4.embarazo Parto y Puerperio Revisión Marzo 2011 1º Abril V

EMBARAZO
PARTO
PUERPERIO
1
REVISORES
Dr. Renato Yucra

Dr. Rubén Aráoz
Dr. Franz Enríquez
Dr. Gonzalo de La Fuente
Dr. Osvaldo Lacio
Dr. Miguel Ugalde
Dra. María Luz Terrazas
Dr. Javier Peñaranda
Dr. Víctor Conde
Dr. Jaime Guevara
Dr. Invert Palma
Dr. Daniel Cárdenas
Dr. Mauricio Rousseau
Dr. Invert Palma
Dra. Margarita Pericón
Dr. Adalid Zamora
Dr. Efrain Salas
2
INDICE
ACTIVIDADES ESPECÍFICAS
I. Control prenatal
II. Consulta postparto
III. Consulta ginecologica
NORMAS NACIONALES DE ATENCION CLINICA
1. Choque hemorrágico obstétrico

2. Aborto
3. Embarazo molar
4. Embarazo ectópico
5. Aborto séptico complicado con anexitis, parametritis – complicaciones consecutivas al aborto,
al embarazo ectópico y molar.
6. Pelviperitonitis por aborto séptico
7. Trastornos hipertensivos del embarazo: preeclampsia no severa (leve-moderada)
Preeclampsia severa y eclampsia
8. Nauseas y vómitos del embarazo
9. Desnutrición moderada y grave
10. Anemia del embarazo y el puerperio
11. Incompetencia itsmico cervical
12. Restricción del crecimiento intrauterino
13. Isoinmunización Rh
14. Rotura prematura de membranas
15. Oligohidramios
16. Placenta previa
17. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada
18. Amenaza de parto pretérmino
19. Atención del parto y del recién nacido (a) en establecimientos de salud
20. atención inmediata del recién nacido o nacida
21. Atención inmediata al recién nacido (a) con asfixia neonatal
22. Inducción y conducción del parto
23. Inducción del parto con misoporstol
24. Atención del parto y recién nacido en domicilio por personal de salud atención del parto en
domicilio
25. Hemorragias postparto
26. Desgarro vulvar y vaginal
27. Desgarro perineal
28. Desgarro del cuello uterino
29. Retención de placenta
30. Atonía - Hipotonía uterina postparto
31. Sépsis obstétrica (postparto, cesárea o aborto)
32. Mastitis y absceso mamario
33. Fístula genital post parto
34. Ecografía obstétrica
3
FICHAS TECNICAS
1. Cálculo del índice de masa corporal (imc) y su registro

2. Evaluación nutricional de la embarazada según índice de masa corporal-
3. Parámetros utilizado para valorar el estado nutricional
de 0 a 21 años y en mujeres embarazadas
I. ACTVIDADES ESPECÍFICAS.
4
ACTIVIDADES ESPECIFICAS
I. CONTROL PRENATAL
NIVEL DE ATENCIÓN
Es una actividad propia del I nivel de atención.
El II y III nivel realizan el control a embarazadas con alto riesgo obstétrico, con problemas de la salud perinatal detectados en
el I de atención.
Si acude alguna embarazada para su primer control al II ó III nivel se realiza el control acuerdo a la norma, luego de determinar la
inexistencia de factores de riesgo obstétrico, deben referirla al establecimiento de salud de I nivel que le corresponda según el lugar de
residencia.
DEFINICIÓN
Es el conjunto de actividades periódica, secuencial y programada que proporciona el personal de salud a la mujer
embarazada para: el desarrollo de su embarazo en forma normal, la oportuna detección de complicaciones y la toma de
decisiones preventivas y curativas, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para ella y
su(s) bebé(s).
OBJETIVOS
1. Promover la salud y prevenir enfermedades (toxoide tetánico, suplementación con hierro y ácido fólico, evitar
consumo de tabaco y alcohol, lactancia materna, controles postparto, anticoncepción después del parto, etc.).
2. Detectar y tratar complicaciones con oportunidad (especialmente pre eclampsia, anemia, sífilis y otras enfermedades
maternas; retraso en el crecimiento fetal; mala situación, posición o presentación fetal, etc.).
3. Elaborar con la embarazada un plan para el embarazo y el parto (promoción del parto en establecimiento de
salud) y orientarla en la detección temprana de posibles complicaciones.
4. Precaver la salud del feto, determinando las intervenciones necesarias en forma oportuna y eficaz otorgadas por un proveedor
competente1,
INTERVENCIONES DEL CONTROL PRENATAL.
1. Promoción de la salud perinatal.
2. Detección y tratamiento de enfermedades
3. Orientación sobre la importancia de tener un parto institucional o domiciliario atendido por personal capacitado o
experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida)
4. Preparación para el parto y para posibles complicaciones.
5. Alimentación de la embarazada (FORTALECER CON NUTRICION)
1. Promoción de la salud perinatal.
Consiste en la orientación sobre la importancia de los controles prenatales a la embarazada, su familia y su comunidad.
Alianza estratégica con la autoridad Local de Salud para la detección precoz de la embarazadas, así como el control
social para que realicen los cuidados prenatales
Explicación sobre la trascendencia de la periodicidad, programación y obligatoriedad de la realización de estos controles.
Construcción de una relación con la embarazada y su entorno, para lograr que realice por lo menos cuatro controles
prenatales.
Recomendaciones y control social para evitar el consumo de alcohol o tabaco, ejercicio de esfuerzos físicos exagerado,
bruscos y prolongados.
Recomendación para el uso de ropa holgada y zapatos con tacos bajos.
Información los signos de peligro que necesitan consulta inmediata.
CUADRO 1
SIGNOS DE PELIGRO
 dolor de cabeza intenso  ausencia de movimientos fetales  sangrado vaginal,
 gran aumento de peso,  endurecimiento y dolor abdominal  pérdida de líquido amniótico
 vómitos incontrolables, intenso  flujo genital fétido o con
 desmayos  contracciones uterinas prurito, etc
Administración de la vacuna antitetánica

Prescripción de hierro con ácido fólico 2 , advirtiendo que las heces fecales se pondrán oscuras porque parte del
hierro se eliminará con ellas.
Finalmente, anímela a preguntar, presentar sugerencias y, si es el caso, reclamos, resolviendo sus dudas.
Las investigaciones han demostrado que varios de los factores de riesgo no ayudan a pronosticar complicaciones,
porque son relativamente comunes en la población. Es mejor actuar pensando que "toda embarazada está expuesta a la
posibilidad de una complicación”.
1
Proveedor competente es aquel que sabe (es decir que tiene el conocimiento) y que además sabe hacer (es decir tiene la habilidad).
2
Fuerte evidencia científica de que el ácido fólico previene defectos recurrentes e iniciales del tubo neural (MRC Vitamin Study 1991). Evidencia
cada vez mayor de que disminuye el riesgo de otros defectos congénitos (Czeizel 1993). Mejora los índices hematológicos en mujeres que
reciben hierro y ácido fólico en forma rutinaria (Mahomed 1998).
5
Explicación sobre su derecho al Bono Juana Azurduy en caso de que no esté asegurada a una Caja de Salud
2. Detección y tratamiento de enfermedades
La detección y tratamiento de enfermedades es mucho más importante que la aplicación de una clasificación de alto riesgo
obstétrico.
Si presenta infección 3 urinaria baja, prescriba el tratamiento indicado en el protocolo respectivo.
En caso de tuberculosis, hipertensión arterial, diabetes, sífilis, gonorrea, VIH, trate estos problemas directamente o mediante
referencia.
En hipertensión arterial (90 mm Hg o más de la presión mínima o diastólica y/o 140 mm Hg o más de la máxima o
sistólica), realice la detección de proteínas en la orina (proteinuria) mediante la prueba del ácido acético o vinagre puro.
En presencia de hipertensión más proteinuria haga diagnóstico de pre eclampsia e inicie el tratamiento correspondiente o
remita a la paciente al II o III Nivel según la gravedad del cuadro;
En presencia de hipertensión arterial inicie tratamiento y realice controles frecuentes o remita al II o III Nivel.
3. Orientación sobre la importancia de tener un parto institucional

El parto institucional está dado por dos formas:
Parto en servicio, aconsejable porque se tiene la posibilidad del manejo inmediato de las complicaciones o en su caso la
referencia oportuna.
Parto domiciliario atendido por personal de salud, que se produce cuando el domicilio de la embarazada es lejano o poco
accesible.
4. Preparación para el parto y para posibles complicaciones
La Resolución Ministerial Nº 0496 de 09-10-01, en el artículo 2, establece que durante la consulta prenatal, se debe
dialogar con la embarazada para `planificar su embarazo, especialmente sobre los siguientes aspectos:
El establecimiento de salud al que asistirá para la atención del parto.
Las personas o familiares que le acompañaran
Personas o familiares con las que dejará a sus otros hijos
Si cuenta con dinero para gastos.
Definición del medio de transporte al establecimiento de salud.
Información sobre la importancia de los controles postnatales
5. Alimentación de la embarazada (FORTALECER CON NUTRICION)
Consumo por la embarazada de los micronutrientes recomendados:
Hierro con ácido fólico,
Sal yodada.
Alimentación equilibrada en grasas, proteínas e hidratos de carbono, de acuerdo con la disponibilidad económica y de la
región.
Lo importante es que la embarazada no reduzca la cantidad de alimentos que acostumbra comer en los cuatro tiempos
habituales (desayuno, almuerzo, té y cena). Ningún alimento está prohibido, excepto aquellos que la propia embarazada
rechaza o percibe que le hacen daño.
En cada consulta prenatal, realice las tareas que aparecen indicadas en la planilla ubicada al final del protocolo.
PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES PRENATALES
Los momentos recomendados para las consultas prenatales son:
el primer control antes de las 20 semanas de gestación;
el segundo entre las semanas 22 y 29
el tercero entre la 33 y 35
la cuarta entre la 37 y 40 semanas.
Las fechas de las consultas prenatales serán programadas con la embarazada
Primer control prenatal
L a p r i m e r a c o n s u l t a p r e n a t a l s u c e d e c u a n d o l a e m b a r a z a d a d e c i d e c o n s u l t a r. S i reconocemos que la decisión
de ir al médico no siempre es fácil, es posible imaginar que esa decisión puede estar basada en: experiencias previas,
presiones familiares y sociales, las facilidades que ofrece el sistema de salud (atención gratuita, por ejemplo), o por
la valoración que la embarazada tiene de su salud como necesidad biológica y derecho social.
Por tanto, la primera consulta prenatal es fundamental, más si se trata de una mujer que por primera vez en su vida toma
contacto con un establecimiento de salud. La atención diligente de todo el personal, incluido el administrativo
y el personal manual, puede determinar que la embarazada regrese o no para la segunda consulta.
En el primer control prenatal:
 Se llena la historia clínica perinatal.
 Se confirma el embarazo y su edad en semanas.
 Se evalúa la salud general de la gestante.
 Se toma la primera medición de presión arterial.
 Se pesquisa la presencia de señales de alarma.
 Se planea con ella las futuras consultas, o por lo menos la siguiente.
 Se da orientación prenatal sobre alimentación, descanso, vestimenta, etc.
3
Si la embarazada presenta infección vulvovaginal, actúe según indican los protocolos respectivos
6
 Se piden algunas pruebas de laboratorio.
 Se comienza a planificar el parto.
Segundo control prenatal
Debido a que menos del 60% de las embarazadas que consulta por primera vez regresa para una segunda y subsiguientes
consultas, su retorno indica que valora la utilidad del cuidado prenatal y que tal vez algo bueno encontró en el establecimiento
de salud, por lo que hay la oportunidad de consolidar el prestigio ganado.
Varias de las tareas cumplidas en la primera consulta no es necesario repetirlas en las subsiguientes, porque quedan
como información suficiente para conocer la situación y tomar decisiones si es necesario.
En la segunda consulta prenatal y subsiguientes:
 Se controlan los cambios fisiológicos producidos por el embarazo en el organismo materno.
 Se toma la presión arterial.
 Se controla el peso de la gestante.
 Se vigila el crecimiento del feto.
 Se pesquisan signos de alarma y enfermedades.
 Se hace educación prenatal.
 Se promociona el parto en establecimiento de salud.
Controles prenatales subsiguientes
Hay que continuar con la vigilancia de los parámetros que evolucionan o se modifican ( f o n d o u t e r i n o , g a n a n c i a
d e p e s o , p r e s i ó n a r t e r i a l ) . Ta m b i é n h a y q u e c o n t i n u a r promoviendo el parto en una instalación de salud,
aunque el embaraz o no pre se nte complicaciones. Sin embargo, hay que respetar la decisión de la mujer embarazada
sobre el lugar que prefiere para su parto, si prefiere un parto domiciliario, debe recomendársele que sea atendido por personal
capacitado o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida).
Los equipos de salud de los tres niveles de atención deberán estar en condiciones de atender partos en domicilio
TAREAS A REALIZAR POR EL PERSONAL DE SALUD EN LAS CONSULTAS PRENATALES
T AREAS C O N S U LTA S CONSULTAS NIVEL DE

1ª 2ª 3ª 4ª SIGUIENTES ATENCIÓN
Haga la apertura de: Historia Clínica
SI SI SI SI SI Todos
Perinatal, Carnet Perinatal(a) y prosiga llenándolos en todas las consultas
Detecte enfermedades y complicaciones
(durante el diálogo con la embarazada y en el examen clínico)(b).
Trate y/o
Mida refierala talla de la embarazada
y registre SI Todos
Mida y registre: el peso corporal SI SI SI SI SI Todos
Determine y registre el Índice de Masa Corporal (IMC) SI SI SI SI SI Todos
Mida y registre la presión arterial SI SI SI SI SI Todos
Realice el examen clínico general y de mamas, y una revisión SI SI SI SI SI
odontológica básica Todos
Determine la edad gestacional y mida la altura del útero(c) SI SI SI SI SI Todos
Establezca si el feto está vivo, oyendo su corazón y preguntando u
orientando a la embarazada sobre sus movimientos(d)
Diagnostique la situación, posición y presentación fetal(e) SI SI SI SI SI Todos
Realice el examen genital, tome PAP y diagnostique ITS(f) SI (SI) Todos
Entregue tabletas de hierro (sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C)(g) SI SI SI SI (SI) Todos
Administre toxoide tetánico (dos dosis durante el embarazo) SI SI Todos
Laboratorio: hemograma, factor Rh, grupo, VDRL/RPR, examen general
SI Todos
de orina y glicemia(h). Prueba para VIH/SIDA en las ciudades
Proporcione información y orientación a la embarazada, el esposo y/o la SI SI SI SI SI Todos
familia
Elabore con la embarazada un plan para el parto y posibles
complicaciones. SI SI Todos
7
Se ha demostrado que la entrega de registros personales (carnet perinatal, por ejemplo) a las embarazadas es una forma beneficiosa
de atención prenatal.
Como la detección de proteinuria en embarazadas con presión arterial elevada, para diagnosticar pre eclampsia.
Como la edad gestacional y la altura uterina están relacionadas, utilice un gestograma o cinta obstétrica para valorar el resultado
de ambas mediciones. También, calcule la fecha probable de parto (FPP = a la FUM agregue 7 o 10 días y reste 3 meses).
Proporcione esta información a la embarazada.
A partir de las 30 semanas, el feto debe moverse por lo menos 10 veces en dos horas.
Esto es más factible a partir de la segunda mitad del embarazo. Después de las 32 semanas de embarazo, la situación y posición son
casi definitivas.
Por lo general, es suficiente la inspección externa de los genitales. Si la mujer no tiene un PAP desde hace 3 años, tome la
muestra. La presencia de flujos o úlceras hace sospechar ITS.
Todas las embarazadas recibirán 90 tabletas, y 90 más las que tienen anemia (para que tomen 1 ó 2 por día, a la media hora
después del almuerzo o cena, pero no las tomarán con té, café ni leche).
Debido a que la incidencia de sífilis durante el embarazo es elevada, el personal de salud tiene que orientar a la mujer para que
cumpla con la prueba VDRL o RPR, recoja el resultado y lo lleve tan pronto como le sea posible. También hay pruebas rápidas.
Asimismo, la medición de la glicemia en todas las embarazadas es una práctica recomendada.
LAS RELACIONES DE GÉNERO DURANTE EL EMBARAZO

El género es una construcción social y cultural basada en las diferencias sexuales. Cuando hablamos de las relaciones de
género nos referimos a las formas en que se relacionan los hombres y las mujeres en todos los aspectos de la vida
cotidiana, incluida la atención de salud, el trabajo y la vida familiar. Esas relaciones están caracterizadas por la
distribución de: responsabilidades, roles, prestigio, beneficios y poder.
De manera general y equivocada, cuando es una mujer la que consulta, recibe menos información y explicaciones
que un varón; incluso en el diagnóstico y tratamiento de sus dolencias, puede ser que el proveedor no utilice los procedimientos
más efectivos.
Cuando en el cuidado prenatal se tiene en cuenta los intereses y necesidades de las embarazadas, y cuando sus
valores culturales son respetados, la incorporación del concepto de género comienza a ser evidente: planeación conjunta de
las consultas; explicación de las funciones de los diferentes miembros del equipo de salud, horarios y lugares de atención;
situaciones de emergencia; cambios físicos y psicológicos durante el embarazo; fecha aproximada de los primeros
movimientos fetales; procedimientos de laboratorio.
En general pero de manera particular durante el embarazo, las mujeres expresan interés por: la felicidad y fidelidad en el
hogar, el respeto a su persona y al trabajo que realizan. Las que viven en las áreas rurales están convencidas de que han
nacido para sufrir y trabajar. Durante el embarazo estas preocupaciones aumentan.
Para muchas mujeres el embarazo es una enfermedad, por lo que resulta fundamental la educación prenatal, pero no
tanto para eliminar esa idea que tienen sino para enseñarles a que estén alertas ante cualquier complicación y decidan
acudir a un establecimiento para su atención.
El embarazo es también para muchas mujeres un motivo de tristeza y de temor por el futuro. La mayoría cambian
momentáneamente de carácter, y esto puede alterar las relaciones de pareja
En este sentido, la actuación del equipo de salud es fundamental, tanto para otorgar confianza, como para saber
escuchar, entender y solidarizarse. Pero no juzgue situaciones que una embarazada pueda confiarle. En todo caso, procure
la participación del esposo o c om pa ñe ro e n a l g un a de l as c on su lta s, de bi do a q ue n o si em pr e lo s ho mb res s on
descuidados.
COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL EN EL CUIDADO PRENATAL
Hable con la embarazada en el idioma materno de ella, directamente o mediante traductor. Si hay un intermediario, no
olvide que la conversación principal es entre usted y la mujer embarazada, por lo que su atención debe centrarse en ella y no en
la persona que traduce.
L a s m u j e r e s q u e a c u d e n a l c u i da d o p r e n a t a l , c u a l q u ie r a s e a s u c o n d i c i ó n , t ie n e n conocimientos sobre la
gestación. Equivocados unos, acertados otros. Los conocimientos erróneos no siempre son negativos, ya que pueden tener
que ver solamente con creencias y no con conductas dañinas. Por ejemplo, "no hay que sentarse de espaldas al sol para que
no se pegue la placenta".
Algunas mujeres creen que durante el embarazo no deben permanecer sentadas mucho tiempo, porque la cabeza de
la wawa crecerá más de lo necesario y no podrá nacer. Aprovechar esta o cualquier otra circunstancia para
explicar, por ejemplo, que no es necesario limitar el ejercicio siempre y cuando no se llegue a la fatiga. Que el reposo
debe ser mayor a medida que aumenta la edad del embarazo. Que para descansar la mujer en vez de sentarse debe recostarse,
de preferencia sobre el lado izquierdo.
Para todas las mujeres el tacto genital es incómodo, porque invade su intimidad. Para las mujeres de nuestras culturas
nativas, ese sentimiento es más fuerte. Para cumplir esta tarea hay que explicarle a la embarazada su utilidad. Es posible
postergarlo para la segunda consulta, pero que no quede como una condición, ya que puede ser el motivo para que la
embarazada no retorne. Si no es posible realizarlo, ni modo.
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EMBARAZO EN ADOLESCENTES
Se trata de una crisis que se sobreimpone a la propia de la adolescencia, especialmente en el área urbana. Con frecuencia, se trata de
una joven soltera, no pocas veces con un embarazo no deseado y/o producto de una primera relación sexual.
Además de lo que corresponde a los aspectos clínicos y educativos descritos en el protocolo corresponde hacer énfasis en:
 Atención diferenciada
 Trabajar durante la consulta la autoestima y autovaloración
 Apoyarla en la reestructuración de su proyecto de vida, incluyendo al hijo/a que va a nacer
 Involucrar en el cuidado prenatal a la pareja, si es posible, en el marco de la paternidad responsable
 Orientarla sobre el trabajo de parto y parto, disipando sus miedos
 Orientarla en la prevención del segundo embarazo, o del tercero si es secundigesta
CLUB DE GESTANTES
S e t r a t a d e u n a e s t r a t e g i a p a r a l o g r a r m á s y m e j o r p a r t i c i p a c i ó n d e l a s m u j e r e s embarazadas, porque
promueve prácticas saludables y las empodera para que demanden una atención de calidad durante el embarazo, parto,
postparto y para la atención del recién nacido.
Hay que desarrollar un cronograma y contenido para las reuniones mensuales, a cargo de un médico, una enfermera o una
auxiliar de enfermería. Sin embargo, es posible capacitar líderes entre las mismas embarazadas, para que se hagan cargo de
las reuniones y canalicen las necesidades de sus compañeras hacia el establecimiento de salud.
La estrategia mejora la confianza en el establecimiento de salud, el cuidado que ofrece la madre a su bebé en el hogar, así
como el estado de ánimo de las embarazadas.
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II. CONSULTA POSTPARTO
NIVEL DE ATENCION
En los tres niveles de atención
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades eficaces que se proporciona a la madre y al recién nacido o nacida con la finalidad de obtener las mejores
condiciones de salud, mediante el control y seguimiento desde el parto hasta seis semanas después.
Permite acciones de prevención y tratamiento oportuno de la madre y del recién nacido o nacida y la detección temprana de señales de
riesgo de complicaciones tales como hemorragias y sepsis puerperal, así como dificultad respiratoria y sepsis neonatal.
OBJETIVOS
 Promover la salud de la madre y por tanto la del recién nacido o nacida.
 Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones del puerperio y la lactancia.
 Orientar e informar a la puérpera sobre el proceso reproductivo, en función de sus necesidades y expectativas, acorde a su
cultura y sus costumbres
TAREAS DE LA CONSULTA
 Signos vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
 Control del peso materno.
 Involución uterina: la palpación externa ayuda a establecer la altura uterina y correspondiente proceso de involución.
 Loquios: cantidad, aspecto, olor y color.
 Dolor abdominal: espontáneo y a la palpación; si está presente verificar su asociación con entuertos, sub involución uterina y
presencia de loquios malolientes.
 Cicatrices: de episiorrafia o de desgarros; cicatriz abdominal de cesárea.
 Practicar examen vaginal únicamente si está indicado.
 Amamantamiento y lactancia exclusiva: secreción láctea, frecuencia de tetadas, técnica, ganancia de peso del recién nacido o
nacida.
 Prosiga la administración de sulfato ferroso para los próximos tres meses, recomendando siempre que tome media hora después de
las comidas (con agua o cítricos).
FRECUENCIA DE LAS CONSULTAS DE CONTROL
El Control Post Natal es importante debido a que muchas mujeres mueren en su puerperio por hemorragias y sepsis que si se detectan
precozmente permiten su tratamiento oportuno. La Encuesta Post Censal de Muerte Materna nos indica que la mayor parte de las
muertes se dan antes de cumplir la primera semana, por tanto, el control post natal temprano es determinante para reducir la muerte
materna por estas causas.
Parto en establecimiento de salud o domicilio:
Primera Consulta: Entre el primer día y el tercer día después del parto.
Segunda Consulta: Entre el quinto y séptimo día.
Tercera Consulta: En el día 14.
Cuarta Consulta: En el día 30.
Signos de peligro
 Flujo genital fétido.
 Elevación o disminución de la temperatura corporal.
 Señales de infección, inflamación, supuración de la episiorrafia o herida quirúrgica.
 Sangrado o mal olor en el ombligo del recién nacido o nacida.
 Hemorragia genital tardía, que puede indicar endometritis o restos placentarios.
 Una elevación de la presión arterial estaría indicando hipertensión crónica.
 Ingurgitación y dolor mamario.
 Depresión.
CRITERIOS DE REFERENCIA
El primer o segundo nivel de atención, debe referir cualquier complicación que rebase su capacidad de respuesta oportuna y efectiva
PROMOCION DE LA SALUD
Orientar sobre la importancia de los controles postparto
 Fomentar la lactancia materna exclusiva completa hasta los seis meses.
 Informe sobre todos los métodos de anticoncepción y la importancia del espaciamiento intergestacional óptimo mayor a los 36
meses.
 Orientación sobre el método de lactancia y amenorrea (MELA).
 Informe sobre la importancia de la alimentación y nutrición materna de acuerdo a sus costumbres, cultura y disponibilidad local,
oriéntela para una alimentación variada.
 Informe sobre la higiene personal de la madre y del recién nacido o nacida.
 Informe sobre el programa de inmunizaciones (PAI).
10
 Informe sobre la importancia del uso del sulfato ferroso también en esta etapa, y de la vitamina A en dosis única.
 Promueva ejercicios de recuperación muscular, perineal y abdominal.
 Relaciones sexuales en el puerperio: este aspecto debe ser complementado con orientación para que la pareja pueda tener
oportunidad de decidir a base de la información anterior sobre anticoncepción y espacio intergestacional. Podría ser conveniente
aconsejar abstinencia hasta la desaparición de los loquios sanguinolentos.
 El personal de salud debe permanecer atento para detectar cualquier alteración de la salud mental de la mujer (depresión,
desaliento, psicosis postparto) e iniciar el apoyo necesario de forma directa o mediante interconsulta con el psicólogo o el
psiquiatra.
 Las madres que dieron a luz un neonato muerto o que falleció recientemente requieren soporte emocional.
 Si se trata de una madre adolescente, hacer hincapié en:
- Atención diferenciada
- Trabajar durante la consulta la autoestima y autovaloración
- Continuar el trabajo de reestructuración de su proyecto de vida, incluyendo al recién nacido.
- Promover y reforzar la práctica de la lactancia materna.
- Fortalecer la confianza de la madre respecto a su capacidad de cuidar adecuadamente a su bebé.
- Ofertar métodos anticonceptivos para prevenir o postergar el siguiente embarazo.
11
III. CONSULTA GINECOLOGICA
NIVEL DE ATENCIÓN
Este protocolo está destinado al primer y segundo nivel de atención
DEFINICIÓN
Es la visita periódica de la mujer comprendida en la etapa de la vida adolescente, edad fértil no embarazada y del climaterio, y en la
que el personal de salud le proporciona una atención integral y de calidad
OBJETIVOS
 Determinar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para proteger su salud.
 Detectar y tratar oportunamente patologías que afecten la salud de la mujer, además de orientar su control periódico y sistematizado.
 Detectar y tratar oportunamente los casos de cáncer femenino para contribuir a disminuir las altas tasas de mortalidad de las
mujeres.
 Facilitar el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepción.
TAREAS DE LA CONSULTA
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO
ACTIVIDAD BASICO SALUD SALUD
Apertura de la Historia Clínica * * *
Entrevista * * *
Medición y registro de peso y talla (IMC) * * *
Medición y registro de signos vitales * * *
 Examen clínico general * * *
 Examen de mamas * * *
 Examen ginecológico: * * *
- Inspección de genitales * * *
- Examen con espéculo * * *
- Detección y despistaje de cáncer cervico-uterino
(PAP) * * *
- Examen ginecológico bimanual con
guantes * *
 Detección de patología.
 Examen odontológico * *
Información y orientación en anticoncepción * * *
Anticoncepción * * *
Exámenes de Laboratorio * *
Vacunación con toxoide tetánico * * *
Visita de control * * *
Detección de factores preconcepcionales * * *
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS
Apertura de la historia clínica
Objetivos
 Obtener y registrar en un solo documento, toda la información mínima necesaria, presentada en una forma simple, clara y
comprensible para todo el equipo de salud.
 Planificar el control de acuerdo a requerimientos y características personales de cada usuaria, registrar la evolución normal o
patológica y los determinantes o antecedentes.
 Ser una fuente de información para la referencia y contrarreferencia
Entrevista
Objetivos
 Posibilitar mayor seguridad, confianza y privacidad para la usuaria y su pareja
 Posibilitar mayor seguridad y confianza para el equipo de salud
 Facilitar la participación de la (el) usuaria (o) en la consulta.
 Mejorar la comprensión de las instrucciones y seguimiento que se indicarán al respecto.
 Lograr la satisfacción de la usuaria y su pareja con los servicios prestados en el servicio de salud.
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Medición de peso y talla
Objetivo
Evaluar el estado nutricional de la usuaria mediante el índice de masa corporal, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor
utilización de alimentos locales o la indicación de alimentación complementaria. La fórmula para obtener este índice es:
Peso en kilos
IMC = -------------------
Talla en metros
Medición y registro de signos vitales
Objetivos : Medir y registrar la presión arterial.
Medir y registrar la temperatura corporal.
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Objetivos
 Evaluar el estado general de la usuaria.
 Prevenir y pesquisar alteraciones que puedan afectar su salud.
EXAMEN DE MAMAS
Objetivos
 Obtener toda la información necesaria de la usuaria en relación a antecedentes mamarios.
 Realizar el examen de inspección y palpación en posición sentada y decúbito dorsal.
 Identificar nódulos, asimetrías, retracciones, umbilicación del pezón u otra alteración.
 Detectar secreciones sanguinolentas o sero sanguinolentas
 Enseñar el auto examen de mamas y las señales de alerta.
EXAMEN GINECOLÓGICO
A. Inspección de genitales
Objetivo
 Lograr consentimiento de la paciente para la presencia de la enfermera.
 Permitir la presencia de un familiar o acompañante a solicitud de la paciente.
 Inspeccionar aspectos y características anatómicas de los genitales, anomalías, prominencias, asimetrías.
 Detectar ITS
Examen con espéculo
Objetivo
 Visualizar el cuello uterino y las paredes vaginales, las secreciones del conducto cervical y de la uretra, así como la presencia
de trasudados o exudados en el fondo de saco posterior.
 Buscar pólipos, erosiones y quistes.
 Detectar signos sugerentes de cáncer de cuello uterino.
 Detectar ITS.
B. Detección y despistaje de cáncer de cuello uterino
Objetivo
Detectar lo más tempranamente posible la enfermedad, antes de la aparición de manifestaciones clínicas (ver ficha técnica de
toma de PAP).
Inspección visual con ácido acético (IVAA)
La IVAA consiste en la observación del cérvix para detectar anormalidades después de aplicar ácido acético al 5 %. El ácido
acético se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a través de cambio “acetoblanco” de una lesión pre neoplásica o
cancerosa
C. Examen odontológico
Objetivo
Identificar la existencia de posibles focos sépticos dentarios.
D. Información y orientación en anticoncepción
Es una interacción de persona a persona a través de la cual el(a) proveedor(a) de salud orientador(a) ayuda a la mujer, hombre o
pareja a elegir el método anticonceptivo mas adecuado de acuerdo a las características de la persona y del método, respetando el
derecho a la libertad de elección y a la capacidad de la persona para tomar decisiones
Anticoncepción: Ver Normas
Exámenes de laboratorio
De acuerdo con la situación
 Hemograma
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Detección de sífilis (VDRL, RPR o tira reactiva).
 Detección de malaria y/o Chagas, especialmente en áreas endémicas
 Examen general de orina.
Objetivo
Detectar anormalidad, para tratamiento y/o referencia
Vacunación con toxoide tetánico
Objetivo
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Prevenir el tétanos neonatal y proteger a la mujer en edad fértil contra el tétanos.
II. NORMAS NACIONALES DE ATENCION CLINICA DE EMBARAZO PARTO Y
PUERPERIO
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

NOMINACION CIE 10 NIVEL DE RESOLUCIÓN
1. CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO O 99 I – II – III
DEFINICIÓN:
Es la incapacidad del aparato circulatorio de mantener un riego sanguíneo adecuado en los órganos vitales: cerebro, riñones y corazón. Se trata de
una afección potencialmente mortal, por lo que requiere tratamiento inmediato y adecuado, puede ser por hemorragia y/o trauma obstétrico (por
ejemplo accidentes del parto, desgarros de cuello, atonía uterina, rotura uterina, etc.).
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS:
HAY CHOQUE CUANDO: ADEMÁS PUEDE HABER:
 Pulso rápido y débil (110 latidos por minuto o más) y  Palidez de piel y mucosas
 Presión arterial baja (sistólica menos de 90 mm de Hg).  Sudoración, o piel fría y húmeda
y diastólica menos de 60 mm de Hg  Respiración rápida (30 ó más respiraciones por minuto)
 Si hay choque, establezca rápidamente el posible origen.  Ansiedad, confusión o inconsciencia
 Producción escasa de orina (menos de 30 ml por hora) (menos de 0,5
ml/kg/hora)
 Mal relleno capilar
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I NIVEL
 Pida ayuda: movilice al personal o, si está solo/a, logre la colaboración de un familiar, vecino, etc.
Distribuya tareas.
 Controle signos vitales, en especial el pulso y la presión arterial
 Mantenga a la embarazada recostada de lado (protección de la vía aérea) para que si vomita, no aspire.
 Canalice doble vía venosa con bránula N° 18 con Rínger lactato o solución fisiológica 1000 cc a chorro. La infusión debe realizarse a un
ritmo más rápido. Fíjese como meta reponer de 2 a 3 veces la pérdida de líquido calculada.
 Abrigue a la embarazada, pero no en exceso, para no aumentar la circulación periférica por acaloramiento, en desmedro de los órganos vitales
 Eleve las piernas de la mujer para mejorar el retorno venoso (posición de Trendelemburg . (en decúbito dorsal con extremidades inferiores
elevadas)
 Continúe monitoreando los signos vitales (cada 15 minutos) y la pérdida de sangre.
 Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción de orina.
 Dé oxígeno a razón de 6–8 L por minuto por máscara o catéter nasal.
 No administre líquidos por vía oral a una mujer en choque.
 Refiera a la paciente en compañía de personal de salud a II o III nivel.
 Si sospecha de infección, inicie antibioticoterapia según protocolo de sepsis obstétrica.
 Puede iniciar proctoclisis si es imposible canalizar vena (revisar)
 Informar y orientar a la familia la necesidad de potenciales donadores de sangre
MEDIDAS ESPECIFICAS INMEDIATAS
II Y III NIVEL
Además del manejo en primer nivel:
 Asegure una vía venosa permeable, canalizando vena con bránula No.18.
 Administre solución Rínger lactato o solución fisiológica (salina normal), a razón de 1000 cc en los primeros 15-20 minutos.
 Si corresponde y es posible, obtenga primero una muestra de sangre para determinación de hemoglobina, pruebas cruzadas y coagulación.
 Inicie la reposición de la volemia, con el inicio del sangrado, mediante el uso de cristaloides cuyo monto guardará proporción de 3:1 con relación
a las pérdidas medidas y/o estimadas.
 La reposición de la volemia se efectúa en forma precoz y suficiente con Ringer Lactato o solución salina normal 50 ml/kg peso en 10-15
minutos, esto representa una cantidad de 3000 ml aproximadamente.
 Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
 Podrá asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidón en proporción de 1:3 con respecto a los cristaloides. Los dextranos y los
almidones de alto peso molecular están formalmente contraindicados cuando el volumen a infundir es elevado.
 Si la hemorragia continúa inicie la reposición globular mientras se mantiene la expansión con cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá
superar las pérdidas estimadas y que se ajustará según los parámetros fisiológicos y de laboratorio.
 Verifique la condición de los signos vitales (cada 5-10 minutos) y el estado de conciencia, para establecer la efectividad de la reposición de
líquidos.
 Administre oxígeno húmedo a razón de 6-8 litros por minuto, mediante máscara o catéter nasal. (por máscara 6-8 litros/minuto y por cánula nasal
hasta 4 litros /minuto)
 Una vez estabilizada la paciente, trate la causa.
 Si la intervención es oportuna y apropiada, es muy probable que no se requiera el empleo de sangre segura.
 Si es necesario transfunda paquete globular compatible de acuerdo a norma vigente.
 Si se sospecha de infección, refiérase al protocolo de choque séptico, inicie antibioticcoterapia de acuerdo a norma de aborto séptico
14
REEVALUACIÓN
 A los 30 minutos evalúe la situación de la mujer y su respuesta a los líquidos administrados. Los signos de mejoría incluyen:
- Estabilización del pulso (90 latidos por minuto, o menos).
- Elevación de la presión arterial (sistólica 100 mm Hg o más y diastólica más de 60 mmHg).
- Mejoramiento del estado de conciencia (menos confusión y ansiedad).
- Incremento de la producción de orina (30 ml por hora o más).
 Si las condiciones de la embarazada mejoran:
- Regule la velocidad de la infusión de líquidos IV a 1 litro en 6 horas.
- Prosiga los preparativos o el manejo de la causa básica del choque.
- Aplique el o los protocolos de diagnóstico y tratamiento que correspondan.
CRITERIOS DE REFERENCIA: CRITERIOS DE RETORNO:
 I nivel: Previa estabilización y referencia.  Ausencia de complicaciones y/o resolución del cuadro (alta hospitalaria).
 Paciente en buen estado general.
 Control y seguimiento en el nivel correspondiente.
 Orientación integral (tratamiento anemia, anticoncepción, antibióticos, etc.)
CRITERIOS DE ALTA: OBSERVACIONES:
 Resolución de la causa de la complicación.
 Estabilidad hemodinámica y respiratoria.
 Buen estado general
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD:
Información y Orientación a la familia sobre posibles complicaciones:
 Fiebre local o general.
 Dolor abdominal intenso.
 Cefalea intensa
 Visión borrosa
 Loquios fétidos
 Sangrado genital anormal
Informe y Oriente en:
 Anticoncepción
 Alimentación variada
 Suplementaciòn de fierro durante tres meses
 Indique Vitamina A 200.000 UI VO Dosis única
 Mantener la zona genital limpia y seca
 Higiene: lavado de manos y aseo genital
 Descanso y evitar levantar cosas muy pesadas
ORIENTE A LA ADOLESCENTE ACERCA DE:
 Derechos sexuales y reproductivos
Ventajas del uso del condón para doble protección: prevención de ITSs, VIH SIDA y embarazo
Métodos anticonceptivos y Prevención del siguiente embarazo
Consecuencias medicas, sociales y psicológicas del embarazo no planificado
Cuidados de su salud, nutrición adecuada
 Consensue y programe la visita de seguimiento
 Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información
15
NOMINACION CIE-10: O 06 - O 20.0 NIVEL DE RESOLUCIÓN
2. ABORTO Aborto de causa no especificada
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Aborto inminente
I – II – III
Aborto incompleto
Aborto infectado
Aborto séptico
Aborto retenido
DEFINICIÓN:
Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas completas de gestación, con un peso del producto menor o igual a 500 g (OMS).
DIAGNOSTICO
CUADRO CLÍNICO SEGÚN CLASIFICACION
Amenaza de aborto Aborto incompleto Aborto inducido
Embarazo con embrión o feto vivo. Presencia de restos ovulares en cavidad uterina. La interrupción del embarazo mediante el
Hemorragia genital. Aborto completo empleo de medicamentos o intervención
Contracciones uterinas con o sin dolor. Expulsión completa del producto y sus anexos. quirúrgica.
Presencia o no de modificaciones cervicales. Aborto séptico Aborto retenido
Aborto en curso Presencia de signos de infección, Síndrome de Embarazo con embrión feto muerto, no
Orificio cervical interno entreabierto. Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRIS). expulsado.
Hemorragia genital. Dolor en hipogastrio Disociación útero-amenorrea
Contracciones uterinas con dolor. Fiebre igual o mayor a 38,5 °C. Desaparición de signos y síntomas de
Aborto inminente Flujo genital purulento. embarazo.
Embarazo con embrión o feto vivo o muerto. Aborto recurrente Presencia o no de hemorragia genital oscura.
Hemorragia genital. Antecedente de tres o más abortos espontáneos.
Modificaciones cervicales (dilatación).
Membranas ovulares rotas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: En caso de AB séptico: Gabinete:
 Test de Embarazo  Hemocultivo y antibiograma.  Ecografía obstétrica temprana abdominal o
 Hemograma.  Cultivo de restos y AB. vaginal
 Examen general de orina  Pruebas de coagulación.
 Glicemia  Proteína C Reactiva (PCR).
 Grupo y Factor  Electrolitemia.
 VDRL o RPR,
 Prueba Rápida VIH/SIDA
AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECIFICAS:
I II Y III NIVEL  Si el embarazo es mayor de 12 semanas agregue:
 Reposo absoluto. - Indometacina, supositorio de 100 mg, vía rectal, uno cada 24
 Orientación específica. h por tres días.
Criterios de internación - Diazepam 5 mg VO cada 12 h por 48 horas (por encima de
 Imposibilidad de cumplir reposo. las 7 semanas de gestación, según criterio médico). Sedación:
 Aumento de la hemorragia genital o del dolor.  Si el embarazo es menor a 12 semanas indique:
- Progesterona 400mg V.O. o V. Vaginal/día, por 7 días
 Control o monitoreo ecográfico cada 7 días o según criterio medico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
No corresponde
ABORTO COMPLETO
TRATAMIENTO MEDICO:
No corresponde
No corresponde
ABORTO INCOMPLETO, ABORTO INMINENTE, ABORTO RETENIDO, ABORTO HABITUAL
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECIFICAS
I NIVEL I, II y III NIVEL como opción, en orden de preferencia:
 Internación transitoria. MISOPROSTOL
 Controle signos vitales (en caso de choque, refiérase a protocolo  Vía oral, dosis única de 600 mcg.
correspondiente).  Vía sublingual, dosis única de 400 mcg.
 Canalice vía venosa con bránula N° 18. Inicie solución fisiológica o  Vía vaginal, utilizar tabletas de 200 mcg cada 4 horas, hasta un total de
rínger lactato 1000 cc para mantener vía durante la referencia. 800 mcg.
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 Si se sospecha de infección inicie antibióticos:
o Penicilina G sódica, 2 millones de UI, IV cada 6 Hrs, o
Ampicilina, 2 gr IV cada 6 horas, más
o Gentamicina, 240 mg IM cada 24 Hrs.
 Refiera con personal de salud a II o III nivel (si no existe capacidad
resolutiva).
Hasta la semana 12 Mayor a 12 semanas
 Aspiración Manual Endouterina (AMEU)4, o en su defecto Legrado Instrumental Uterino (LIU) (Niveles III, solamente, y Nivel II
 Legrado uterino instrumental (LUI) con ginecólogo)
ABORTO RECURRENTE
De acuerdo a los cuadros ya descritos y luego referencia (no de urgencia) a centro hospitalario de tercer nivel para estudio y tratamiento
ABORTO SEPTICO
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES
I NIVEL
 Canalice vía venosa con bránula N° 18. Inicie solución fisiológica o rínger lactato 1000 cc para mantener vía durante la referencia.
 Controle signos vitales en forma permanente.
 Inicie primera dosis de antibióticos:
- Penicilina G sódica, 2 millones de UI, IV cada 6 horas o Ampicilina, 2 gr IV cada 6 Hrs, más
- Gentamicina, 240 mg IM cada 24. Hrs,
- En caso de alergia penicilina, administrar Eritromicina 500mg V.O. cada 6 Hrs.
 Referencia a II o III nivel en compañía de personal de salud
II y III NIVEL
Lo establecido en el I nivel y además:
Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en I nivel o utilizando uno de los siguientes esquemas por 7 a 14 días, en orden de
preferencia, supeditado a criterio médico:
Esquema uno (triasociado):
 Penicilina G 6 millones Ul, IV c/4 a 6 horas ó Amoxicilina 1 g cada 8 Hrs o Cefotaxima IV 1 g cada 6 horas o Ceftriaxona 1 g IV cada 12
horas
 Gentamicina 80 mg IV cada 8 Hrs, (Utilizar éste u otro aminoglucósidos solo si hay una buena función renal)
 Metronidazol 500 mg a 1 g IV lenta; en 30- 40 minutos cada 8 horas.
Esquema dos (biasociado):
 Penicilina G 6 millones Ul IV c/4 a 6 Hrs ó Amoxicilina 1 g cada 8 Hrs, o Ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas)
 Cloramfenicol 1 g IV cada 8 hrs.
Esquema tres (biasociado):
 Metronidazol 500 mg IV en 30 minutos a goteo lento y luego cada 8 Hrs,,
 Cefotaxima 1 a 2 g IV o IM cada 6 hrs.
 Esquema cuatro (biasociado): En caso de alergia a betalactámicos.
 Eritromicina 500 mg VO cada 6 Hrs,. más
 Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 Hrs,.
Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinámicas y de la sintomatología del choque séptico.
MEDIDAS ESPECIFICAS
AMEU ó Legrado Uterino Instrumental previa cobertura con antibiótico 8 horas mínimo y hasta la estabilización de los signos vitales:
La histerectomía (total con doble anexectomía) estará indicada según criterio médico cuando exista:
 Choque dependiente del cuadro infeccioso.
 Choque posterior al LUI y a la terapéutica médica adecuada.
 Perforación uterina. con pelviperitonitis
 Insuficiencia renal aguda secundaria a foco infeccioso uterino
 Absceso tuboovárico secundaria a foco infeccioso uterino
ABORTO RETENIDO
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES Y ESPECIFICAS
I NIVEL II y III NIVEL
 Internación transitoria. Como opción además de lo realizado en el I nivel, utilice Misoprostol bajo el siguiente
 Control de signos vitales (en caso de choque, refiérase a esquema:
protocolo correspondiente).  Misoprostol vaginal 800 mcg (4 tabletas) en única dosis.
 Canalice vía venosa con bránula N° 18. Inicie solución  Misoprostol sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de diferencia.
fisiológica o rínger lactato 1000 cc para mantener vía  Misoprostol vaginal 400 mcg (2 tabletas), cada 48 horas hasta 3 dosis.
durante la referencia. Observaciones para su administración:
 Si se sospecha de infección inicie antibióticos: Cuando se emplea el Misoprostol, por vía vaginal, se recomienda humedecer las tabletas
4
Los establecimiento del primer nivel de atención que hubieran recibido entrenamiento e instrumental, pueden aplicar el procedimiento .
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- Penicilina G sódica, 2 millones de UI, IV cada 6 con 1cc de agua o suero fisiológico para facilitar la disolución y mejorar la
horas o Ampicilina, 2 gr IV cada 6 horas, más concentración sanguínea de la misma.
- Gentamicina, 240 mg IM cada 24 horas. Efectos secundarios del misoprostol:
 Refiera con personal de salud a II o III nivel (si no  Oriente a la paciente sobre los posibles efectos secundarios: Escalofríos, fiebre,
existe capacidad resolutiva). nauseas, vómitos y diarrea. Son leves y no requieren tratamiento adicional.
 En pacientes con diabetes, hipertensión arterial descompensada, coagulopatía,
disfunción hepática severa, enfermedad cerebrovascular, debe ser administrado bajo
estricta vigilancia médica y hospitalización.
Su uso, está contraindicado en caso de:
 Hipotensión severa.
 Epilepsia.
 Fiebre o signos de sepsis.
 Mal estado general.
 Alergia a las prostaglandinas.
 Sospecha de embarazo ectópico.
 Antecedentes de trastornos de la coagulación.
 Usuarias que estén tomando anticoagulantes o consumidoras frecuentes de aspirinas.
 DIU inserto (retírelo antes de utilizarlo).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Solo en caso de no respuesta a tratamiento médico
II y III NIVEL
 Aspiración Manual Endouterina (AMEU)5, o en su defecto
 Legrado uterino instrumental (LUI)
 Dolor abdominal intenso, signo de Bumberg (+)  Ausencia de complicaciones.
 Hemorragia abundante e incoercible.  Paciente en buen estado general.
 Signos de choque.  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA.
 Compromiso del estado general.  Orientación integral (tratamiento anemia, anticoncepción, etc.).
 Necesidad de tratamiento quirúrgico.
 Necesidad e manejo en UTI.
 Signos vitales estables.  Establecimientos del primer nivel de atención que hubieran recibido entrenamiento e
 Buen estado general. instrumental, deben aplicar el procedimiento.
 Cumplimiento del tratamiento específico.
 Ausente o escasa hemorragia genital.
 Ausencia de signos de infección.
RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO
Para todas las formas la atención de aborto se debe incluir:
 Elaboración de historia clínica, completa.
 Confirmación ecográfica verificando contenido uterino y/o  Evacuación uterina.
test de embarazo positivo.  Vincule a la usuaria con servicios integrales de salud reproductiva, servicios de
 Tratamiento de urgencia de las complicaciones del aborto. anticoncepción y orientación post aborto.
 Estabilización clínica y tratamiento de las complicaciones  Referencia inmediata en caso necesario, dependiendo del nivel de resolución al
(Ej: hemorragia excesiva, sépsis, lesión intraabdominal, cual acudió la paciente en primera instancia.
perforación uterina).
Recomendar que para una nueva gestación debe haber un periodo mínimo de 6 meses
Soporte psicológico
 Reposo relativo y evitar levantar cosas muy pesadas.
 Cefalea intensa
 Visión borrosa
 Control prenatal precoz en caso de nuevo embarazo
Consecuencias del embarazo no planificado
5
Los establecimientos del primer nivel de atención que hubieran recibido entrenamiento e instrumental, pueden aplicar el procedimiento .
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ABORTO INDUCIDO, ABORTO TERAPÉUTICO, (SE REALIZA SEGÚN LEYES VIGENTES DEL PAÍS)
DIAGNOSTICO:
CRITERIOS CLINICOS: EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Examen físico general y ginecológico, para precisar la  Grupo sanguíneo y factor Rh. En casos en que la mujer sea Rh
edad gestacional. negativa, aplicar una dosis de suero anti D previo al tratamiento.
 Ecografía abdominal o transvaginal, para descartar un  Hemoglobina y hematocrito para prever una transfusión sanguínea
embarazo ectópico, y confirmar la edad gestacional segura.
evaluada clínicamente.( Donde los recursos los Donde los recursos lo permitan:
permitan).  Serología para diagnostico de ITS/VIH.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I nivel:
 Tratamiento ambulatorio hasta las 9 semanas:
o Administrar el misoprostol de acuerdo a espuema 1
o Explicar los efectos secundarios:
 Nauseas
 Mareos
 Vómitos
 Fiebre que no dura más de 24 horas y tratar con paracetamol 500 mg VO cada 8 Horas por un día.
o Explicar los efectos esperados:
 Hemorragia o sangrado vaginal no mayor a la cantidad equivalente a la de una menstruación.
 Dolor tipo cólico en bajo vientre
o Explicar los signos de alarma:
 Hemorragia abundante ( 2 paños empapados en una hora por dos veces consecutivas)
 Dolor tipo cólico muy intenso (ruptura uterina)
o Control a los 7 días y un segundo control a los catorce días para verificar aborto completo
II y III nivel: para el esquema 1 en unidad ambulatoria
Los esquemas 2 y 3 se realiza:
 Internación con una edad gestacional de 10 hasta 20 semanas.
 Aplicar esquemas de acuerdo a edad gestacional.
 Seguimiento clínico hasta evacuación completa
 Información a la mujer sobre los efectos esperados, secundarios y los signos de alarma.
 Citas de control para evaluar evolución y verificar evacuación completa después de 1 semana..
ESQUEMA 1: ESQUEMA 2: ESQUEMA 3:
En embarazos de hasta 12 semanas: Utilizar En embarazos de 13 a 15 semanas: En embarazos de 16 a 20
alguna de estas opciones en orden de preferencias.  Dosis inicial de 400 mcg, (2 semanas:
 Misoprostol vaginal. 800 mcg, (4 tabletas). En tabletas) por vía vaginal, repetir  Dosis inicial de 200 mcg (1
caso de no haber respuesta; repetir la dosis cada igual dosis, si no ha habido tableta) por vía vaginal, repetir
6 horas, hasta completar 3 dosis. respuesta a las 6 o 12 horas. Si no igual dosis, si no ha habido
 Misoprostol sublingual 800 mcg. (4 tabletas) hay respuesta a las 24 horas respuesta a las 6 o 12 horas. Si
cada 4 horas, hasta completar 3 dosis. duplicar la dosis inicial 800 mcg. no hay respuesta a las 24 horas
 Misoprostol sublingual: colocar 2 tabletas a cada (4 tabletas) y repetirla 12 horas duplicar la dosis inicial. 400
lado debajo de la lengua durante 30 minutos. después. mcg. (2 tabletas) y repetirla 12
Deglutir lo que resta. horas después.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
 AMEU o LUI en caso de falla del aborto con medicamentos
 Anemia aguda post sangrado.  Control entre 7 a 14 días en centro de salud
 Hemorragia genital persistente y en cantidad elevada de origen.
 Falla de procedimiento.
Después de la evacuación uterina y cuando se compruebe la ausencia de  Realizar el procedimiento de acuerdo a las leyes
hemorragia genital, o en escasa cantidad. vigentes en el país.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICOS Y ORIENTACION EN SERVICIO DOMICILIO Y COMUNIDAD:
 Explique claramente a la mujer y a su familia, el procedimiento a realizar, los riesgos, efectos secundarios, signos de alarma.
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 Informe la necesidad de control a los 7 y 14 días después de iniciado el procedimiento con misoprostol.
 Informe a la mujer sobre los beneficios de la anticoncepción post aborto, higiene personal y aspectos nutricionales.
 Ofrezca anticoncepción post aborto inmediato.
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NOMINACION CIE 10 NIVEL DE RESOLUCION
3. EMBARAZO MOLAR O 01 II – III
DEFINICIÓN:
Degeneración hidrópica de las vellosidades corionicas, que conduce a la desaparición temprana del embrión, la sustitución del mismo por una
placenta degenerada y un embarazo lleno de vesículas.
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Retraso menstrual Laboratorio
 Hiperémesis gravídica  Hormona coriónica gonadotrópica humana subunidad B por
 Altura uterina de mayor tamaño que el correspondiente al encima de 1.000.000 UI por litro de suero (cuantitativa)
tiempo de gestación.  Solicite inmediatamente hemoglobina y grupo sanguíneo para
 No se perciben tonos cardiacos ni movimientos fetales. prever una transfusión sanguínea segura.
 No se perciben partes fetales a la palpación.  Pruebas de coagulación
 Hemorragia de cantidad, variable, continua o intermitente  Hemograma.
entre el segundo y quinto mes.  Examen general de orina
 Expulsión de vesículas molares (como racimo de uvas) junto  Glicemia
a la hemorragia.  VDRL o RPR, PR-VIH.
Gabinete
 Ecografía, en la que no se observan partes fetales (imagen en
“panal de abejas” o “tormenta de nieve”). También se puede
observar quistes tecaluteinicos.
 Radiografía de tórax
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I NIVEL II Y III NIVEL
 Internación transitoria. Además de lo realizado en el I nivel:
 Controle signos vitales Misoprostol utilizando uno de los siguientes esquemas, en orden de
 Canalice vena periférica con bránula N° 18 inicie solución preferencia, supeditado a criterio médico y disponibilidad:
fisiológica o ringer lactato 1000 cc  Misoprostol vaginal 800 mcg (4 tabletas) en única dosis.
 Refiera con personal de salud a II o III nivel  Misoprostol sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48
horas de diferencia.
 Misoprostol vaginal 400 mcg (2 tabletas), cada 48 horas hasta 3 dosis.
Cuando se emplea el Misoprostol, por vía vaginal, se recomienda colocar
en fondo de saco y humedecer las tabletas con 1cc de agua o suero
fisiológico para facilitar la disolución y mejorar la concentración
sanguínea de la misma.
Efectos secundarios:
Oriente a la paciente sobre los posibles efectos secundarios: Escalofríos,
fiebre, nauseas, vómitos y diarrea. Son leves y no requieren tratamiento
adicional.
El uso el misoprostol en pacientes con diabetes, hipertensión arterial
descompensada, coagulopatía, disfunción hepática severa, enfermedad
cerebro vascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y
hospitalización.
MEDIDAS ESPECIFICAS
TRATAMIENTO QUIRURGICO II y III NIVEL
Se realiza a continuación de l administración del misoprostol:
 Aspiración manual endouterina (AMEU) ó Legrado uterino instrumental (LUI), cualquiera de ellos debe ser realizado por el especialista de
mayor experiencia del centro hospitalario.
 En caso de evidenciarse restos mediante ecografía, puede realizarse una segunda revisión uterina.
 Estudio histopatológico del tejido obtenido.
 Primer control a la semana del procedimiento, con resultado de anatomía patológica.
 Estudio ultrasonográfico de control.
Controles posteriores durante un año, como profilaxis y diagnóstico precoz de coriocarcinoma.
 Dosificación sérica de gonadotropina coriónica, subunidad beta (a las 8 semanas los niveles de HGC deben normalizarse) con una frecuencia de
cada mes en el primer semestre post evacuación de la mola y cada dos meses en el segundo semestre.
 Recomiende anticoncepción por un año.
 Radiografía de Tórax dependiendo de valores HCG-B y estudio anatomopatológico
 En caso de hemorragia con compromiso del estado general con Ausencia de complicaciones.
venoclisis de solución de Ringer Lactato 1000 ml con cuatro Paciente en buen estado general.
ampollas de 10 UI de oxitocina a goteo continuo, 40 gotas por Control y seguimiento por especialista.
21
minuto, iniciada antes de referir. Orientación sobre PF
 Estado tóxico infeccioso (frecuente en molas muy voluminosas).
Solucionado el cuadro.  Determinación sérica de gonadotropina coriónica, subunidad beta de
seguimiento cuantitativa decreciente por un año.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION:
 Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos.
 Informe sobre la necesidad de controles mensuales y cuantificación de HGC-B, durante 1 año.
 Informe a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergenésico, la anticoncepción, higiene personal y aspectos nutricionales.
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4. EMBARAZO ECTÓPICO O 00 II – III
DEFINICIÓN:
Es todo embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina. El 98% es tubárico (región ampular) y el 2% restante puede ser abdominal, cervical u
ovárico. En general en su desarrollo, no sobrepasa las ocho semanas de gestación.
DIAGNÓSTICO:
Embarazo ectópico no complicado Embarazo ectópico (tubárico) roto o complicado (abdômen agudo)
 Retraso menstrual.  Compromiso del estado general.
 Señales y síntomas de embarazo: nauseas y vómitos.  Señales de embarazo (naúseas, vómitos, sensibilidad mamaria).
 Escasa hemorragia genital (borra de café).  Brusca y repentina aparición de dolor en región hipogástrica.
 Dolor discreto y tolerable en hipogástrico o fosas iliacas.  Omalgia (signo de hemoperitoneo).
 Al tacto vaginal, útero más pequeño que el  Mareo, cefalea, sudoración, lipotimia (desmayo).
correspondiente a la edad gestacional.  Piel y mucosas pálidas, pulso acelerado y filiforme.
 Anexos: algunas veces se puede palpar una masa en uno  Sangrado genital escaso.
de ellos, sensible a la palpación.  Hipotensión gradual.
 Signos de choque hipovolémico.
 Signos de irritación peritoneal.
 Tacto vaginal: dolor a la movilización cervical, anexo(s) doloroso(s), fondo
de saco posterior abombado, doloroso.
 Tamaño uterino no guarda relación con la edad gestacional.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio Gabinete
 HGC fracción beta  Ecografía en el primer trimestre del embarazo.
 Hemograma completo  Culdocentesis (en caso necesario).
 Examen general de orina
 Grupo sanguíneo y Rh, para prever una transfusión de sangre segura.
 Pruebas de coagulación.
 Glucemia, NUS, creatinina
 Hepatograma
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES.
I nivel II y III nivel
Sospecha de embarazo ectópico por ecografía de primer trimestre, refiera a la  Hospitalización.
paciente.  Control de signos vitales.
Sospecha de embarazo ectópico complicado – abdomen agudo.  Control de diuresis.
 Internación transitoria.  Canalización IV con bránula N° 18 inicie solución fisiológica o
 Controle signos vitales cada 15 minutos. ringer normal 1000 cc.
 Coloque en la paciente en Posición de Trendelemburg.  Exámenes complementarios.
 Controle diuresis horaria.
 Canalice vena periférica con bránula N° 18 inicie solución fisiológica o
ringer normal 1000 cc.
 Refiera inmediatamente con personal de salud a II o III nivel.
 Informar y orientar a la familia sobre la necesidad de potencial necesidad
de donadores de sangre.
MEDIDAS ESPECÍFICAS.
II y III NIVEL
Administre metrotrexate tomando en cuenta los requisitos y los efectos adversos.
Requisitos para el uso de Metotrexate, (por el riesgo quirúrgico de hemorragia y difícil acceso):
 Saco gestacional menor a 30 mm de diâmetro (ecografia).
 Fondo de saco posterior com menos de 200 cc de líquido peritoneal (ecografia).
 HGC-B < 2500 UI.
 Manejo especializado
 Orientación a la usuaria.
 Consentimiento informado.
Si se cumplen estos requisitos, administre 50 mg IM, dosis única.
Control ecográfico y HGC-B a la semana y reevaluar:
Descartar hemorragia en peritoneo (hemodinamicamente estable).
Criterios de exclusión para el uso de metrotexate:
Enfermedad renal o hepática
Leucopenia menor a 2.000.
Plaquetopenia menor a 100.000.
Contraindicaciones al metrotexate.
23
Tratamiento con aines y diuréticos.
Gestación heterotópica.
Ante efectos adversos del Metotrexate:
 Ácido fólico 5 mg VO, por 7 días.
 Metoclopramida 10 mg VO por 7 días.
 Control de evolución:
- Disminución del 15% de HCG fracción Beta.
- Sino otra dosis o cirugía laparoscopia o laparotomía.
 Seguimiento:
- Día cuarto HCG fracción Beta y anamnesis.
- Día séptimo HCG Fracción Beta, hemograma, leucocitos y anamnesis.
Del día 14 HCG fracción Beta y anamnesis.
- Entre el día 21 al 35 HCG Beta, normal, alta médica.
MEDIDAS GENERALES: MEDIDAS ESPECIFICAS:
 Hospitalización. Cuando el embarazo ectópico tiene fácil acceso quirúrgico, la vía
 NPO. laparoscópica es de elección (salpingostomía y aspiración, salpingectomía
 Oxigeno húmedo a 4-6 litros/minuto. o anexectomía):
 Control de signos vitales cada 15 minutos. - Prevea transfusión sanguínea segura.
 Posición de Trendelemburg. - Culdocentesis (si sospecha hemoperitoneo y no ha podido
 Control de diuresis horaria. descartarlo mediante ecografía); recuerde que la punción del fondo
 Canalización con bránula N° 18 inicie solución fisiológica o ringer de saco vaginal posterior debe ajustarse a precisos detalles
normal 1000 cc. técnicos.
 Exámenes complementarios. En caso de no contar con laparoscopía:
 Valoración preanestésica. - Realice laparotomía exploratoria y salpingectomía de la trompa
afectada de acuerdo a procedimientos de técnica.
- Envíe pieza operatoria a anatomía patológica.
 Una vez confirmado el diagnóstico de embarazo ectópico no  Ausencia de complicaciones.
complicado ó complicado, refiera INMEDIATAMENTE al nivel de  Paciente en buen estado general.
mayor complejidad previa estabilización de la paciente.  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA.
 Envíe con el formulario de referencia escrito.  Orientación sobre Planificación Familiar
 Si corresponde con tratamiento pre r referencia
 Solucionado el cuadro
 Signos vitales normales.
 Buen estado general.
 Ausência o escasa hemorragia genital.
 Cite a control y retiro de puntos de sutura operatoria en 7 días.
 Explique las señales de peligro (malestar general, mareos, desmayo, dolor y/o distensión abdominal y/o fiebre) para acudir inmediatamente a
consulta.
24
5. ABORTO SEPTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS – O 08
COMPLICACIONESCONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO II – III
ECTÓPICO Y MOLAR.
DEFINICIÓN:
Presencia de tumor en uno o ambos anexos y/o parametrios, con dolor a la presión en una o ambas fosas ilíacas, malestar general y fiebre de 38,5°C ó
más, que se presenta secundaria a retraso menstrual más hemorragia o posterior al tratamiento de un aborto, embarazo ectópico y molar; puede
provocar sepsis, choque séptico, coagulación intravascular diseminada, falla multiorgánica y muerte. Su manejo es multidisciplinario y se realiza en
II ó III nivel y en una Unidad de Terapia Intensiva.
DIAGNÓSTICO:
 Antecedente de maniobras abortivas. Laboratorio Gabinete
 Fiebre > 38,5 °C.  Hemograma completo.  Ecografía ginecológica para valorar
 Metrorragia.  Grupo sanguíneo y factor Rh. contenido de cavidad uterina y
 Dolor pélvico.  Velocidad de eritrosedimentación (VES) valorar los anexos.
 Flujo genital purulento.  Proteína C Reactiva.  Rx de abdomen.
 Examen general de orina.
 Glucemia.
 Creatinina.
 Hepatograma.
 Cultivo y antibiograma del contenido vaginal.
 Hemocultivo.
 Pruebas de coagulación.
 Recuento de plaquetas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Apendicitis aguda.  Infección urinaria y embarazo.
 Necrobiosis de mioma.
 Embarazo ectópico.  Litiasis urteral (segmento distal).
 Fiebre tifoidea
 Trauma y embarazo.  Quiste de ovario torcido.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
 Internación transitoria. Hospitalización.
 Coloque a la paciente en Posición semifowler. Obtención del consentimiento informado
 Controle signos vitales (priorice la temperatura para la Manejo multidisciplinario.
clasificación y tratamiento adecuado). Internación en Unidad de Terapia Intensiva (por necesidad y disponibilidad).
 Controle fiebre con medios físicos (no utilice  Posición semifowler.
antipiréticos).  Control de signos vitales.
 Controle diuresis.  Control de ingresos y egresos, y balance hídrico.
 Canalice vena perifericacon bránula N° 18 inicie solución  Canalización con bránula N° 18; inicie:
fisiológica o rínger lactato 1000 cc mas 40 UI de oxitocina Solución fisiológica 1000 cc.
para 8 horas. Rínger lactato 1000 cc.
 Inicie tratamiento antibiótico biasociado: Dextrosa 5% 1000 cc.
o Penicilina G sódica, 2 millones de unidades IV cada 6  Control de fiebre:
horas o Ampicilina, 2 gr IV cada 6 horas, más Medios físicos
o Cloranfenicol 1 g IV c/ 8 h ó Gentamicina, 80 mg IV Metamizol:1 g IV c/6 - 8 horas ó
cada 8 horas. Paracetamol 500 mg VO cada 6 Hrs
 Refiera inmediatamente con personal de salud a II o III  Antiinflamatorios:
nivel Diclofenaco sódico 75 mg IM cada 12, Hrs, por 2 a 3 días; luego VO por 5
días.
 Protección gástrica:
Ranitidina 50 mg IV cada 8 Hrs, por 2 días; luego Ranitidina 150 mg VO por
5 días.
 Oxitócicos:
Oxitocina, 20 - 40 UI IV en cada solución, por 2 días.
Ergometrina 0,2 mg IM cada 8. Hrs, por 2 días; luego, VO por 5 días.
MEDIDAS ESPECIFICAS
II Y III NIVEL
ANTIBIÓTICOTERAPIA por 7 a 14 días, utilizar uno de los siguientes esquemas (Se tiene evidencia de la multicausalidad del cuadro infeccioso:
 Penicilina G 6 millones Ul cada 4 a 6 Hrs, ó Amoxicilina 1 g IV cada 8 horas.
 Gentamicina 80 mg IV cada 8 Hrs, (Utilizar éste u otro aminoglucósidos solo si hay una buena función renal.)
 Metronidazol 500 mg a 1 g IV lenta; en 30- 40 minutos cada 8 horas.
25
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 horas ó Amoxicilina 1 g IV cada 8 Hrs,
 Cloranfenicol 1 g IV cada 8 h.
 Metronidazol 500 mg IV en 30 minutos a goteo lento y luego cada 8 horas.
 Cefotaxima 1 a 2 g IV o IM cada 8 horas.
Esquema cuatro (biasociado): En caso de alergia a betalactámicos.
 Eritromicina 500 mg VO cada 6 h. mas
 Ciprofloxacina 200 mg VO IV cada 12 h.
II Y III NIVEL
Luego de 24 horas de iniciada la antibioticoterapia, procede a:
 Legrado Uterino Instrumental, para evacuar restos ovulares.
 Laparotomía exploratoria, para solucionar posibles lesiones de continuidad en el útero, y drenar posibles abscesos pélvicos.
 Histerectomía total, en caso de perforación uterina con útero desvitalizado.
 Histerectomía total con anexectomía bilateral, cuando exista persistencia del foco séptico en útero o anexos y fiebre persistente por más de 3 días.
 Tanto la fiebre como el flujo genital purulento y fétido, y el  Ausencia de complicaciones.
aumento del dolor hipogástrico constituyen señales de  Paciente en buen estado general.
peligro para referir a la paciente a un centro de mayor  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA.
complejidad, previa estabilización.  Orientación sobre anticoncepción.
 Remisión total del cuadro séptico. Su manejo debe ser multidisciplinario y realizado en II ó III nivel
 Signos vitales normales.
 Buen estado general.
 Ausencia de flujo genital fétido.
 Ausencia de sangrado transvaginal.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
 Proporcione a la paciente apoyo emocional, nutrición postoperatoria (suplemento), inserción laboral, si es el caso.
 Oriente en salud sexual y salud reproductiva.
 Informe a la usuaria y familiares acerca de:
- Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
- El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
- Procedimientos a ser utilizados, así como sus riesgos y beneficios.
- La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
- Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido, dificultad respiratoria.
26
6. PELVIPERITONITIS POR ABORTO SEPTICO O 08 II – III
DEFINICIÓN:
Proceso inflamatorio pélvico - peritoneal, por contaminación bacteriana secundaria a infección por aborto incompleto contaminado y que
frecuentemente evoluciona hasta choque séptico.
DIAGNÓSTICO:
 Dolor abdominal intenso y difuso, hipersensibilidad Laboratorio
abdominal.  Hemograma completo, para valorar anemia y leucocitosis con desvío a la
 Signos de resistencia abdominal. izquierda.
 Hemorragia genital fétida y/o purulenta con compromiso  Determine grupo sanguíneo y factor Rh, y factores de coagulación.
del estado general, palidez, taquicardia, escalofríos.  Glicemia, nitrógeno ureico y creatinina
 Fiebre, deshidratación. Mal estado general.  Hepatograma
 Útero aumentado de volumen, reblandecido y doloroso a  Electrolitos séricos
la compresión.  Gases en sangre
 Al tacto vaginal:  Hemocultivo, urocultivo y cultivo del flujo purulento del contenido vaginal.
- fondos de saco laterales dolorosos  Antibiograma
- útero doloroso cuando se lo moviliza lateralmente Gabinete
 Ecografía ginecológica, transvaginal de preferencia para valorar contenido de
cavidad uterina, estado de anexos y presencia de líquido en fondo de saco de
Douglas.
 Ecografía rastreo abdominal.
 Rx. simple de abdomen, de pie y en decúbito dorsal
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
 Internación transitoria. Hospitalización.
 Posición semifowler. Manejo multidisciplinario.
 Control de signos vitales (priorice la temperatura para la Internación en Unidad de Terapia Intensiva.
clasificación y tratamiento adecuado).  Posición semifowler.
 Control de fiebre con medios físicos (no utilice  NPO
antipiréticos).  Control de signos vitales y presión venosa central (PVC).
 Control de diuresis.  Control diuresis por sonda vesical permanente ( Sonda Foley N° 14)
 Canalización con bránula N° 18 inicie solución fisiológica  Control de ingresos y egresos y balance hidroelectrolitico
o ringer lactato 1000 cc mas 40 UI de oxitocina para 8  Canalización con bránula N° 18 inicie:
Hrs. Solución fisiológica 1000 cc.
 Inicie tratamiento antibiótico biasociado: Rínger lactato 1000 cc.
o Penicilina G sódica, 2 millones de UI, IV cada 6 Hrs Dextrosa 5% 1000 cc.
o Ampicilina, 2 gr IV cada 6 Hrs, más  Control de fiebre con uno de los siguientes analgésicos:
o Cloranfenicol 1 g IV c/ 8 h ó Gentamicina, 80 mg IV Metamizol:1 g IV c/6 - 8 Hrs ó
cada 8 . Hrs Paracetamol 500 mg VO c/6 Hrs.
 Refiera inmediatamente con personal de salud a II o III  Antiinflamatorios:
nivel. Diclofenaco sódico 75 mg IM cada 12 Hrs, por 2 a 3 días; luego VO por 5 días.
 Protección gástrica:
Ranitidina 50 mg IV cada8 Hrs,, por 2 días; luego Ranitidina 150 mg
VO por 5 días.
 Oxitócicos:
Oxitocina, 20 - 40 UI IV en cada solución, por 2 días.
Ergometrina 0,2 mg IM cada 8 Hrs. por 2 días; luego, VO por 5 días.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
II y III NIVEL
ANTIBIÓTICOTERAPIA POR 7 A 14 DÍAS. Se tiene evidencia de la multicausalidad del cuadro infeccioso.
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 horas ó Amoxicilina 1 g IV cada 8. Hrs
 Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas )
 Metronidazol 500 mg a 1 g IV lenta; en 30- 40 minutos cada 8. Hrs
27
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 horas ó Amoxicilina 1 g IV cada 8. Hrs
 Cloramfenicol 1 g IV cada 8 Hrs.
 Metronidazol 500 mg IV en 30 minutos a goteo lento y luego cada 8 Hrs.
 Cefotaxima 1 g IV cada 8. Hrs
 Vancomicina 500 mg IV cada 12 Hrs. mas
 Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 . Hrs
De acuerdo a las condiciones generales, realice:
 Laparotomía exploratoria para solucionar posibles lesiones de continuidad en el útero y drenar posibles abscesos pélvicos.
 Histerectomía total estará indicada cuando exista:
 Choque séptico (sépsis)
 Desvitalización uterina
 Lavado peritoneal y colocación de drenajes
Transferencia a Unidad de Terapia Intensiva para continuar tratamiento específico.
 Dolor abdominal difuso y generalizado  Ausencia de complicaciones.
 Ileo paralitico  Paciente en buen estado general.
 Mal estado general  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA.
 Flujo genital fétido y hemopurulento  Orientación sobre anticoncepción
 Fiebre
Tanto la fiebre como el flujo genital purulento y fétido, y el aumento del
dolor hipogástrico constituyen señales de peligro para referir a la paciente a
un centro de mayor complejidad previa estabilización.
 Remisión total del cuadro séptico.
 Signos vitales normales.  La antibióticoterapia no debe ser menor a 14 días y debe
 Buen estado general. continuar hasta la remisión del caso clínico.
 Ausencia de flujo genital fétido.
 Ausencia de sangrado transvaginal.
 Ausencia de complicaciones quirúrgicas
 Proporcione a la paciente apoyo emocional, nutrición postoperatoria (suplemento), inserción laboral, si es el caso.
 Oriente en salud sexual y salud reproductiva y/o terapia de reemplazo hormonal según necesidad.
 Informe a la usuaria y familiares acerca de:
- Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
- Procedimientos a ser utilizados, así como sus riesgos y beneficios.
- La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
- Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido, dificultad respiratoria.
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7.TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO: O10 a O14
O15 I - II – III
PREECLAMPSIA NO SEVERA (LEVE-MODERADA)
PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
DEFINICIONES:
Preeclampsia no severa: Hipertensión Pre-eclampsia severa: Hipertensión Eclampsia: Cualquier estado hipertensivo
inducida por el embarazo que se inicia a partir inducida por el embarazo igual o mayor a del embarazo que presenta convulsión
de las 20 semanas de gestación, durante el 160/100 (mayor de 160/110) mmHg, con tónico. clónica y perdida de la conciencia
trabajo de parto o el puerperio, PA mayor a presencia de proteinuria (>3 g/l), (> 5
140/90, asociada a proteinuria (>300 mg/l). g/día), oliguria (< 0,5 ml/kg/hora),
cefalea, visión borrosa.
DIAGNÓSTICO:
En toda embarazada con presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg o más, antes o después de las 20 semanas de gestación, se aplicará la
técnica del ácido acético (o vinagre puro) para la detección de proteínas en orina, tal como establece la RM 0496.
Antes de las 20 semanas de gestación.
 Hipertensión crónica: presión arterial 140/90 ó más mm Hg y ausencia de proteinuria.
 Hipertensión crónica con pre eclampsia sobre agregada: presión arterial 140/90 mm Hg o más y presencia de proteinuria.
A partir de las 20 semanas de gestación.
 Hipertensión inducida por el embarazo: presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg y ausencia de proteinuria.
 Pree cl am psia no severa: presión a rte ri al di astólica ≥ de 90 mm Hg ( > 140/90) y presencia de proteinuria (+ a ++).(> 5 g/día)
 Preeclampsia severa: Presión arterial diastólica ≥ 110 mm Hg y presencia de proteinuria (tres cruces o más)
 Eclampsia: CUALQUIER ESTADO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO QUE PRESENTA CONVULSIÒN TONICO CLÓNICA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
La detección se hará durante la consulta prenatal, porque con la presencia de proteinuria más la hipertensión es posible diagnosticar pre
eclampsia.
Laboratorio
 Hemograma, grupo sanguíneo y factor Rh
 Glucemia, nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico.
 Tiempo de coagulación, sangría, tiempo de protrombina y cuantificación de fibrinógeno.
 Recuento de plaquetas.
 Pruebas de función hepática (transaminasas, bilirrubinas).
 Proteinuria en 24 horas (prueba ideal).
 Proteínas totales.
 Ionograma.
 EGO
 Proteinuria en ácido acético *
 Tira reactiva para proteínas en orina
 VDRL – RPR – PR-VIH.
* Técnica: En un tubo de ensayo depositar 8-10 cc de orina de la embarazada. Calentar la muestra con un mechero o vela, por
espacio de 2-3 minutos. Luego aplicar 1 ó 2 gotas de ácido acético al 2% (o de vinagre puro). Si hay proteínas, éstas aparecerán
como un precipitado persistente.
Gabinete:
Ecografía obstétrica
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
MANEJO DE LA PRE-ECLAMPSIA NO SEVERA (LEVE.MODERADA)
I NIVEL
Durante la consulta de control prenatal, tome en cuenta las siguientes consideraciones:
Detectar los signos de alarma: cefalea, nausea ,vómitos, escotomas tinítus, epigastralgia ,dolor en hipocondrio derecho, contracciones
uterinas frecuentes, sangrado vaginal, disminución de los movimientos fetales, presencia de edema aumento de peso, disminución de
volumen urinario e incremento de la presión arterial
En relación a la presión arterial:
 Tome la presión arterial, de preferencia en posición sentada o decúbito lateral izquierdo.
 Si la presión arterial y la proteinuria no incrementan, prosiga el manejo ambulatorio.
 Si en la primera toma de presión arterial se detecta hipertensión con una diastólica mayor a 90 mm de Hg, el personal de salud debe
volver a tomar la presión arterial inmediatamente, si la hipertensión se ratifica:
o Define internación transitoria para mantener a la embarazada en reposo en decúbito lateral izquierdo, abrigada, contro de signos
vitales, presión arterial a los 30 minutos y al menos cada hora hasta las cuatro primeras horas, además de realizar el examen de
proteinuria con tira reactiva o prueba ácido acético.
o Si a las cuatro horas:
la presión arterial se ha normalizado, se trata de una hipertensión arterial transitoria más la prueba de proteinuria negativa,
se continúa con control ambulatorio.
la hipertensión no se ha modificado, refiera de inmediato, anotando en la hoja de referencia e iniciando la primera dosis de
29
antihipertensivo, utilizando una de los siguientes medicamentos de acuerdo a prelación y disponibilidad:
1ª alternativa: Nifedipino 10 A 20 mg c/ 6 a 12 Hrs, sin. pasar 180 mg em 24 Hrs.
2ª alternativa: Alfametildopa, 500 mg vía VO cada 6-8 Hrs
3ª alternativa: Hidralazina 50 mg VO cada 6-8 Hrs
La preeclampsia no severa puede evolucionar a severa y luego a eclampsia, por tanto, se requiere un control estricto de la embarazada.
 Si se trata de la primera consulta prenatal solicite exámenes de laboratorio habituales.
 Cont rol am bula tori o una vez por sem ana. Converse con la embarazada sobre la importancia de los controles y planifique su
embarazo y parto.
 No restrinja ningún tipo de alimento, líquidos, ni siquiera la sal.
 En cada consulta, verifique nuevamente la presión arterial y la cantidad de precipitado de proteínas en orina. El incremento de la
proteinuria (mayor cantidad de precipitado) es señal de empeoramiento de la pre-eclampsia, por tanto refiera, aunque la hipertensión
no hubiera empeorado.
 No administre anticonvulsivantes, sedantes ni diuréticos.
 Hasta lãs 34 se manas de gestación, administre Betametasona 12 mg IM cada 24 Hrs., por dos dosis para maduración pulmonar fetal.
 Refiera a II o III nível
II y III NIVEL
Hasta 34 semanas de gestación
Si los signos y síntomas (hipertensión diastólica y proteinuria) se mantienen estables o mejoran, indique consulta ambulatoria dos veces
por semana.
Verifique el estado del feto (movimientos y FCF) en cada consulta.
Indique un antihipertensivos6: Nifedipino 10 a 20 mg VO c/ 6 a 12 horas ó Alfametildopa, 500 mg vía oral cada 6-8 horas, ó Hidralazina, 50 mg vía
oral cada 6-8 Hrs
Administre Betametasona 12 mg IM cada 24 Hrs, por dos dosis para maduración pulmonar fetal.
Explique las señales de peligro, indicaciones de la alimentación y reposo en domicilio.
Si el seguimiento ambulatorio no es posible, la embarazada debe ser hospitalizada para conducta expectante.
Si la hipertensión arterial diastólica persiste entre 90 y 109 mm de Hg, pese a la medicación indicada, la paciente debe quedar hospitalizada
con las siguientes indicaciones:
 Indique dieta hiperproteica.
 Reposo en decúbito lateral izquierdo y ambiente tranquilo (libre de todo tipo de estímulos)
 Medición y registro de la presión arterial cada 15 minutos hasta que disminuya la hipertensión y luego la frecuencia de control según la evolución
de la paciente o al menos cada hora.
 Medición y registro de la frecuencia cardiaca fetal cada hora
 Medición de la proteinuria todos los días, con tira reactiva o prueba del acido acético.
 Realice pruebas de bienestar fetal: Perfil biofísico, cardiotocografìa y ecodoppler obstétrico y cuantificación de índice de líquido amniótico.
 Realice exámenes de laboratorio dos veces por semana: hepatograma (Bilirribina, transaminasas) coagulograma (tiempo de protrombina, recuento
de plaquetas, determinación de fibrinógeno), pruebas de función renal (urea y creatinina).
 Interconsulta con oftalmología y/o neurología ( fondo de ojo), medicina interna (evaluación renal, hepática y cardiológica)
 Prescriba un antihipertensivo en las dosis indicadas más arriba.
 No indique anticonvulsivantes, sedantes ni diuréticos.
Si la presión arterial diastólica disminuye, a menos de 90 mm de Hg se controla para verificar mejoría y se da alta médica, con las
indicaciones de: reposo, alimentación hiperproteica y alerta a los signos de peligro o de vasculoespasmo (Cefalea, trastornos visuales,
trastornos auditivos, dolor epigástrico, ”signo de Chausier”, oligoanuria, irritabilidad, insomnio)
Realice consulta ambulatoria cada tres días.
Si en la consulta de control se detecta hipertensión diastólica de 90 mm de Hg o más, hospitalización inmediata
 Si ha y si gnos de re st ri cc i ón de c re c i m i ento en el feto, considere la interrupción del embarazo.
 En caso de evolución tórpida o signos bienestar fetal anormales interrumpa el embarazo, por vía vaginal o mediante cesárea:
Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado y parcialmente dilatado), induzca el trabajo de parto (vea el respectivo
protocolo).
Si la inducción monitorizada no da resultado, realice cesárea
En caso de normalización de la presión arterial (presión diastólica menor a 90mm de Hg ) mantenga conducta expectante con valoraciones periodicas
según protocolo de preeclampsia no severa.
MANEJO DE LA PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
I NIVEL
MEDIDAS GENERALES
 Internación transitoria.
 Pida ayuda
 Posición en decúbito lateral y semifowler
 Simultáneamente:
- Canalice vía venosa con branula No 18 administre, solución fisiológica 1000 cc. para de vía.
- Permeabilice de vía aérea
- Oxigenoterapia con mascarilla 4L/min
6
No existe suficiente evidencia sobre la utilidad o no de los antihipertensivos en la pre eclampsia leve y en la moderada. Sin embargo, la Revisión Cochrane
recomienda no abandonar su uso en tanto exista más información, razón por la que el Ministerio de Salud y Deportes, en acuerdo con la Sociedad Boliviana
de Ginecología y Obstetricia, aprueba su uso en la pre eclampsia moderada pero no en la leve.
30
- Sulfato de magnesio 4 gramos IV STAT en un lapso de 5 minutos luego diluir 10 gramos en los 1.000cc. de la sol.
fisiológica que se esta administrando a 33 gotas por minuto(1gr por hora)
- Si no se cuenta con sulfato de magnesio, controle las convulsiones usando solo Diazepan 10 mg IV lento en 2
minutos.
 Administre uno de los siguientes antihipertensivos:
1ª alternativa: Nifedipino 10 a 20 mg VO c/4 a 6 Hrs
2ª alternativa: Hidralazina, 50 mg VO cada 6-8. Hrs
 Referencia inmediata acompañada por personal de salud y con el formulario de referencia debidamente llenado.
 Comunique al establecimiento que se está refiriendo
 Cuando la referencia no es posible de forma inmediata y si la paciente se encuentra en trabajo de parto en fase activa con
más de 5 cm. de dilatación, propicie la atención del parto.
II y III NIVEL:
Además de lo anterior realice lo siguiente:
 Control de peso este o no esté anotada en su hoja de referencia o Carnet de Control Prenatal
 Monitoreo y control de signos vitales maternos y fetales en forma permanente
 Viabilice cateterismo central para control de Presión Venosa Central – PVC, de no ser posible viabilice segunda vía
periférica con solución fisiológica.
 Coloque catéter vesical para control de diuresis horaria.
 Control de ingeridos y eliminados
 Solicite exámenes complementarios.
- Laboratorio: hemograma, coagulograma (tiempo de protrombina, tiempo de coagulación y sangría, determinación de
fibrinogenemia, recuento de plaquetas), hepatograma, pruebas de función renal, ionograma, gases en sangre, examen
general de orina – EGO-, proteinuria.
- Gabinete: Pruebas de bienestar fetal ( Perfil biofísico, cardiotocografìa y ecodoppler obstétrico y cuantificación de índice de líquido
amniótico). Ecografía de rastreo abdominal en lo posible.
 Promueva el manejo multidisciplinario asegurando la interconsulta oportuna con: neonatología, medicina interna,
nefrología, neurología, oftalmología, hematología y terapia intensiva de adultos y neonatal.
 Solicite valoración pre anestésica.
 Realice el formulario de consentimiento informado firmado por la paciente( huella digital o fima de familiar)
MEDIDAS ESPECÍFICAS
 Mantenga administración de sulfato de magnesio, vigilando reflejo patelar, frecuencia respiratoria y diuresis.
 En caso de ausencia de reflejo patelar, frecuencia respiratoria menor a 16 /por minuto, inicie administración de gluconato
de Calcio 1 a 2 gramos IV lento,
 El Sulfato de Magnesio es el fármaco de elección para PREVENIR y CONTROLAR las convulsiones, pero de existir aún así
crisis convulsiva utilice, uno de los siguientes fármacos de acuerdo al siguiente orden de preferencia y como DOSIS
UNICA:
 Fenitoína 100mg IV lento, o
 Fenobarbital 100 mg IV lento, o.
 Diazepam 10 mg IV lento.
Seguidamente para evitar la recurrencia de convulsión regule la administración de Sulfato de Magnesio a dosis respuesta y
controlando los efectos colaterales.
 Inicie administración de antihipertensivos por vía parenteral de cualquiera de los siguientes esquemas:
Hidralazina 5 a 10 mg IV lento STAT, luego controle la presión arterial cada 5 minutos. Si la PA Diastólica no
disminuye como se desea (90 a 109 mm de Hg) incremente en 5 mg la dosis de hidralazina cada 20 minutos,
hasta obtener la respuesta deseada. Una vez estabilizada la presión, pasar a 50 mg VO cada 6 a 8 horas.
Si no dispone de Hidralazina administre Labetalol 10 mg IV STAT lento, si la respuesta es inadecuada (la
presión diastólica se mantiene por encima 90 a 109 mm de Hg), después de 10 minutos vuelva a administrar
labetalol 20 mg IV, luego cada 30 minutos aumente la dosis a 40 mg, máximo hasta 80 mg. Si se estabiliza la
presión pase a la administración de Nifedipidino 10 mg VO cada 4 a 6 Hrs
 Administre ranitidina 50 mg. IV c/8 Hrs.
 Albumina Humana al 20%: 500ml cada 24 horas, por 3 dosis máximo, en caso de hipoproteinemia
 Una vez estabilizada la paciente en el menor tiempo posible, interrumpa el embarazo independientemente de la edad
gestacional. La vía de interrupción es de acuerdo a criterio obstétrico
NOTAS.-
El Síndrome de HELLP debe ser manejado como eclampsia ya que los efectos maternos y perinatales son similares, SU RESOLUCIÓN SE
REALIZA CON LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO.
ATENCION POST PARTO
 La terapia anti convulsivante se mantiene hasta 24 horas de concluido el parto vaginal o cesárea, o después de la última convulsión.
 Mantenga la terapia antihipertensiva en tanto la presión arterial diastólica sea 90 o más mm Hg.
 Continué registrando y evaluando la cantidad de diuresis horaria
 Repita exámenes de laboratorio, solicitados a su ingreso cada 24 Hrs para monitoreo y según criterio clínico..
Realice cesárea, de preferencia bajo anestesia conductiva, en los siguientes casos:
 Indicación obstétrica ( Ej.: Situación transversa, DCP, hemorragia de la segunda mitad del embarazo)
 Si el cuello uterino no es favorable y/o no se prevee parto vaginal.
31
 Cuando la inducto-conducción está contraindicada.
 Irregularidades en la FCF (menos de 100 latidos por minutos o más de 180).
 Descarte coagulopatía antes de practicar cesárea.
Toda paciente embarazada con Preeclampsia no severa, Severa y Ausencia de complicaciones
eclampsia a II y III nivel Paciente en buen estado general
Paciente que requiere terapia intensiva y manejo Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA HOSPITALARIA, y
multidisciplinario. posteriormente cada 15 días hasta los 3 meses para ALTA DEFINITIVA (previo
A otros servicios en caso de secuelas residuales (Ej. control médico y de laboratorio).
.Neurológica ,renal, etc.) Documente en historia clínica la importancia de retorno a control en fechas
fijadas.
Orientación sobre Planificación Familiar
Signos vitales normales Eco doppler obstétrico, a la 18 a 22 semanas de gestación, test predictivo, en
Buen estado general embarazadas con riesgo de hipertensión.
Solucionado el cuadro clínico
 Enseñe a la embarazada y su familia los signos de peligro de preeclampsia grave e inminencia de eclampsia (cefalea intensa, visión borrosa,
zumbidos, dolor abdominal en barra en epigastrio, disminución de la cantidad de orina).
 Oriente a la mujer para que incremente los periodos de descanso (recostada del lado izquierdo) y que siga un régimen alimentario hiperproteico
normocalórica, normo sódica.
 En mujeres con riesgo de presentar hipertensión durante el embarazo, administre aspirina 100 mg día, calcio 2g día en dieta, durante todo el
embarazo.
32
33
8. NAUSEAS Y VOMITOS DEL EMBARAZO O21 I – II – III
DEFINICIÓN:
Las náuseas pueden aparecer a la semana de la concepción, pero más frecuentemente entre las 5 y 7 semanas. Están presentes en el 70-85% de las
mujeres embarazadas. Los vómitos pueden presentarse con una frecuencia de 8 a 9 veces al día; su presencia se hace más severa entre las 11-13
semanas del embarazo. Ceden entre las 14-22 semanas. Suelen acompañarse de sialorrea y pirosis.
La emésis gravídica, la hiperémesis gravídica, el prurito y la colestasis intrahepática son consideradas hepatopatías del embarazo.
CLASIFICACION:
Emésis gravídica Hiperémesis gravídica
Síndrome del primer trimestre del embarazo caracterizado por la Síndrome caracterizado por vómitos que en ausencia de causa médica
presencia de nauseas y vómitos de corta duración, mayormente específica ocurren en el primer trimestre del embarazo, impiden la
durante la mañana al levantarse o después de ingerir alimentos; están alimentación y son lo suficientemente frecuentes como para provocar
precedidos de náuseas, no impiden la alimentación y por lo tanto no desequilibrio: hidroelectrolítico (deshidratación, daño renal, trastornos
repercuten sobre el estado general de la embarazada. neurológicos, nutricional (pérdida de peso corporal) y metabólico (daño
hepático).
DIAGNÓSTICO:
Emésis: Laboratorio Gabinete
Se presenta entre las 5ª y 7ª semanas de embarazo y ceden entre las Emésis Ecografía obstétrica del
14ª y 22ª semanas. Hemograma primer trimestre
Es más severa entre la 11ª y 13ª semanas. VDRL Ecografía abdominal y
Tienen una frecuencia de 8 a 9 veces al día Glicemia hepática.
Suelen acompañarse de sialorrea y pirosis. Examen general de orina
Hepatograma
Hiperémesis Hiperémesis
Mal estado general Hemograma
Pérdida del 5% o más de peso corporal.
Examen general de orina
Oliguria y signos de hipovolemia y deshidratación (sequedad de
Glicemia
mucosas, disminución de la elasticidad de la piel, hipotensión).
Taquicardia NUS, creatinina
Hiporexia Perfil hepático
Neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos Electrolitos en sangre.
Confusión Equilibrio ácido-base
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I – II – III nivel
Emésis gravídica Hiperémesis
Deben ser tratados de manera ambulatoria:  Hospitalización.
 Medidas psicoterapéuticas.  Suspender vía oral por 24 a 48 Hrs.
 Reposo.  Control de peso y diuresis diaria.
 Dieta fraccionadas en poca cantidad, semilíquidas y frecuentes (cada 2 - 3 horas).  Hoja de balance hidroelecrrolitico.
 Separar los alimentos sólidos de los líquidos con intervalo mínimo 30 min entre  Psicoterapia
comidas.  Tratamiento medico:
 Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz, papas).
 Tomar jugos dulces sin gas (evitar jugos de cítricos).
 Evitar alimentos grasos y muy condimentados.
 Evitar el alcohol, tabaco y restringir el café.
 Evitar el contacto con olores y sabores que desencadenen nauseas y vómitos.
 Evitar la ingesta de medicamentos y multivitaminas que pueden ser desencadenantes de
nauseas y vómitos durante el tiempo de la sintomatología.
 Evitar la deshidratación.
 Orientación a la embarazada, que la emésis pasara espontáneamente al final del primer
trimestre del embarazo.
 Vitamina B6 VO 300 mg, cada 8, 12 o 24 horas, dependiendo de la tolerancia.
TRATAMIENTO MEDICO
 Hidratación parenteral (solución Fisiológico mas Ringer lactato y Dextrosa al 5%) 3000 ml goteo para 24 Hrs, mas vitamina C 1gr
ampolla, mas Vitamina B6: 2 ampollas en solución (Cubrir con plástico negro para evitar su desnaturalizacion).
 Metoclopramida ampollas de 10 mg. IV cada 8 Hrs, luego pasar a vía oral cuando exista tolerancia.
 En caso de desequilibrio hidro-electrolítico suplir necesidades según requerimiento. (cloruro de potasio, bicarbonato de sodio, etc.)
 Ranitidina 50 mg IV cada 8 hrs .por 24 o 48 Hrs y luego 150 mg VO cada 12 hrs o 300 mg cada 24 Hrs por siete días.
 Hidroxido de Aluminio y Magnesio 15 ml VO cada 8 Hrs.
No corresponde
Hiperémesis gravídica debe ser tratada en II y III nivel de  Ausencia de complicaciones
34
atención por que requiere hospitalización  Paciente en buen estado general
 Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
 Orientación sobre Planificación Familiar
CRITERIOS DE ALTA: SEÑALES DE ALARMA:
 Buen estado general de la embarazada  No responde a tratamiento medicamentoso.
 buena tolerancia oral a alimentación.  Presencia de deshidratación severa
 Debe continuar control prenatal  Disminución de peso corporal mayor al 10% o señales de desnutrición
severa.
 Informe a la embarazada y sus familiares sobre el estado de salud sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
 Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada así como recomendaciones sobre la dieta
 Cuando realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días.

35
9. DESNUTRICION MODERADA Y GRAVE O25 I – II – III
DEFINICIÓN:
Enfermedad producida por una ingesta inadecuada de alimentos en relación a los requerimientos nutricionales o a un defecto en la asimilación de los
mismos. Generalmente está asociada a deficiencia de incremento de peso durante la gestación además de una reducción en el crecimiento fetal.
La desnutrición materna suele asociarse con otros factores que pueden tener importantes efectos sobre el pronóstico del embarazo. La variable
principal es la pobreza. La ganancia de peso inadecuada durante el embarazo repercute no solo en el peso del neonato sino en los indicadores de
morbilidad y mortalidad perinatal.
DIAGNÓSTICO:
 Antecedente preconcepcional de: Laboratorio
- Nivel socioeconómico bajo Además de los exámenes del Control Prenatal:
- Signos de sospecha:  Proteinemia
- Talla baja, por debajo de 145 cm  Pruebas funcionales Hepática y Renal
- Peso preconcepcional reducido Gabinete
- Índice de masa corporal por debajo de 18,5  Examen ecográfico para control y
- Gran multiparidad, (más de 4 hijos previos) crecimiento fetal
- Intervalo intergenésico corto (menor de 24 meses)
- Anemia severa
 Deficiente ganancia de peso gestacional (< 500 g por semana)
 Palidez de piel y mucosas (observe la palma de las manos, lengua y parte interna
de
los párpados inferiores).
 Decaimiento o fatiga (astenia).
 Adolescencia y embarazo
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES Y ESPECIFICAS:
 Orientación en alimentación variada de acuerdo a sus posibilidades y en forma fraccionada.
 Multivitaminas, 1 comprimido cada día.
 Aceite vitaminado, 3 cucharadas dos veces al día (con las comidas más abundantes), y según tolerancia 2 a 3 veces por semana.
 Sal fortificada con flúor y yodo.
 Si además se diagnóstica anemia, inicie tratamiento (ver protocolo de anemia)
No corresponde
 Signos clínicos exacerbados (franca palidez, taquicardia, mareos  Ausencia de complicaciones
y lipotimias, etc.)  Paciente en buen estado general
 Anemia moderada o severa.  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
 Ante cuadro persistente de deficiente ganancia de peso
gestacional.
CRITERIOS DE ALTA: SEÑALES DE ALARMA
 Aumento de peso  Deficiente ganancia de peso gestacional
 Buena tolerancia oral  Inapetencia o falta de apetito
 Bienestar fetal  Anemia persistente
 Restricción del crecimiento fetal (valorado con medición del
fondo uterino y ecografía)
 Informar a la embarazada y sus familiares sobre el estado de salud sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
 Explicar la importancia de los controles prenatales
 Continuar con recomendaciones sobre dieta .mediante valoración nutricional
 Orientación a la familia y a la comunidad sobre los cuidados que debe recibir la mujer embarazada, para lograr intervención social en el
mejoramiento de las condiciones de vida.
-Derechos sexuales y reproductivos
-Ventajas del uso del condón para doble protección: prevención de ITSs, VIH SIDA y embarazo
-Métodos anticonceptivos y Prevención del siguiente embarazo
-Consecuencias del embarazo no planificado
-cuidados de su salud, nutrición adecuada
- Consensue y programe la visita de seguimiento
- Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información
36
10 ANEMIA DEL EMBARZO Y EL PUERPERIO 0.99.0 II – III
DEFINICIÓN:
Situación especial del embarazo y el puerperio, caracterizada por una disminución de hemoglobina en muestra de sangre periférica, menor a la
considerada normal por nivel de altura con relación al mar.
ETIOLOGIA
 Fisiológica:  Patológica:  Sépsis
Hemodilución Deficiencia de hierro, ácido fólico o  Trastornos auto inmunes
 Fisiopatológica: vitamina B12, B6 (ver anemia seudo-  Microangiopatía
Disminución de la producción de perniciosa)  Enfermedad hemática hemolítica
hemoglobina o hematíes Multicarencial, pobre en ingesta de Malnutrición crónica
Aumento en la destrucción de proteínas y vitaminas, Exposición toxica
glóbulos rojos frecuentemente producida por
Pérdida de sangre parásitos.
Enfermedad crónica o maligna:
 Proceso inflamatorio
 Infección crónica
FACTORES DE RIESGO
 Antecedentes de anemia crónica.
 Bajo nivel socioeconómico y cultural.
 Ingesta de alimentos pobres en hierro, ácido fólico y proteínas.
 Debilidad en los programas de suplementación de hierro, de orientación a la embarazada sobre la importancia del consumo de hierro, problemas
de distribución y llegada real al consumo por parte de la embarazada.
 Escasa motivación en el personal de salud para orientar y suministrar las dosis.
 Escasa motivación de las embarazadas a tomar las tabletas entregadas. Molestias gastrointestinales, abandono del consumo.
 Debilidad en los procesos de comunicación, falta de materiales de información y otros
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLÍNICOS: MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Por el contenido de hemoglobina del glóbulo rojo:  Dependiendo del grado de la anemia y el grado de afectación del
o Normocrómica estado general:
o Hipocrómica Mareos o lipotimias, vértigo
o Hipercrómica Cefalea
Disnea
 Por el nivel de hemoglobina y de acuerdo a la Fatigabiliddad
altura a nivel del mar: Debilidad
Metros sobre Moderada Severa Taquicardia
nivel del mar (g/dl) (g/dl) Taquisfigmia
A nivel del 8-11 <a 8 Palpitaciones
mar
a 2.700 m 9,4 – 12,6 < a 9,4 Sueño excesivo o insomnio
a 3.800 m 11,0 – 14 < a 11 Soplo cardiaco sistólico
a 4.000 m 11,4 – 14,4 < a 11,4 Palidez de piel y mucosas (labios, uñas, palma de las manos,
a 4.500 m 12,4 – 15,4 < a 12,4 parte inferior de los párpados)
Fuente: NBS/MSPS-02/2000 Anorexia
 Por momento de ubicación: Compromiso del estado general
 Embarazo
 Puerperio
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Discrasias sanguíneas de diferente orden.
 Patologías hematológicas de diferente etiología.
 Anemia de otro origen y etiología.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio
 Hematocrito y Hemoglobina (por hemoglobinómetro,y/o en sangre periférica)
 Hemograma completo
 Hierro sérico
 Ferritina Sérica
 Cardiotocografia.
 Coproparasitológico
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel de atención: Manejo ambulatorio
Prevención de la anemia durante el prenatal:
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 Sulfato ferroso/con ácido fólico, tabletas de 200/0,40 mg. Una vez al día (para mayor efecto y reserva), en forma interdiaria o semanal por 30 a
90 días, VO. Debe tomarse con jugo de limón u otro cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café. Por la noche para evitar posibles
molestias gástricas. Dar menores dosis diarias o espaciar sus tomas a día por medio, o en forma semanal, puede mejorar el cumplimiento de las
tomas y puede ser bastante útil para personas con trastornos gastrointestinales persistentes.
 Se deben realizar controles periódicos de la hemoglobina durante el prenatal.
 Pueden utilizarse hierro en forma de sal no iónica: fumarato, gluconato u otros.
 Anemia moderada
Sulfato ferroso/con ácido fólico, tabletas de 200/0,40 mg VO dos veces al día por 30 a 90 días. Debe tomarse con jugo de limón u otro
cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café.
 Anemia pseuperniciosa (macrocítica hipercrómica)
Acido fólico con Sulfato Ferroso 5 /100 mg VO por día, por 30 días.
 Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica)
Depende de su etiología: antiparasitarios de elección
Alimentos ricos en caseína, ácido fólico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
 Otras: De acuerdo a etiología de base
 Referencia de la anemia severa al II o III nivel.
MEDIDAS ESPECIFICAS:
II y III Nivel de atención:
Prevención de la anemia durante el prenatal y tratamiento de la anemia moderada (ver cuadro anterior)
 Anemia severa
Hospitalización
Monitoreo fetal
Exámenes laboratoriales indicados
Transfusión de sangre segura de acuerdo a criterio clínico y laboratorial
Sulfato ferroso/con ácido fólico, tabletas de 200/0,40 mg tres veces al día por 30 a 90 días, VO. Debe tomarse con jugo de limón u otro
cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café.
Solo realizar transfusión sanguínea, de paquete globular, cuando sea necesario. Cuando existan signos premonitorios de déficit circulatorio
o signo-sintomatología premonitoria de choque (lipotimia, hipotensión, hipotensión ortostática, taquicardia, pulso filiforme, síncope,
otros.). Para la mejora de la volemia deben utilizarse cristaloides en primera instancia.
Dotación de hierro en las formas habituales o parenterales, en forma continua y sostenida, en dosis diaria o en esquemas discontinuos, como
el semanal hasta revertir el cuadro de anemia en el puerperio tardío y alejado.
 Anemia pseuperniciosa (macrocítica hipercrómica)
Acido fólico con Sulfato Ferroso 5 /100 mg por día, por 30 días.
 Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica)
Depende de su etiología: antiparasitarios de elección
Alimentos ricos en caseína, ácido fólico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
 Otras: De acuerdo a etiología de base
Cesárea en caso de necesidad
 Anemia severa al II o III nivel  Resuelto el cuadro de enemia severa
 Inestabilidad clínica y hemodinámica  Entrega de sulfato ferroso
 Requerimiento de otros procedimientos diagnostico  Para control y seguimiento por consultorio externo
 Llenado de la boleta de contrareferencia para control, seguimiento y tratamiento de
la anemia.
 Resuelto el cuadro de anemia severa.  No se debe soslayar el cuadro de anemia, por ser una de las causas indirectas más
 Ausencia de complicaciones. frecuentes de complicaciones, desde infecciones por baja inmunidad, hasta
 Niveles de hemoglobina aceptables de acuerdo a criterio cuadros severos de complicación materna y perinatal, como:
laboratorial y clínico. Choque hipovolémico.
Mayor incidencia de infecciones: urinaria y puerperal.
Retardo en cicatrizaciones.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Preeclampsia.
Placentación anormal (deficiencia e folatos).
Agravamiento de insuficiencia pulmonar y afecciones cardiacas.
Bajo peso al nacer.
Sépsis puerperal y otros.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION:EN SERVICIO DOMICILIO O COMUNIDAD:
 Orientar a las madres en todos los aspectos que mejoran o previenen la anemia de madre y del recién nacido.
 Orientación a la pareja y la familia sobre posibles complicaciones de la anemia: mareos, desmayos, signos de hipotensión ortostatica, palidez
extrema de cara y manos. Vigilancia cercana de la madre y compañía de los familiares en domicilio.
 Orientar sobre la alimentación que asegure consumo de vegetales verdes oscuros: espinaca, acelga, brócoli; cereales: quinua, amaranto, avena,
sémola; carne roja como hígado, riñones y cítricos de la época. Es recomendable la ingesta de una dieta adecuada en proteínas: leche y sus
derivados y aceites esenciales, o bien de alimentos fortificados.
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 Se debe indicar a la mujer, su pareja y su familia, la importancia del consumo de los suplementos de hierro y cuales los posibles efectos
secundarios (gusto metálico, coloración grisácea de las heces, constipación o diarrea) y como contrarrestarlos.
 Control periódico de la hemoglobinemia durante el prenatal y/o post-tratamiento(s).
 El control de hemoglobinemia durante el puerperio debe ser rutinaria y realizada previa al alta para orientar sobre posibles medidas a tomar.
 El seguimiento y control de la anemia debe extenderse hasta más allá del puerperio tardío inclusive o puerperio alejado (hasta el año). En caso
de anemia severa, se deben solicitar los controles de hemoglobinemia durante el control puerperal a la semana, al mes, a los tres meses y el año.
 Se debe realizar en forma continuada y sostenible el monitoreo de la anemia en el prenatal, parto y puerperio.
 Incluir en el protocolo de manejo los controles de hemoglobina en el posparto, 2 a 3 horas antes del alta de la paciente.
39
11. INCOMPETENCIA ISTMICO CERVICAL O08 II – III
DEFINICIÓN:
Dilatación espontanea del cérvix uterino, sin contracciones uterina, sin hemorragia, en el segundo trimestre del embarazo o a principios del tercero,
lo que permite el descenso de las membranas con formación de una bolsa en “reloj de arena” que puede romperse y producir la expulsión de un
feto en cualquier momento de la gestación
DIAGNÓSTICO:
 Antecedente de varios abortos o partos prematuros a Laboratorio Gabinete.
repetición (dos como mínimo) sin dolor.  Hemograma  Examen ecográfico, con transductor
 Embarazo de curso normal en el que súbitamente se  Grupo sanguíneo y trans-vaginal se puede medir el cérvix para
presenta sensación de cuerpo extraño, por la protrusión Rh. determinar Signos predictivos de
de la bolsa de aguas, seguida de contracciones uterinas y  Glicemia incompetencia itsmico cervical:
expulsión del feto.  Exudado vaginal - Longitud del cuello: Menos de 3 cm
 Al examen ginecológico en paciente embarazada se  Examen general de - Ancho del OCI:
valora: el grado de dilatación cervical (con las orina  I trimestre más de 1,5 cm
características ya descritas), la protrusión de las  PR-VIH  II trimestre más de 2 cm
membranas ovulares, formando un saco en forma de - Protrusión de las membranas en el
“reloj de arena”, que al menor estimulo o canal cervical (funeling) SI
espontáneamente se puede romper.
 Al examen ginecológico en paciente no embarazada
se valora: la apertura del OCI cuando deja atravesar la
bujía de Hegar Nº 8 sin resistencia.
 Practique la cervicometria por ultrasonografia
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I NIVEL
Internación transitoria
Control de signos vitales y frecuencia cardiaca fetal
Canalice vía periférica con granula Nº 18, solución fisiológica 1000 cc
Referencia oportuna en compañía de personal de salud
II Y III NIVEL
 Hospitalización
El objetivo es conservar el embarazo hasta su término o por lo menos hasta la viabilidad del feto.
MEDIDAS ESPECIFICAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Consiste en el cierre mecánico del istmo uterino mediante un “cerclaje”, bajo anestesia conductiva o regional
 Método de Mc Donald, con cinta de Mercilene.
Cirugía durante la gestación
 Operación de Mc Donald
Requisitos para realizar cerclaje durante el embarazo Momento para retirar el cerclaje
 Gestación entre las 14 y las 24 semanas  Si no existen complicaciones, retirarlo entre las 37 y 38
 Membranas integras semanas completas o al inicio del trabajo de parto
 Feto vivo normal (descartar anomalías fetales)
 Descartar, en su caso tratar, flujo genital patológico
 Preparación vaginal previa (limpieza con solución
antiséptica)
 Reposo físico y sexual
 Exámenes de laboratorio y gabinete
 Descartar ITS
 Entrenamiento en la técnica quirúrgica a realizar
 Consentimiento informado
COMPLICACIONES
 Rotura prematura de membranas (que puede alcanzar hasta el  Desplazamiento de la sutura.
45%).  Distocia cervical en el momento del parto por formación de
 Pérdida del embarazo relacionada con el procedimiento (hasta banda fibrótica en el sitio del cerclaje.
un 30%).  Fibrosis y estenosis del cuello
 Infección.  Complicación anestesiológica imprevista
 Referir al II o III Nivel para el tratamiento quirúrgico.  Ausencia de complicaciones
 Si fuera necesario, si hay actividad uterina, Indomentacina, un  Paciente en buen estado general
supositorio de 100 mg cada 24 horas por 3 días  Control y seguimiento en II o III nivel a la semana del ALTA
hasta la conclusión del embarazo
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 Posterior al procedimiento quirúrgico, con signos vitales
estables y paciente en buen estado general
 Ecografía obstétrica de control normal
 Explicar a la paciente y familia las causas del problema, si es posible identificarlas
 Explicar a la paciente y familiares el procedimiento a realizar, los riesgos y posibilidades de éxito (obtener consentimiento informado)
 El tiempo aproximado necesario para el tratamiento
41
12. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO P05 II – III
DEFINICIÓN:
La Restricción del Crecimiento Intrauterino –RCIU-del feto es una forma de desnutrición, manifestada mediante un peso fetal
estimado inferior al que le c orre sponde ría para la edad gestacional, ese peso está por debajo del percentilo 10 de la curva de
ganancia de peso fetal intrauterino.
EPIDEMIOLOGIA:
El RCIU surge como consecuencia de algún proceso mórbido capaz de limitar, en fase intrauterina, el potencial de
crecimiento intrínseco del feto (preeclampsia grave, por ejemplo).
Los fetos con RCIU presentan una tasa de mortalidad perinatal ocho veces mayor que los fetos de peso adecuado para su edad
gestacional, y un riesgo 7 veces mayor de asfixia intraparto.
CLASIFICACION:
 RCIU tipo I: fetos simétricamente pequeños y que presentan relación cabeza, abdomen y fémur normales.
 RCIU tipo II: fetos que tienen perímetro abdominal menor que la circunferencia cefálica y longitud del fémur.
RCIU tipo III: fetos que son asimétricos durante la evolución del embarazo.
DIAGNÓSTICO:
 Antecedentes de un niño previo que haya nacido pequeño Laboratorio Gabinete
para su edad gestacional.  Hemograma  Pruebas genéticas y
 Nivel socioeconómico bajo.  Grupo sanguíneo y factor Rh cromosómicas.
 Hábito de fumar, ingesta de alcohol y consumo de drogas.  Glicemia  Valoración ecográfica con 2 a 4
 Antecedente de rubeola materna durante el primer trimestre del  Examen general de orina semanas de intervalo, que
embarazo.  VDRL ó RPR evidencia un perímetro
 Embarazo múltiple  Prueba Rápida para VIH/SIDA abdominal fetal por debajo
 Preeclampsia del percentil 5 (detección de
 Se puede detectar con medición seriada de la altura uterina RCIU con una sensibilidad de
usando cinta métrica flexible e inextensible en cada control 94% y especificidad cercana al
prenatal y comparándola con curvas patrones de crecimiento (carnet 100%). Los casos con sospecha
perinatal), para determinar la existencia de valores debajo del de RCIU, excluidos el
percentil 10, o sea determinar la discordancia entre semanas de oligoamnios, el error de
gestación y crecimiento de la altura uterina. amenorrea, etc., deben
 Cuando se asocia altura uterina <P 10 y ganancia de peso confirmarse por ecografía para
gestacional <P25, se puede predecir RCIU con una sensibilidad de descartar los falsos positivos.
75% por lo que requiere complementación diagnóstica por ecografía.  Perfil biofísico fetal
 Escasa ganancia de peso materno, por debajo del percentil 25.  Monitorización fetal
 Detección de anomalías cromosómicas y genéticas en productos  Ecodoppler obstétrico de arteria
previos o en el embarazo actual mediante determinación de cariotipo y uterina, cerebral media del feto
estudio genético (amniocentesis). y umbilical en centros que
 Antecedentes de enfermedades vasculares maternas (hipertensión cuenten con este servicio)
crónica, nefropatías, etc.).
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES: MEIDAS ESPECIFICAS
 Ante sospecha clínica de RCIU referir a II o III nivel  Hospitalización.
 Desnutrición materna que no responde al manejo de  Reposo absoluto
suplementación nutricional.  Manejo suplementario nutricional
 Antecedentes de ARO que pueden producir RCIU  Administre Ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral c/ 24 Hrs.
 Viabilizar maduración pulmonar de acuerdo a norma (mayor a 24 semanas y
. menor a 35 semanas de gestación) para prevención del distress respiratorio
en prematuros.
Interrupción del embarazo en los siguientes casos:
 Oligohidramnios, con 36 semanas de gestación.
 Alteración del perfil biofísico.
 Sufrimiento fetal.
 Doppler obstétrico alterado
MEDIDAS ESPECIFICAS
Cesárea de acuerdo a criterio médico y a la edad gestacional
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 Crecimiento deficitario de altura uterina en relación a edad gestacional  Ausencia de complicaciones
(por debajo del percentil 10 de la curva de crecimiento del fondo uterino)  Paciente en buen estado general, descartando RCIU
 Escasa ganancia de peso materno (por debajo del percentilo 25) a  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
pesar de las medidas generales.  Orientación sobre Planificación Familiar
 Reporte ecográfico que demuestre falta de relación entre la  Control prenatal en alto riesgo obstétrico en II y III nivel
biometría y la clínica (FUM)
 Requerimiento de manejo dietético para mejorar el estado
nutricional materno, controlando el incremento de peso materno.
 Sospecha clínica de restricción de crecimiento intrauterino.
 Si por alguna razón la referencia se demora o no es posible:
 Indique ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral c/ 24 Hrs., a partir de las 20ª
semana de gestación.
 Viabilice maduración pulmonar de acuerdo a norma (mayor a 24
semanas y menor a 35 semanas de gestación) para prevención del
distress respiratorio en prematuros.
 Recomiende a la madre horas adicionales de reposo en cama.
 Embarazo resuelto  No olvide obtener consentimiento informado
 Buen estado general (signos vitales normales)
 Corrección del estado de desnutrición materna.
 Explique a la familia:
- Si es posible identificarlas, las causas del problema.
- Los procedimientos a realizar o realizados, sus riesgos y posibilidades de éxito
 Comunique a la instancia social comunitaria sobre el problema que afecta a esta familia, especialmente si está relacionado con la
nutrición, respetando el derecho a la confidencialidad.
 Reposo relativo y evitar levantar cosas muy pesadas
43
13. ISOINMUNIZACION RH P55 III
DEFINICIÓN:
Es el desarrollo materno de anticuerpos contra antígenos de glóbulos rojos fetales. Es el resultado del paso de hematíes Rh positivos del feto al
torrente sanguíneo de la madre Rh negativa, generando isoanticuerpos que hemolisan los hematíes de la sangre fetal, durante el embarazo y sobre
todo en el momento del parto.
DIAGNÓSTICO:
Paciente no inmunizada: Laboratorio Gabinete
 Toda paciente que acude por primera vez al control prenatal se debe  Hemograma completo  Valoración ecográfica fetal
establecer el grupo sanguíneo y Rh de la pareja.  Grupo sanguíneo y factor Rh  Espectrofotometría de líquido
 Paciente con Coombs indirecto negativo, repetir la prueba entre las del padre amniótico
24 a 34 semanas. Si la prueba persiste negativa, control rutinario y  Determinación de grupo  Ecografía obstétrica
atención de parto. sanguíneo y factor Rh de la estructural
 Paciente isoinmunizada: Aquella que presenta titulaciones positivas de madre.
Coombs indirecto sin importar la titulación,:  Test de Coombs indirecto
 Si la prueba es positiva estudio genotípico paterno y Rh fetal en  Glucemia
plasma materno, de preferencia antes de las 28 semanas.
 Con titulaciones mayor o igual 1/128 (15 U/ml) ecodoppler y
anticuerpos maternos cada 2 semanas: Controles estables
finalización del embarazo a las 36 semanas, realizar maduración
pulmonar en embarazos de 34 semanas.
 En presencia de ascitis, transfusión intrauterina o finalización del
embarazo por encimas de las 32 semanas.
 Valorar cordocentesis antes de las 32 semanas.
 Con titulaciones menores a 1/128, ecodoppler y anticuerpos
maternos, cada 4 semanas. En presencia de ascitis, transfusión
intrauterina o finalización del embarazo por encima de las 32
semanas. Ante controles estables finalización al termino del
embarazo.
 Además investigar antecedentes obstétricos:
 Abortos
 Embarazo ectópico
 Partos y edad de finalización
 Antecedentes de muertes fetal intrauterina
 Hidrops fetalis en embarazos anteriores.
 Antecedente de anemia fetal neonatal grave
 Antecedentes neonatales:
 Ictericia neonatal
 Fototerapia o exanguíneo transfusión
Antecedentes en el embarazo actual:
 Nivel de anticuerpos maternos por prueba de Coombs indirecto
 Morfometría alterada del feto.
 Alteración de la placenta( estudio ecográfico)
 Monitorización cardiotocográfica alterada
 Alteración de la velocimetría de la arteria cerebral media:
Velocidad máxima, menor a 1,5 U MoM. (Múltiplos de la Media)
 Dependiendo de la hemólisis puede ser leve, moderada y severa.
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECIFICAS
I NIVEL
Cuando se determina Rh(-) materno, refiera a la paciente al II o III nivel.
II y III NIVEL
Debe considerar las siguientes situaciones:
1. Madre factor Rh negativo no isoinmunizada
2. Madre factor Rh negativo isoinmunizada
1. Madre factor Rh negativo no isoinmunizada:
 Realice despistaje de anticuerpos en la semana 28ª (test de Coombs indirecto)
 Si las pruebas de anticuerpos continúan negativas:
o Administre inmunoglobulina anti D, en la semana 28ª (hasta las 34 semanas), 300 mcg , IM.
o Con RN Rh(+) administre una segunda dosis en el posparto inmediato, dentro las primeras 72 horas, 300 mcg IM
44
 Administre inmunoglobulina anti D 300 mcg,, IM en las siguientes circunstancias:
Trauma obstétrico
 Sospecha de hemorragia transplacentaria,
 Pacientes a las que se realiza procedimientos de diagnostico invasivo,
 Embarazo ectópico, mola hidatiforme o aborto,
 Test de Coombs directo en sangre de cordón negativo.
2.Madre factor Rh negativo isoinmunizada (II y III nivel con Terapia Intensiva Neonatal)
 Antecedente de primer embarazo isoinmunizado y sin historia de eritroblastosis fetal
 Dosifique titulación de anticuerpos en la primera visita y luego cada 4 semanas. Si los títulos de anticuerpos siempre están por debajo del nivel
crítico, entonces proceda a un parto a término y se esperará un recién nacido normal o levemente afectado.
 Si los títulos de anticuerpos están por debajo del nivel crítico hasta las 32 semanas y luego se elevan significativamente a las 36 semanas, se
efectúa amniocentesis. Luego se realiza la lectura en espectrofotómetro a una Densidad Óptica de 450 nanómetros cuyo resultado se aplica a la
gráfica de Liley
 Se realiza amniocentesis para determinar el índice Lecitina/Esfingomielina o caso contrario Test de Clemens para valorar maduración pulmonar
fetal
 Si los pulmones fetales están maduros, entonces se procede al parto.
 Si los pulmones fetales están inmaduros con bilirrubina elevada (gráfica de Liley), se realiza maduración de los pulmones con Betametasona 12
mg IM por 2 días y luego se procede al parto
 Caso contrario se podrá efectuar transfusión intrauterina dependiendo de las circunstancias (tercer nivel, experiencia del obstetra o neonatólogo,
experiencia del eco grafista, condiciones de infraestructura hospitalaria).
 Si los pulmones fetales están inmaduros con bilirrubina baja (gráfica de Liley), se podrá repetir amniocentesis en 1 semana.
 Control del embarazo con análisis del líquido amniótico y cordocentesis fetal (para dosificar hematocrito, hemoglobina fetal, grupo y factor Rh
fetal, test de Coombs directo en la muestra de sangre y recuento de reticulocitos para determinar la necesidad de una transfusión intrauterina).
No corresponde
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE RETORNO:
 Paciente con Rh ( –)  Concluido el embarazo
 Paciente isoinmunizada  Solucionado el cuadro de origen
 Paciente con factores de riesgo graves.  Ausencia de complicaciones
 Buen estado general de la madre y el/la recién nacido/a.
 Ver Criterios Clínicos
SEÑALES DE ALARMA: OBSERVACIONES
 Elevación significativa de la titulación de anticuerpos en el
momento del control de laboratorio (test de Coombs indirecto en la
madre).
 Elevación de los valores Densidad óptica 450 nm. en la gráfica
de Liley o tendencia ascendente en ésta
 Signos ecográficos: ascitis fetal, derrame pericárdico,
hepatomegalia y edema placentario.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO, DOMICILIO Y COMUNIDAD:
En caso de un próximo embarazo esta paciente debe ser referida inmediatamente a un II y III nivel
 Explique a la embarazada acerca del problema que presenta y su condición física
 Procedimientos a ser realizados así como los riesgos y beneficios
 Las primigrávidas con incompatibilidad Rh deben dar a luz en establecimientos de II y III nivel de atención.
45
14. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - RPM O42 I – II – III
DEFINICIÓN:
Es la solución de continuidad de las membradas corioanmioticas antes del inicio del trabajo de parto (incluso 1 hora antes).
FACTORES DE RIESGO:
 Deficiencias nutricionales (que predisponen a una estructura  Intervenciones sobre el cérvix.
anormal del colágeno)  Cerclaje de urgencia
 Hábito de fumar  Amniocentesis
 Antecedentes de RPM  Hemorragia genital del 2º y 3º trimestres
 Cervicovaginitis (por ITS, incluyendo gonorrea,  Polihidramnios.
trichomoniasis, vaginosis bacteriana, clamidiasis y sèpsis por  Enfermedad del tejido conjuntivo (Síndrome de Ehler-Danlos).
Estreptococo Beta-Hemolítico).  Infección urinaria o bacteriuria asintomática
 Incompetencia istmico cervical.
DIAGNÓSTICO:
 Antecedente de eliminación involuntaria del líquido amniótico Laboratorio
por genitales, se incrementa con los esfuerzos o movimientos,  Hemograma completo
puede ser continua o intermitente y en cantidades variables  Grupo sanguíneo y factor Rh
 Disminución del volumen y altura uterina. Las partes fetales se  Glicemia
pueden palpar con facilidad y son prominentes, si la  V.D.R.L.
eliminación de líquido ha sido importante  Prueba rápida VIH
 Presencia o no de actividad uterina  Examen general de orina
 Al examen genital: con especulo, comprobar la salida de  Cultivo y antibiograma de acuerdo a criterio médico
líquido por el orificio cervical externo; si éste no fluye en  Prueba de PH (papel de nitracina)
forma espontánea se puede presionar el fondo uterino para  Test de cristalización: Frotis de supuesto líquido en un portaobjetos, al
forzar su salida. observar con el microscopio corriente se ve imagen en helecho, esta
característica puede desaparecer después de 6 horas de la rotura, dando
prueba negativa.
 Proteína C reactiva
Gabinete
 Perfil biofísico fetal.
 Eco doppler.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel
 Internación transitoria para:
- Control de signos vitales y temperatura materna ( leucograma diario )
- Control del latido cardiaco fetal
- Evaluación de la dinámica uterina
- Realice solo UN tacto vaginal con guante estéril
En embarazo menor a 35 semanas, administre:
- Betametasona 12 mg IM dosis inicial para maduración pulmonar.
- Amoxicilina 1 gr. IM dosis inicial
- Eritromicina, en caso de alergia a betalactamicos, 500mg VO dosis inicial
- REFIERA EN FORMA INMEDIATA AL SIGUIENTE NIVEL
Embarazo de 36 semanas o más, sin trabajo de parto activo REFIERA DE FORMA INMEDIATA.
Embarazo de 36 semanas o mas, en trabajo de parto activo (5cm o más de dilatación):
- Propicie la atención de parto respetando las condiciones obstétricas (ausencia de contraindicaciones) y de bioseguridad.
- Administre:
o Amoxicilina 1 gr. IM cada 8 Hrs.
o Eritromicina, en caso de alergia a betalactamicos, 500mg VO cada 6Hrs.
NOTA: Se realiza la inducto - conducción solo en II y III nivel.
MEDIDAS ESPECIFICAS
II y III Nivel
 Hospitalización y aplique las medidas generales descritas en el I nivel.
 Realice.
- Test de cristalización
- Test de pH en contenido vaginal
- Ecografía
- Leucograma, PCR, VES en forma diaria ( para diagnóstico subclinico de infección)
- Manejo de la maduración pulmonar cuando el embarazo es menor a 35 semanas administre sulfato de betametasona 12 mg (3 ampollas
juntas de 4mg cada una) por vía intramuscular, cada 24 Hrs, dos dosis como mínimo.
-
46
 Canalice vía venosa periférica, con solución fisiológica 1000 cc para mantenimiento de vía (PMV)
 Administre antibiótico de amplio espectro por siete días como mínimo en base a una de las siguientes alternativas :
- Amoxicilina 1 gr. IV cada 8 Hrs.
- Cefotaxima 1g IV cada 8 a 12 Hrs.
- Eritromicina, (en caso de alergia a betalactamicos) 500 mg VO cada 6 Hrs.,
 Cuando el Embarazo es menor a 35 semanas de gestación, induzca maduración pulmonar con sulfato de betametasona 12 mg (3 ampollas juntas
de 4 mg cada una) por vía intramuscular, cada 24 Hrs, dos dosis como mínimo 7
 Cuando el Embarazo es mayor a 35 semanas de gestación interrumpa el embarazo, de acuerdo a las condiciones obstétricas, eligiendo inducto-
conducción o cesárea.
 En caso de inicio espontáneo de trabajo departo, atienda el mismo de acuerdo a norma de atención del parto.
COMPLICACIONES
 Infección ovular.  Sepsis obstétrica  Procidencia de cordón o de partes fetales
 Corioamnionitis  Parto pre termino  Mortalidad neonatal precoz
Cesárea de acuerdo a criterio clínico e indicación obstétrica.
Del I nivel:  Ausencia de complicaciones
 Embarazo menor a 36 semanas de gestación  Paciente en buen estado general
 Ruptura de más de 6 horas de evolución, efectúe tratamiento de  Control y seguimiento post-parto en I nivel a la semana del ALTA
pre referencia  Orientación sobre Planificación Familiar
 Accidentes obstétricos ( prolapso de cordón, procidencia de
partes fetales, entre otros)
 Signos vitales estables  Fiebre, malestar general
 Paciente a febril  Leucocitosis (la utilización de corticoides puede causar leucocitosis)
 Buen estado general  Proteína C Reactiva positiva, que indican posibilidad de infección materna
 Puerperio sin complicaciones (corioamnionitis).
 Eliminación de líquido verde (meconio) que indica sufrimiento fetal agudo
 Explique a la embarazada sobre su estado de salud y autocuidado que debe realizar, nutrición, higiene, lactancia materna, inserción
laboral, salud sexual y reproductiva
 Cuidado del entrono ambiental y familiar con enfoque intercultural
 Explicar signos de peligro del puerperio:
 Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
 Aumento de volumen: edema, hematoma
 Dehiscencia de sutura
 Fiebre local o general.
 Dolor abdominal intenso.
 Cefalea intensa
 Visión borrosa
 Loquios fétidos
 Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información 4
7
Una investigación realizada en el Hospital de la Mujer, ciudad de La Paz, demostró que la administración preventiva de
betametasona en embarazos entre 22 y 28 semanas, redujo el riesgo de mortalidad neonatal precoz en 57,4 por ciento, y en
28% la administración entre las 29 y 35 semanas de gestación.
47
15 OLIGOHIDRAMNIOS 0.41.0 II – III
DEFINICIÓN:
Complicación del embarazo que se refiere a la disminución del volumen del líquido amniótico in útero, de causa multifactorial, asociada a
veces a patología concomitante o a rotura prematura de membranas.
DIAGNÓSTICO:
ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
Causas maternas:  Antecedentes de partos prematuros
 Hipertensión arterial preexistente.  Violencia intrafamiliar
 Hipertensión inducida por el embarazo.  Accidentes y traumatismos
 Nefropatía.  Patologías sobre agregadas
 Diabetes mellitus.
 Hipertiroidismo.
 Infecciones genitales, ITS y TORCH.
Causas ovulares:
 Patologías amnióticas Amnios nodoso)
 Insuficiencia útero placentaria.
 Rotura prematura de membranas.
 Aminiotitis
Causas fetales:
 Malformación del tracto urinario fetal (agenesia, displasia
renal, o vesical, obstrucción del drenaje urinario fetal,
ausencia de uréteres o atresia.
CRITERIOS CLÍNICOS: MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Moderado:  Las causas ovulares y/o fetales no se manifiestan en la madre,
 Si el índice de liquido amniótico (ILA) es de 3 a 6. salvo la rotura prematura de membrana, que ocasiona
Severo: oligohidramnios agudo después de la pérdida involuntaria de
 Si el ILA es de 2 o menos (Bolsas de líquido amniótico de 2cm liquido por genitales.
o menos en todo el contenido uterino).  Disminución o falta de crecimiento de la altura uterina.
 Palpación directa de las partes fetales.
 Hipoactividad fetal
 Especuloscopia con maniobra de Valsalva para descartar
rotura de membranas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EXAMENES COMPLEMENTARIO /GABINETE:
 Edad gestacional dudosa.  Ecografía.
 Óbito fetal.  Perfil biofísico fetal.
 Rotura prematura de membranas.  TORCH.
 Retardo de crecimiento intrauterino.  Laboratorios de función renal.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel:
 Referencia de la anemia severa al II o III nivel, ante sospecha por clínica o hallazgos ultrasonográficos.
II y III Nivel:
 Monitoreo fetal
 Exámenes laboratoriales indicados
Según criterio médico: parto o cesárea.
 Sospecha de oligoamnios  Resuelto el cuadro en II o III nivel
 Requerimiento de otros procedimientos diagnostico  Llenado de la boleta de contrareferencia para control, seguimiento y
feto-maternos. tratamiento.
 Resuelto el cuadro por parto cesárea.
 Ausencia de complicaciones.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION:EN SERVICIO DOMICILIO O COMUNIDAD:
 Orientar a las madres la pareja y la familia sobre el cuadro y las posibles complicaciones. Que el seguimiento, control y
tratamiento debe hacerse en II y III nivel.
 Orientar claramente a la madre y la pareja sobre las posibles complicaciones del recién nacido.
 Alentar a la comunidad al control prenatal de rutina y sobre pérdidas de líquido por vía genital como signo de peligro.
48
16. PLACENTA PREVIA O44 II – III
DEFINICIÓN:
Inserción baja de la placenta en el segmento uterino que puede llegar hasta el borde del orificio interno del cuello uterino o
cubrirlo parcial o totalmente, se puede producir hemorragia antes o durante el trabajo de parto.
La hemorragia se debe a la distención del segmento uterino inferior durante el trimestre final de la gestación, que
desgarra vasos sanguíneos de la placenta que es inextensible y que está anormalmente insertada en el mismo.
DIAGNÓSTICO:
 Antecedentes de multiparidad, paciente añosa, cesárea previa o Laboratorio:
endometritis.  Hemograma
 El diagnóstico es generalmente clínico, ante la presencia de una  Grupo sanguíneo y factor Rh.
hemorragia intempestiva, rutilante, indolora y roja que aparece  Tiempo de coagulación y sangría
generalmente en el último trimestre de embarazo, siempre y  Examen general de orina
cuando la placenta sea por lo menos de inserción marginal.  Glicemia
 La hemorragia puede ser de diferente magnitud, según el nivel  V.D.R.L.
de su implantación y la edad del embarazo 8 .  Prueba rápida VIH
 Cuando la placenta es marginal, un episodio hemorrágico más
o menos importante puede estar precedido de pérdidas menores. Gabinete:
 El diagnóstico de placenta previa puede también ser establecido  Ecografía para conformación diagnóstico
como un hallazgo, a partir de una ecografía realizada por otro  Perfil Biofísico Fetal
motivo, o sospecharla por la ubicación baja del soplo placentario o
una presentación fetal alta.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
 Diagnóstico por hallazgo ecográfico, refiera a II o III nivel.  Pida ayuda al personal del establecimiento
 Ante sospecha clínica de placenta previa refiera a II o III  Evite el tacto vaginal para no provocar más hemorragia.
nivel aplicando tratamiento de pre referencia, si es  Confirme el diagnóstico por ecografía o por examen con
necesario: especulo bajo estrictas medidas de bioseguridad y solamente en
- Control signos vitales ambiente quirúrgico
- Control sangrado vaginal  E n e m b a r a z o s e n t r e 2 2 y 2 8 s e m a n a s, r e a l i c e c e sá r e a
- Canalización de vía periférica con solución s i e m p r e y c u a n d o e s t é comprometida la salud materna,
Fisiológica1000 cc a 60 gotas por minuto. independientemente del estado del feto
 En caso de hemorragia masiva aplique norma de choque  Entre 29 y 35 semanas procure mantener el embarazo con el fin
hemorrágico de la embarazada. de lograr la mayor maduración fetal, a menos que la hemorragia
comprometa la vida de la madre.
- Realice maduración pulmonar fetal con Betametasona,
12 mg. IM, diaria, hasta dos dosis.
 Evalúe la vitalidad fetal cada hora. (FCF)
 Ante la posibilidad de que además exista acretismo placentario o
hemorragia incoercible del lecho placentario, se debe tener todo
dispuesto para histerectomía obstétrica.
 Prevea la posibilidad de una atonía uterina post- cesárea
( expectación armada)
COMPLICACIONES:
Las posibles complicaciones y consecuencias de la placenta previa son:
 Choque hipovolémico  Insuficiencia renal  Sufrimiento fetal agudo  Bajo peso al nacer
 Acretismo placentario  Síndrome de Sheehan  Prematuridad  Muerte perinatal
 Hemorragia postparto.  Muerte materna
II y III Nivel
 Cesárea de acuerdo a criterio médico
Por diagnostico ecográfico  Ausencia de complicaciones
Hemorragia genital:  Paciente en buen estado general
 Pida ayuda al personal del centro y prepare la referencia,  Control y seguimiento post-parto en I nivel a la semana del
indicando traslado en camilla con la embarazada en decúbito lateral ALTA
izquierdo.
8
La literatura dice que la primera hemorragia no suele ser fatal. Sin embargo, el sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad
materna ha detectado def unc ione s ma te r na s como c onsec ue nc ia de un pr ime r episodio de he morr a gia por placenta previa.
49
 Llene la boleta de referencia indicando lo realizado en el
establecimiento
 No realice tacto vaginal
 Administre una solución cristaloide (ver protocolo de Choque).
 Durante el traslado, controle signos vitales de la paciente, latido
cardiaco fetal, intensidad de la hemorragia genital y presencia
de contracciones uterinas que se expresan en forma de dolores
hipogástricos
 Si la edad gestacional es menor a 35 ó menos, administre 12 mg
de Betametasona IM.
 Conclusión del embarazo  No olvide obtener consentimiento informado
 Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato  Informar y orientar a la familia sobre la necesidad de
potencial necesidad de donadores de sangre
 La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara, oportuna y permanente sobre la situación, posibles
complicaciones en la madre y el feto y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se realizó.-
 Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema, puede explicar sobre los factores influyentes tales como
multiparidad, embarazada añosos, antecedentes de cesárea previa o de endometritis o que no es posible identificar una causa pre
disponente.
- Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
- Aumento de volumen: edema, hematoma
- Dehiscencia de sutura
- Fiebre local o general.
- Dolor abdominal intenso.
- Cefalea intensa
- Visión borrosa
- Lóquios fétidos
50
17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
O45 II – III
NORMALMENTE INSERTADA (ABRUPTIO)
DEFINICIÓN:
Es la se pa rac i ón pa rc i a l o t ot a l de l a pl a c e nt a normalmente implantada acompañada de hemorragia . El evento ocurre en
cualquier momento de la segunda mitad del embarazo e inclusive durante el trabajo de parto, ANTES DEL ALUMBRAMIENTO.
 Hiperdinamia Uterina (hipertonía y aumento de la contractilidad) Laboratorio: Gabinete:
 Dolor abdominal súbito, severo y persistente (secundario a la  Hemograma  Ecografía obstétrica
hipercontractilidad uterina). Grupo sanguíneo y factor Rh  Monitoreo Electrónico Fetal y
 Hemorragia genital de cantidad variable, oscura con o sin coágulos,  Tiempo de sangría, coagulación y Cardiotocografía
de evolución progresiva. protrombina, recuento de
 Antecedente de hipertensión plaquetas, fibrinógeno.
 Antecedente de traumatismo directo o indirecto  Examen general de orina
 Compromiso del estado general )hipotensión, taquicardia, anemia,  Pruebas de función renal y
choque) hepática
 Equimosis, gingivorragias (trastornos de coagulación)
 Compromiso fetal (sufrimiento fetal agudo u óbito)
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel II y III nivel
 Internación transitoria El esquema de tratamiento está en relación con la gravedad del cuadro clínico.
 Control y registro de signos vitales maternos y frecuencia  Pida ayuda, movilice al personal
cardiaca fetal  Hospitalice a la embarazada en terapia intermedia o UTI.
 Canalización de por lo menos una vía periféricas con  Control y registro permanente de signos vitales maternos y condiciones del
bránula N° 18 inicie solución fisiológica o Ringer normal feto.
1000 cc.  Canalice una vía con bránula Nº 18 y administre solución de Ringer
 Refiera inmediatamente con personal de salud a II o III nivel Lactato 1000 ml. a goteo continuo, canalice segunda vía con branula Nº 18
 En caso de parto inminente: mantenga reposición de con solución fisiológica 1000 ml para mantenimiento de vía.
líquidos de acuerdo a la presión arterial materna. Atienda  En caso necesario administre transfusión de paquete de sangre segura.
el parto y el alumbramiento  Evalúe el proceso de coagulación junto a la cama. La falta de coágulo
 Si el alumbramiento no ocurre en 5 minutos no obstante después de 7 minutos (tubo de ensayo boca abajo) o un coágulo
la aplicación del manejo activo y además persiste la blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. Realice esta
hipotonía uterina, proceda a la extracción manual de prueba cada 4 horas, entre la hospitalización y la resolución del
placenta según norma. problema.
 Si persiste la hipotonía y hemorragia una vez evacuada la  Identifique la causa del abruptio para tratamiento según protocolos.
placenta, refiera inmediatamente al segundo o tercer nivel  Estabilizado el cuadro interrumpa el embarazo en forma inmediata:
según el lugar y las circunstancias. o En caso de parto inminente: mantenga reposición de líquidos de
acuerdo a la presión arterial materna.
o Atienda el parto y el alumbramiento
o Si el alumbramiento no ocurre en 5 minutos no obstante la aplicación
del manejo activo y además persiste la hipotonía uterina, proceda
a la extracción manual de placenta según norma
o En el resto de los casos Cesárea
MEDIDAS ESPECIFICAS
II y III Nivel
 Realice operación cesárea independientemente de la edad gestacional
 Si se presenta hipotonía una vez evacuada la placenta y realizado el tratamiento convencional, realice histerectomía obstétrica
o aplique el protocolo para manejo de la atonía uterina post-parto.
 El útero de Couvelaire no es indicación absoluta de histerectomía; si se lo encuentra durante la cesárea, considerar la
histerectomía solamente si no hay respuesta a la Oxitócina.
COMPLICACIONES:
 Coagulación Intravascular Diseminada  Amaurosis (pérdida de visión)
 Atonía uterina con Síndrome de Couvelaire  Muerte materna
 Insuficiencia renal aguda  Muestre perinatal
 Pida ayuda al personal del centro y prepare la referencia, indicando  Ausencia de complicaciones
traslado en camilla con la embarazada en posición semisentada.  Paciente en buen estado general
 Llene la boleta de referencia indicando lo realizado en el establecimiento  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
 Mida y registre los signos vitales
 Administre una solución cristaloide (ver protocolo de "Choque).
 Durante el traslado, controle y registre los signos vitales de la
paciente, latido cardiaco fetal, intensidad de la hemorragia genital y su
51
estado de conciencia
 Luego de concluido el embarazo, con paciente en:
 Buen estado general
 Signos vitales estables
 La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara y rápida sobre la situación, posibles complicaciones en la
madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar.
 Hay que obtener el Consentimiento Informado (ver protocolo).
 Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema. Puede tratarse de una embarazada hipertensa, o de una que
sufrió trauma abdominal.
 Descanso y evitar levantar cosas muy pesadas.
- Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
- Aumento de volumen: edema, hematoma
- Dehiscencia de sutura
- Fiebre local o general.
- Dolor abdominal intenso.
- Cefalea intensa
- Visión borrosa
- Loquios fétidos
52
18.AMENAZA DE PARTO PRETERMINO O60 I – II – III
DEFINICIÓN:
Presencia de contracciones uterinas regulares en frecuencia e intensidad, con modificaciones cervicales, entre las 22 y 36 semanas de gestación.
FACTORES PREDISPONENTES:
 Parto pretérmino anterior  Complicaciones maternas.(patologías  Desnutrición y/o anemia
 Rotura prematura de membranas asociadas al embarazo)  Más de dos abortos en el primer
 Infección urinaria no tratada  Cervicitis trimestre.
 Incompetencia ístmica-cervical  Baja estatura y bajo peso habitual  Placenta previa
 Gestación múltiple  Ganancia de peso durante el embarazo menor  Abruptio placentae
 Trastornos hipertensivos en el embarazo de 7 Kg  Antecedente de Muerte fetal.
 Malformaciones congénitas  Anemia  Polihidramnios u oligohidramnios
 Adolescencia materna  Corioamnionitis  Anomalías y tumores uterinos
 Hábitos: tabaco, alcohol, drogas ilícitas  Metrorragias frecuentes  Cirugía previa del cérvix (cono cervical)
 Caries dental  Intoxicación por organofosforados  Ingesta de mates caseros oxitócicos
 Infecciones de transmisión sexual, TORCHS  Factores `psicógenos
 Violencia intrafamiliar.  Analfabetismo
 Traumas
DIAGNÓSTICO:
CRITERIOS CLINICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Embarazo entre 22 y menor a 37 semanas de gestación. Laboratorio
 Riesgo de parto pretérmino:  Hemograma, grupo de sangre y factor Rh.
- Cervicometría transvaginal ≤ 20 mm  PCR.
- Bishop ≥ 6  Examen general de orina.
- Fibronectina +  Glicemia.
 Trabajo de parto pretérmino inicial:  RPR.
- Dolor lumbosacro.  Examen de flujo genital, si hay flujo genital.
- Dolor abdominal (bajo y alto).  Pruebas de bienestar fetal
- Sensación opresiva en región genital.  Prueba de maduración pulmonar (test de Clements).
- Pérdida de moco o líquido por los genitales.  Exámenes específicos de acuerdo a patología agregada, si existiese.
- Contracciones uterinas (más de 9 por hora).  Cultivo de líquido amniótico: ante útero-inhibición fallida.
- Modificaciones cervicales (borramiento ≤ 50%  Fibronectina fetal > 50 ng/ml. (por desprendimiento de membranas y/o
y dilatación ≤ 3 cm). Bishop ≥ 4. decidua), de acuerdo a disponibilidad.
 Trabajo de parto pretérmino establecido:
- Contracciones uterinas regulares dolorosas y Gabinete
palpables (dos o más contracciones en 10  Si está disponible, realice estudio ecográfico, para verificar la edad gestacional y
minutos, de 30 segundos de duración). determinar la presencia de anomalías congénitas, maduración placentaria,
- Modificaciones cervicales (dilatación ≥ 4cm y cantidad de líquido amniótico y perfil biofísico fetal.
borramiento, > 50%).  Mediante la realización de ecografía con transductor transvaginal se puede
Nota.- Toda mujer gestante entre 24 y 34 semanas de medir el cérvix para determinar Signos predictivos ultrasonográficos de parto
gestación con una amenaza de parto prematuro, es candidata pretérmino :
al tratamiento prenatal con corticoides para maduración - Longitud del cérvix < 25 mm
pulmonar y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de - Dilatación del OCI > 5 mm. (antes de las 30 semanas)
distress respiratorio fetal, hoy es incuestionable que la - Tunelización del OCI
administración de corticoides a la madre mejora el - Grosor de la pared anterior del segmento inferior a 7 mm
pronóstico neonatal por tanto toda paciente que recibe  Toco-cardiografía externa.
tocolíticos debe recibir también corticoides en esquema
completo.
TRATAMIENTO MEDICO:
I Nivel
 Establezca la edad gestacional
 Valore la capacidad del establecimiento y la distancia hasta el hospital de referencia.
 Refiera en forma inmediata
Si se decide detener la amenaza, entonces indique:
 Reposo absoluto
 Control de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales
 Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos.
 Administre 5 mg de Diazepam por VO cada 12 Hrs.
 Aplique un supositorio de Indometacina de 100 mg por vía rectal cada 24 hrs por tres días
 Administre Sulfato de Betametasona, 12 mg (3 ampollas de 4 mg) por vía IM cada 24 Hrs. por dos días, si el embarazo está entre las 24 y 34
semanas. Repetir dosis de refuerzo a los 8 días.
 Inicie tocolíticos usando los siguientes medicamentos en orden de preferencia:
 Refiera a establecimiento de II o III nivel
53
MEDIDAS ESPECIFICAS
II y III Nivel
Determine la edad gestacional
 Identifique factores predisponentes y elimine los que pueden ser atacados
 Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales cada hora
 Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos
 Útero inhibición parenteral:
- Diluya una ampolla de 50mg (5 ml) de Ritodrine, en 500 ml. de solución Glucosada al 5%, canalice vena con bránula No. 18 y
administre la solución preparada a 10 gotas por minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas cada 30 min hasta conseguir el efecto
deseado, sin sobrepasar las 60 gotas por minuto
- Disminuir goteo si FC materna igual o mayor a 110 latidos por minuto
- Al cabo de 6 horas de haber cesado las contracciones y media hora antes de retirar la solución, administre Ritodrine, comprimidos de 10
mg. vía oral, cada 8 horas. Luego controle la dinámica uterina cada 6 Hrs.
 Administre 5 mg de Diazepán, VO cada 12 Hrs y coloque un supositorio de 100 mg de Indometacina por vía rectal cada 24 Hrs. por tres días.
 Administre Sulfato de Betametasona 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) Vía IM, cada 24 Hrs, tres dosis, si el embarazo está entre las
22 y 35 semanas
 Si remiten los signos, mantenga el tratamiento con Diazepan e Indometacina hasta tres días.
 Si las contracciones persisten a las 12 Hrs, prepare la atención del parto y del recién nacido prematuro.
 Aplique sí o sí el “manejo activo del alumbramiento”
 Este atento a la posibilidad de hemorragia postparto por el empleo de tocolíticos
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE TOCOLITICOS
Los tocolíticos (drogas úteroinhibidoras) no deben ser administrados en las siguientes situaciones:
 Dilatación cervical mayor de 4 cms (trabajo de parto pretérmino en evolución)
 Rotura prematura de membranas (excepto en el 3º nivel, si se considera conveniente)
 Diabetes descompensada
 Feto muerto
 Pre-eclampsia severa o eclampsia
 Restricción de crecimiento intrauterino
 Anomalía congénita incompatible con la vida
 Abruptio placentario
De acurdo a criterio medico
CRITERIOS DE REFERENCIA: INFORMACION Y ORIENTACION:
 El pronóstico fetal esta directamente relacionado con la  Explique claramente a la embarazada y a su familia las causas, el
capacidad resolutiva en la atención neonatal, por lo procedimiento a realizar, y los riesgos.
tanto es conveniente evaluar con oportunidad tanto esa  Informe a la embarazada que necesita ser hospitalizada en reposo absoluto
capacidad como el riesgo materno - fetal, si los con control continuo durante las primeras 24 horas.
recursos son insuficientes para el manejo adecuado de  Informe que el riesgo para el recién nacido es alto y que las condiciones de
ellos, refiera al nivel de mayor complejidad. sobrevida son críticas si nace, especialmente con una edad gestacional de 32
semanas o menos
 Oriente a la madre para que controle los movimientos fetales, frecuencia de
las contracciones uterinas y presencia de líquido por la vagina
 Si recibe uteroinhibidores, informe sobre los efectos colaterales: taquicardia,
vasodilatación, hipotensión, nauseas, vómitos, escalofríos.
 Ausencia de contracciones uterinas y cuello uterino  Contracciones uterinas que aumentan en intensidad, frecuencia y duración.
posterior, formado y cerrado.  Cuello en borramiento y dilatación progresiva
 Valoración fetal adecuada  Inminencia de trabajo de parto con producto prematuro
OBSERVACIONES:
 Con respecto al límite inferior, 24 a 26 semanas, la decisión de realizar o no tratamiento de maduración pulmonar se debe tomara conjuntamente
los padres tras una veraz y completa información de las posibilidades de éxito, de los resultados neonatales de las secuelas esperables en cada
caso
El parto pretérmino es el responsable de una carga de morbimortalidad perinatal importante por lo que la detección precoz de las embarazadas de
alto riesgo de prematuridad (factores predisponentes) constituye el pilar de la prevención.
El control prenatal es el momento adecuado para detectar factores predisponentes y atacar los modificables (tratamiento de la infección urinaria,
control adecuado de la hipertensión arterial gestacional, vigilancia de la ganancia de peso, tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales,
limitación parcial o total de actividades físicas, etc.).
 Suplementación de fierro durante tres meses
54
55
19. ATENCION DEL PARTO Y DEL RECIEN NACIDO ( A) EN
I – II – III
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
INTERVENCIONES PARA ATENCION CALIFICADA DEL PARTO: ( proveedor calificado)
Las intervenciones que permiten una atención calificada del parto, otorgadas por un proveedor competente 9, son:
 Observación y monitoreo de la condición física de la madre, realizando un examen general y abdominal
 Asistencia clínica para la detección oportuna de complicaciones en la madre y el feto, para resolverlas o requerir otro
nivel de atención
 Atención del parto normal y, en un nivel superior, aplicación de procedimientos instrumentales o cesárea
 Atención de las necesidades de información y apoyo emocional de la embarazada, su pareja la familia y la comunidad10
 Preservación del derecho de la embarazada a la privacidad y a estar acompañada.
Todas la intervenciones de la RM 0496, de 09-10-01 tienen que ser aplicadas por el personal de salud desde la admisión hasta que la
embarazada abandona el establecimiento de salud, tal como está dispuesto en los artículos 3, 4 y 5, relativas a la aplicación de 18
prácticas mejoradas de salud materna y neonatal.
ADMISION:
 Ingrese a la paciente
 Revise el carnet perinatal
 Examine a la paciente para determinar si esta en trabajo de parto
 Verifique la vitalidad fetal
 Revise el protocolo “Admisión de pacientes”
 Interne a la embarazada si está en trabajo de parto (2 ó más centímetros de dilatación cervical y 2 ó más contracciones en 10 minutos).
 No realice enema evacuante ni tricotomía, ambas prácticas prohibidas mediante RM 0496 la realización de estas prácticas.
 Realice y registe el primer control de los signos vitales de la embarazada, la frecuencia cardiaca fetal, la dilatación y borramiento,
encajamiento de la cabeza, frecuencia y calidad de las contracciones uterinas, condición de las membranas
 Utilice y llene adecuadamente toda la información en la Historia Clínica Perinatal y en el partograma de OMS (el empleo de estos
instrumentos, incluido el carnet perinatal, está respaldado por la RM 0496, la Ley 3131 y su Decreto Supremo Reglamentario.
 Permita que la embarazada decida qué persona(s) la acompañará(n) durante el trabajo de parto, cumpliendo el artículo 3 de la RM 0496
PERIODO DE DILATACIÓN:
 Promover la evolución fisiológica del trabajo de parto dejando en libertad a la parturienta para que adopte la posición que quiera
durante el trabajo de parto.
 Si la embarazada permanece recostada, sugiérale que camine, que permanezca sentada o de costado (RM 0496). Caminar mejora la
efectividad de las contracciones uterinas.
 Otorgue apoyo emocional, promueva la participación activa de la mujer y su marido o sus parientes que la acompañan para que le den
apoyo. E st á demostrado que el apoyo emocional reduce la necesidad de analgésicos y sedantes. En esta tarea, el papel del personal
de salud, en especial de las enfermeras y auxiliares de enfermería, es fundamental, Proporcióneles información en todo momento
sobre la evolución del trabajo de parto y el bienestar fetal. Identifique precozmente la aparición de factores de riesgo o si hay
complicaciones.
 Ofrézcale líquidos
 Registre en el partograma OMS durante todo el proceso de parto, Investigaciones han demostrado que el uso de un
partograma ayuda a prevenir el trabajo de parto prolongado (18 Hrs o más) y la sepsis postparto.
 En caso de rotura prematura de membranas de más de 6 Hrs o trabajo de parto que dura más de 12 Hrs, prescriba:
- Ampicilina, 1 gr IV cada 6 Hrs (4 dosis) y luego prosiga con 500 mg VO oral cada 6 Hrs por 5 días
 Asegure la privacidad de la embarazada durante la atención, para lograr un parto en las mejores condiciones psíquicas y físicas maternas y fetales
PERIODO DE EXPULSION (PARTO):
 Apoye psicológica y físicamente a la embarazada en un ambiente adecuado para un parto y alumbramiento normales 11
 Mantener una temperatura adecuada (25 °C ) en la sala de partos
 Prepare instrumental (equipo de atención de parto estéril), guantes y campo estéril
 Efectúe aseo perineal
 Favorecer el apego precoz, piel a piel, del recién nacido con su madre y promover la lactancia materna inmediata
 Realizar la ligadura y corte del cordón umbilical una vez que ha dejado de pulsar
 Posición de la paciente:
9
Para una atención calificada del parto, el proveedor debe estar en condiciones de manejar el trabajo de parto y parto normal,
reconocer el inicio de complicaciones, realizar intervenciones esenciales, dar comienzo al tratamiento y supervisar la referencia
de la madre y el bebé cuando se requiere la participación de un establecimiento mejor dotado. En cambio los especialistas
resuelven problemas de mayor gravedad.
Ver Atención integrada al curso de la vida. flujogramas de procedimientos para el continuo de atención mujer en edad fértil-mujer durante el
embarazo, parto y postnatal- recién nacido/a- niño/a menor de 5 años
8
embarazo y parto: flujogramas de atención
10
11
56
 Permita que la embarazada elija la posición, según su comodidad, costumbre y cultura. La posición de cuclillas reduce la duración del
periodo expulsivo y por tanto el trauma a la cabeza fetal. Facilite el ingreso de un familiar o conocido a la sala de parto, si la
embarazada lo desea. Otorgue apoyo emocional. Ofrézcale líquidos en pequeñas cantidades, o que el/la acompañante la
hum e de z c a l os l a bi os c on una a l godón empapado en agua.
 Realice un lavado perineal con antiséptico (povidona yodada o cloruro de acetil piridonio DG-6: 20 gotas en medio litro de agua
hervida entibiada). Asegúrese de que todos los materiales a emplear estén estériles y limpias las superficies, para prevenir
infecciones en la madre y el recién nacido.
 No obligue a la mujer a pujar, deje que lo haga cuando sienta deseos.
 Episiotomía:
 No debe ser un procedimiento de rutina
 Realice episiotomía solamente en las parturientas que no presentan un periné elástico y ante riesgo de desgarro importante.
 Desprendimiento de la presentación (expulsión de la cabeza):
 Instruya a la madre para que no puje en ese momento
 Controle el desprendimiento, apoyando la mano izquierda sobre la presentación para que la salida se produzca lentamente, favoreciendo la
distensión progresiva de los tejidos del canal blando, evitando así desgarros
 En caso de que el cordón umbilical se encuentra alrededor del cuello, deslizarlo con suavidad por encima de la cabeza
 En caso de haber meconio, limpie y aspire primero la boca y luego la nariz
 Después de la rotación externa que realiza el feto por su cuenta, tome la cabeza con ambas manos, por los parietales; traccione suavemente hacia
abajo hasta desprender el hombro anterior y luego hacia arriba para desprender el hombro posterior. El resto del cuerpo se desprende fácilmente
ATENCION DEL RECIEN NACIDO:
Cuidados al recién nacido(a)
Las primeras atenciones están a cargo de la persona que atiende a la madre. La sala de partos debe estar atemperada (alrededor de 24°-
26° C).
Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal (Cuadro de Procedimientos 7 continuo):
o Coloque al recién nacido(a) sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego precoz piel a piel
o Seque al recién nacido/a enérgica (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente
o Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de pulsar , aproximadamente 2 a 3 minutos después del nacimiento
o De inmediato y abrigue al recién nacido/a con otra frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida de calor
o Coloque al recién nacido entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata (durante la primera hora después del
nacimiento) y exclusiva, en la sala de partos o donde se atendió el partos
o Cambiar la toalla húmeda y luego, cúbralo con otro pañal seco y precalentado mantenerlo/a abrigado/a
o Vigilar la respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel valore la puntuación Apgar
o No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales, menos si el niño llora inmediatamente y da señales de estar bien.
Tampoco administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
o Iniciar lactancia materna durante la primera hora después del nacimiento
 Entregue el niño a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia
 Con posterioridad, realice profilaxis oftálmica con pomada de Gentamicina al 0,3%, y aplique 0,1 cc de Vitamina K intramuscular por
una sola vez. Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
 No bañe al niño hasta transcurridas 24 horas del nacimiento.
ALUMBRAMIENTO:
Favorecer la expulsión de la placenta y membranas mediante el manejo activo del tercer estadio del parto 12
La RM 0496 en su artículo 4, dispone el "manejo activo del alumbramiento", porque evita la retención de placenta, la hemorragia por
atonía uterina postparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
Luego de las primeras atenciones al bebé y de la sección del cordón umbilical, que son realizadas en un minuto o menos, realice lo
siguiente:
 Palpe el abdomen para descartar la presencia de un segundo feto.
 Aplique 10 U I Oxitócina (dos ampollas de 5UI cada una), intramuscular 13.
 Mientras espera que ocurra una contracción (palpando el útero a través del abdomen de la madre), enrolle el cordón umbilical y
sostenga la pinza con la mano derecha (o con la otra si es zurdo/a).
 Cuando perciba la contracción del útero con la mano que está sobre la piel del abdomen de la madre, realice una tracción firme pero
controlada del cordón umbilical (no tironee del cordón). Al mismo tiempo , coloque la mano abdominal por encima de la sínfisis del
pubis, y rechace el útero hacia arriba. Esta contramaniobra puede durar 10 ó 15 segundos. Si la placenta no sale en la
primera contramaniobra, espere la siguiente contracción uterina.
 En tanto espera la siguiente contracción, mantenga tensión leve en el cordón umbilical.
 Nunca aplique tracción del cordón sin realizar la contratracción, porque puede ocasionar inversión del útero.
 Una vez que han salido la placenta y membranas, revise si están completas.
 De inmediato masajee el fondo del útero a través del abdomen hasta conseguir que se contraiga. Repita el masaje cada 15 minutos
durante las 2 siguientes horas.
 Revise cuidadosamente el periné y las paredes vaginales buscando desgarros y laceraciones. Si no practicó
episiotomía, busque desgarros en la horquilla vaginal anterior. Si existen y son sangrantes, sutúrelos.
 Realice control de hemorragia vaginal y la limpieza perineal antes de trasladar a la madre y su bebé a la sala de internación.
12
Ver Atención integrada al curso de la vida. flujogramas de procedimientos para el continuo de atención mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo,
parto y postnatal- recién nacido/a- niño/a menor de 5 años
13
Si el parto es atendido por solo una personal, hay que preparar la inyección con anterioridad.
57
 Llene los registros médicos y administrativos habituales, incluyendo el carnet perinatal, para que le sea devuelto a la madre con
toda la información sobre su parto y bebé . Concluya el llenado del partograma OMS y el libro de partos.
PUERPERIO INMEDIATO:
Durante las primeras seis horas postparto, vigilar muy de cerca las condiciones de la madre y su bebé, en los siguientes aspectos:
 Reflejo de succión y color de la piel del bebé
 Controle presión arterial, pulso, hemorragia vaginal y dureza del útero cada 15 minutos durante 2 horas, cada 30 minutos durante 1 hora, y
cada hora durante 3 horas.
 Permanecer atento(a) a la cantidad de sangre postparto que se pierde y cuantificarla 14
 Observar a la parturienta, para detectar a tiempo cambios en su condición general como resultado de una pérdida de sangre
aparentemente inofensiva: inquietud, náuseas, vómitos, mareos. Preguntarle cómo se siente.
 Administre analgésicos según necesidad (Paracetamol, 500 mg VO). Si la madre ha recibido apoyo emocional, de un familiar
o del propio personal de salud, seguramente no los necesitará.
 Pregunte a la madre, esposo o familiares el destino que desean darle a la placenta
 La madre y en bebé no deben ser separados después del parto, a menos que exista una razón médica justificada. El contacto
temprano madre-niño es esencial para iniciar y mantener la lactancia.
PUERPERIO MEDIATO:
Entre las 6 y 24 horas postparto controle:
 Temperatura axilar
 Presión arterial
 Frecuencia cardiaca
 Palidez cutánea y palmar
 Sangrado por vagina
 Salida de restos placentarios
 Características de los loquios
 Estado del periné y/o suturas (si se realizó episiotomía)
 Depresión (Severa: tiene pensamientos de muerte o suicidio y uno o más de las otras señales de depresión)
 Administre a la puérpera una cápsula de Vitamina A, 200.000 UI vía oral, una sola dosis.
 Si la involución uterina es deficiente, prescriba Maleato de Ergometrina, comprimidos de 0,5 mg vía oral cada 8 Hrs por 2 días,
excepto a las puérperas con hipertensión arterial, o en las que presentaron preeclampsia.
 Previamente al alta médica, concluya el llenado del carnet perinatal de la madre, oriente sobre la primera consulta (en la primera
semana posterior al alta) para ella y su bebé.
 Enséñele los signos de alarma por los que debe consultar de forma inmediata:
- Flujos genitales malolientes
- Sangrado vaginal abundante
- Fiebre,
- Sangrado o mal olor en el ombligo del recién nacido.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION FAMILIA PERSONA O LA COMUNIDAD:
 Alimentación según posibilidades, costumbres y región.
 Nutrición adecuada
 Hábitos saludables
 Oriente cuando retornar al servicio de inmediato, explique los signos de peligro durante el post natal:
- Sangrado por vagina: moja con sangre dos o tres paños cada media hora, o el sangrado se incrementa en vez de disminuir
- Convulsiones
- Dolor de cabeza intenso
- Visión borrosa
- Fiebre
- Dolor abdominal intenso
- Dificultad respiratoria
- Dolor en periné o salida de pus
- Loquios fétidos
- Problemas en los senos (hinchazón, dolor, etc.)
COMPLEMENTACION INTERCULTURAL
El 40% de las mujeres bolivianas embarazadas da a luz en domicilio.
La privacidad, el acompañamiento familiar, la puesta en práctica de ciertas costumbres para conservar el calor corporal de la
parturienta, son entre otras las razones por las que esas mujeres no acuden a un establecimiento de salud en un momento tan importante para
la vida de ellas y de los bebés, ya que el 70% de las muertes maternas ocurre alrededor del parto.
Yo pienso que deberían dejar pasar a los hombres, así a los esposos, para estar junto a su mujer y yo creo que así, la mujer va a tener más
tranquilidad y más confianza y así va a poder realizar su parto normalmente, con el apoyo de su esposo al costado. Trinidad.
Si bien es cierto que la población sabe que la eficacia médica tiene que ver tanto con los conocimientos del personal de salud como
14
Atención post-natal a la madre: flujo grama de atención, integrada al curso de la vida
58
con la aplicación de ciertos procedimientos, no todas las técnicas o maniobras son aceptadas. Cuando su aplicación es
necesaria, la explicación y el consentimiento informado son imprescindibles.
(..) Le cortan no sé dónde y eso es su miedo de ella porque no es necesario parece cortarle las partes de la mujer, ¿no?. Porque eso normalmente
nace, en cambio la nueva era de los doctores, ya que le rajan, que le cortan, le hacen más grande. Trinidad.
Informar a la embarazada, a su pareja y/o familia sobre el progreso del parto es una obligación del personal de salud, y un
derecho ciudadano. Cumplir esta tarea, otorga confianza y permite ganar respeto y prestigio.
Yo creo que los médicos tienen que hablar, informar, pero nunca me han convocado. No me han dicho nada, yo estaba parado ahí. El Alto.
En las áreas rurales y periurbanas, la adecuación cultural de los establecimientos de salud para la atención durante el embarazo y
parto, puede abarcar uno o más de los siguientes aspectos:
 Cambios o adecuación de la infraestructura, en especial para que el parto ocurra en la posición preferida por la parturienta.
 Ambiente tibio, con luz tenue y personal que habla con voz suave.
 Parturienta abrigada.
 Trato humanizado y respetuoso
 Incorporación de prácticas tradicionales inocuas y de las positivas.
 Mate caliente después del parto.
 Amarrarle la frente con un pañuelo.
 Aseo perineal postparto con agua de romero
 Compartir la atención con parteras/os empíricas.
-Métodos anticonceptivos y Prevención del siguiente embarazo
-Consecuencias del embarazo no planificado
-cuidados de su salud, nutrición adecuada

59
20. ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO (A) I – II – III
DEFINICIÓN:
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal de salud proporciona al recién nacido/a tan pronto nace en un establecimiento de salud o en
domicilio. Esa atención puede ser en una situación normal o de emergencia, en un parto vaginal o una cesárea, a cargo de un médico, una
enfermera o una auxiliar de enfermería. 15
OBJETIVO:
Al dar atención inmediata a un/a recién nacido/a se busca favorecer su adaptación inmediata a la vida extrauterina, brindándole las mejores
condiciones y actuando rápidamente cuando peligra su vida o su salud física y mental futuras.
Por esto, antes de que nazca hay medidas, respaldadas por investigaciones, destinadas a prevenir la depresión neonatal. .
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN AL NACER:
 Permitir a la madre la libre elección de la posición para el parto
 El acompañamiento de las madres durante el trabajo de parto, reduce a la mitad la depresión al nacer al quinto minuto de vida (Apgar menos
de 7).
 El uso de corticoides antenatales en embarazadas con alto riesgo de parto pretérmino previenen el síndrome de dificultad respiratoria, la
muerte neonatal y la hemorragia intraventricular. Un estudio nacional demostró su utilidad incluso desde las 22 semanas de embarazo.
 Asegurar que el desprendimiento de la cabeza sea lento, apoyando una mano sobre la presentación con una compresa o toalla
 Si el líquido amniótico es francamente meconial, hay que aspirar boca y nariz antes de la expulsión completa
ATENCION INMEDIATA:
Cuidados al recién nacido(a)
Las primeras atenciones están a cargo de la persona que atiende a la madre. La sala de partos debe estar atemperada (alrededor de 24°-
26° C).
Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal (Cuadro de Procedimientos 7):
o Coloque al recién nacido(a) sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego precoz piel a piel
o Seque al recién nacido/a enérgica (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente
o Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de pulsar , aproximadamente 2 a 3 minutos después del nacimiento
o De inmediato y abrigue al recién nacido/a con otra frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida de calor
o Coloque al recién nacido entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata (durante la primera hora después del
nacimiento) y exclusiva, en la sala de partos o donde se atendió el partos
o Cambiar la toalla húmeda y luego, cúbralo con otro pañal seco y precalentado mantenerlo/a abrigado/a
o Vigilar la respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel valore la puntuación Apgar
Tampoco administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
o Entregue el niño a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia, o en la primera media hora
que sigue al parto por cesárea16 (ese contacto también le sirve a la madre para que verifique el sexo de su bebé).
 Las primeras atenciones estarán a cargo de la persona que atiende a la madre. La sala de partos deberá estar atemperada (alrededor de 24º-26º C).
o Con posterioridad, realice profilaxis oftálmica con pomada de Gentamicina al 0,3%, Aplique 0,1 cc (1 mg) de Vitamina K en
el tercio medio parte externa del muslo, por una sola vez (en bebés (RN) con menos de 1500 gr. de peso, administre la mitad, es decir
0,5 mg).
o Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
o Identifique apropiadamente al bebé, mediante una manilla
o No bañe al niño hasta transcurridas 24 horas del nacimiento.
o Tampoco administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
o Si ha transcurrido un minuto desde el nacimiento (o antes sin el niño está deprimido), valore la puntuación Apgar. Si es menos que 7,
aplique medidas de reanimación (ver protocolo “Reanimación neonatal”).
o Informe a la madre y familia el peso exacto del niño/a y su sexo
o Administre vacuna BCG antes del alta
 Durante la atención del parto siempre debe estar presente al menos, una persona capacitada en atención al recién nacido y en reanimación
neonatal
CRITERIOS DE REFERENCIA:
Los establecimientos de primer nivel deben referir al bebé recién nacido a nivel superior si detectan una o más de las siguientes situaciones:
 Apgar menos de 7 al quinto minuto, o signos de dificultad respiratoria
 Deterioro evidente de la condición general del bebé
 Malformaciones congénitas (consultar a los padres)
 Recién nacido/a con menos de 32 semanas de gestación
 Recién nacido/a con menos de 2000 gr de peso
TRATAMIENTO PRERREFERENCIA:
15
atención inmediata al recién nacido: flujogramas de atención
16
La OMS recomienda que la madre y en bebé no deben ser separados después del parto, a menos que exista una razón médica
justificada. El contacto temprano madre-niño es esencial para iniciar y mantener la lactancia.
60
Antes y durante el transporte del bebé realizar lo siguiente:
 Prevenir y/o tratar la hipotermia17
 Envolver al niño con paños limpios y secos, incluyendo la cabeza, o poner al niño en contacto con la madre, piel a piel (técnica Canguro), o
utilizar para el traslado cualquier fuente de calor: incubadora de transporte, cuna radiante u otro disponible y apropiado
 Prevenir y/o tratar la hipoglucemia (solución parenteral con Glucosa al 10%, 12 micro gotas por minuto, o leche materna, agua azucarada o
dextrosa al 5% por vía oral o sonda nasogástrica, 50 ml administrados lentamente)
 Administrar oxígeno, si hay cianosis o signos de dificultad respiratoria
 Iniciar antibióticos de acuerdo al siguiente esquema:
- Penicilina procainica, 50000 unidades internacionales por kg de peso dosis
- Si se logra canalizar vena, es preferible Ampicilina, 50 mg por kilogramo de peso dosis, más
- Gentamicina, 2,5 mg por kilogramo de peso dosis, intramuscular
 Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada refiera al II o III Nivel con personal de salud.
Proporcionar información y orientación sobre los siguientes aspectos:
 Higiene del bebé (y de la madre)
 Lactancia materna, exclusiva hasta los seis meses de edad
 Esquema de vacunación para los primeros seis meses de vida
 Prevención de muerte súbita (el bebé no debe dormir boca abajo)
 Consulta ante signos de alarma (cianosis, vomito y otros según AIEPI)
 Fecha de la primera consulta de seguimiento
 Entregar el carnet de salud infantil con los primeros datos
17
La diferencia de temperatura entre el cuerpo del niño y el ambiente determina pérdida de calor por convección. Cuando se
aplica alcohol a la piel del niño con propósitos de reanimación, el cuerpo del bebé pierde calor por irradiación.
61
EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO
21. ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO (A) CON P 21.1
P 21.0 I - II – III
ASFIXIA NEONATAL
DEFINICIÓN:
Es la ausencia o dificultad respiratoria neonatal, originada por alteración de la función placentaria o por eventos antes, durante o después del
nacimiento por parto o cesárea, traducidos en la alteración del intercambio ventilatoreo y gaseoso.
DIAGNÓSTICO:
 Antecedente de sufrimiento fetal agudo Laboratorio
 Líquido amniótico verdoso teñido de meconio - Hemograma, que puede servir para descartar anemia o
 Trabajo de parto prolongado, etc. policitemia, o proceso infeccioso
Al examen físico, RN con asfixia que presenta: - Grupo sanguíneo y Rh.
 Inestabilidad hemodinámica - Glucemia
 Inestabilidad respiratoria - Calcemia
 Convulsiones - Electrolitemia
 Gasto urinario bajo - Gasometría arterial
 Depresión neurológica - Gasometría arterial de arteria umbilical.
 Hipoactividad, hiporreactividad, - Otras pruebas que se juzgue pertinentes como pruebas
 Hipotonía de vitalidad o de monitorización fetal alteradas, según
 Ausencia de respiración disponibilidad
 Llanto débil o ausente,
 Movimientos irregulares,
 Signos de bajo débito cardiaco (llenado capilar lento, pulsos débiles, hipotensión)
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel
 Aspiración y succión endotraqueal, antes de iniciar reanimación(SI EXISTE PERSONAL CALIFICADO)
 Si no es posible la colocación de tubo endotraqueal, aspirar la boca y luego la nariz
 Iniciar reanimación (referirse al diagrama de reanimación básica (adaptado de AAP 2006 Pág.41 atención del continuo)
 Lograr estabilidad hemodinámica y respiratoria.
 Asegurar función ventilatoria y transferencia inmediata
MEDIDAS ESPECIFICAS
II y III Nivel
 Valoración clínica y reanimación neonatal de acuerdo a diagrama de reanimación neonatal (NNAC Afecciones perinatales)
 Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria (Si es preciso, emplear aminas y ventilación mecánica)
 Corregir alteraciones ácido base, electrolíticas, metabólicas.
 Otros según necesidad individual
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter central
 Todo RN con antecedente o signos de asfixia perinatal  Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo de deterioro
 Inestabilidad clínica clínico.
 Requerimiento de procedimientos invasivos  Cuando se ha resuelto la complicación y no exista riesgo de
deterioro clínico.
 Para control y seguimiento por consultorio externo
 Resuelto el cuadro clínico
 Controlada las complicaciones
 Asegurado el seguimiento
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD
Medidas de prevención  Los signos de peligro del RN para volver de inmediato:
 Control prenatal adecuado - Mama mal o no puede mamar
 En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero - Vomita todo lo que mama
Orientar a la madre y la familia sobre: - Tiene calentura o se pone frio
 La lactancia materna - Respira mal
 Cómo mantener la temperatura del RN - Se mueve poco o se ve mal (letárgico)
 El cuidado del cordón umbilical y los ojos - Secreción purulenta en los ojos o el ombligo
 Medidas de higiene en casa - Sangre en las heces
 La importancia del control a los 3 días - Está irritable
 Derechos sexuales y reproductivos  Consensue y programe la visita de seguimiento
Ventajas del uso del condón para doble protección: prevención de  Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas
ITSs, VIH SIDA y embarazo o profundización de la información
Métodos anticonceptivos y Prevención del siguiente embarazo  Cuidados de su salud, nutrición adecuada
62
Consecuencias del embarazo no planificado
63
22. INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO -
I – II – III
(Incluye embarazo post termino y feto muerto retenido)
DEFINICIÓN:
Procedimiento destinado a la estimulación de las contracciones uterinas, dilatación cervical y borramiento, iniciando
artificialmente el trabajo de parto (inducción), o para regular la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones
(conducción).
CONDICIONES PARA LA INDUCTO CONDUCCION:
 Maduración Cervical favorable
 Puntuación mayor a 4 en la escala Bishop modificada
 Grado de descenso de la presentación
INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES:
Induccto – conducción
Maternas Absolutas:
 Embarazos después de las 41 semanas completas de gestación o 287º No se debe realizar este procedimiento en caso de:
días18previa verificación del bienestar fetal (perfil biofísico, CTG o - Cesárea iterativa o antecedente de dos cesáreas
ECO Doppler) - Situación transversa o presentación pélvica
 Preeclampsia grave y eclampsia (de acuerdo a criterio medico) - Desproporción céfalo – pélvica
- Sufrimiento fetal agudo (acidosis fetal) o crónica.
 Otro problema o complicación que amerite concluir la gestación (Ej.
- Placenta previa
Nefropatía, neumópatias crónicas, y otros)
- Tumores en canal del parto o estenosis cervical

- Antecedentes de cirugía uterina:, en II y III nivel cesárea
Fetales
corporal, miomectomía, y cirugía vaginal
 Restricción del crecimiento fetal intrauterino - Cardiopatías.
 Feto muerto y retenido Relativas
 Inmunización Rh No se debe realizar este procedimiento en caso de
Ovulares - Cesárea previa, de acuerdo a criterio medico y consentimiento
 Oligoanmios informado
Conducción (progreso insatisfactorio del trabajo de parto) - Embarazo múltiple
Situaciones en las que es necesario corregir la presencia de una actividad - Condilomatosis obstructiva del canal vaginal.
19
uterina deficiente y/o insuficiente .
EVALUACIÓN DEL CUELLO UTERINO:
Verificar la maduración del cuello uterino constituye un requisito para inducir el trabajo de parto, de acuerdo con los siguientes parámetros.
Escala de Bishop modificada

PUNTUACION
FACTOR
0 1 2 3
Dilatación (cm) Cerrado 1-2 3-4 5 ó más
Borramiento (%) 0 a 30 40 a 50 60 a 70 Mayor a 80
Intermedia
Consistencia Rígido Semi-blanda Blanda ---
Posición Posterior Central/ Anterior ---
Estación de la cabeza
Flotante/ Insinuado Encajado ----/
libre
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuación de Bishop de 5 ó menos).
PRECAUCIONES:
 Asegúrese que esté indicada la inducción
 Para que la inducción sea exitosa, el cuello uterino tiene que estar maduro.
 Preparación cuidadosa de la dilución de la solución
 Control permanente del goteo, porque los aparatos de infusión no son estables. Esto implica asignación de personal para esta tarea. Por tanto,
18
La evidencia indica que la inducción del parto a partir de la semana indicada, sin esperar que el embarazo llegue a pos
término, reduce la mortalidad perinatal y, probablemente, la frecuencia de cesárea y el líquido amniótico teñido de meconio.
19
La efectividad de la actividad uterina durante el trabajo de parto puede ser apropiadamente establecida cuando se utiliza
correctamente el Partograma OMS Modificado.
64
el primer nivel debe valorar sus capacidades para realizar inducciones.
 Si las membranas están íntegras, la práctica recomendada es romperlas, tanto para la inducción como para la conducción. En
ocasiones, esto es suficiente para que el trabajo de parto se inicie o regularice.
 Control permanente de la vitalidad fetal
 Mantener el goteo hasta después del alumbramiento.
 Procedimiento solo para II y III nivel
TECNICA DE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN:
En el procedimiento es posible identificar varias etapas para fines prácticos, que se irán realizando en la medida que no sea posible lograr una
apropiada respuesta contráctil del útero.
Etapa I
 Prepare 500 cc de solución glucosada al 5% con 5 UI de Oxitócina
 Canalice vena con una bránula No. 18
 Inicie la infusión con 8 gotas por minuto 4 MU de Oxitócina, duplicando la dosis cada 30 minutos hasta obtener el patrón adecuado de
contracciones, es decir: 3 a 4 contracciones en 10 minutos de más de 40 segundos de duración cada una.
 Cuando se logre el patrón adecuado, mantenga ese goteo hasta que finalice el parto
 Si no ha sido posible obtener un patrón adecuado de contracciones uterinas en 2 Hrs. y 30 minutos de inducción o conducción pase a
la siguiente etapa.
Etapa II
 Prepare otra solución de la siguiente manera: 10 UI de Oxitócina en 1000 cc de solución glucosada al 5%
 Inicie el goteo de la siguiente manera: 8 gotas por minuto, y aumente 2 gotas cada 30 minutos hasta alcanzar el patrón adecuado de
contracciones uterinas, pero no pase de 60 gotas por minuto..
 Si se acaba la solución y no ha sido obtenido un patrón adecuado de contracciones uterinas, haga lo siguiente:
Etapa III
 Si se trata de una mujer con 2 ó más embarazos anteriores y la inducción o conducción ha fracasado: realice o refiera para cesárea.
 Si se trata de una conducción en primigrávida y también hay fracaso de la misma: realice o refiera para cesárea.
Anexo: cuando fracasa la inducción: Se considera fracaso de inducción después de un segundo intento a las 24 hrs de la primera, sin encontrar
modificaciones cervicales ni signos de t de parto, siempre y cuando no se altere el bienestar fetal :

65
23. INDUCCIÓN DEL PARTO CON MISOPROSTOL II y III
DEFINICIÓN:
Todos los procedimientos en medicina para provocar las contracciones uterinas y el parto en una embarazada con más de 22 semanas de gestación.
Siendo el objetivo resolver un embarazo cuando los benéficos de tener a un recién nacido fuera del útero son mayores que la continuación del
embarazo.
INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES:
Procedimiento para II y III Nivel Absolutas
Con feto vivo  Desproporción céfalo pélvica
Preferentemente utilizar para maduración cervical en:  Situación transversa
 Trastornos Hipertensivos del embarazo  Prolapso de cordón
 Rotura prematura de membranas  Placenta previa oclusiva total
 Corioanmionitis  Vasa Previa
 Embarazo mas de 41 semanas y pos termino  Cirugía previa uterina
 Condiciones medicas maternas ( diabetes mellitus ,hipertensión  Cesárea previa
crónica y enfermedad pulmonar o renal crónica)  Embarazo gemelar con primer feto en transversa
 Carcinoma cérvico uterino
Con feto muerto.
Relativas
 Embarazo gemelar con fetos en cefálica
 Feto muerto y retenido, en todos los casos, siempre que no haya
 Polihidramnios
ninguna contra indicación de parto vaginal o de uso del
misoprostol  Presentación podálica
 Hipertensión arterial severa
 Enfermedad cardiaca de la madre
PRECAUCIONES:
Es importante recordar que la sensibilidad del útero al misoprostol es mayor cuanto mayor es la edad gestacional del embarazo
 Dado que en el país no están disponibles preparados farmacéuticos de uso vaginal y solo se cuenta 20 con tabletas orales de 200 ug (microgramos)
para uso vaginal, se debe fraccionar la tableta en 8 partes (25 ug), con un instrumento cortante y en un recipiente adecuado para evitar su
dispersión.
 La embarazada debe estar internada desde el inicio del procedimiento
 Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal electrónica o clínicamente, cada hora antes de
presentarse las contracciones uterinas y cada 30 minutos cuando estas se presentan
 Disponer de personal adecuado así como de tocolíticos para tratamiento de taquisistolia e hipertonía (con o sin síndrome de hiperestimulación)
 Disponer de sala de operaciones ante el fracaso del tratamiento o eventuales complicaciones
 Tener presente que se pueden presentar (en menos del 2%) efectos secundarios como nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos
TECNICA DE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN:
Con feto vivo Misoprostol vía vaginal: Con Feto muerto vía vaginal
 Humedecer con unas gotas de agua hervida entibiada o  Además: de confirmar la muerte fetal
suero fisiológico, una fracción de la tableta (25 ug) y  Informar a la mujer y su familia ampliamente
aplíquela en el fondo de saco posterior de la vagina  Pruebas de coagulación y conteo de plaquetas
 Si después de 6 horas de aplicada la primera dosis no Con feto muerto en el tercer trimestre del embarazo
hubiera actividad uterina igual o mayor que 2  Si el cuello no está maduro, aplicar 25 ug en el fondo de saco posterior de la
contracciones en 10 minutos, aplicar otra dosis semejante vagina; si se requiere, repetir a las 6 horas
a la primera.  Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 ug, aumentar a 50 ug cada 6
 Se recomienda no exceder de 3 dosis de 25 ug cada una y horas y no exceder 4 dosis (200 ug en total)
con intervalos no menores de 6 horas, el primer día.  No administrar una nueva dosis si ya hay actividad uterina.
 Si no se consiguiera desencadenar actividad uterina el  No emplear misoprostol para la aceleración del parto
primer día con las 3 dosis recomendadas, se puede repetir  No usar Oxitócina antes de 6 horas de la última dosis de Misoprostol
el procedimiento en la misma forma al día siguiente Con feto muerto en el segundo trimestre del embarazo:
 Si eventualmente se decidiera continuar con Oxitócina, no  Si el óbito fetal ocurrió entre las 13 y 17 semanas de gestación, aplicar 200 ug
administrar la misma antes de 6 horas después de la última de Misoprostol por vía vaginal cada 12 horas hasta completar 2 dosis, de ser
dosis de Misoprostol necesario
 En embarazos iguales o menores de 28 semanas, aplicar  Si el óbito fetal ocurrió entre las 18 y 26 semanas de gestación, aplicar 100 ug
dosis de 50 ug (cuarta tableta) a los mismos intervalos y de Misoprostol por vía vaginal cada 12 horas hasta completar 4 dosis, de ser
con todas las precauciones descritas necesario
 No usar nueva dosis de misoprostol si se inicio la actividad contráctil uterina
aunque esta sea leve.
20
Esta disponibilidad no implica la utilización de Misoprostol en los niveles de atención no autorizados.
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24. ATENCION DEL PARTO Y RECIEN NACIDO EN DOMICILIO
I – II
POR PERSONAL DE SALUD
DEFINICIÓN:
Conjunto de actividades eficaces que realiza el personal de salud en domicilio, durante el trabajo de parto, el parto, el nacimiento
(alumbramiento) y el puerperio inmediato, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para la madre y su(s)
bebé(s).
Si bien es más seguro y conveniente atender los partos en un establecimiento de salud, la atención en domicilio debe seguir los mismos
procedimientos relatados para el parto en servicio, a fin de que la atención sea limpia, segura y de calidad.
TAREAS PREPARATORIAS:
 El servicio de salud debe disponer por anticipado los insumos, medicamentos e instrumental necesarios para un parto en
domicilio.
 Cuando el establecimiento sea demandado para una atención de parto en domicilio, el personal que asumirá la responsabilidad
revisará los materiales, a fin de que no falte nada. Incluya por lo menos un frasco de Ringer Lactato con equipo.
 En el domicilio verificará las condiciones de la embarazada: signos vitales, presentación y vitalidad fetal, dilatación y borramiento,
descenso de la cabeza fetal, actividad uterina. Si las condiciones lo permiten (tiempo, distancia, transporte, condiciones y deseos de la
embarazada y su pareja), EN TODO MOMENTO PROCURE trasladarla a la parturienta hasta el establecimiento de salud u hospital.
Si no es posible, prepárese para atender a la madre y al bebé en domicilio, tal como lo haría en su servicio de salud.
 Prepare el ambiente: lugar y espacio para la atención, disponibilidad de agua, persona que le colaborará.
ATENCION DEL PARTO Y RECIEN NACIDO
 Siga los pasos y aplique todos los procedimientos descritos para el parto en servicio, es decir como si estuviera dando atención en el
establecimiento de salud.
 Realice el "manejo activo del alumbramiento", porque puede ser, que tratándose de una atención en domicilio , es un procedimiento
"salvador".
 Llene todos los instrumentos de registro habitual, incluido el carnet perinatal y el partograma OMS.
 Procure cumplir con el control del puerperio inmediato (permanezca en el domicilio por lo menos 1 ó 2 horas. Asegúrese de que la
parturienta esté clínicamente estable). Insista en la lactancia materna precoz, porque ayuda a la contracción del útero evitando que
sangre. No olvide revisar la placenta y sus membranas.
 Prescriba Maleato de Ergometrina, comprimidos de 0,5 mg vía oral cada 8 Hrs. por 2 días, excepto si hay hipertensión arterial.
COMPLEMENTACION INTERCULTURAL
No hay razones para oponerse a prácticas culturales que no son dañinas para la madre ni el bebé, como el acompañamiento
familiar, que la parturienta permanezca vestida para preservar el calor corporal', saumerios, mates caseros (excepto,
perejil, ruda, orégano y otros que provocan actividad uterina).
La posición adoptada por la madre para el nacimiento del bebé debe ser respetada, incluso l a a y u d a q u e e l e s p o s o o p a r e j a
p u e d a b r i n d a r l e , s o s t e n i é n d o l a p o r l a e s p a l d a o "agarrándole" la frente.
da la impresión que me estoy muriendo y recuperando y muriendo (..). De la cabeza se sentir que me
(..)
sabe quererse partir cuando comenzaban los dolores de parto, cuando mi esposo sabe agarrarme, se
sentirme bien. El Alto.
67
25. HEMORRAGIAS POSTPARTO O72 I – II – III
DEFINICIÓN:
Es la pérdida de más de 500 cc de sangre por vía vaginal después de la salida del feto y hasta las 24 horas postparto. Si la pérdida es de
1000 cc ó más, la hemorragia es grave o cuando la pérdida es mayor a 1000 cc luego de realizar la cesárea.
CLASIFICACION
Primaria: Secundaria:
Ocurre dentro las primeras 24 horas, se presenta en 4 a 6 % del total de Ocurre después de las 24 horas y las 6 a 12 semanas post parto,
partos, por : 1% de los casos por:
 Hipotonía y atonía uterina  Sub involución del sitio placentario
 Retención placentaria.  Retención de restos placentarios
 Inversión uterina  Endometritis
 Retención de placenta total o parcial  Trastornos de la coagulación
 Lesiones canal del parto.
 Rotura uterina.
 Trastornos de la coagulación
DIAGNÓSTICO:
MANIFESTACIONES SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNOSTICO PROBABLE
Hemorragia abundante postparto inmediata. Choque Atonía uterina
Útero blando aumentado de tamaño que no
se contrae
Hemorragia postparto inmediata Sangrado continuo con útero contraído y Lesiones del canal del parto
Placenta completa
Hemorragia con falta de expulsión de la placenta Placenta adherida por más de 15 minutos Retención de placenta
secundaria a alumbramiento activo y 30
minutos en alumbramiento espontaneo
Hemorragia con falta uno o más fragmentos de la placenta Sub involución uterina, placenta incompleta Retención de restos
en su cara materna, o las membranas están incompletas placentarios
Hemorragia y ausencia de fondo uterino a la palpación Útero no palpable a nivel del abdomen, Inversión del útero
abdominal tumoración palpable en canal vaginal o
protruye por fuera del canal vaginal.
Dolor hipogástrico agudo
Hemorragia después de 24 horas postparto Útero sub involucionado y no corresponde al Hemorragia postparto
tiempo postparto transcurrido secundaria
Hemorragia variable o tardía
Puede existir presencia de fetidez
Anemia
Hemorragia intraparto y postparto inmediata Signos de choque hipovolemico por Rotura del útero
hemorragia interna y /o externa
Signos de Abdomen agudo
FUENTE: Adaptado de: OMNS/IMPAC
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel
Una vez verificada la hemorragia pos parto:
 Pida ayuda: movilice al personal o, si está solo/a, logre la colaboración de un familiar, vecino, etc.
Distribuya las tareas:
 Valorar, pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, estado mental y gasto urinario
 Mantenga a la embarazada recostada de lado (protección de la vía aérea) para que si vomita, no aspire.
 Canalice al menos una vía venosa periférica con bránula N° 18 con Rínger lactato o solución fisiológica 1000 cc a goteo continuo.
Si el sangrado es abundante, pase al protocolo Choque Hemorrágico del Embarazo.
 Abrigue a la parturienta, para evitar la hipotermia
 Continúe monitoreando los signos vitales (cada 15 minutos) y la pérdida de sangre.
 Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción de orina.
 Dé oxígeno a razón de 6–8 L por minuto por máscara o catéter nasal.
 Refiera a la paciente en compañía de personal de salud a II o III nivel, en caso de atonía uterina o retención de restos placentarios
con abundante hemorragia
 Administre:
- Oxitócina 20 a 40 UI diluidas en 500 o 1000cc de solución fisiológica a goteo continuo.
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- Ergometrina 0,2 mg IM (con presión arterial en valores normales, sin pre eclampsia) se puede repetir a los 15 o 20 minutos,
continuar cada 2 a 4 horas, máximo cinco dosis
- Misoprostol 600 mcg VO 3 tabletas dosis única) cuando la hemorragia pos parto se debe a atonía, retención de restos
placentarios
 En caso de retención placentaria, sospecha de inversión uterina no realice maniobras y refiera de inmediato cumpliéndolas medidas
generales.
 En caso de sospecha de rotura uterina, aplique protocolo de choque hemorrágico del embarazo y refiera inmediatamente
 En caso Lesiones del canal del parto, intente reparar el o los desgarros, si el sangrado continua, realice taponamiento vaginal y refiera
inmediatamente.)
 En caso de hemorragia postparto secundaria o tardía, si hay de anemia grave administre hierro y acido fólico, si hay signos de infección
administre primera dosis de antibiótico y refiera
NOTA:
Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, poligelina). No hay evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solución salina normal
en la reanimación de la mujer en shock y la poligelina puede ser dañina en dosis elevadas.
No utilice dextrosa para reponer volemia.
Medidas especificas
II y III Nivel
 Todos los procedimientos del I nivel mas:
 Corrobore la causa de la hemorragia: (Atonía uterina Lesiones del canal del parto, retención de restos o membranas placentarias,
Hemorragia secundaria, rotura uterina).
 Aplique el protocolo de manejo de Choque (ver norma NNACC 1 Choque Hemorrágico del Embarazo) de ser necesario
 Resuelva la causa de la hemorragia postparto.
 De acuerdo a criterio medico
 Hemorragia genital incoercible  Ausencia de complicaciones
 Necesidad de mayor capacidad resolutiva  Paciente en buen estado general
 Ausencia de complicaciones  Puede realizar la prueba de coagulación o junto a la cama:
 Signos vitales estables - Evalúe el proceso de coagulación, la falta de coágulo después de 7
 Buen estado general minutos (tubo de ensayo boca abajo) o un coágulo blando que se
deshace fácilmente sugiere coagulopatía.
- Realice esta prueba cada 4 horas, entre la hospitalización y la
resolución del problema
En el establecimiento de salud
Requisitos para enfrentar con éxito cualesquiera de las hemorragias postparto mencionadas:
 Manejo activo del tercer periodo de parto (MATEP)
 Prevención o manejo de la anemia en la atención prenatal.
A la paciente familiares y comunidad
 Nutrición adecuada
 Hábitos saludables
 Oriente cuando retornar al servicio de inmediato, explique los signos de peligro durante el post natal:
 Sangrado por vagina: moja con sangre dos o tres paños cada media hora, o el sangrado se incrementa en vez de disminuir
 Convulsiones
 Dolor de cabeza intenso
 Visión borrosa
 Fiebre
 Dolor abdominal intenso
 Dificultad respiratoria
 Dolor en periné o salida de pus
 Problemas en los senos (hinchazón, dolor, etc.).
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|EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
26. DESGARRO VULVAR Y VAGINAL 071 I – II – III
DEFINICIÓN:
Solución de continuidad que compromete la vagina y vulva, provocando hemorragia de diferente magnitud en las primeras 24 horas
postparto. Puede complicarse con anemia, infección y choque.
DIAGNÓSTICO:
 Hemorragia activa cuya magnitud está relacionada con el Laboratorio
tamaño del desgarro  Hemograma
 Hipotensión, pulso acelerado y náuseas, si la hemorragia es  Grupo sanguíneo y Rh si requiere
importante
 Dolor en región vaginal
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
 Control de signos vitales
 Si hay hemorragia, canalice vena con bránula No. 18 y administre Ringer lactato 1000 cc, 30 gotas por minuto
 Evalúe el desgarro y suture con catgut cromado No. l, previa infiltración con Lidocaína al 2%. sin epinefrina.
 Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada refiera al II o III. Nivel
MEDIDAS ESPECIFICAS
II y III Nivel
En desgarros de magnitud y hemorragia:
 Si hay hemorragia, canalice vena con bránula No. 18 y administre Ringer lactato 1000 cc, 30 gotas por minuto
 Procure el vaciamiento vesical espontáneo. Instale sonda Foley solamente si es necesario.
 Infiltre Lidocaína al 2% sin Epinefrina en el sitio del desgarro
 Identifique los bordes del desgarro y suture por planos anatómicamente, con catgut cromado No.1 puntos separados
 Aplique apósitos de gasa vaselinada y retírelos después de 8 horas.
Sutura del desgarro por planos
 Desgarros vaginales que lleguen a fondos de saco.  Ausencia de complicaciones
 Paciente en buen estado general
 Buen estado general
 Signos vitales estables
 Alimentación variada  Aumento de volumen: edema, hematoma
 Suplementación de fierro durante tres meses  Dehiscencia de sutura
 Mantener la zona genital limpia y seca  Fiebre local o general.
 Higiene: lavado de manos y aseo genital  Dolor abdominal intenso.
 Descanso y evitar levantar cosas muy pesadas  Cefalea intensa
 Cuando realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en  Visión borrosa
siete días.  Loquios fétido
 Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de
pus.
-Métodos anticonceptivos y Prevención del siguiente embarazo
-Consecuencias del embarazo no planificado
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27. DESGARRO PERINEAL O70 I – II – III
DEFINICIÓN:
Solución de continuidad en la región perineal y que compromete en forma variable: piel, músculos, esfínter externo del ano y recto.
CLASIFICACION:
La gravedad de la lesión se clasifica en grados:
Primer grado, compromete la Segundo grado, afecta Tercer grado, compromiso de Cuarto grado también está afectada la mucosa
mucosa de la vagina y/o la además los músculos piel, mucosa, músculos y del recto.
piel del periné perineales subyacentes esfínter del ano
ETIOLOGIA:
 Parto intempestivo  Aplicación de fórceps o ventosa obstétrica (que además requieren episiotomía)
 Rotura artificial de membranas antes de la dilatación  Feto grande
completa.  Periné rígido o cicatricial
 Deficiente protección del periné durante la expulsión de la  Episiotomía media
cabeza y/o de hombros.  Distocia de hombros.
DIAGNÓSTICO:
 Discreta o severa hemorragia proveniente de los desgarros Laboratorio
 Dolor localizado en la región  Hemograma
 Al separar con las dos manos sobre el periné la zona del  Grupo sanguíneo y Rh si requiere
desgarro, es posible establecer su profundidad
 Cuando hay sospecha de desgarro de cuarto grado pero
la maniobra de separación no permite demostrarlo,
introduzca el dedo índice en el recto orientándolo hacia
la zona desgarrada, y verá como el dedo atraviesa la
pared rectal desgarrada. Cambie de guante para continuar
la atención a la parturienta.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES:
I nivel
Desgarros de primer grado
La mayoría cierran espontáneamente sin sutura. Lave la zona para concluir la atención del parto. Si abarca más de dos cm y sangra realice
puntos de aproximación.
Desgarros de segundo grado
 En el primer nivel de atención (puestos de salud y centros de salud) deben ser reparados si la persona que está atendiendo a la madre, sabe
cómo hacerlo. Caso contrario, referir, c on m e di da s de pre referencia;
o R e a l i ce ve noc l i si s c on brá nul a No 18 con Ringer lactato solución fisiológica administre a 30 gotas por minuto
o En c a so de infección administre Antibióticoterapia en orden de preferencia:
Esquema uno primer nivel :
 Penicilina G sódica, 2 millones de unidades IV cada 6 Hrs. o Ampicilina, 2 gr IV cada 6 Hrs , más
 Gentamicina, 240 mg IM cada 24 Hrs.
o Realice bol e t a de referencia
Comunique al establecimiento de referencia
Desgarros de tercer y cuarto grado: tratamiento de prereferencia y referencia acompañada inmediata con personal de salud al II o III Nivel
II y III Nivel
Esquemas de II y III Nivel
 Antibióticoterapia, continuando con el esquema iniciado en I nivel o utilizando uno de los siguientes esquemas por 7 a 14 días, en orden
de preferencia, supeditado a criterio médico:
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 Hrs ó Amoxicilina 1 g IV cada 8 . Hrs ó Cefotaxima 1 g IV cada 6 horas o Ceftriaxona 1 g
IV cada 12 Hrs
 Gentamicina 80 mg IV cada 8 hora (Utilizar éste u otro amino glucósidos solo si hay una buena función renal.)
 Metronidazol 500 mg a 1 g IV lenta; en 30- 40 minutos cada 8 Hrs.
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 horas ó Amoxicilina 1 g IV cada 8 horas o Ceftriaxona 1 g IV cada 12 Hrs
 Metronidazol 500 mg IV en 30 minutos a goteo lento y luego cada 8 Hrs
 Cefotaxima 1 a 2 g IV o IM cada 6 Hrs
 Eritromicina 500 mg VO cada 6 . Hrs mas
71
 Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 Hrs
MEDIDAS ESPECIFICAS
II y III Nivel
 Aplique solución antiséptica alrededor del desgarro
 Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, de la piel y profundamente en el músculo perineal, 10 cc de una solución de Lidocaína al 2%
sin epinefrina, o de acuerdo a necesidad.
 Luego de aplicar el anestésico, espere dos minutos antes de probar si ha hecho efecto, pellizcando la piel con una pinza. Si hay dolor,
esperar dos minutos más.
 Repare respetando planos las estructuras lesionadas y de acuerdo a criterios quirúrgicos. Utilice catgut cromado No.1 o 00 ceros con
aguja punzante de 40 o más mm de circunferencia. No se recomienda para piel puntos intradérmicos.
 Dura nt e e l proc edim ie nt o, c onve rse con l a parturienta para darle tranquilidad. Explíquele lo que está realizando
 Limpieza de la zona para concluir la atención
Desgarros de tercer y cuarto grado
Es aconsejable reparar estos desgarros en la sala de operaciones, por tanto resolverlos corresponde exclusivamente el segundo y tercer nivel de
atención.
 Controle signos vitales
 Canalice vena con brànula N° 18 y administrar Suero fisiológico 1000 cc, 30 gotas por minuto
 Brinde apoyo emocional a la parturienta, para que sea posible inspeccionar toda la zona para confirmar el grado de desgarro. Cámbiese los
guantes por otros limpios.
 Utilice anestesia regional o general de acuerdo a la gravedad de la lesión
 Repare el recto a través del músculo, no de la mucosa. Hágalo con puntos separados 0,5 cm, utilizando catgut cromado 00.
 Cubra la capa muscular suturando la aponeurosis con puntos separados.
 Aplique con frecuencia en el área una solución antiséptica
 Si el esfínter está desgarrado, sujete cada extremo con una pinza de Allys. Repárelo con dos o tres suturas interrumpidas de catgut cromado
00.
 Examine el ano con un dedo para que esté seguro que la reparación no tiene defectos. Cámbiese de guante.
 Repare el resto de los planos según lo indicado líneas arriba
 Limpieza de la zona para concluir la atención
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
 Realice seguimiento estrecho para detectar signos de infección en la herida
 Evite enemas y exámenes rectales durante dos semanas
 Administre fibra natural como ablandador de heces vía oral durante 1 semana, si es posible
 En caso de infección severa que involucre tejidos profundos inicie antibiótico terapia
 Alta en ausencia de infección y cicatrización normal
 Antibióticoterapia, continuando con el esquema iniciado en I nivel o utilizando uno de los siguientes esquemas por 7 a 14 días, en orden de
Esquemas de II y III Nivel
 Antibióticoterapia, continuando con el esquema iniciado en I nivel o utilizando uno de los siguientes esquemas por 7 a 14 días, en orden
de preferencia, supeditado a criterio médico:
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 horas ó Amoxicilina 1 g IV cada 8 Hrs. ó Cefotaxima 1 g IV cada 6 horas ó Ceftriaxona 1 g
IV cada 12 Hrs
 Gentamicina 80 mg IV cada 8 hora (Utilizar éste u otro amino glucósidos solo si hay una buena función renal.)mas
 Metronidazol 500 mg a 1 g IV lenta; en 30- 40 minutos cada 8 . Hrs
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 horas ó Amoxicilina 1 g IV cada 8 horas .ó Ceftriaxona 1 g IV cada 12 , Hrs mas
 Cloramfenicol 1 g IV cada 8. Hrs
 Metronidazol 500 mg IV en 30 minutos a goteo lento y luego cada 8 Hrs..
 Cefotaxima 1 a 2 g IV o IM cada 6 Hrs
 Eritromicina 500 mg VO cada 6 Hrs. mas
 Ciprofloxacina 200 mg V O cada 12 Hrs .
 Una vez que la mujer este sin fiebre por 48 hrs, administre antibióticos vía oral
COMPLICACIONES:
Si un desgarro del esfínter anal no es correctamente reparado, la mujer puede sufrir incontinencia de heces y gases intestinales.
Si no se separa un desgarro de la pared del recto, puede haber infección y fístula recto vaginal.
Desgarros de III y IV grado  Ausencia de complicaciones
 Paciente en buen estado general
 Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
 Orientación sobre Planificación Familiar
72
 Signos vitales estables
En todos los niveles. Explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar. Durante el procedimiento de sutura, hablarle para
trasmitirle tranquilidad, en especial si la utilización de las valvas vaginales causa incomodidad o dolor.
 Cefalea intensa
 Visión borrosa
73
28. DESGARRO DEL CUELLO UTERINO O71 I – II – III
DEFINICIÓN:
Solución de continuidad que se extiende uno o más centímetros desde el orificio cervical externo hasta la región ístmica o comisura
del cuerpo uterino producida por el parto o la aplicación de fórceps y que provoca hemorragia. Puede complicarse con anemia y choque
DIAGNÓSTICO:
 Hemorragia genital constante, roja, posterior al alumbramiento, con Laboratorio
útero bien contraído (la hemorragia ocurre cuando el desgarro es de 2-3 centímetros  Hemograma
o más).  Grupo sanguíneo y Rh si requiere
 Hipotensión gradual, pulso acelerado, náuseas y pérdida del conocimiento
cuando la hemorragia es abundante
 Visualización del desgarro cérvix al examen con valvas (puede ser
necesaria la participación de un ayudante para que maneje las valvas). Para la
verificación del desgarro utilice valvas para separar la vulva y traccionar con dos
pinzas aro o forester, y recorrer en sentido de las manecillas del reloj el borde tanto
del labio anterior como del labio posterior del cérvix hasta identificar el o los
desgarros que generalmente se encuentran en las comisuras (ángulos entre ambos
labios)
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES
I Nivel
 Si el desgarro no es muy extenso y se visualiza con facilidad, repararlo con catgut cromado No. 1º 0, con puntos continuos
comenzando con un punto por encima del ángulo superior del desgarro. De lo contrario, preparar a la paciente para referencia.
 Tratamiento prereferencia
 Canalizar vena con bránula 18 y administrar solución fisiológica o Ringer Lactato 1000 cc, 60 gotas por minuto.
 Con una compresa estéril, colocar un tapón que comprima el cuello del útero, mientras se realiza la referencia o realice
compresión bimanual del útero, con una mano enguantada introducida en la vagina para hacer presión, y la otra por
encima del abdomen, comprimiendo el fondo del útero.
 Comunique al establecimiento de referencia
 Referencia acompañada inmediata con personal de salud al II o III Nivel
MEDIDAS ESPECIFICAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
II y III Niveles
En desgarros que provocan hemorragia importante:
 Maneje la situación de acuerdo con los signos y síntomas de choque, (ver protocolo) pida ayuda.
 Procurar vaciamiento vesical espontáneo; coloque instale sonda Foley solamente si es necesario
 Anestesia para cervical de Lidocaína al 2%, sin epinefrina, un volumen de más o menos 10 cc.
 Comprima el útero a través de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis para identificar el desgarro
 Visualización del desgarro del cérvix al examen con valvas (puede ser necesaria la participación de un ayudante para que maneje
las valvas). Para la verificación del desgarro utilice valvas para separar la vulva y traccionar con dos pinzas aro o forester, y recorrer en
sentido de las manecillas del reloj el borde tanto del labio anterior como del labio posterior del cérvix hasta identificar el o los desgarros que
generalmente se encuentran en las comisuras (ángulos entre ambos labios)
 Suture con catgut cromado No. 0 o l con puntos continuos a partir del ángulo superior del desgarro.
 Control de hemostasia y retiro de instrumental.
 Hemorragia abundante  Ausencia de complicaciones
 No identificación del ápice o del ángulo del  Paciente en buen estado general
desgarro, en esta situación aplicar o sujetar con  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
pinzas aro, el desgarro y refiera de inmediato.  Orientación sobre Planificación Familiar
 Ausencia de sangrado trans vaginal anormal
En todos los niveles. Explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar. Durante el procedimiento de sutura, hablarle para
trasmitirle tranquilidad, en especial si la utilización de las valvas vaginales causa incomodidad o dolor.
74
 Cefalea intensa
 Visión borrosa
75
29. RETENCION DE LA PLACENTA O73 I – II – III
DEFINICIÓN:
Retención parcial o total de la placenta después de 15 minutos en alumbramiento activo o 30 minutos en alumbramiento espontaneo
de la expulsión fetal por la vía vaginal. La retención puede o no estar acompañada de hemorragia. La causa radica en la falla o insuficiencia de
los mecanismos naturales que provocan el desprendimiento placentario.
ETIOLOGIA:
 Falla de los mecanismos fisiológicos de desprendimiento de la placenta en la tercera etapa del parto
Implantación más profunda de lo normal de las vellosidades coriónicas (acretismo, incretismo o percretismo)
DIAGNÓSTICO:
 Fondo uterino por encima del ombligo, que indica falta de desprendimiento Laboratorio
 Hemorragia rutilante abundante  Hemograma
 Signos y síntomas de hipovolemia,  Grupo sanguíneo y Rh si requiere
 Hipotonía uterina
TRATAMIENTO MEDICO:
Antes de llegar a la extracción manual, que pueden utilizarse otras alternativas, especialmente en el primer nivel de atención en
función de la capacidad del equipo de salud y la condición clínica de la madre.
I Nivel
Intervención preventiva
Aplicar el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos, incluso en los atendidos a domicilio (ver protocolo de
atención del parto).
Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta:
 Canalice a la paciente con branula N° 18
 Administre soluciones parenterales RL o Solución fisiológica 1000 cc a 30 gotas minuto(tratamiento pre referencia)
 Comunique al establecimiento de referencia
 Ante imposibilidad de referencia proporcione sedación a la madre con benzodiacepina (Diazepám) 10 mg IV,continúe con el
procedimiento, controle la hemorragia y procure referencia.
 Refiera inmediatamente a un II o III Nivel en compañía de personal de salud.
II y III nivel
Placenta desprendida pero no expulsada
 Si puede ver la placenta a través del introito vaginal, pida a la madre que puje
 Si la placenta es palpable en la cavidad vaginal, extráigala cuidadosamente.
Placenta adherida
 Si no utilizó Oxitócina para el manejo activo, administre 10 UI vía IM
 Si aplicó Oxitócina como parte del manejo activo, han transcurrido 30 minutos y el útero está contraído, intente otra vez la tracción
controlada del cordón umbilical y contra - tracción del útero.
Extracción manual
La condición clínica de la madre puede demandar un procedimiento más rápido y efectivo, como la remoción manual, procedimiento
invasivo que incrementa el riesgo de infección postparto y que requiere sedación.
 Aplique el protocolo de manejo del choque, si la condición clínica de la madre exige estabilizarla, luego concluya la tercera etapa
del parto.
 Administre, Clorhidrato de ketamina 500 mg. IM, más una ampolla de sulfato de Atropina 1 mg / ml IM
 Administre una dosis única de antibióticos profilácticos:
- Ampicilina 2 gr IV más Metronidazol 500 mg IV ó.
- Cefazolina 1 gr IV mas Metronidazol 500 mg IV
 Para remoción manual de la placenta utilice:
- Bata quirúrgica estéril, guantes estériles, con una mano jale el cordón e introduzca la otra mano o la mano mas hábil en la vagina y
hacia arriba dentro de la cavidad uterina, suelte el cordón umbilical, y lleve esta mano por encima del abdomen para sostener el
fondo uterino y ejercer una contratación durante la remoción, para prevenir la remoción uterina
- Lleve la mano interna hasta uno de los bordes de la placenta, y comience a desprenderla de la pared, maniobrando con el borde
cubital de los dedos y no con los pulpejos.
- Si el desprendimiento se hace dificultoso y exige mayor fuerza, es posible que se trate de una placenta acreta. Suspenda
la maniobra y prepare a la paciente para laparotomía, y posible histerectomía
- Sostenga la placenta y retire lentamente el útero arrastrando con ella la placenta.
- Con la otra mano, continúe aplicando contra tracción al fondo del útero empujando en sentido opuesto al de la mano que
se está retirando.
- Palpe el interior de la cavidad uterina para asegurarse que ha extraído todo el tejido placentario.
76
- Concluida la maniobra, administre 20 UI de Oxitócina (4 ampollas de 5 UI), diluidas en 500 ml. de solución salina
normal o Lactato Ringer, 60 gotas por minuto. Puede utilizar como alternativa Metilergonovina, ampollas de
0.2 mg / m l. 1 am poll a IM. .
- Realice masaje de fondo uterino, para estimular contracciones y formacio0n del globo de seguridad de Pinard
De acuerdo a criterio medico
 Desconocimiento de la técnica de extracción de la placenta  Ausencia de complicaciones
 Sangrado persistente luego de retirada la placenta (atonía uterina)  Paciente en buen estado general
 Imposibilidad de retirar manualmente la placenta o sus restos.  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
 Diagnostico de acretismo placentario  Orientación sobre Planificación Familiar
 Controlado el cuadro, sin signos de hemorragia,
 Pasado el puerperio inmediato más de 24 hrs

Explique a la parturienta sobre los riesgos y el procedimiento.
Indíquele que va a recibir sedación y posiblemente transfusión de sangre.
Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibióticos.
Indique:
 Alimentación variada
 Suplementación de hierro durante tres meses
 Lavado de manos
 Aseo de la zona genital, manteniéndola limpia y seca
 Descanso
 Prohibición de levantar cosas muy pesadas
 Cuando realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días.
 Los signos de peligro del puerperio:
Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
Aumento de volumen: edema, hematoma
Dehiscencia de sutura
Fiebre local o general.
Dolor abdominal intenso.
Cefalea intensa
Visión borrosa
Loquios fétidos
77
30. ATONÍA - HIPOTONIA UTERINA POST PARTO O75 I – II – III
DEFINICIÓN:
Ausencia o deficiente contracción uterina después del alumbramiento, acompañada de hemorragia.
CAUSAS PREDISPONENTES:
 Trabajo de parto prolongado
 Uso de inhibidores de la contracción uterina para controlar parto prematuro
 Útero sobre distendido (embarazo gemelar, poli hidramnios, feto macrosómico)
 Secundaria a cuadros hipertensivos, preeclamsia eclampsia
DIAGNÓSTICO:
Luego de expulsada la placenta no existe contracción uterina Laboratorio
adecuada, se manifiesta por:  Grupo y factor sanguíneo
 Ausencia del globo de seguridad de Pinard,  Hemograma
 Fondo del útero permanece por encima del ombligo.  Coagulograma
 La hemorragia es abundante y en pocos minutos provoca choque
hipovolémico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Hemorragia uterina por retención de restos placentarios
 Desgarro de canal blando: segmento cervical y vaginal.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES
I nivel
 Verifique si se realizó alumbramiento activo
 Controle signos vitales
 Reposo absoluto en Trendelemburg
 Administre oxigeno húmedo, por mascara a 4 litros por minuto
 Canalice dos vías periféricas a la paciente con branula N° 18
 Administre soluciones parenterales Ringer Lactato o Solución fisiológica 1000 cc a 60 gotas minuto
 Realice masaje uterino externo continuo.
 Diluir 40UI de Oxitócina en 1000cc de solución filológica y a 40 gotas por minuto.
 Administre maleato de Ergometrina, 0,2 mg IM dosis única
 Comunique al establecimiento de referencia.
 Refiera inmediatamente al II Nivel en compañía de personal de salud
MEDIDAS ESPECIFICAS
II y III nivel
 Además de lo anterior:
 Obtenga el Consentimiento Informado:
 Aplique protocolo de manejo del choque hemorrágico
 Realice masaje sobre el fondo uterino
 Asegure el vaciamiento de la vejiga, si es necesario coloque sonda vesical.
 Si la pérdida continúa, realice compresión bimanual del útero
 Canalice una vena con Bránula No. 18 y administre 1000 cc de solución fisiológica, con 40 unidades (4 ampollas) de 10 UI / ml)
de oxit oc ina a got eo cont inuo ha st a conseguir respuesta contráctil.
 Puede administrar adicionalmente una ampolla de Maleato de ergometrina 0.2 mg/ ml por IM hasta tres dosis cada 30 minutos de ser
necesario, dependiendo de la respuesta.
 Puede colocar una bolsa de arena de 2 kg sobre el útero para no permitir la relajación uterina.
 Puede administrar misoprostol VO de 600ug (tres tabletas) dosis única.
 Prever transfusión de sangre segura, cuando se compromete el equilibrio hemodinámico (hipotensión ,taquicardia) y cuando la hemoglobina se
encuentra en valor menor a 10 gr/dl.
 Si persiste la atonía: revisión manual o instrumental de la cavidad uterina.
Tratamiento quirúrgico:
Cuando persiste la atonía y el sangrado compromete la vida materna, se debe realizar histerectomía obstétrica.
Para preservar el futuro obstétrico, de ser posible con personal capacitado, realice:
Puntos de B Lynch
Ligadura de las arterias uterinas
Ligadura de las arterias hipogástricas con conservación de útero
 Estabilice y refiera. (aplicar protocolo de choque  Ausencia de complicaciones
hipovolémico).  Paciente en buen estado general
 Toda pérdida de sangre mayor a 500 ml debe ser  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
considerada como hemorragia post parto, refiérase al
78
protocolo indicado.  Orientación sobre Planificación Familiar
 Signos vitales normales  En lo posible hacer diagnostico de hipotonía o atonía uterina para tomar
 Buen estado general conducta quirúrgica y preservar el futuro obstétrico
 Involución uterina adecuada para la etapa de puerperio  Un útero que no se contrae después de realizar las medidas descritas, proceder
 Ausencia de sangrado anormal transvaginal a histerectomía.
Indique:
 Lavado de manos
 Descanso
Cefalea intensa
Visión borrosa
Loquios fétidos
79
31. SÉPSIS OBSTETRICA (POSTPARTO, CESAREA O ABORTO) O85 II – III
DEFINICIÓN:
Complicación infecciosa severa que ocurre entre las 24 horas y 10 días posteriores al parto o aborto.
DIAGNÓSTICO:
 Fiebre igual o mayor a 38.5 grados centígrados Laboratorio Gabinete
 Escalofríos, piel pálida y sudorosa, taquicardia  Hemograma  Ecografía
 Loquios o flujo genital fétido y purulento  Examen general de orina
 Dolor a la movilización uterina  Grupo sanguíneo y factor
 Hipersensibilidad abdominal Rh
 PCR
 NUS, creatinina
 Pruebas de coagulación
 Plaquetas
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES
I NIVEL
 Canalice vía venosa con bránula N° 18 e inicie solución fisiológica o rínger lactato 1000 cc para mantener vía durante la referencia.
 Control de signos vitales en forma permanente.
 Tratamiento pre referencia:
o Vena canalizada ( bránula No 18)
o Solución Ringer Lactato 1000 ml, con 8 ampollas de oxitocina 5 UI/ml para 8 Hrs.
 Primera dosis de antibióticos:
o Penicilina G sódica, 2 millones de unidades IV cada 6 horas o Ampicilina, 2 gr IV cada 6 Hrs, más
o Gentamicina, 240 mg IM cada 24 Hrs
 Comunique al establecimiento de referencia
 Realice la referencia inmediata y acompañada a establecimiento de mayor nivel de resolución.
 Si la referencia demora más de 24 horas:
 Mantenga venoclìsis con soluciones Ringer Lactato o Glucosada 5% 1000 ml mantenga esquema antibiótico y procure
 Referencia a nivel superior en compañía de personal de salud
MEDIDAS ESPECIFICAS
II y III NIVEL
Lo establecido en el I nivel, obtenga consentimiento informado y además:
Antibióticoterapia, continuando con el esquema iniciado en I nivel o utilizando uno de los siguientes esquemas por 7 a 14 días, en orden de
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 Hrs ó Amoxicilina 1 g IV cada 8 Hrs. o Cefotaxima 1 g IV cada 6 horas o Ceftriaxona 1 g
IV cada 12 Hrs..
 Gentamicina 80 mg IV cada 8 hora (Utilizar éste u otro aminoglucósidos solo si hay una buena función renal) mas
 Metronidazol 500 mg a 1 g IV lenta; en 30- 40 minutos cada 8 Hrs.
 Penicilina G 6 millones Ul c/4 a 6 horas ó Amoxicilina 1 g IV cada 8 Hrs. o Ceftriaxona 1 g IV cada 12 Hrs.
 Metronidazol 500 mg IV en 30 minutos a goteo lento y luego cada 8 Hrs..
 Cefotaxima 1 a 2 g IV o IM cada 6 Hrs..
 Eritromicina 500 mg VO cada 6 Hrs. mas
 Ciprofloxacina 200 500 mg VO cada 12 Hrs.
Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinámicas y de la sintomatología del choque séptico.
Nivel III
 Realice el tratamiento indicado para el Nivel II.
 Prever posible histerectomía obstétrica.
 Realizar las interconsultas necesarias (Cirugía General, Terapia Intensiva, Medicina interna, etc.).
De acuerdo a criterio médico
 Persistencia de la fiebre después de 48 horas de iniciado el  Ausencia de complicaciones
80
tratamiento.  Paciente en buen estado general
 Empeoramiento del estado general  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
 Signos de Choque.  Orientación sobre Planificación Familiar
Signos vitales normales  Fiebre persistente no obstante la terapia antibiótica
Buen estado general  Signos de Coagulación Intravascular Diseminada
Ausencia de sangrado anormal transvaginal  Falla renal o hepática
Ausencia de flujo vaginal fétido  Secreción vaginal purulenta
Indique:
 Lavado de manos
 Descanso
Cefalea intensa
Visión borrosa
Loquios fétidos
81
32. MASTITIS - ABSCESO MAMARIO O91 I – II – III
DEFINICIÓN:
Proceso inflamatorio o infeccioso leve o moderado de las glándulas mamarias.
DIAGNÓSTICO:
 Signos y síntomas de infección: fiebre, dolor secreción purulenta Laboratorio
malestar general y adenopatía axilar.  Hemograma completo.
 Signos locales de inflamación: dolor, tumor, calor y enrojecimiento  PCR
localizado en la mama.  Cultivo y antibiograma (si existe secreción purulenta)
 Coagulograma
Gabinete:
 Ecografía
 Punción y aspiración con aguja fina y examen citológico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Mastitis no infecciosa  Conducto bloqueado
 Ingurgitación mamaria  Carcinoma inflamatorio
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES:
I Nivel
 Evalué el cuadro clínico
 Aplique calor local
 Si se desarrolló un absceso,.
 y hay condiciones para realizar drénelo, si hay evolución favorable y realice curación plana
 de antibióticos:
o Penicilina G sódica, 2 millones de unidades IV cada 6 horas o Ampicilina, 2 gr IV cada 6 Hrs, más
o Gentamicina, 240 mg IM cada 24 Hrs por 7 dias
 Si los hallazgos quirúrgicos son incompatibles con la capacidad de resolución instalada ( necesidad de anestesia y quirófano)
 Realice la referencia a II Nivel y acompañada a establecimiento de mayor nivel de resolución
MEDIDAS ESPECIFICAS
II Nivel
 Criterios de hospitalización:
o Sinología Clínica compatible
o Datos de laboratorio confirmatorios o necesidad de ellos
o Internación
o Control de signos vitales
o Evaluación clínico quirúrgica
 Drenaje quirúrgico
 Antibioticoterapia: Continúe o reevaluare tratamiento inicial si existe o use una de las siguientes alternativas por orden de prelación:
Amoxicilina 1g, VO o IV, cada 8 Hrs. durante 7 días, o
Dicloxacilina 500 Mg VO cada 6 Hrs por 7 días o
Eritromicina 500 mg VO cada 6 Hrs. en pacientes alérgicas a las penicilinas, por 7 días
Cefotaxima 1g IV cada 8 horas por 2 a 3 días, y pasar a vía oral, con Cefradina 1 g VO cada 8Hrs.
 Antiinflamatorios: Ibuprofeno en el puerperio 400 mg VO cada 8 Hrs. mas
 Analgésicos: Paracetamol 500 mg, un comprimido cada 6-8 Hrs. por 2 días.
 Soluciones parenterales,vía venosa con solución fisiológica para mantenimiento.
Si corresponde
 Mastitis severa con absceso gigante con tumefacción e intenso dolor,  Ausencia de complicaciones
compromiso de tejidos adyacentes, necrosis cutánea y obstrucción de  Paciente en buen estado general
los conductos galactóforos.  Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
 Secreción purulenta por el pezón o la mama
 Aumento de volumen, dolor y calor en la mama
 Fiebre mayor a 38°C
 Resuelto el problema infeccioso y síntomas y signos de
Inflamación
 Explique a la madre lo que ocurre, los riesgos y la importancia de ayudar en el cumplimiento de las indicaciones.
82
 No interrumpir la lactancia materna.
 Oriente sobre:
 El cuidado de las heridas quirúrgicas y la curación en forma ambulatoria.
 Fisuras, grietas en el pezón
 Pezones planos o invertidos
 Senos hinchados, endurecidos y/o enrojecidos y/o doloridos y/o con aumento de calor local
 ¿Está afectado uno o ambos senos?
 ¿La leche fluye de los pechos?
 Presencia de nodulaciones duras o fluctuantes
 Absceso drenado espontáneamente
 Temperatura axilar
 Salida de pus o sangre por pezón
83
EMBARAZO, PARTO PUERPERIO
33. FISTULA GENITAL POST PARTO O98 II – III
DEFINICIÓN:
Son comunicaciones anormales entre el aparato genital y el tracto urinario que dan paso a orina. Pueden establecerse entre ureter con
vagina, cervix o útero, así como entre vejiga y vagina o útero y entre uretra y vagina. La más frecuente es la fístula vesico vaginal.
La causa principal es obstétrica por detención del trabajo de parto y la compresión de la cabeza fetal a la pelvis ósea
produciendo necrosis en la mucosa vesical, o pueden ser subsecuentes a lesiones por fórceps que pasan desapercibidas. Otra
causa es la producida por accidentes quirúrgicos (cesárea, histerectomía). Estas fístulas pueden ser únicas ó múltiples.
CAUSAS:
P o r u n l a d o e s t á l a m a l a n u t r i c i ó n d e l a m a d r e , q u e l a p r e d i s p o n e a l e s i o n e s y complicaciones, y por el otro el trabajo
de parto prolongado. Sin embargo, puede estar presente como una causa accidental en los casos de parto instrumental.
DIAGNÓSTICO:
 Pérdida involuntaria de orina por vagina, a los pocos días después Laboratorio
de un parto laborioso ó acto quirúrgico obstétrico  Hemograma completo.
 Si la fístula es pequeña y alta, la pérdida es escasa y depende de la  PCR
posición de la paciente  Examen general de orina
 En caso de tratarse de fístulas grandes, la pérdida es mayor  Uro cultivo y antibiograma de ser necesario
aunque la vejiga no esté llena
 Como consecuencia de la pérdida, la vestimenta de la paciente Gabinete
tiene olor a amoniaco.  Cistoscopia o uretroscopia
 Uretrocistograma.
 Ecografía excretora.
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
 An t e l a so sp e c h a o e l di a g nó st i c o d e c ua lq ui er a d e l as fí st ul as , re fi er a al ni ve l correspondiente con formulario de
referencia correctamente llenado.
MEDIDAS ESPECIFICAS
II Y III NIVEL
 Criterios de hospitalización:
o Sinología Clínica compatible
o Internación
o Control de signos vitales
o Sonda vesical No 14 — 16 ( tiempo de acuerdo a criterio médico)
o Evaluación clínico quirúrgica
o Para el manejo ambulatorio,
o Antibióticos: asociar al tratamiento:
 Amoxicilina, 500 mg VO cada 8 Hrs y/o Eritromicina, 500 mg VO cada 6 Hrs por 7 días.
 Se debe proceder a la reparación quirúrgica
 Sospecha diagnostica referencia a II Nivel de atención.  Ausencia de complicaciones
 Paciente en buen estado general
 Control y seguimiento en I nivel a la semana del ALTA
 Orientación sobre Planificación Familiar
 Paciente hemodinamicamente estable
Explique a la mujer y su familia las causas del problema y el procedimiento que se propone realizar (revise el protocolo de
"Consentimiento Informado')
 Cefalea intensa
 Visión borrosa
84
85
EMABARAZO PARTO Y PUERPERIO
33. ECOGRAFIA OBSTETRICA II – III
DEFINICIÓN:
Es el examen Ultrasonografico del embrión, feto, de la placenta, del liquido amniótico, en el claustro materno.
Se puede utilizar la vía abdominal o la transvaginal
Este tipo de procedimiento es seguro y no tiene ningún riesgo tanto para el producto como para la gestante.
DIAGNÓSTICO:
INDICACIONES ECOGRAFIA OBSTETRICA ´CONTRAINDICACIONES::
 diagnostico de embarazo intrauterino  Que la gestante niegue el examen, sobre todo el transvaginal.
 sospecha de embarazo ectópico
 estimar la edad gestacional (la ecografía precoz,
determina la edad gestacional con mínimo error)
 diagnosticar y controlar el embarazo gemelar o
múltiple
 confirmar vitalidad embrionaria o fetal
 estudio de la hemorragia en la primera y segunda
mitad del embarazo.
 Evaluar dolor pélvico
 evaluar Diu y embarazo
 evaluar masas pélvicas, uterina o anomalías
uterinas
 evaluar signos de sospecha de anomalías
congénitas.
Requisitos de equipo
 Equipo contrasnductor convexo de 3 a 5 mhz
 Transductor endovaginal de 5 a 9 mhz
 Impresora térmica blanco y negro
 Camilla
 Computadora básica con impresora para realizar los informes de acuerdo a una estandarización, y además almacenarlos.
personal:
Medico capacitado en ecografía básica gineco obstétrica
En II y III nivel gineco-obstetra capacitado en ecografía de III nivel.
Ecografías necesaria durante la gestación:
 Primer trimestre
 11 a 14 semanas
 18 a 24 semanas
 30 a 34 semanas
Ecografía primer trimestre:

Biometría y  longitud máxima del embrión (LEM)
vitalidad  CRL
 Frecuencia cardiaca
 Tejido trofoblastico
 Vesícula vitelina
ubicación  Normotópico
 Ectópico
 heterotópico
Embarazo múltiple  número de sacos gestacionales

 grosor de membrana divisoria
Ecografía 11 a 14 semanas:
86
Biometría y vitalidad
 Longitud céfalo-nalgas(CRL)
 DBP
 Frecuencia cardíaca
Embarazo múltiple 
 Número de fetos y placentas
 Corionicidad
 Amniocidad. Signo lambad, signo T
Mensuración 
 Translucencia nucal
 Hueso nasal
Ecografía : 18- 24 semanas

Biometría
 Diámetro biparietal (DBP)
 Diámetro fronto-occipital (DFO)
 Circunferencia abdominal (CA)
 Longitud de fémur (LF)
Anatomía
 Cabeza. DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna magna, cerebelo
 Cara y cuello: distancia interorbitaria, labio superior, mentón, cuello
 Tórax: tamaño y simetría, campos pulmonares.
 Corazón: posición, corte cuatro cámaras, tractos de salida.
 Abdomen. CA, pared anterior, estómago, riñones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e
inserción del cordón umbilical.
 Columna: evaluación de arcos en plano sagital y transversal
 Genitales. Sexo.
 Extremidades. LF, presencia y movimientos, posición de las manos y pies, ejes de las piernas.
Placenta y
anexos  Ubicación de la placenta, y características.
 Numero de vasos en el cordón, sitio de inserción.
 Cantidad de liquido amniótico
Cervicometria:
De preferencia con transductor transvaginal
Ecografía entre las 30 y 34 semanas:
Biometría  DBP,DFO,CA,LF,
 Estimación del peso fetal
 Curvas de percentiles
Ubicación placentaria  Normo inserta o previa
Líquido amniótico  Índice del líquido amniótico (Phelan)
Estática fetal  Cefálica podálica o transversa

 Posición.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
La ecografía obstétrica de emergencia, se realizara de acuerdo a la evolución y la signo y sintomatología que presente la paciente.
87
EMBARAZO Y PARTO: FLUJOGRAMA DE ATENCION
88
ATENCIÓN POST-NATAL A LA MADRE: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
REGISTRO E IDENTIFICACIÓN
Ingreso de la –Solicitar y llenar la Historia Clínica Perinatal y el Carnet Perinatal
mujer puérpera al –Realizar la toma de Signos Vitales (PA, Pulso, FR)
establecimiento o –Tomar y registrar la temperatura axilar
Puérpera internada –Emplear la Hoja de Atención Sistematizada (Post-parto)
Tratamiento
• Referencia en caso necesario
Evaluar y clasificar el estado de salud de • Manejo de emergencias antes de la
la madre en el periodo postnatal referencia
• Puerperio con complicación grave • Antibióticos antes de la referencia,
• Puerperio con complicación según clasificación
• Puerperio sin complicación • Medicamentos según clasificación
Evaluar la condición de los senos de la

madre Promoción y prevención
• Mastitis infecciosa o absceso de mama • Cuidados generales del puerperio
• Senos ingurgitados • Orientación de signos de peligro
• Senos llenos durante el puerperio
• Pezones Fisurados • Promoción de la lactancia materna
• Sin problemas en el seno para la exclusiva
lactancia Materna • Orientación sobre signos de peligro
del recién nacido
• Consulta de control
• Cuándo volver de inmediato
89
ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIEN NACIDO: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
90
DIAGRAMA DE REANIMACIÓN NEONATAL BÁSICA (ADAPTADO DE AAP 2006)
91
ATENCIÓN AL MENOR DE 7 DÍAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
92
III.FICHAS TECNICAS
Ficha Técnica Nº 1
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO

OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones
sobre la mejor utilización de alimentos locales o la indicación de alimentación
complementaria.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Cálculo del índice

La fórmula para obtener este índice es:
Peso (kg)
IMC = -------------------
Talla2 (m)
EL índice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 kg), dividido entre la
talla en metros elevada al cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96)
70,5
IMC = .......................... = 23,8
2,96
Registro del valor obtenido

El valor obtenido con la fórmula debe ser ubicado en la gráfica correspondiente, de
acuerdo a las semanas de gestación; de esta manera se conoce el resultado de la
evaluación nutricional que puede corresponder a:
O = obesidad,
S = sobrepeso,
N = normal, o
E = enflaquecida.
De acuerdo a la evaluación nutricional correspondiente, se procede a la orientación

nutricional.
Además, el valor obtenido debe ser registrado en la historia clínica perinatal y el carnet
perinatal.
Se recomienda realizar una evaluación del IMC en cada control prenatal.
93
Ficha Tecnica Nº 2
94
Ficha técnica Nº3
PARÁMETROS UTILIZADO PARA VALORAR EL ESTADO NUTRICIONAL
DE 0 A 21 AÑOS Y EN MUJERES EMBARAZADAS
EDAD INDICADORES CLASIFICACION OBSERVACIONES

Recién Nacido Perímetro encefálico Microcefalia  o = a p5  Permite observar la simetría
A los 3 años de Según parámetros macrocefalia  0 = a p90 craneana
edad (NCHD)  Valoración de la fontanelas y
suturas
 Desarrollo psicomotor
Recién Nacido Peso para la edad Normal entre –1 Ds y + 1 Ds  Perdida de peso
A los 2 meses (P/ E) Desnutrición leve entre –1Ds y –2  Verificar las técnicas de la
de edad Según Parámetros de lactancia materna
crecimiento Ds  Preguntar a la madre cuantas
OMS/OPS veces da de lactar al niño/ a
Desnutrición moderada entre 2 – durante el día
Ds y –3 Ds
Desnutrición severa menos
–3 Ds
Sobre peso entre +1 Ds y +2Ds
Niños/ as de 2 Peso para la talla Clasificar la desnutrición de
meses a los 5 (P/ T) acuerdo al Cuadro de
años Talla para la edad Procedimiento AIEPI- NUT
(T/ E)
Niño/ as de los Índice de masa Bajo peso  p 10  Cambio del canal de
5 años a 18 Corporal (IMC) Normal entre p 10 y p 85 crecimiento del IMC en 2
años Según parámetros Riesgo de Obesidad entre p 85 y  controles, como ser del p 50 al
(NCHD) 95 p75. o p75 a p85
 Aumento del IMC 1.5 puntos en
6 meses
Niño/ as de los Talla para la edad Talla baja  p5  Incremento d e la talla en 6
5 años a 12 (T/ E) Normal entre p5 y  p 95 meses 2.5cm ( velocidad de
años Según parámetros crecimiento)
(NCHD)  Incremento de la talla  a 3.5 cm
en 6 meses) pudiera ser pubertad
precoz
 Cambio del canal de crecimiento
entre 2 controles ej. Del p50 a
p25
Mujer Índice de masa Enflaquecida  20  Niveles de alto como ser
Embarazada Corporal (IMC) Normal 20 – 24.9 enflaquecida se debe realizar un
Según parámetros Sobre peso 25 –29.9 seguimiento
(NCHD) Obesidad 30  35  Vulnerabilidad a procesos
Dr. E. Atalah infecciosos
 Obesidad presenta un nivel de
alto riego con hipertensión.
Diabetes
Adulto a partir Índice de masa Déficit de peso  18.5 Riesgos tanto el déficit como el
de los 19 años Corporal (IMC) Normal 18.5 – 24.9 aumento de peso, presentan una
de edad Según parámetros Sobre Peso 25 – 29.9 relación directa con problemas de
(NCHD)Dr. E. Atalah Obesidad > 30 morbilidad y mortalidad
95
96

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EMBARAZO

Dr. Renato Yucra

NORMAS NACIONALES DE ATENCION CLINICA

1. Choque hemorrágico obstétrico

1. Cálculo del índice de masa corporal (imc) y su registro

Administración de la vacuna antitetánica

3. Orientación sobre la importancia de tener un parto institucional

TAREAS A REALIZAR POR EL PERSONAL DE SALUD EN LAS CONSULTAS PRENATALES

T AREAS C O N S U LTA S CONSULTAS NIVEL DE

LAS RELACIONES DE GÉNERO DURANTE EL EMBARAZO

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Escala de Bishop modificada

Posición Posterior Central/ Anterior ---

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION EN SERVICIO FAMILIA Y COMUNIDAD:

Ecografía primer trimestre:

Embarazo múltiple  número de sacos gestacionales

Ecografía : 18- 24 semanas

Ubicación placentaria  Normo inserta o previa

Líquido amniótico  Índice del líquido amniótico (Phelan)

Estática fetal  Cefálica podálica o transversa

Evaluar la condición de los senos de la

CÁLCULO DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Cálculo del índice

Registro del valor obtenido

De acuerdo a la evaluación nutricional correspondiente, se procede a la orientación

Se recomienda realizar una evaluación del IMC en cada control prenatal.

PARÁMETROS UTILIZADO PARA VALORAR EL ESTADO NUTRICIONAL

DE 0 A 21 AÑOS Y EN MUJERES EMBARAZADAS

EDAD INDICADORES CLASIFICACION OBSERVACIONES

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