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Diabetes y embarazo
Lucía A. Gortázara, Laura Mañéa, Juan J. Chillaróna,b,c,* y Juana A. Flores Le-Rouxa,b,c
aServiciode Endocrinología y Nutrición. Hospital del Mar. Barcelona. España.
bDepartament de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona. Cerdanyola del Vallès. Barcelona. España.
cIMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques). Barcelona. España.
Puntos clave
● La diabetes se presenta de forma relativamente frecuente ● El tratamiento dietético, el ejercicio físico moderado y el
durante la gestación y asocia un aumento de mantenimiento del peso son los pasos terapéuticos iniciales
complicaciones materno-fetales, por lo que es en toda mujer diagnosticada de DMG.
imprescindible su correcto diagnóstico y tratamiento.
● El tratamiento farmacológico de primera elección para
● En el primer trimestre se aconseja realizar cribado de mujeres que no alcancen el objetivo terapéutico
diabetes preexistente, y entre las semanas 24 a 28, cribado únicamente con dieta es la insulina.
en dos pasos de diabetes mellitus gestacional (DMG) con
test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 100 g de ● Las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en
glucosa, empleando los criterios de la National Diabetes tratamiento con antidiabéticos orales y deseo gestacional
Data Group. deberán suspenderlos e instaurar tratamiento con insulina,
preferiblemente de manera preconcepcional, para
● En la diabetes mellitus pregestacional es recomendable garantizar un control metabólico óptimo durante la etapa de
mantener la anticoncepción hasta la optimización del organogénesis.
control glucémico y el manejo de las comorbilidades.
● Debido a la caída de la insulinorresistencia posparto, las
● La evaluación preconcepcional de mujeres diabéticas debe mujeres con DMG podrán suspender el tratamiento
incluir siempre una historia clínica y exploración física hipoglucemiante, mientras que las mujeres con DM1 y
completas, la determinación analítica de HbA1c, función DM2 insulinizadas deberán reducir al menos un 40-50% la
renal, alanina-aminotransferasa, aspartato dosis total de insulina o incluso suspenderla.
aminotransferasa, función tiroidea y microalbuminuria, y la
realización de un fondo de ojo. ● Dado el riesgo de desarrollar DM2, las mujeres con
antecedente de DMG deberían recibir pautas sobre el estilo
● En mujeres con retinopatía proliferativa y deseo gestacional, de vida y realizar un TTOG de 75 g a las 6-12 semanas
debe realizarse tratamiento de forma preconcepcional. posparto que, si es normal, se repetirá cada 1-3 años.
cientes con diabetes mellitus preexistente (ya que presentan ción del riesgo materno de desarrollar DM2 posteriormente
un riesgo gestacional mayor y precisan un manejo diferente) a la gestación. Sin embargo, con la realización del estudio
mediante la realización de cribado a las mujeres con factores Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)
de riesgo para DM23 o, incluso, a todas las mujeres4 en el se demostró que existía una relación lineal entre las cifras de
primer trimestre de gestación. glucemia y el aumento de riesgo de macrosomía e hiperinsu-
La DMG se definiría por tanto como “la diabetes diagnos- linismo fetal12. A partir de los resultados de este estudio, la
ticada a partir del segundo o tercer trimestre de gestación, International Association of Diabetes and Pregnancy Study
que no es ni diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ni DM2”3. Groups (IADPSG) estableció unos nuevos criterios diagnós-
La prevalencia de embarazos complicados por diabetes se ticos para el diagnóstico de DMG mediante la realización de
estima a nivel mundial entre un 3% y un 25%5. En la mayo- un cribado en un paso con un TTOG de 75 g de glucosa. No
ría de los casos se trata de mujeres con DMG, con una pre- obstante, la utilización de estos criterios diagnósticos conlle-
valencia estimada en nuestro medio entre un 3,3% y un va un aumento en la prevalencia de DMG15 y los estudios
11,6%6, y una menor parte de los casos corresponden a ges- que hasta la fecha han evaluado el beneficio clínico y el cos-
tantes con DM1 o DM2. te-efectividad de este tipo de abordaje muestran evidencia
Asimismo, la DMG se asocia con el aumento de numero- dispar. En nuestro medio, se ha considerado que no existe
sas complicaciones materno-fetales. Constituye un factor de evidencia suficiente para la adopción de estos criterios y se
riesgo materno para el desarrollo de preeclampsia, hiperten- realiza un diagnóstico en dos pasos con los criterios de la
sión arterial, partos por cesárea y polihidramnios. El recién National Diabetes Data Group (NDDG)16. De esta manera
nacido presenta un riesgo aumentado de macrosomía, hipo- se realiza:
glucemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
policitemia, distrés respiratorio al nacimiento, así como de 1. Test de O’Sullivan. Se administran 50 g de glucosa y se
distocia de hombros7,8. Además, se asocia con un aumento determina la glucemia una hora después. A aquellas mujeres
de riesgo de DMG en siguientes embarazos y de desarrollo de con glucemia ≥ 140 mg/dl a la hora se les realiza un TTOG
DM2 posterior9,10. en un segundo tiempo.
Por otra parte, en el caso de que exista hiperglucemia du- 2. TTOG. Se requiere un periodo de 10-12 horas de ayuno
rante el primer trimestre de gestación (en los casos de diabe- y realizar una dieta rica en hidratos de carbono los 3 días
tes mellitus previa), se produce además un aumento del ries- previos. Se administran 100 g de glucosa y se determina la
go de aborto y malformaciones congénitas11. glucemia basal tras 1, 2 y 3 horas. En la tabla 1 se recogen
El riesgo de resultados obstétricos adversos aumenta de los criterios diagnósticos de DMG según la NDDG. Se nece-
forma lineal en relación con los niveles de glucemia mater- sitan al menos dos valores patológicos para establecer el
na12. Estudios previos muestran que el tratamiento de la dia- diagnóstico de DMG; en caso de un solo valor alterado se
betes durante la gestación puede reducir el número de com- recomienda repetir la prueba en un plazo de 3 semanas
plicaciones materno-fetales13,14. aproximadamente.
Diagnóstico
En mujeres con sobrepeso u obesidad se deberá aplicar Las calorías restantes se distribuirán en forma de proteí-
una restricción energética moderada (22-25 kcal/kg al día), nas (en torno al 20%) y grasas (en torno al 30-40%), limi-
asegurando un mínimo de 1600-1800 kcal/día. A diferencia tando el aporte de grasas saturadas a menos del 7% del total
de restricciones mayores, la restricción moderada no se ha de calorías31.
relacionado con la aparición de cetosis41,42. En general no se Las pacientes clasificadas como intolerantes a la glucosa
aconseja incidir en la pérdida de peso durante la gestación, también se beneficiarán del tratamiento dietético, ya que un
aunque existe controversia en la actitud a seguir en mujeres reciente estudio evidenció que la relación entre los niveles
con obesidad mórbida. de glucemia materna y los resultados obstétricos adversos es
En mujeres con IMC normal o bajo peso no es necesaria lineal12.
la restricción calórica siempre que el crecimiento fetal y el Tanto el ejercicio aeróbico48 como los ejercicios sin car-
aumento ponderal durante la gestación sean adecuados. En 49
ga pueden reducir los niveles de glucemia en mujeres con
este caso, el requerimiento calórico se situará en torno las DMG. Por ello, la ADA recomienda integrar, siempre que no
30-35 kcal/kg al día para mujeres con normopeso y 35- existan contraindicaciones obstétricas, un programa de ejer-
40 kcal/kg al día para mujeres con bajo peso. cicio moderado de aproximadamente 30 minutos diarios co-
No hay evidencia clara acerca de la proporción óptima de mo parte del esquema de tratamiento2.
carbohidratos, pero la recomendación general es limitarla a
un 35-45% de las kilocalorías totales diarias43. Es importan- Tratamiento farmacológico
te repartir esta cantidad en 5-6 comidas diarias (un 10-20% En las mujeres con DMG, si transcurridas 1-2 semanas tras
en el desayuno, 10% a media mañana, 35% en la comida, iniciar los cambios en el estilo de vida no se consiguen glu-
10% en la merienda, 25% en la cena y un 5% antes de acos- cemias dentro de los objetivos, se deberá instaurar trata-
tarse) así como priorizar alimentos con bajo índice glucémi- miento farmacológico50 (fig. 1).
co (<55)44,45. Muchas mujeres precisarán que se ajuste de
forma individualizada su esquema dietético en función Tratamiento con insulina
de los niveles de glucemia posprandial y del control del peso
y del apetito44. Tipos de insulina
El uso de probióticos o las dietas con elevado contenido En la actualidad, la seguridad y la eficacia durante el emba-
de fibra dietética aparentemente no mejoran el control glucé- razo de los análogos de insulina de acción rápida lispro y as-
mico, aunque la evidencia sigue siendo muy variada46,47. part han sido demostradas en numerosos estudios, por lo que
Tras el parto:
Reevaluación del metabolismo Suspender tratamiento farmacológico
hidrocarbonado a las
6-12 semanas posparto Determinación de glucemia capilar
a las 24-72 h del parto
ambas insulinas han sido aprobadas para su uso en gestación La dosis de insulina requerida para el control de la gluce-
(categoría B) por la Food and Drug Administration (FDA) y mia puede depender de muchos factores, como el grado de
por la European Medicines Agency (EMEA). No hay datos obesidad e hiperglucemia, el incremento ponderal o la etnia.
para el análogo de acción rápida glulisina, por lo que no está En las gestaciones gemelares, los requerimientos de insulina
indicado su uso durante la gestación2,3. La insulina NPH y la pueden incluso doblarse.
insulina regular humana también se pueden emplear de for-
ma segura. La insulina detemir es el único análogo de insuli- Variación en los requerimientos de insulina durante
na de acción prolongada considerado como categoría B por la gestación
la FDA y por la EMEA. La insulina glargina no cuenta con La propia fisiología del embarazo conlleva frecuentes cam-
estudios aleatorizados durante el embarazo, motivo por el bios en los requerimientos de insulina que pueden influir en
cual no ha sido aprobada de forma oficial por la FDA y sigue el control glucémico de las mujeres con diabetes mellitus
considerándose como categoría C (puede ser utilizada si el pregestacional insulinizadas (tabla 4).
beneficio potencial de la madre supera el riesgo potencial En fases muy iniciales de la gestación (semana 3-7) es ha-
sobre el feto). Sin embargo, esta insulina se considera de for- bitual un aumento transitorio de los requerimientos de insu-
ma general segura durante el embarazo, por lo que la reco- lina58. Posteriormente, en las etapas finales del primer tri-
mendación actual para las mujeres que ya se encuentren pre- mestre e iniciales del segundo trimestre (semana 7-15) se
concepcionalmente en tratamiento con glargina y tengan un observa descenso de aproximadamente un 10-20%, por lo
correcto control glicémico es la de mantener dicho régimen que las mujeres con DM1 pueden experimentar un aumento
terapéutico2-3,51-54. No obstante, se deberá informar a estas del riesgo de hipoglucemia. Además, durante la gestación, la
mujeres sobre el posible riesgo de malformaciones y consen- respuesta contrarreguladora puede verse afectada, por lo que
suar en todo momento la actitud que debe seguirse. puede haber una reducción en la percepción de hipogluce-
Contrariamente, en aquellas mujeres no insulinizadas que mia. Es esencial educar a los pacientes y familiares sobre la
precisen iniciar una insulina basal, se aconseja escoger entre prevención, reconocimiento y manejo de esta entidad. La
determir o insulina NPH. anorexia, las náuseas y los vómitos del primer trimestre tam-
En referencia a las insulinas prandiales, aunque compara- bién pueden propiciar el desarrollo de hipoglucemias59-61.
bles en cuanto a resultados neonatales50, se aconseja priori- A partir del segundo trimestre (semanas 28-32) aparece el
zar los análogos de acción ultrarrápida dado que contribuyen rápido aumento de la resistencia a la insulina, por lo que se-
a un mejor control posprandial, con mayor flexibilidad hora- rán necesarios constantes reajustes en la pauta de insulina.
ria y un menor riesgo de hipoglucemia retardada3,55-57. En este contexto, los requerimientos de insulina pueden lle-
No se recomienda iniciar terapia con ICSI durante la ges- gar a incrementarse en un 50%58,62,63. En mujeres con DM1,
tación debido al posible riesgo de empeoramiento inicial del este aumento de los requerimientos de insulina suele ser más
control glucémico y de aumento del riesgo de cetoacidosis y discreto.
de hipoglucemia. Sí se recomienda mantenerla en aquellas En el tercer trimestre suele producirse, a partir de la se-
mujeres adecuadamente controladas antes de gestación2,3. mana 36, una estabilización, o incluso discreto descenso, de
los requerimientos. Descensos superiores al 5-10% deberían
Dosis y pauta de insulinización hacernos sospechar una insuficiencia placentaria58,62,63.
Se recomienda que en las mujeres con dibetes mellitus pre- La gestación representa un estado cetogénico por lo que,
gestacional (tipo 1 o tipo 2) insulinizadas buscando gesta- las mujeres con DM1 (y DM2 en menor grado) presentarán
ción se instaure una pauta de múltiples dosis o terapia con mayor riesgo de cetoacidosis diabética, incluso con niveles
ICSI con suficiente antelación al abandono de métodos anti- inferiores de glucemia. En las mujeres con DM1 será esen-
conceptivos3. cial el control domiciliario de los niveles de cetonuria2.
En las mujeres con DMG, en caso de presentar únicamen-
te hiperglucemia en ayunas, iniciaremos una insulina basal
(generalmente NPH) después de la cena. Algunas guías re-
comiendan distribuir la insulina basal en dos dosis, dos ter- TABLA 4. Variación de los requerimientos de insulina durante la
gestación en mujeres con diabetes mellitus pregestacional
cios de la dosis total en el desayuno y un tercio en la cena.
En caso de presentar glucemias posprandiales fuera de obje- Primer trimestre
Segundo Tercer trimestre
trimestre
tivos se puede añadir insulina regular o análogos de acción
rápida en las diferentes comidas, habitualmente en dosis de Semana Semana Semana Semana > semana
3-7 7-15 15-28 28-32 36
0,15 unidades/kg peso.
Se realizarán ajustes periódicos de la dosis de insulina ↑↑↑
↓↓
↑ ↑= (de hasta =o↓
con aumentos y reducciones en torno al 10-20%, o incluso (10-20%)
50%)
superiores en pacientes con obesidad.
Tratamiento con hipoglucemiantes orales efectos adversos para el feto, no existen estudios de seguri-
Si bien inicialmente se desaconsejó el uso de antidiabéticos dad a largo plazo para ningún tipo de hipoglucemiante
orales por sus posibles efectos teratógenos, actualmente oral71. Por ello, sociedades como la ADA o la ACOG seña-
existen estudios individuales de distribución aleatoria que lan la insulina como el fármaco de elección durante la gesta-
avalan la eficacia y seguridad a corto plazo de metformi- ción. En España, el uso de metformina y glibenclamida du-
na64,65 y glibenclamida66,67 en el tratamiento de la DMG rante el embarazo no ha sido aprobado.
cuando los cambios en el estilo de vida fracasan. En mujeres con DM2, no existen estudios aleatorizados
En concreto, el estudio MiG (metformin versus insulin for que evalúen el uso de hipoglucemiantes orales durante la
the treatment of gestational diabetes) evidenció la seguridad gestación. Por ello se deberán suspender los antidiabéticos
de la metformina, con resultados neonatales comparables a orales e instaurar tratamiento con insulina, preferiblemente
la insulina64. Además, la metformina se asoció a un menor de manera preconcepcional, para garantizar un control meta-
riesgo de hipoglucemia neonatal y menor aumento ponderal bólico óptimo durante la etapa de organogénesis.
durante la gestación65,68. Se describió, no obstante, un posi- El uso de otros tipos de medicación hipoglucemiante no
ble aumento del riesgo de parto prematuro y prácticamente está recomendado dado que no existen por el momento datos
la mitad de las mujeres tratadas con metformina en monote- sobre su seguridad y efectividad en gestación3.
rapia precisaron insulininización64.
Algunas guías sugieren el uso de glibenclamida como al-
ternativa segura y efectiva a la insulinización en mujeres con Período posparto y lactancia
DMG, excepto si son diagnosticadas antes de la semana 25
de gestación o si presentan glucemias basales > 110 mg/dl Posparto inmediato (fig. 2)
(6,1 mmol/l), en cuyo caso la probabilidad de mantener unos
niveles de glucosa en objetivos únicamente con glibenclami- Diabetes mellitus gestacional
da es baja3. No obstante, este fármaco se ha relacionado con Tras el parto, la mayoría de mujeres con DMG vuelven prác-
un posible aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal y ticamente de forma inmediata a su estado glucémico basal,
macrosomía64,69 y su uso en embarazo no ha sido aprobado por lo que deberán interrumpir todo el tratamiento hipoglu-
por la FDA3. cemiante y reanudar una dieta normal. La mayoría de guías
Por otro lado, existe evidencia de que, tanto la metformi- recomiendan realizar una determinación de glucemia capilar
na como la glibenclamida atraviesan la barrera placentaria a las 24 y 72 horas posparto para descartar DM2 no cono-
(especialmente la metformina70 y, si bien no se han descrito cida2.
Determinación de
glucemia capilar a las Revalorar la necesidad Control estrecho
24 y 72 h para de tratamiento de los niveles
descartar DM2 no en 1-2 semanas de glucemia
conocida
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