FORMATO DE ATENCIÓN EN PROMOCION DE LA SALUD

1. DATOS ESPECIFICOS DE LA ACTIVIDAD NOTA: Los campos con (*) son datos obligatorios.

FECHA (*) Código de registro en el SIASIS: 14 __ __ __ __ __ __ __ __

Procedencia
DISA / DIRESA (*) RED (*) MICRORED (*)

UNIDAD EJECUTORA (*)

ACTIVIDAD (*)

DETALLE (*)

2. INSTANCIA INTERVENIDA (*)

DRE
UGEL
Institución Educativa
Municipio
Red
Microred
Otro

Departamento (*)

Provincia (*)

Distrito (*)

Centro Poblado

Dirección

3. RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD
DNI (*) Apellidos (*) Nombres (*)
4. DE LOS PARTICIPANTES
Lista de Participantes / Acta de reunión: (*)
CONVOCADOS Nº (*)
Personal de Salud - RED
Personal de Salud - MICRORED
Especialistas DRE
Especialistas UGEL
Padres de Familia
Directores de Institución Educativa
Docentes
Autoridades del Gobierno Regional
Autoridades de Municipio Provincial
Autoridades de Municipio Distrital
Otros (MIDIS, etc)

5. DE LOS ALUMNOS / ASEGURADOS

Código de IIEE Nombre de IIEE Nº Alumnos

6. REPRESENTANTE DE SALUD
DNI (*) Apellidos (*) Nombres (*)

FIRMA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD FIRMA REPRESENTANTE DE SALUD

Ver istructivo al dorso. 

 INSTRUCTIVO
1. DATOS ESPECIFICOS DE LA ACTIVIDAD NOTA: Los campos con (*) son datos obligatorios.
FECHA (*) Apunte el código de registro creado cuando ya se registró en el SIASIS.
DD MM YYYY Fecha en la cual se realizó la tarea. Ejemplo: 1406180001
Procedencia: obtenido de la persona que realiza la tarea y llena el formato.
DISA / DIRESA (*) RED (*) MICRORED (*)
Código de la DIRESA a la cual Código de la Red a la cual pertenece el/la Código de la Microrred a la cual pertenece el/la responsable (en caso aplique)
pertenece el/la responsable responsable (en caso aplique)
Nombre de la DIRESA Nombre de la Red (en caso aplique) Nombre de la Microrred (en caso aplique)

UNIDAD EJECUTORA (*) CódigoDenominación

Código y Denominación de la Unidad

T001 Inducción a equipos de Redes de Salud para la promoción de comportamientos y entornos saludables
Ejecutora a la cual pertenece el/la Evaluación con equipos técnicos de Redes de Salud sobre la implementación de la promoción de
responsable de la tarea
T002
comportamientos y entornos saludables
ACTIVIDAD (*) T003 Inducción a equipos técnicos de Microredes de Salud
Código Denominación Llene de acuerda al siguiente listado: T004 Evaluación a equipos técnicos de Microredes de Salud
Fortalecimiento de capacidades en Convivencia Saludable dirigido a personal de salud de las Redes que
DETALLE (*) T005
implementará el PSE
Describa brevemente el desarrollo y particularidades de la tarea Fortalecimiento de capacidades en Lavado de Manos dirigido a personal de salud de las Redes que
T006
realizada implementará el PSE
Fortalecimiento de capacidades en Alimentacion y Nutrición Saludable dirigido a personal de salud de
2. INSTANCIA INTERVENIDA (*) T007
las Redes que implementará el PSE
Asesoría Técnica y Acompañamiento a especialistas, directivos y personal de educación de la DRE/GRE
DRE Código (MINEDU) Denominación T008
para la Promoción de Convivencia Saludable
Asesoría Técnica y Acompañamiento a especialistas, directivos y personal de educación de la DRE/GRE
UGEL Código (MINEDU) Denominación T009
para la Promoción de Alimentacion y Nutrición Saludable
Asesoría Técnica y Acompañamiento a especialistas, directivos y personal de educación de la DRE/GRE
Institución Educativa Código Modular Denominación T010
para la Promoción de Lavado de Manos
Asesoría Técnica a especialistas, directivos y personal de educación de la UGEL para la Promoción de
Municipio Código Ubigeo Denominación T011
Convivencia Saludable
Asesoría Técnica a especialistas, directivos y personal de educación de la UGEL para la Promoción de
Red Código (RENAES) Denominación T012
Alimentacion y Nutrición Saludable
Asesoría Técnica a especialistas, directivos y personal de educación de la UGEL para la Promoción de
Microred Código (RENAES) Denominación T013
Lavado de Manos
Otro Código, si tiene Denominación T014 Acompañamiento a la UGEL en la promoción de comportamientos saludables
T015 Soporte tutorial al curso virtual
Fortalecimiento de capacidades a padres de familia (incluye la promoción de comportamientos
Departamento (*) De la instancia intervenida. T016
saludables y de adherencia al tratamiento)
Provincia (*) De la instancia intervenida. T017 Seguimiento a la ejecución de la Linea de Base
Distrito (*) De la instancia intervenida. T018 Comité Sectorial del Plan de Salud Escolar
Centro Poblado De la instancia intervenida. T019 Conformación y operativización del Comite Regional del Plan de Salud Escolar
Dirección De la instancia intervenida. T020 Concertación DIRESA-DRE-MIDIS para implementar el PSE
3. RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD T021 Planificación DIRESA-DRE-MIDIS para implementar el PSE
DNI (*) Número de 8 digitos T022 Asesoría y Acompañamiento a la DRE y MIDIS para implementar el PSE
Apellidos (*) Indique Apellido Paterno y Materno T023 Evaluación con la DIRESA-DRE-MIDIS para implementar el PSE
Nombres (*) Indique Nombres T024 Concertación Red-UGEL-QW para implementar el PSE
4. DE LOS PARTICIPANTES Indique el total de T025 Planificación Red-UGEL-QW para implementar el PSE
Lista de Participantes participantes T026 Asistencia Técnica y Monitoreo a la Red para implementar el PSE
CONVOCADOS Nº Asistentes (*) T027 Evaluación con la Red-UGEL-QW para implementar el PSE
Personal de Salud - RED T028 Suscripción de convenio específico regional para implementar el PSE
Personal de Salud - MICRORED T029 Concertación con directores de Instituciones Educativas para implementar el quiosco escolar saludable.
Especialistas DRE T030 Inducción con la Federación Regional de APAFA
Inducción con representantes de APAFA de cada Institución Educativa para implementar el quiosco
Especialistas UGEL T031
escolar saludable.
Padres de Familia T032 Asesoria y acompañamiento a la institución educativa
Directores de Institución Educativa T033 Evaluación intersectorial por institución educativa.
Fortalecimiento de capacidades a personal de salud de redes y microredes para el trabajo articulado con
Docentes T034
municipios.
Inducción con Gobierno Regional a la Red de Municipios Saludables y Municipios Provinciales para
Autoridades del Gobierno Regional T035
socializar el PSE.
Autoridades de Municipio Provincial T036 Incidencia con Municipios distritales para implementar el componente 3 del PSE (Redes de Salud).
Acompañamiento a Municipios Distritales para la emisión de ordenanzas municipales que regulen el
Autoridades de Municipio Distrital T037
expendio de alimentos no saludables alrededor de las IIEE
Inducción a cooperantes y aliados estrategicos del sector privado para fortalecer la implementación del
Otros (MIDIS, etc) T038
PSE
T039 Inducción en el Plan de Salud Escolar, con enfoque de determinantes Sociales de la Salud
5. DE LOS ALUMNOS / ASEGURADOS
Código de IIEE Nombre de IIEE Nº Alumnos En las tareas T008, T009, T010, T011, T012, T013, T014 , siempre y cuando se
Inidque el Indique el nombre de cada Indique el total de capacita a personal de educación que labora en Instituciones Educativas que
código Institución Educativa visitada. alumnos, considerando pertenecen al ámbito Qali Warma, y en las tareas T029, T030, T031, y T032,
modular los niveles que se debe indicar la institución Educativa y el numero de alumnos que se beneficia
de casa I.E. benefician de Qali Warma indirectamente de estas intervenciones.
6. REPRESENTANTE DE SALUD
Indique los datos señalados de la persona que avala la realización de la tarea, jefa/jefe inmediato de la Red de Salud, DISA o DIRESA.
DNI (*) 8 digitos. Apellidos (*) Apell. Paterno y materno de la persona que avala. Nombres (*) De la persona que avala.

FIRMA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD FIRMA REPRESENTANTE DE SALUD