LAPORAN KASUS HEMATOLOGI

SEORANG ANAK PEREMPUAN 14 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS SINISTRA

DAN BISITOPENIA SUSPEK KEGANASAN HEMATOLOGI (DD/ ALL, AML)

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Cindy Augusta 22010116220380

Penguji :
dr. Yetty Movieta Nency, Sp.A(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2018
 LAPORAN KASUS

Nama : An. PA
Umur : 14 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Batang, Jawa Tengah
Agama : Islam
Nama ayah : Tn. R
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : -
Masuk, RS : 30 Maret 2018
No. CM : C686899

A. ANAMNESIS
Data didapatkan dari alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal C1L1 RSUP Dr Kariadi
Semarang pada tanggal 9 April 2018 pukul 16.00 WIB dan dilengkapi dengan data dari rekam
medis.
Keluhan Utama : seluruh tubuh bagian kiri lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 15 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluh anak demam. Deman tidak
diukur berapa suhunya. Demam tidak tinggi namun naik turun. Demam sudah 2 hari. Demam
disertai mimisan, namun tidak sering dan jumlahnya tidak banyak. Sudah diberi obat penurun
panas tapi tidak kunjung turun. Kemudian anak dibawa berobat ke Puskesmas, dari Puskesmas
anak dirujuk ke RSUD Batang. Setelah dirawat 2 hari, anak mengalami kejang, kejang terjadi satu
kali pada seluruh tubuh, selama 1 menit, setelah dan sebelum kejang anak sadar, kejang berhenti
tanpa pemutus kejang. Demam (+), anak muntah darah dan mimisan, kemudian dilakukan transfusi
TC 13 kantung dan PRC 4 kantung.
± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengeluh tiba-tiba seluruh tubuh bagian kiri
lemas, bicara pelo dan wajah merot ke kanan. Keluhan tiba-tiba saat anak baru bangun tidur.
Keluhan dirasakan terus menerus. Tidak diperberat dengan aktivitas maupun diperingan dengan
istirahat. Anak kemudian dilakukan CT Scan dan didapatkan infark pada otak di bagian ganglia
basalis dan corona radiata kanannya. Kemudian anak dirujuk ke RSDK.
Saat ini, anak sedang dilakukan pemeriksaan BMP. Demam (+) sudah minum obat, lemas
(+), mimisan (-), perdarahan gusi (-), anak masih bisa makan dan minum, BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat keganasan dan penyakit lain sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keganasan darah
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keganasan lain
Riwayat perinatal :
Ibu berusia 24 tahun saat hamil dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan +38 minggu, lahir spontan,
BBL : 2800 gram, PB : 49 cm. Tidak ada kelainan riwayat prenatal.
Riwayat imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia, booster (-)
Riwayat makanan :
0 – 6 bulan : ASI eksklusif tiap 3 jam
6 bulan – 9 bulan : ASI + bubur susu, bubur pisang 3x sehari
9 bulan – 12 bulan : ASI + nasi tim + telur, daging diblender 3x sehari
12 bulan - sekarang : makanan keluarga 1 porsi 3x sehari
Kesan : ASI Eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup
Riwayat perkembangan :
Saat ini pasien bersekolah kelas 1 SMP, tidak pernah tinggal kelas, pasien mudah bergaul dengan
teman sebayanya.
Kesan : perkembangan sesuai usianya
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 9 April 2018 pukul 16.20 WIB di bangsal C1L1 RSUP Dr Kariadi Semarang
Kesadaran : composmentis
Keadaan Umum : baik, perdarahan spontan (-), pucat (-)
Tanda vital :
• Frekuensi nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
• RR : 20 x/menit
• TD : 120/70 mmHg
• Suhu : 36,6ºC
Kepala : mesosefal
Rambut : alopesia (-), rontok (-), warna rambut hitam
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : lipatan nasolabialis asimetris, lidah jatuh ke sebelah kiri
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Sistem Respirasi
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor : Bunyi jantung I-II murni reguler, bising (-), gallop (-)
Sistem Gastrointestinal
• Inspeksi : datar, venektasi (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Palpasi : supel, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, lien tidak teraba
• Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
- Hematom -/+ -/-
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”
- Refleks fisiologis +/+ +/+
 - Refleks patologis -/+
- Kekuatan motorik 555/000 555/333
- Klonus -/+

C. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Perempuan, 14 tahun
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 155 cm
HAZ: -0,87 SD
BMI : 23.31 kg/m2 (1,03 SD)
Kesan : Gizi baik, perwakan normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin 12/3/18 Nilai Normal
Hemoglobin 10,8 (L) 12,00 – 15,00
Hematokrit 30.4 35 – 47
Eritrosit 3.66 4,4 – 5,9
Leukosit 6,3 5 – 13,5
Trombosit 55 (L) 150 – 400

E. DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1 Anemia 9/4/18 1. Riwayat mimisan dan
muntah darah
2. Trombositopenia 9/4/18 2. Riwayat transfusi darah
3 Hemiparesis sinistra 9/4/18 3. Riwayat kejang

F. DIAGNOSIS KERJA
- Hemiparesis sinistra
- Bisitopenia suspek keganasan hematologi dd/ ALL, AML
G. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Ip Dx : S : -
O : darah rutin, BMP, immunophenotyping, MRI kepala dengan kontras
Ip Rx : Infus RL 960 / 40 ml / jam
Paracetamol bila panas
Ip Mx : KU, TTV, tanda perdarahan
IpEx :
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa akan dilakukan beberapa tes agar dapat
menegakkan diagnosis pasti penyakit yang diderita anak
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa apabila anak mengalami tanda-tanda
perdarahan agar segera melapor ke tenaga medis yang ada di ruangan
Status Dietetik
BB Sekarang : 56 kg (normorweight)
Cairan : 10 x 100 cc = 1000 cc + 8 x 50 cc = 400 cc + 36 X 20 cc = 720 = 2120 cc
Kalori : 50x 56 kg = 2800 kkal ; Protein : 1 x 56 kg = 56 gram
Diagnosis : Gizi baik, perawakan normal (BMI 1,03, HAZ -0,87)
Kebutuhan
Cairan (2120cc) Kalori (2800kkal) Protein (56g)
RL 960 cc - -
Nasi biasa (3X) 300 cc 1566 kkal 53,7 gram
Pediasure 3 x 200 cc 600 cc 600 kkal 17,4 gram
1860 cc 2166 kkal 71,1 gram
%AKG 87,7% 77,3% 127%
Jalur : oral, parenteral
Sediaan: cairan, makanan padat, susu
Pemantauan : Akseptabilitas diet, BB per minggu

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia