PADIB

N i b
Noviembre
2009

Impulsividad
p como marcador de
vulnerabilidad y desarrollo del
abuso
b de
d sustancias
t i
Antonio
A t i V Verdejo
d j GGarcía
í
Instituto de Neurociencias (Universidad de Granada)
Visiting fellow, Behavioral & Clinical Neuroscience Institute
(University of Cambridge)
 Sumario
• La impulsividad como marcador de
vulnerabilidad y desarrollo de las
adicciones.
adicciones
• Múltiples caras del constructo: ¿Son
di
disociables?
i bl ? ¿Cómo
Có medirlas?
di l ?
– Personalidad
– Neuropsicología
• La impulsividad
p como ppredictor de
resultado clínico en adicciones
 Concepto
• Predisposición a reaccionar de manera rápida y
no planeada ante estímulos (internos o externos)
sin tener en cuenta posibles consecuencias
negativas (Moeller y cols. 2001).
• Neuropsicología=Desinhibición: Fallo de los
mecanismos cerebrales que se encargan de
inhibir respuestas automáticas o guiadas por la
recompensa que son inadecuadas para las
demandas actuales (Aron 2007).
2007)
 Impulsividad premórbida como factor
de vulnerabilidad para la adicción
((b))
Ratas clasificadas como: Alta vs
Baja Impulsividad en función del #
Respuestas Prematuras en la
Tarea de Tiempo de Reacción de 5
alternativas

( )
(a)
(c)

Alta impulsividad predice:

1. Menor disponibilidad receptores D2/D3 en N. Acc. (a)
2. Mayores tasas de autoadministración de cocaína (b) D ll ett al.
Dalley l (2007)

3. Transición más rápida criterios dependencia (c) Belin et al. (2008)

Daño Atribución Relevancia &
Inhibición de Respuesta
ƒ Descompensación entre los
sistemas
i t encargados
d de:
d
-Valoración reforzador: Estriado,
Amígdala Córtex Orbitofrontal.
Amígdala, Orbitofrontal
-Inhibición de respuesta: Córtex
Prefrontal Dorsolateral y
Cingulado.
ƒ 2 posibles hipótesis explicativas
( excluyentes):
(no l t )
-Vulnerabilidad iniciarse y
progresar en el consumo: Genes
Genes,
Neurodesarrollo, Personalidad.
-“Neurotoxicidad” resultante de
los efectos de las drogas en el
Volkow y cols. 2003 cerebro.
•El mayor riesgo de emergencia de
psicopatología en la adolescencia puede
estar asociado a la vulnerabilidad de
sistemas cerebrales que experimentan picos
de su “puesta a punto” en estas edades.
•La
a impulsividad
pu s dad puede seser u
una
a de las
as
manifestaciones de este desajuste
neuromadurativo
Adolescencia: Descompensación entre los
sistemas motivacionales (sensibilizados) y
los sistemas ejecutivos (aún inmaduros)
 10-12 años 14-16 años 20-22 años

Mayores
y niveles
Mayor
M Mayor
M
de impulsividad:
probabilidad probabilidad
-pruebas iniciarse progresar a
neurocognitivas consumo criterios
drogas dependencia
-inventarios de
conducta
-informes
padres/prof. Tarter y cols. (1998, 2003)
Jugadores patológicos y consumidores de alcohol y drogas comparten
déficits neuropsicológicos de impulsividad y toma de decisiones.
 Genes, impulsividad y trastornos
por uso de sustancias
Tabla
T bl resumen d de llos polimorfismos
li fi genéticos
éti asociados
i d con
impulsividad y adicción.

Verdejo-García et al. Neurosci Biobehavioral Reviews (2008)

 El Modelo del Marcador Somático:
Emoción y Toma de decisiones
Pensamiento
P i t
Estímulos s sobre (a) Inductores
drogas drogas primarios
(b)Inductores
secundarios
(c) Señales
somáticas
ascendentes:
1. Sentimientos
2. Sesgar toma
de decisiones

La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales

(marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una
determinada acción.
Verdejo-García & Bechara 2009
Impulsividad en la “vida
vida real
real”
 El modelo UPPS: 5 vías
comportamiento impulsivo
• Urgencia Negativa • Cuando me siento rechazado
frecuentemente digo cosas de las que
• Falta de luego me arrepiento.
arrepiento
premeditación • Antes de decidir sobre algo considero
• Falta de todas las ventajas y desventajas.
• Casi siempre termino los proyectos
perseverancia que empiezo.
• Búsqueda de • Me gusta probar cualquier cosa al
menos una vez.
sensaciones
• Cuando estoy rebosante de alegría,
• Urgencia
U i positiva
iti siento que no puedo evitar tirar la
casa por la ventana.
Whit id & L
Whiteside Lynam (2001)
(2001); C
Cyders,
d S
Smith
ith ett al.
l (2008)
Adaptación: Verdejo-Garcia, Lozano-Rojas et al. (2009), J Personality Assessment
 Dimensiones de impulsividad en
policonsumidores
li id recreativos
ti
Muestra de usuarios de “raves” (Cultura compartimentalizada). Criterios de
inclusión:
- Haber asistido al menos a una “rave” en el último año.
- Haber
H b consumido
id 2 o más
á dde estas
t sustancias
t i en una sola
l sesión:
ió cocaína,
í
anfetaminas, MDMA, alucinógenos u opiáceos.

Las mayores diferencias se detectan en urgencia positiva (correlaciona con

consumo en forma de atracones) y falta de perseverancia
 La impulsividad “disparada” por
emociones negativas predice la
severidad de la adicción

Urgencia negativa es el mejor predictor de la severidad de los

problemas asociados a la adicción
j , las subescalas de impulsividad
En conjunto, p p
predecían entre el 30 y el
48% de la varianza en las escalas del ASI
Verdejo-García y cols, 2007
 Resumen –Interim
Interim 1
• Modelos animales indican que la impulsividad es un
f t de
factor d vulnerabilidad
l bilid d para ell inicio
i i i y lla progresión
ió dde
la adicción.
• Diversas aproximaciones en humanos indican que la
impulsividad puede ser un endofenotipo de los trastornos
por uso de sustancias.
– Grupos de alto riesgo
– Jugadores patológicos (adicción sin sustancia)
– Asociación genética
– Consumidores recreativos “resistentes” a la adicción
• Complejidad del constructo: en humanos hay varias
formas de impulsividad, algunas de ellas moduladas por
factores interoceptivos-emocionales-afectivos.
• Limitaciones asociadas a los autoinformes: superadas
con modelos neuropsicológicos.
 Modelos neuropsicológicos de
impulsividad
• Inhibición de respuesta: (IN)capacidad para
inhibir/suprimir una respuesta automática,
predominante o p
p parcialmente iniciada.
• Descuento asociado a la demora: preferencia
por recompensas
p p inmediatas vs. demoradas,,
incluso cuando la recompensa inmediata es
inferior en magnitud.
• Reflexión impulsividad: Grado de información
recogida antes de emitir respuesta.
• Toma de decisiones: selección de opciones
arriesgadas superficialmente atractivas en lugar
de opciones más seguras.
 I hibi ió de
Inhibición d respuesta
t
- Stroop:
XXX XXX XXX / VERDE AZUL ROJO
- Go/No Go: Medidas: Aciertos/ Falsas
G
Go alarmas/ Parámetros TDS
No Go
- Stop
Stop-signal:
signal:
No Go!

Go

Stop
Efectos acumulativos del consumo de
cocaína en el rendimiento en Stroop

Índice de severidad
combinado:
1. Cantidad de coca
en una dosis típica
2. Frecuencia de uso
2. Duración del uso
Predice
selectivamente peor
rendimiento en el test
de Stroop

Verdejo-García et al. (2005)

Activación funcional durante la
inhibición en el test de Stroop

Sustracción
ROJO -
ROJO
Cocaína
<activación
LPFC, ACC
Correlación
negativa
#gramos
g p
por
semana

Bolla et al.
(2004)
 Rendimiento Go/No Go! en
policonsumidores de cocaína vs heroína

Go

No go
No

No go!

Verdejo-García, Perales, Pérez-García, Addict Behav (2007)

 Bases cerebrales Inhibición de
Respuesta (Go/No Go) –estudios lesión

Lesiones del área pre-

suplementaria motora y el
giro
i ffrontal
t l iinferior
f i están
tá
ligadas a mayores ratios
de falsas alarmas
alarmas.

Picton et al, 2007

Bases cerebrales Inhibición de
Respuesta (Stop-Signal)
• Stop Signal: La activación del
circuito entre el Giro Frontal Inferior
d
derecho,
h ell Á
Área SSuplementaria
l i
Primaria y el Núcleo Subtalámico
correlaciona con la capacidad de
I hibi ió (A
Inhibición (Aron y cols.
l 2007)
2007).
• Demostrado en estudios de RMF,
pacientes neurológicos
p g y modelos
computacionales.
• La lesión del Núcleo Subtalámico
reduce la preferencia condicionada a
la cocaína en modelos animales
(Baunez y cols. 2005)
 Bases cerebrales supresión
voluntaria de estados afectivos
Durante la supresión voluntaria de estados
afectivos negativos:
-Incremento en la actividad del córtex
cingulado anterior, prefrontal dorsolateral y
orbitofrontal lateral (predominio HD)
-Reducción de la actividad del núcleo
accumbens

Phan et al. 2005

 Descuento asociado a la demora
- Basados en cuestionarios:
- hipotéticos ¿Preferiría
- recompensa real 34 € hoy, o
50 € en 30 días?
(elegida al azar)
- En tiempo real: se vive la
recompensa mientras
i t se
¿Preferiría
completa la evaluación 1€ ahora, o
- El valor de una recompensa 1 5 € en 2 minutos?
1.5
decrementa como una
función hiperbólica de su
V=valor subjetivo del reforzador
demora y de las A=cantidad de reforzamiento
V=A/(1+kD)

probabilidades contra su D=demora hasta que se produce el reforzamiento

ocurrencia k=parámetro de descuento: ratio al que el valor
del reforzador se deprecia en función del tiempo
 Descuento asociado a la demora

Función hiperbólica para reforzadores

Mayor descuento asociado a la
grandes ((L)) y p
g pequeños
q ((S)) en
demora en consumidores de
organismos con ratios de descuento
cocaína y heroína vs.
bajos (izqu) y altos (dcha): El intervalo
consumidores de alcohol y
de interferencia es mucho más corto
controles
t l (Ki(Kirby
b ett al.,
l 2004)
2004).
para “K altos”.
 Bases cerebrales
D
Descuento
t asociado
i d a la
l demora
d
1 1. Activación Insular en el contraste
entre recompensas demoradas e
inmediatas: ¿Cómo me sentiré?
2. Activación
2 Caudado y
Putamen
correlaciona con
dif
diferencias
i
individuales SR
(Magnitud
refuerzo)
3
3. Activación
prominente del
Córtex Cingulado
cuando se eligen
opciones demoradas
(Selección de
Whittmann y cols. 2007
respuesta)
 Reflexión Impulsividad
Reflexión-Impulsividad
Tendencia a recolectar y evaluar información antes de tomar
una decisión (Clark et al., 2006)

Stockings of
Cambridge

Matching Familiar
Figures Test Information Sampling Task
 Toma de decisiones
• Habilidad para elegir la opción más adaptativa entre un
conjunto de alternativas disponibles.
SC
Estadio 1: R Estadio 2: Estadio 3:
Evaluación Anti Ejecución Procesamiento del
c resultado de la ERN
Opción A Opción B d i ió
decisión

Opción B
Opción
p B Ejecución
j y
terminación de
Opción C una acción

Aprendizaje Modificación
Formación de Opción A valoración
preferencia
Elección – Resultado B Opción
Opc ó B Opciones

Ernst & Paulus 2005 Opción C

Toma de Decisiones Iowa Gambling Task: 100
elecciones de 4 mazos de cartas.

Bechara et al. 1994

Mazos C & D
M D: “SEGUROS”
Baja recompensa inmediata,
Mazos A & B: “ARRIESGADOS” Mínimo castigo demorado
Al recompensa iinmediata,
Alta di = GANANCIAS
Muy alto castigo demorado
= PÉRDIDAS

PUNTUACIÓN = Elecciones seguras (C/D) menos arriesgadas (A/B)

Toma de decisiones consumidores
de cocaína (45) vs. heroína (28) vs.
controles (38)
IGT Performance

+B)]
e [(C+D) - (A+ 10
8
Cocaine *
Heroin
6
4 Controls
2
0
IGT Score

-2
-4
-6
-8
block 1 block 2 block 3 block 4 block 5
Bloque

Verdejo-García y Pérez-García, Psychopharmacology, 2007

¿Se recupera la toma de decisiones
durante la abstinencia?: Resultados
4-12 meses abstinencia
IGT performance

10
Controls
*
8
6 SDI *
4
GT score

2 *
0
IG

-2
-4
-6
-8
block 1 block 2 block 3 block 4 block 5
Bloque

Verdejo-García y cols, Drug Alcohol Dep, 2007

 Activación funcional Toma
Decisiones Iowa Gambling Task

El grupo de cocaína
muestra hiperactivación
del Córtex Orbitofrontal
y el Núcleo Estriado
V t l
Ventral
Bolla y cols, Neuroimage, 2003
Decisiones ambiguas vs
decisiones de riesgo
g
Hay una ficha amarilla detrás
de uno de estos cuadros
¿Azul o rojo?

¿Cuántos
C á t puntost apuestas
t a
que has acertado?
- Ascendente
- Descendente

M did
Medidas:
-Tiempo decisión
-%Decisiones
%Decisiones arriesgadas
 Toma de decisiones de riesgo en
consumidores
id de
d opiáceos
iá vs anfet
f t
•Consumidores crónicos
de anfetaminas mostraban
déficits de toma de
decisiones y mayores
latencias de deliberación.

•Los consumidores de
opiáceos presentaban sólo
la segunda de estas
características.

•Ambos déficits eran

observables en un grupo
de pacientes con lesiones
orbitofrontales.

Rogers et al. (1999)

 Resumen –Interim
Interim 2
• Existen distintos mecanismos neuropsicológicos
disparadores de conducta impulsiva, con bases
neurobiológicas disociables.
• Consumidores de cocaína y alcohol >déficits de
inhibición de respuesta (circuito cingulado-giro
frontal inferior
inferior-núcleo
núcleo subtalámico)
subtalámico).
• Consumidores de cocaína y heroína comparten
alteraciones de descuento asociado a la demora
y toma de decisiones (circuito orbitofrontal-
insular-estriado).
• P.e., consumidores de anfetaminas u opiáceos
no se muestran “impulsivos” en tareas de
decisión.
decisión
 El Modelo del Marcador Somático:
Emoción y Toma de decisiones
Pensamiento
P i t
Estímulos s sobre (a) Inductores
drogas drogas primarios
(b)Inductores
secundarios
(c) Señales
somáticas
ascendentes:
1. Sentimientos
2. Sesgar toma
de decisiones

La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales

(marcadores somáticos) que anticipan los resultados prospectivos de una
determinada acción.
Verdejo-García & Bechara 2009
 Daño en la ínsula interrumpe
adicción al tabaco

La ínsula es una
estructura
implicada en la
interpretación de
señales viscerales
¿Se olvidan de la
sensación de que
les g
gustaba fumar?

Naqvi, Bechara et al. Science 2007

 Daño estructural a largo plazo
relacionado con la toma de decisiones

Consumidores dependientes de dos o más sustancias (cocaína,

anfetamina y alcohol, con duración media de abstinencia de 4.7, 2.4,
and 3.2 años respectivamente.

Reducción
R d ió significativa
i ifi ti d dell volumen
l d
de materia
t i gris
i dde lla corteza
t
orbitofrontal medial bilateralmente.

C
Correlación
l ió significativa
i ifi ti con rendimiento
di i t d desadaptativo
d t ti en lla IGT
IGT.
Tanabe et al., 2009
 Streeter y cols. (2007)

Inhibición –Stroop
El rendimiento
di i t en ell
VERDE AZUL ROJO
Stroop predice el
resultado
lt d ddell
tratamiento 4 meses
d
después:é los
l más á
deteriorados menos
probabilidad
b bilid d d de é
éxito
it
 El rendimiento en 2 tests de toma de
decisiones (IGT y CGT) predice
abstinencia tx a 3 meses

- 2/3 de los consumidores de opiáceos que tomaban decisiones ventajosas

permanecían abstinentes 3 meses después.
- Todos los consumidores que tomaban decisiones desventajosas en ambas tareas
y
recayeron.
- Otras tareas de descuento asociado a la demora, reflexión-impulsividad o
impulsividad motora no predijeron resultados del tx.
Pasetti et al. 2007
 Conclusiones
• L
La iimpulsividad
l i id d es un ffactor
t relevante
l t en lla
vulnerabilidad, la progresión y el pronóstico
clínico de las adicciones.
• Es un constructo (no sabemos si es un proceso
o un resultado)) multidimensional.
• Necesitamos mejorar nuestra comprensión de
las distintas forma de impulsividad –cómo
afectan a nuestros pacientes
pacientes.
• Necesitamos mejorar nuestra comprensión de
cómo los factores emocionales y afectivos
modulan la impulsividad en nuestros pacientes.
 Colaboradores
• Miguel Pérez-García (UGR)
• Óscar Lozano (UHU)
• Fermín Fernández (UHU)
• Antoine Bechara (University Southern
Ca o a)
California)
• Luke Clark (University Cambridge)
• Karen Bolla (JHMI)