CLINICA SANTA MARÍA S.A.

S
NIT. 800183943-7
ENTIDAD VIGILADA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Carrera 22 N 16 A 47 Conmutador 282 6824 Telefax 2812432 Sincelejo - Sucre

Identificación: 45690771 Paciente: JAET Admisión: 000043638

Fecha: 19/02/2018 Fecha Nac: 12/08/1965 Edad: 53 años Sala: 7
Entidad: mutual ser Área: URGENCIAS
MOTIVO DE CONSULTA
“me cai y no puedo repirar”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 53 años de sexo masculino que ingreso al servicio de urgencias el 19 de febrero de 2018
presentando dolor torácico en reja costal izquierda posterior a una caída de 4 metros de altura, se asocia con
dificultad respiratoria y síndrome gripal con 7 días de evolución, también manifiesta dolor en el hombro
derecho.
REVISION POR SISTEMAS
Dolor en pared torácica y hombro izquierdo.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Sin hospitalizaciones previas por enfermedad actual.
Traumatismo (-)
Quirúrgicos (-)
Toxico-alérgicos (-)
Farmacológicos Metformina, glipizida
EXAMEN FÍSICO
Paciente masculino de 53 años de edad, mestizo cuya edad cronológica coincide con la aparente, talla
promedio y en regular estado musculo nutricional, consciente, actitud pasiva, tranquila, amable y
colaboradora, orientado autopsíquica y alopsíquicamente. No presenta malformaciones evidentes, palidez o
tinte ictérico, respiración anormal y con dificultad.

Signos vitales TA: 120/80 mmHg Fc: 80 x Min Fr: 18 x Min T°: 38 °C
Ojos Pupilas normoreactivas a la luz, escleras anictéricas, movimientos oculares normales, sin
edema palpebral. Fondo de ojo no explorado.
ORL Mucosa oral húmeda, dentadura completa en buen estado.
Cabeza y cuello Paciente normocéfalo, no se palpan masas en cráneo, deformidades o depresiones, no se
observan hemorragias, Cuello simétrico, móvil, sin adenopatías ni masas palpables, sin
ingurgitación yugular, sin desviación de la tráquea, ni soplos carotideos.
Tórax Tórax asimétrico con murmullo vesicular disminuido en hemitorax izquierdo, doloroso a la
palpación y a la percusión un sonido mate; ruidos cardiacos rítmicos regulares sin soplos.
Abdomen Abdomen plano, sin masas palpables, ruidos peristálticos normales.
Extremidades Presenta magulladuras y equimosis en el brazo izquierdo, miembros simétricos eutróficos,
 No hay evidencias de fracturas.

Neurológico Al momento del examen se encontraba tranquilo y orientada alopsíquica y

autopsíquicamente, Sin parálisis facial o masticatoria, nistagmos, lengua con movimientos
normales, signos meníngeos negativos. Sin temblores, convulsiones ni calambres.
Piel Textura suave, pigmentación normal sin erupciones, alteraciones tróficas o lesiones.

Laboratorio (-)
 trauma cerrado de tórax
Diagnostico  fracturas costales izquierdas 3-4-5

PLAN DE MANEJO
 Tubo de tórax
 antibioticoterapia
 hidratación.

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Andrés González de vivero MD.

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Néstor salgado montes MD.

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Mario Díaz niño MD.

 DETALLE DE LA EVOLUCIÓN
Paciente masculino de 53 años de edad con diagnóstico de:
1. Trauma cerrado de tórax
2. Enfisema subcutáneo izquierdo
3. Fracturas costales izquierdas 3-4-5
4. Contusión pulmonar basal izquierda
5. DM tipo 2 controlada

Refiere dolor en el sitio del tubo de tórax y al elevar el hombro izquierdo

Rx: luxación de clavícula izquierda

AL EXAMEN FÍSICO:
TA: 120/80 FC: 80 FR: 19
 Regulares condiciones generales
 Mucosa oral húmeda
 Cuello sin alteraciones
 Tórax simétrico
 Sonidos cardiacos rítmicos, sin soplos
 Murmullo vesicular disminuido en hemitorax izquierdo, sin ruidos agregados
 Abdomen blando sin masas palpables
 Extremidades simétricas sin edemas
 Sin déficit motor o sensitivo

Paciente en regulares condiciones quien presenta fractura de reja costal izquierda, drenando por el tubo a
tórax 50cc el día de hoy, paciente que refiere mejoría del malestar general. Alerta, consciente, orientado,
paciente que se evalúa la posibilidad de retirar el tubo a tórax por poco drenaje de este, según exámenes
radiológicos, ortopedia refirió que el paciente presenta luxación de clavícula izquierda el cual será tratado
por consulta externa debido a las condiciones generales del paciente. Se recomienda usar cabestrillo.
 ANALISIS
Ante un traumatismo torácico, puede llegar a presentarse un derrame pleural, el que puede presentar
síntomas como la disnea, dolor pleurítico y tos. Al realizar la percusión en las cavidades pleurales ante la
presencia de líquidos, se escucha una matidez y ante el examen auscultatorio se encuentra la abolición del
murmullo vesicular. Lo que explicaría por qué el paciente presenta dificultad para respirar, dolor torácico y
tos, y también por qué se encontró abolición del murmullo vesicular y matidez a la percusión.
Ante un derrame pleural, se hace uso de los criterios de Light para dictaminar si existe un exudado o
trasudado, lo que nos guía a descartar un hidrotórax o hemotórax, dependiendo de los resultados del
examen. Los hemotórax traumáticos suelen ser provocados por costillas rotas, y existe un mayor riesgo
cuando existen tres o más fracturas costales, siendo este el caso del paciente, quien presentó fracturas en la
tercera, cuarta y quinta costillas izquierdas. Estas fracturas son de tipo cerrada debido a que no existe una
comunicación de las fracturas con el exterior, lo cual es favorecedor para el tratamiento, puesto que no
existe entrada de aire a los pulmones, es menos probable una infección y el tratamiento quirúrgico permite
una reconstrucción anatómica perfecta. Debido a que no se presenta hemoptisis, se descarta una perforación
pulmonar.
Durante la evolución, el hemotórax puede llegar a infectarse, o simplemente provocar un proceso
inflamatorio, provocando fiebre y escalofríos, lo que podría explicar la tos productiva. El paciente presenta
una equimosis en el lado izquierdo, lo que puede ser explicado por los efectos de la coalición debido a la
caída.