Fecha de Solicitud :

Día Mes Año

SOLICITUD DE RESERVA DE MATRICULA O RETIRO

DATOS DEL ALUMNO

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Código: DNI Menor de Edad Nº :

Especialidad: Ciclo:
Teléfono fijo: Teléfono celular
Email:

DATOS DE LA SOLICITUD:

Reserva de la matrícula Periodo(s):

Retiro definitivo de la Universidad
Retiro de curso (s) Curso Ciclo

Justificación de solicitud:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Alumno (a) Padre/Madre/Apoderado

Adjunto:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________