PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax.
(0536)3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 02 /IPJ- KLL/RSUD/IV/2016

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Pulang Pisau, melalui suratnya tanggal 07 April 2016, Nomor Polisi:
R/13/IV/2016/Lantas, yang ditandatangani oleh Eny Sukeksi, pangkat AKP, NRP 84031715dan
diterima tanggal 08 April 2016 pukul 15.30 WIB, maka dengan ini saya, dr.Ricka Brillianty
Zaluchu,SpKF sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr.Doris Sylvanus
Palangkaraya, menerangkan bahwa pada tanggal 07 April 2016 pukul 18.30 WIB telah
memeriksa, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Aca Adasha Putri,
umur 5,5 tahun, jenis kelamin Perempuan, agama Budha, pekerjaan Pelajar TK O Besar, Alamat
:Jl. Gurami No.125 RT 025 RW 05 Kel Palangka, Kec. Jekan Raya, Kodya Palangka Raya,
Kalimantan Tengah. Korban meninggal dunia akibat Kecelakaan Lalu lintas di Jl. Trans
Palangkaraya- kuala Kurun KM 30 Bukit Liti, Kahayan Tengah, Pulang Pisau, Kalimantan
Tengah pada tanggal 07 April 2016 sekitar jam 15.15 WIB--------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN.------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ------------------------
1.Identitas Umum Jenazah : ---------------------------------------------------------------------------------
 Jenis Kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------
 Umur : Kurang lebih lima tahun-----------------------------------------------
 Panjang Badan : Seratus dua puluh empat sentimeter-----------------------------------
 Warna Kulit : Sawo matang-------------------------------------------------------------

Halaman 1 dari 4
  Ciri Rambut : Pendek, warna hitam ----------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah: Tidak ada------------------------------------------------------------------
a. Pakaian : Setelan kaos warna putih lengan pendek-------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------
1. Lebam mayat: Terdapat pada tengkuk, punggung. Warna kemerahan, hilang dengan
penekanan -----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat: Terdapat di kelopak mata, rahang dan jari tangan dan kaki. Masih dapat
dilawan --------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan:Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Terdapat kulit kepala terkelupas hamper diseluruh lapangan
pandang kepala korban. Tulang mengalami keretakan---------------------------------------
 Wajah: ----------------------------------------------------------------------------------------------
o Mata:------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata:Warna hitam------------------------------------------------------------------
 Bulu mata:Warna hitam-----------------------------------------------------------------
 Kelopak mata: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata: Tidak ada kelainan -------------------------------------------
 Selaput biji mata:Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
 Selaput bening mata:Tidak ada kelainan----------------------------------------------
 Pupil mata: Bentuk bundar,simetris.ukuran garis tengah pupil kanan dan kiri
nol koma lima sentimeter --------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: Warna hitam-------------------------------------------------------------
o Hidung: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: Simetris, tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: Tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Lubang hidung: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Telinga: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga: Tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Lubang telinga: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Mulut: Mukosa bibir tampak pucat-------------------------------------------------------
 Bibir: --------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas: Tampak pucat------------------------------------------------------------
- Bibir bawah: Tampak pucat. -------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: Tampak pucat --------------------------------------------------
 Lidah:Tampak pucat---------------------------------------------------------------------
 Gigi-geligi:--------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas: Masih terdapat gigi susu yang lengkap-----------------------
- Gigi rahang bawah: Masih terdapat gigi susu yang lengkap-------------------
 Langit-langit mulut:Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

Halaman 2 dari 4
  Dagu: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
b. Leher: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------
c. Dada: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
e. Pinggang: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------
f. Perut: Terdapat sebuah luka terbuka di daerah perut dengan panjang luka empat puluh
sentimeter mulai dari pinggang sebelah kiri hingga ke kanan. Tampak usus terburai dari
rongga perut korban. Bentuk tidak teratur, selain itu terdapat luka lecet di permukaan kulit
perut korban----------------------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------
h. Dubur : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Liang dubur: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku tampak pucat------------------
 Kiri: Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku tampak pucat---------------------
 Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Terdapat sebuah luka robek yang meluas, panjang luka dua puluh
sembilan sentimeter, lebar lima belas sentimeter. Bentuk luka tidak teratur.
Jaringan di bawah kuku pucat-------------------------------------------------------------
 Kiri: Terdapat sebuah luka terbuka di lipat paha kiri sampai ke alat kelamin
korban. Panjang luka sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter. Bentuk tidak
teratur. Jaringan bawah kuku pucat-------------------------------------------------------
j. Alat kelamin: ---------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tulang – Tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: Teraba derik tulang tengkorak------------------------------------------------
b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul: Teraba derik tulang panggul---------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: Teraba derik tulang lengan kanan bawah mulai dari siku kanan,
tulang paha kanan--------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 3 dari 4
KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan diatas maka saya simpulkan bahwa
jenazah adalah seorang perempuan, umur kurang lebih lima tahun. Pada pemeriksaan luar
ditemukan tanda kekerasan tumpul akibat kecelakaan lalu lintas berupa luka terbuka di daerah
kepala, perut, paha kanan, lipat paha kiri dan alat kelamin korban. Sebab kematian belum dapat
ditentukan dari pemeriksaan luar.---------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan-----------------------------------------------------------------------------------
Palangkaraya, 09 April 2016
Dokter yang memeriksa,

dr. Ricka Brillianty Zaluchu, SpKF

Dokter

Halaman 4 dari 4