente os volumes pulmonares
mobilizáveis. As principais variáveis medidas pela espirometria são CVF (capacidade vital
forçada, sempre expiratória), VEF1, relação VEF1/CVF e PFE (pico de fluxo expiratório). Mede
CVL (capacidade vital lenta). Na prática CVF = CVL. Vale a que for maior.

Indicações: doenças ventilatórias em geral, avaliação funcional de tabagistas (mesmo que sem
queixas), avaliação de dispneia e tosse crônica, periódico (trabalhadores expostos a fatores de
risco para doenças pulmonares).

Curvas da espirometria: 1. Curva fluxo-volume: análise gráfica do fluxo gerado durante a

manobra da CVF plotado em relação ao volume expirado e inspirado. Apresenta uma alça
expiratória e uma alça inspiratória. A primeira alça gerada é a expiratória, quando o indivíduo
realiza uma expiração forçada a partir da CPT. Após o esvaziamento pulmonar máximo (até o
VR), solicita-se que o indivíduo realize uma inspiração forçada, gerando a alça inspiratória.
2. Curva volume-tempo representa diretamente o esvaziamento pulmonar na unidade de
tempo. Por meio dela, é possível calcular diretamente o VEF1 e o tempo expiratório máximo.
A CV pode estar reduzida nas seguintes situações: doenças pulmonares (ressecção cirúrgica,
atelectasia, fibrose pul- monar e outras pneumopatias intersticiais, edema, tumores
brônquicos, doenças obstrutivas como doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC – e asma),
doenças pleurais (der- rame, tumores, processos cicatriciais), alterações da parede e cavidade
torácica (obesidade, gestação, cifoescoliose, es- clerodermia, ascite) e doenças musculares
(doenças neuro- musculares, paralisia diafragmática). Já o VEF1 costuma estar reduzido nos
distúrbios obstrutivos, mas também pode estar diminuído na restrição, quando existe redução
proporcional da CV. Em geral, nessa situação, a diferença entre os valores previstos do VEF1 e
da CVF costuma ser ≤ 5.

A relação VEF1/CVF tem a fundamental importância de determinar a presença ou ausência de

distúrbio ventilatório obstrutivo. No distúrbio ventilatório obstrutivo a relação VEF1/CVF está
diminuída.

No distúrbio ventilatório restritivo todos os volumes pulmonares estão reduzidos. A principal

variável que determina a presença de restrição é a redução da CPT, que não pode ser
determinada diretamente pela espirometria. Logo, a presen- ça de distúrbio ventilatório
restritivo somente pode ser inferida por esse método. O distúrbio ocorre quando há redução
da CV ou CVF, na presença de VEF1/CVF normal ou elevada.

O distúrbio ventilatório misto pode ser definido como uma redução desproporcional da CV
para o grau de obstrução medido. Em pacientes com obstrução mais grave, é comum uma CV
reduzida. No entanto, quando essa redução é demasiada e não normaliza após o uso de
broncodilatador, pode ser caracterizado processo obstrutivo com restrição associada. Um
distúrbio misto só pode ser inferido pela espirometria simples. Para a sua confirmação, é
necessário que haja correlação com dados clínicos e a medida da CPT, preferencialmente pelo
método da pletismografia de corpo inteiro. Uma CPT reduzida na presença de obstrução
sempre caracteriza distúrbio misto.

Variação após broncodilatador:

 Se espirometria normal
Variação > 300 mL e 12% sobre o VEF1
(aumento do tônus broncomotor)

 Se espirometria anormal
Variação de VEF1 > 200mL e 7%
Variação de CV > 350 mL
Aumento de CV após broncodilatador é comum na DPOC.

Aumento de VEF1 após broncodilatador é comum na asma.

Determinação do volume residual: diluição do gás hélio em circuito fechado. Pletismografia de

corpo inteiro.

Asma
Várias definições; não há consenso sobre.

1- Caracteriza-se por episódios intermitentes de sintomas respiratórios, limitação

reversível ao fluxo aéreo, hiperresponsividade e inflamação crônica das vias aéreas.
2- Doença inflamatória crônica das vias aéreas que provoca edema da mucosa
brônquica, hipersecreção de muco e broncoconstrição da musculatura lisa brônquica,
levando à um estreitamento das vias aéreas de pequeno calibre e conseqüentemente
aos sintomas respiratórios.
Anatopatologicamente caracteriza-se pelo infiltrado de células inflamatórias, das
quais a mais característica, porém não exclusiva, é o EOSINÓFILO.

A asma é uma síndrome que se caracteriza por obstrução das vias respiratórias com evolução
acentuadamente variável, tanto espontaneamente quanto em resposta ao tratamento. Os
pacientes asmáticos apresentam um tipo especial de inflamação das vias respiratórias, que os
torna mais sensíveis do que os indivíduos normais a uma ampla variedade de estímulos
desencadeantes; isto provoca estreitamento excessivo das vias respiratórias, redução do fluxo
ventilatório e sinais e sintomas como sibilos e dispnéia. Em geral, o estreitamento das vias
respiratórias é reversível, mas alguns pacientes com asma crônica podem ter um componente
de obstrução ventilatória irreversível.

 Infiltração de células inflamatórias (eosinófilos, linfócitos, mastócitos)

 secreção e/ou liberação de agentes próinflamatórios, (ECP, EBM, elastase e MPO
neutrofílica);
 citocinas (IL-2, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSF);
 liberação de mediadores inflamatórios (histamina, leucotrienos, prostaglandinas)

ECP: proteína eosinofílica catiônica

EBM: proteína eosinofílica básica

MPO: mieloperoxidase

GM-CSF: Granulocyte-MacrophageColony-Stimulating Factor

 ↑↑↑ permeabilidade vascular com saída de plasma para as vias aéreas e

hipersecreção brônquica

 Alterações estruturais

 descamação do epitélio das vias aéreas

 espessamento da membrana basal
 hipertrofia da musculatura lisa das vias aéreas
 aumento da angiogênese
 hipertrofia das glândulas mucosas
Fatores que predizem maior risco de que a criança irá persistir com asma na vida adulta:

 Diagnostico de ECZEMA nos 3 primeiros anos de vida

 Pai ou mãe com asma
 Diagnostico de RINITE nos 3 primeiros anos de vida
 Sibilância sem resfriado (virose)
 Eosinofilia sanguínea >3% (na ausência de parasitose)

Sintomas: ocorrem principalmente à noite e nas primeiras horas da manhã. Os

sintomas podem ser intermitentes ou contínuos, conforme a gravidade da doença.
Pode ser causa de dispnéia aos esforços, mesmo fora de crise

DISPNÉIA

TOSSE

SIBILOS

OPRESSÃO TORÁCICA RETROESTERNAL

Hiperreatividade brônquica: resposta broncoconstritora exagerada a diversos

estímulos que, em circunstancias normais, não desencadeariam broncoconstrição, tais
como exercícios, ar frio e seco, aeroalergenos, histamina, metacolina.

Remodelamento de vias aéreas: Inflamação persistente, ciclo de agressão e reparo do

epitélio brônquico leva a alterações estruturais IRREVERSÍVEIS levando a
características de “DPOC”

Exames complementares básicos: espirometria. Em casos selecionados pode-se

solicitar Rx de tórax, dosagem de IgE total, hemograma.

Exames complementares avançados: teste de alergia cutânea, volumes pulmonares,

difusão, gasometria arterial, brocoprovocação, caminhada de 6 minutos.

Diagnósticos diferenciais da asma em adultos:

 Vias superiores
- edema de laringe
- corpo estranho
- neoplasia
- estenose traqueal
- paralisia de cordas vocais
- disf. paroxística de CCVV

 Vias inferiores:
- broncoaspiração
- corpo estranho
- neoplasia
- estenose brônquica
- DPOC
- exacerbação da DPOC
- pneumonia
- ICC (asma cardíaca)
Medicações de alívio – crise aguda:

 Broncodilatadores (BD)
 de ação curta (SABA- beta agonista de curta duração)
 de ação longa (formoterol)
 anticolinérgicos
 xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina)

Medicações de manutenção:

 corticosteroides (inalatórios ICS; orais)

 beta agonista de longa duração + ICS
 antagonistas receptores leucotrienos
 estabilizadores de mastócitos
 anticorpos anti-IgE
 termoplastia brônquica

DPOC
A DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, que se caracteriza pela persistência de
sintomas respiratórios e limitação ao fluxo aéreo, que é devida a alterações das vias aéreas
e/ou dos alvéolos geralmente causada por uma significante exposição a partículas nocivas e
gases. A DPOC inclui o enfisema, distúrbio definido anatomicamente, que se caracteriza por
destruição e dilatação dos alvéolos pulmonares; a bronquite crônica, afecção definida
clinicamente por tosse crônica e expectoração purulenta; e a doença das pequenas vias
respiratórias, distúrbio no qual os bronquíolos distais se encontram estreitados. A DPOC está
presente apenas quando há obstrução crônica do fluxo aéreo; a bronquite
crônica sem obstrução crônica do fluxo aéreo não é incluída na definição de DPOC.

Redução persistente das taxas de fluxo expiratório forçado é a anormalidade mais típica da
DPOC. Alguns pacientes também têm aumentos dos volumes residuais e da razão volume
residual/capacidade pulmonar total, distribuição heterogênea da ventilação e desigualdade da
ventilação-perfusão.

Obstrução do fluxo aéreo:

A limitação do fluxo aéreo, também conhecida como obstrução do fluxo aéreo, geralmente é
determinada pela espirometria, que inclui manobras de expiração forçada depois que o
indivíduo tiver inalado a capacidade pulmonar total. Ou seja, o paciente com DPOC demora
mais para esvaziar o pulmão. Os pacientes com obstrução do fluxo aéreo relacionada com a
DPOC têm reduções crônicas da razão VEF1/CVF.

Troca gasosa:

Em geral, a PaO2 permanece praticamente normal até que o VEF1fique reduzido a < 50% do
valor previsto, e níveis ainda mais baixos de VEF1 podem estar associados a valores normais
de PaO2, pelo menos em repouso. Uma elevação da PaCO2 não é esperada até que o VEF1seja
< 25% do valor previsto e, ainda assim, este aumento pode não ocorrer. A hipertensão
pulmonar grave, a ponto de causar cor pulmonale e insuficiência ventricular direita decorrente
da DPOC, ocorre apenas nos pacientes com reduções extremas do VEF1 (< 25% do previsto) e
com hipoxemia crônica (PaO2< 55 mmHg), embora possa haver alguma elevação da pressão
arterial pulmonar em estágios mais precoces da doença, principalmente durante o exercício.

Vias respiratórias de pequeno calibre:

Na maioria dos pacientes com DPOC, o principal local de aumento da resistência são as vias
respiratórias com diâmetro ≤ 2 mm. As alterações celulares típicas são metaplasia das células
caliciformes e substituição das células Clara secretoras de surfactante por células inflamatórias
mononucleares infiltrativas e secretoras de muco. Também pode haver hipertrofia da
musculatura lisa. Essas anormalidades podem causar estreitamento do lúmen por excesso de
muco, edema e infiltração celular. A redução do surfactante pode aumentar a tensão
superficial na interface entre o ar e tecidos, predispondo ao estreitamento ou colapso das vias
respiratórias. A fibrose das paredes pode causar diretamente estreitamento das vias
respiratórias ou, como se observa na asma, predispor à hiper-reatividade. A bronquiolite
respiratória com acúmulo de células inflamatórias mononucleares nos tecidos das vias
respiratórias distais pode causar destruição proteolítica das fibras elásticas dos bronquíolos
respiratórios e ductos alveolares, nos quais as fibras estão concentradas em forma de anéis ao
redor das entradas dos alvéolos.

Como a permeabilidade das pequenas vias respiratórias é mantida pelo parênquima pulmonar
circundante, que gera tração radial sobre os bronquíolos nos pontos de fixação aos septos
alveolares, a perda das inserções bronquiolares em razão de destruição da matriz extracelular
pode causar distorção e estreitamento das vias respiratórias dos pacientes com DPOC. Embora
o significado das inserções alveolares não esteja esclarecido, a hipótese de redução dessas
fixações levando à obstrução das pequenas vias respiratórias é atraente porque enfatiza a
relação mecânica entre a perda do ressalto elástico e o aumento da resistência ao fluxo aéreo
dessas vias.
Parênquima pulmonar:
O enfisema caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos envolvidos na troca gasosa, ou
seja, bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos. As paredes dessas estruturas
tornam-se perfuradas e mais tarde seu lúmen é obstruído pela coalescência de pequenos
espaços aéreos independentes para formar espaços aéreos anormais e muito maiores. Os
macrófagos acumulam-se nos bronquíolos respiratórios de essencialmente todos os fumantes
jovens. O lavado broncoalveolar desses pacientes contém quantidades quase cinco vezes
maiores de macrófagos em comparação com as amostras obtidas de indivíduos não-fumantes.
No lavado broncoalveolar de fumantes, os macrófagos constituem > 95% das contagens totais
de células, e os neutrófilos, praticamente ausentes nos lavados dos não-fumantes,
representam 1 a 2% das células. Os linfócitos T, principalmente as células CD8+, também estão
aumentados no espaço alveolar dos fumantes.
O enfisema é classificado em tipos patológicos diferentes, dos quais os mais importantes são o
centroacinar e pan-acinar. O enfisema centroacinar, associado mais comumente ao tabagismo,
caracteriza-se por dilatação dos espaços aéreos envolvendo (inicialmente) os bronquíolos
respiratórios. Esse tipo de enfisema é mais marcante nos lobos superiores e segmentos
superiores dos lobos inferiores, sendo geralmente bem focal. O termo enfisema pan-
acinar refere-se à presença de espaços aéreos anormalmente grandes que se distribuem
uniformemente dentro e ao longo das unidades acinares. Em geral, o enfisema pan-acinar é
observado nos pacientes com deficiência de α1AT, que mostra predileção pelos lobos
inferiores. A diferenciação entre os enfisemas centroacinar e pan-acinar é interessante,
podendo, por fim, ficar demonstrado que possuem mecanismos patogênicos distintos.
Entretanto, o enfisema trivial associado ao tabagismo geralmente é misto, em especial nos
casos avançados; essas classificações patológicas não são úteis ao tratamento dos pacientes
com DPOC.
Patogenia:
A limitação do fluxo aéreo, a principal alteração fisiológica da DPOC, pode advir da obstrução
das pequenas vias respiratórias e do enfisema. A patogenia do enfisema divide-se em quatro
eventos interrelacionados : (1) a exposição crônica à fumaça de cigarros pode estimular o
recrutamento das células inflamatórias para os espaços aéreos terminais do pulmão. (2) Essas
células inflamatórias liberam proteinases elastolíticas que destroem a matriz extracelular dos
pulmões. (3) A perda de aderência células-matriz leva à apoptose de células estruturais do
pulmão. (4) Um reparo ineficaz da elastina e talvez de outros componentes da matriz
extracelular leva ao alargamento dos espaços aéreos que define o enfisema pulmonar.
Achados físicos:
Nos estágios iniciais da DPOC, os pacientes costumam apresentar um exame físico
absolutamente normal. Os fumantes podem apresentar sinais de tabagismo ativo, como odor
de fumaça ou manchas de nicotina nas unhas dos dedos da mão. Nos pacientes com doença
mais grave, o exame físico caracteriza-se por uma fase expiratória longa e sibilância à
expiração. Além disso, os sinais de hiperinsuflação são tórax em barril e ampliação dos
volumes pulmonares com limitação das excursões diafragmáticas avaliadas pela percussão. Os
pacientes com obstrução grave do fluxo aéreo também podem mostrar que usam os músculos
acessórios da respiração, sentando-se na posição típica de “tripé” para facilitar as ações dos
músculos esternoclidomastóideos, escalenos e intercostais. Alguns pacientes podem ter
cianose nos lábios e leitos ungueais. Embora o ensino tradicional diga que os pacientes com
enfisema predominante, descritos como “sopradores rosados” (pink puffers), sejam magros,
não-cianóticos durante o repouso e façam uso importante dos músculos acessórios, e que os
pacientes com bronquite crônica apresentem maior probabilidade de serem pesados e
cianóticos (blue bloater), evidências atuais demonstram que a maior parte dos pacientes
apresenta elementos tanto de bronquite quanto de enfisema e que o exame físico não
diferencia confiavelmente as duas entidades. A doença avançada pode acompanhar-se de
consupção sistêmica com perda significativa de peso, depressão bitemporal e perda difusa do
tecido adiposo subcutâneo. Tal síndrome tem sido associada à ingestão oral inadequada e
níveis elevados das citocinas inflamatórias (TNF-α). A consupção é um fator independente de
prognóstico desfavorável na DPOC. Alguns pacientes com doença avançada apresentam
movimentos paradoxais do gradil costal para dentro durante a inspiração (sinal de Hoover),
uma conseqüência da alteração do vetor de contração diafragmática no gradil costal em
virtude da hiperinsuflação crônica. Os sinais e sintomas inequívocos de insuficiência cardíaca
direita, conhecida como cor pulmonale, são relativamente incomuns desde o advento da
oxigenoterapia suplementar.
Fatores de risco:

 Tabagismo: Estudos longitudinais subsequentes demonstraram o declínio acelerado do

volume de ar expirado no primeiro segundo da manobra de expiração forçada (VEF1),
que estabelecia uma relação dose-resposta com a intensidade do tabagismo,
tipicamente expresso em maços-anos (número médio de maços de cigarros fumados
por dia, multiplicado pelo número total de anos de tabagismo).
Carga tabágica – número de maços fumados ao dia X número de anos fumados.

 Hiperreatividade das vias aéreas

 Infecções das vias aéreas
  Exposições ocupacionais
 Poluição do ar ambiente
 Exposição passiva à fumaça do cigarro
 Deficiência de α1 antitripsina

Tratamento farmacológico:

 Broncodilatadores – alívio sintomático. Via inalante é preferível.

 Agentes anticolinérgicos
 Beta-agonistas
 Glicocorticoides inalantes
 Glicocorticoides orais
 Teofilina
 Oxigênio: A administração suplementar de oxigênio é a única intervenção terapêutica
farmacológica comprovadamente eficaz para reduzir a mortalidade de pacientes com
DPOC

Terapias não farmacológicas:

 Reabilitação pulmonar
 Cirurgia para redução de volume pulmonar
 Transplante de pulmão

Estadiamento da DPOC

Grau I – DPOC leve:

 VEF1/CVF < 0,70

 VEF1 > 80%

Grau II – DPOC moderada:

 VEF1/CVF < 0,70

 VEF1 entre 50% até 80%

Grau III – DPOC grave:

 VEF1/CVF < 0,70

 VEF1 entre 30% até 50%

Grau IV – DPOC muito grave:

 VEF1/CVF < 0,70

 VEF1 < 30% ou qualquer VEF1 associado à insuficiência respiratória crônica