Universidad Central de Venezuela

Facultad de Ciencias
División de Control de Estudios

PERÍODO LECTIVO: _______________

PLANILLA DE MODIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN

DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS Y NOMBRES :
CI : LICENCIATURA :

DATOS DE LA ASIGNATURA
NOMBRE : CÓDIGO:

TIPO DE MODIFICACIÓN SOLICITADA: (Marque con una x)

RETIRO DE SEMINARIO O TESIS CAMBIO DE SECCIÓN Sección Origen: Sección Destino:

DATOS DEL PROFESOR(A) ASIGNADO

CI : NOMBRES Y APELLIDOS :
FIRMA: Observación:
DATOS DE LA ASIGNATURA
NOMBRE : CÓDIGO:

TIPO DE MODIFICACIÓN SOLICITADA: (Marque con una x)

RETIRO DE SEMINARIO O TESIS CAMBIO DE SECCIÓN Sección Origen: Sección Destino:

DATOS DEL PROFESOR(A) ASIGNADO

CI : NOMBRES Y APELLIDOS :
FIRMA: Observación:
DATOS DE LA ASIGNATURA
NOMBRE : CÓDIGO:

TIPO DE MODIFICACIÓN SOLICITADA: (Marque con una x)

RETIRO DE SEMINARIO O TESIS CAMBIO DE SECCIÓN Sección Origen: Sección Destino:

DATOS DEL PROFESOR(A) ASIGNADO

CI : NOMBRES Y APELLIDOS :
FIRMA: Observación:

_________________________________ _____________________________________
FIRMA DEL PROFESOR(a) TUTOR FIRMA DEL ESTUDIANTE
(Solo en caso de inscripción)
RECIBIDO POR: ____________________________
FECHA: __________________________________