HISTORIA CLÍNICA

➢ Hospital :
➢ Servicio :
➢ Cama :
➢ Condición :

1. ANAMNESIS
➢ Tipo de interrogatorio :
➢ Fecha de anamnesis :
➢ Hora :
➢ Fuentes :

2. FILIACIÓN
➢ Nombres y apellidos :
➢ Edad :
➢ Sexo :
➢ Raza :
➢ Grado de instrucción :
➢ Ocupación :
➢ Estado civil :
➢ Lugar de nacimiento : :
➢ Lugar de procedencia :
➢ Domicilio :
➢ Religión :
➢ Fecha de ingreso :
➢ Modo de ingreso :
➢ Hora de ingreso :
➢ Responsable :

3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES :
3.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS SECUNDARIOS :
3.3. TIEMPO DE ENFERMEDAD :
3.4. TIPO DE ENFERMEDAD :
3.5. FORMA DE INICIO :
3.6. CURSO :
3.7. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
 3.8. FUNCIONES BIOLÓGICAS

➢ Apetito :
➢ Sed :
➢ Orina :
➢ Deposiciones:
➢ Variaciones del peso:

4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. NIVEL SOCIOECONÓMICO

➢ Condición económica:
▪ Ingreso mensual familiar aproximado:

4.2. DE LA VIVIENDA

➢ Tiempo de permanencia en la residencia actual :

➢ Material :
➢ Servicios :
➢ Número de habitaciones :
➢ Número de habitantes :
➢ Índice de hacinamiento :
➢ Contacto con animales :
➢ Exposición a tóxicos :
➢ Residencias anteriores :

4.3. ALIMENTACIÓN

➢ Lugar de alimentación :
➢ Calidad :
➢ Horario y descripción de comidas:
o Desayuno :

o Almuerzo :

o Cena :

➢ Intolerancias alimentarias :
➢ Apetito habitual :

4.4. HÁBITOS

➢ Hábitos de sueño :
➢ Deportes :
➢ Pasatiempos :
➢ Consumo de alcohol :
➢ Consumo de tabaco :
➢ Drogas :
➢ Automedicación :

4.5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

4.5.1. ANTECEDENTES PRENATALES

➢ Patología en la gestación:
 4.5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES

➢ Tipo de parto :
➢ Edad gestacional :
➢ Lactancia :
➢ Lenguaje :
➢ Marcha :
➢ Grupo sanguíneo :
➢ Factor Rh :
➢ Inmunizaciones :

4.6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

4.6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS:

4.6.2. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

➢ Difteria :
➢ Escarlatina :
➢ Parotiditis :
➢ Roséola :
➢ Rubéola :
➢ Sarampión :
➢ Tos ferina :
➢ Varicela :
➢ Hepatitis :
➢ Tifoidea :
➢ Brucelosis :
4.6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:

➢ Genitourinario :
➢ Osteoarticulares :
➢ Diabetes :
➢ Hipertensión arterial :
➢ Tifoidea :
➢ TBC :
➢ Dengue :
➢ Paludismo :
➢ Asma :
➢ Hepatitis :
➢ Parasitosis :
➢ Rinitis alérgica :

● INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS :
● TRAUMATISMOS :
● ALERGIAS :
● TRANSFUSIONES :
● INTOXICACIONES :
● HOSPITALIZACIONES PREVIAS :

4.7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

➢ Menarquia:
➢ IRS:
 ➢ NPS:
➢ URM:
➢ RC:

➢ G P

4.8. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

➢ Padre:
➢ Madre:
➢ Hermanos:
➢ Hijos:

5. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

5.1. SÍNTOMAS GENERALES

➢ Apetito :
➢ Sed :
➢ Fiebre :
➢ Escalofríos :
➢ Astenia :
➢ Malestar General :
➢ Diaforesis :
➢ Prurito :

5.2. PIEL Y ANEXOS

➢ Cambios color :
➢ Cambios de textura :
➢ Cambios de humedad :
➢ Prurito :
➢ Petequias :
➢ Púrpura :
➢ Equimosis :
➢ Lesiones primarias o lesiones secundarias:
➢ Cambios en piel y uñas :

5.3. LINFÁTICOS:
➢ Linfadenomegalias:

5.4. CABEZA:
➢ Cefalea :
➢ Mareos :

5.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS
➢ Dolor :
➢ Visión alterada :
➢ Diplopía :
➢ Fotofobia :
➢ Prurito :
➢ Lagrimeo :
➢ Exoftalmos :
➢ Pterigion :
 OÍDOS
➢ Dolor :
➢ Disminución de capacidad auditiva:
➢ Acúfenos :
➢ Secreciones :

NARIZ
➢ Obstrucción nasal :
➢ Secreción :
➢ Epistaxis :

BOCA
➢ Ulceraciones :
➢ Gingivorragia :
➢ Dolor :

5.6. CUELLO:
➢ Dolor :
➢ Tumoraciones :
➢ Bocio :

5.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

➢ Dolor torácico :
➢ Tos :
➢ Esputo :
➢ Hemoptisis :
➢ Expectoración :
➢ Disnea :
➢ Ortopnea :
➢ Cianosis :
➢ Palpitaciones :
➢ Soplos cardíacos :
➢ Edemas :
➢ Cambios en la presión arterial:
➢ Cambios de color y temperatura en las extremidades:
➢ Calambres :
➢ Claudicación intermitente:
➢ Varices :

5.8. APARATO DIGESTIVO:

➢ Dolor abdominal :
➢ Disfagia :
➢ Regurgitación :
➢ Pirosis :
➢ Náuseas :
➢ Vómitos :
➢ Flatulencias :
➢ Estreñimiento :
➢ Diarrea :
➢ Hematemesis :
➢ Melena :
➢ Sangrado rectal :
➢ Prurito anal :
 ➢ Emisión de parásitos:
➢ Ictericia :
➢ Ascitis :

5.9. APARATO URINARIO

➢ Dolor lumbar :
➢ Oliguria :
➢ Poliuria :
➢ Nicturia :
➢ Disuria :
➢ Polaquiuria :
➢ Micción imperiosa:
➢ Cambios de color de la orina:
➢ Retardo en la micción:
➢ Retención urinaria:
➢ Incontinencia :

5.10.APARATO GENITAL
➢ Dispareunia :
➢ Prurito Vaginal :
➢ Metrorragia :
➢ Flujo vaginal :

5.11.APARATO MÚSCULO ESQUELÉTICO

➢ Dolor óseo :
➢ Dolor muscular :
➢ Dolor articular :
➢ Debilidad muscular :
➢ Deformidad articular :

5.12.SISTEMA NERVIOSO:
➢ Cambios de conducta :
➢ Alteraciones de la memoria :
➢ Alteraciones del juicio :
➢ Alteraciones del sueño :
➢ Alteraciones del carácter :
➢ Síncope :
➢ Pérdida de la conciencia :
➢ Coma :
➢ Convulsiones :
➢ Paresias o parálisis :
➢ Alteraciones de la conciencia :

6. EXAMEN FÍSICO

6.1. SIGNOS VITALES:

➢ Temperatura :
➢ Presión arterial :
➢ FR :
➢ FC :
➢ Pulso :
➢ Talla :
 ➢ Peso :
➢ IMC :

6.2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

6.2.1. Apariencia General:

6.2.2. Estado Mental:

6.3. PIEL Y ANEXOS

➢ Piel y mucosas:
➢ Pelos y vello:
➢ Tejido celular subcutáneo:
➢ Uñas:

6.4. GANGLIOS LINFÁTICOS:

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

6.5. CABEZA

➢ CABEZA Y CRÁNEO:

➢ CARA:

6.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS

➢ Cejas, pestañas y párpados:

➢ Globos Oculares:
➢ Conjuntivas:
➢ Escleróticas:
➢ Iris:
➢ Pupila:
➢ Fondo de Ojo:

NARIZ:

OREJAS:

BOCA
* Labios:

* Mucosa oral:
* Lengua:
 * Dientes:

6.7. CUELLO

6.8. TÓRAX

6.9. PULMONES

6.9.1. Inspección:

6.9.2. Palpación:

6.9.3. Percusión:

6.9.4. Auscultación:

6.10.CARDIOVASCULAR

7.14.1 Inspección:

7.14.2 Palpación:

7.14.3 Percusión:

7.14.4 Auscultación:

6.11.ABDOMEN

6.11.1 Inspección:

6.11.2 Auscultación:

6.11.3 Palpación:

6.11.4 Percusión:

6.12.GENITO URINARIO

6.12.1. Inspección vaginal:

6.12.2. Especuloscopia:
6.12.3. Puño percusión lumbar:
6.12.4 Exploración de puntos renoureterales:
 6.12.5. Palpación renal:

6.13.OSTEOMIOARTICULAR
6.13.1 Columna vertebral:
∗ Exploración general:
∗ Columna cervical:

∗ Columna dorsal:

∗ Columna lumbosacra:
6.13.2 Huesos:

6.13.3 Músculos:

6.14.4 Articulaciones:

➢ Articulación temporomaxilar:
➢ Hombro:

➢ Codo:

➢ Muñeca:

➢ Mano:

➢ Articulación sacroilíaca:
➢ Cadera:
➢ Rodilla, tobillo y pies:

6.14.SISTEMA NERVIOSO
6.14.1 CONCIENCIA :
➢ Paciente
6.14.2 MEMORIA
➢ Fijación :
➢ Memoria inmediata :
➢ Memoria anterógrada :
➢ Memoria retrógrada :

6.14.3 EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:

➢Lenguaje:
o Compresión del lenguaje :
o Expresión oral :
o Lenguaje escrito :
o Lenguaje extraverbal :
6.14.4 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL
➢ I Par :
➢ II par:

➢ III, IV y VI:

➢ Par V:

➢ Par VII:

➢ Par VIII, porción coclear:

➢ Par VIII, porción vestibular:

➢ Par IX:

➢ Par X:

➢ Par XI:

➢ Par XII:

6.14.5 FUNCIÓN MOTORA

Movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación:
➢ Fuerza muscular:
➢ Tono muscular:
➢ Movimientos involuntarios:
➢ Reflejos:

Osteotendinosos o profundos:
▪ Cefálicos:
− Orbicular de los parpados:
− Maseterino:
▪ Miembro superior:
− Bicipital (C5, C6):
▪ Miembro inferior:
− Rotuliano o patelar (L2, L3, L4):
− Aquíleo (S1):
Cutáneos o superficiales
▪ Faríngeo o nauseoso:
▪ Cutaneoabdominales:
▪ Cremasteriano (u homólogo en la mujer):
▪ Babinski:
6.14.6 FUNCIÓN SENSITIVA

.
➢ Superficial:
o Táctil :
o Dolorosa:
o Térmica :

➢ Profunda:
o Barestesia :
o Barognosia:
o Palestesia :
o Batiestesia :

6.14.7 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA

➢ Coordinación estática :
➢ Coordinación dinámica:
➢ Marcha:

6.14.8 SIGNOS MENINGEOS

∗ Rigidez de nuca :
∗ Signo de Kerning :
∗ Signo de Brudzinski: