Clase 2 Anormalidades Durante El Parto

Obstetricia 2016 – II Shé/ryl
ANORMALIDADES DURANTE EL Obstetricia

La palabra griega “obstetrix” significa “estar
TRABAJO DE PARTO: DISTOCIAS
enfrente y esperar”, esto lo vemos cuando
Dr Aguirre atendemos un parto, nos sentamos y
esperamos. lo que implica principalmente
una actitud no intervencionista sin embargo
Como clasificamos las distocias??, cuando ocurre un problema si debemos
es una interacción entre el feto (el contenido) intervenir, como? Con todos los
con la pelvis, el útero y las contracciones. conocimientos que tenemos.. , aunque
ciertamente en preparación para el caso de
que surgieran complicaciones
DISTOCIAS DE CONTRACCION:
causas. trabajo de parto prolongado-trabajo FASES UTERINAS DEL EMBARAZO
de parto disfuncional –parto precipitado
Desde que se produce el embarazo hasta que
DISTOCIAS DEL CANAL: la mujer sale de alta después del parto se
desproporción feto pélvica-anillo de producen varias etapas.
contracción patológica – tumor previo –parto  Tenemos primero una fase que se llama
obstruido quiescencia (fase 0) de silencio donde
digamos que hay embarazo pero no hay
DISTOCIAS FETALES: mayores problemas hasta el inicio del
presentación pelviana – incidencia - trabajo de parto, en esta fase se deben
clasificación – atención del parto podálico – dar los controles prenatales etc etc..
otras distocias Determinada por una serie de sustancias.
 Luego viene la fase 1 desde el inicio del
DISTOCIA DE ANEXOS FETALES: trabajo de parto, el trabajo de parto y el
procidencia –pro cubito –circular –cordón parto medio
corto –cordón largo –nudos de cordón –  La fase 2, la fase del expulsivo (hasta la
diagnostico –manejo. expulsión)
 Y la fase 3, la fase del puerperio
Adjunto imagen extra: ya que el dr confundió  Alumbramiento: Salida de anexos

algunas cosas y para que sea más entendible fetales. Sale la placenta
Trabajo de parto normal:

 Comienzo espontáneo, de bajo riesgo
desde el inicio del TdeP, hasta la
finalización del nacimiento.
 Nacimiento espontáneo, en presentación
cefálica, entre las 37 y 42 semanas
completas de EG.
 Producto final: madre y el niño están en
buenas condiciones.
Cualquiera que se altere, hace que sea
anormal
En todo este periodo el útero se contrae, Elementos que intervienen en el parto:

además de recordar que el útero también se 1. Motor: Fuerzas de contracción.
contrae cuando no hay embarazo, hay Corresponde al útero (músculo liso
actividades contráctiles que se exacerban hipertrofiado e hiperplásico) impulsar el
durante la menstruación. móvil con la fuerza necesaria a Través del
Si el corazón es el órgano de la vida, el útero canal del parto para exteriorizarlo. El útero
es el órgano de la especie que mantiene la llega a medir de 7 -8cm hasta 30 – 32cm y
vida de la especie y ambos son órganos pesa 80 – 150gr y en el embarazo 1kg.
musculares lisos. 2. Canal del parto: Pelvis + músculos.
Estructuras que se oponen al paso del feto.
Definición Trabajo de Parto - Canal óseo (Canal duro de Carus):
 Conjunto de fenómenos fisiológicos cuyo Pelvis ósea
objetivo es la expulsión de un feto viable o - Canal blando (Canal blando de Braun):
no. conjunto músculo aponeurótico
Un aborto podría ser un trabajo de parto, 3. Móvil: El feto.
pero en términos reales NO porque lo Efectuará varios movimientos que son
vamos a definir para diferenciarlo. propios de él para franquear el canal del
 Determinado por: parto.
Contracciones uterinas dolorosas ≥ 3/10  Los 3 por si solos o por separado o
min combinados ocasionarán las distocias. Es
Dilatación que progresa ≥ de 2 cm. difícil determinarlo con una sola porque el
trabajo de parto es dinámico.
Si no cumple: entonces es PTP (pródromo
de trabajo de parto) que es frecuente en Mecanismo del Parto
emergencia, por eso es importante definir Definición:
que es un no trabajo de parto, un “Movimientos efectuados por el feto para
pródromo de TdP, y un TdP. salir del claustro materno”.
Se clasifican en TIEMPOS.
3 Etapas ó Periodos: Requiere:
 Dilatación: Borramiento y dilatación  Diagnóstico de la Presentación:
del cuello hasta 10 cm. El cuello se  T.V.
abre hasta 10cm prácticamente  Cuando hay dilatación:
desaparece. reconocimiento de la sutura sagital y
 Expulsivo: Expulsión del feto fontanela menor o posterior
(occipucio) en la presentación de  Buen obstetra: Aquel que tenía

vértice. conocimiento profundo del mecanismo
 Diagnóstico de Posición y Variedad de del parto y capaz de diagnosticar sus
Posición: causas: falta de progresión por
 Posición: Izquierda ó Derecha. anomalías en la contracción, en partes
 Variedad de Posición: ant., post., blandas, en la posición fetal,
transversa: según el punto de estrechez pelviana, o al mecanismo de
referencia de cada presentación. rotación de la cabeza.
 Se trataba de establecer un posible
Distocias del trabajo de parto tratamiento etiológico. Llegar a dar un
Definición diagnostico etiológico para que el
 Eutocia tratamiento también sea etiológico.
- Del griego ευτοκια.  Si fracasaba, como último recurso se
- Parto armonioso. recurría a la muy peligrosa, entonces,
- Parto normal. operación cesárea. Antiguamente una
 Distocia cesárea era un procedimiento que
- Del griego δυστοκια demoraba 2 horas la técnica quirúrgica
- mal parto. era bien prolija y la paciente salía de
- Parto anormal ó difícil alta después de los 7 días de retirados
sus puntos, no como ahora que se
El parto eutócico es un complejo de hace en 20 minutos y listo se va a su
fenómenos fisiológicos armónicos. Cuando se casa.
rompe la integración morfo-funcional de este
complejo y se compromete el binomio DEFINICION DE PARTO DISTOCICO
materno fetal, o este se detiene o retarda, o Disfunción de un trabajo de parto normal
sobreviene alguna patología aguda • Implica la desviación de las diferentes
inesperada, estamos frente a: fases del trabajo de parto normal.
1. parto distócico • Sinónimos:
2. accidente obstétrico no predecible  Trabajo de parto disfuncional.
 Progresión anormal del trabajo
de parto
PARTO DISCTOCICO: Frecuentemente en obstetricia se pone como
Obstetricia clásica: diagnóstico TRABAJO DE PARTO
 Todo parto patológico, del cual se DISFUNCIONAL, pero este término aún es muy
hacía un amplio estudio y que en los amplio, no me designa la etiología nada.
programas
médicos de
entonces
ocupaba
casi medio
curso.
 Era:
 Detallista:
todo parto
retrasado
o detenido
era objeto
de un
profundo
análisis.
Para ver si el trabajo de parto es normal o Que es lo contrario al parto prolongado,

patológico hay que seguir la Progresión del mientras el prolongado es tanto como para
trabajo de parto: que es la que nos determina la fase latente como activa el pato
esa disfunción.. precipitado abarca todas las fases.
• Grado de dilatación: Por lo tanto tenemos dos problemas, o el
Velocidad de dilatación. parto se da muy lento se da muy rápido.
• Altura de la presentación: En el cuadro anterior está el resumen de
Velocidad de descenso. los tipos de distocia que existen de acuerdo
a las fases, entonces una tiene que situarse
y saber dónde está el problema.
1. PARTO PROLONGADO
ETIOLOGÍA:
a.- Funcionales:
• Psicógena (temor, angustia)
especialmente las pequeñas, las
adolescentes que no soportan,
son reacias , no soportan el dolor
de las contracciones.
• Refleja (repleción de vejiga o
DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO recto) pacientes con la vejiga
Fases del Trabajo de Parto: llena.
- Anomalías de la Fase Latente: b.- Secundarias:
Prolongación de la Fase Latente • Agotamiento materno. Personas
- Anomalías de la Fase Activa: no preparadas, desnutridas o
Prolongación de la fase activa (retraso o deshidratadas.
detención) c.- Intrínsecas:
Alteraciones del descenso (retraso o • Disfunción uterina
detención) • Desproporción Céfalo pélvica
 Parto precipitado: Abarca todas las fases. • Variedades anormales de
presentación cefálica
CLÍNICA:
• 10 % de todos.
• Alteraciones dinámicas:
Hiposistolia, hipocronía,
bradisistolia y tono
normal.
• Pueden llevar a
dilatación estacionaria (
4hrs con la misma
dilatación en FA).
DIAGNÓSTICO:
• Historia clínica:
Anamnesis:
- Historia obstétrica previa.
- Historia de factores de riesgo
- Historia de las contracciones.
Examen físico:
o Definir si la paciente está o no
en trabajo de parto.!! Lo
primero que uno tiene que
concluir. Como ya les mencione
si tienen claro las ideas de lo
que es contracción y dilatación
van a tener claro lo que es un
trabajo de parto.
o Exploración abdominal.
 Maniobras de Leopold.
 Estimación del ponderado
fetal.
o Exploración pélvica.
 Dilatacion , borramiento,
variación de posición.
 Pelvimetría clínica.
 Tacto vaginal, paridad…
 Evaluación c/1-2 horas. Se dice que
una paciente en su fase activa solo
debe tener 4 TV, no debe tener mas.
PARTOGRAMA.
EVALUACIÓN DE LAS 3 P’S.

Anormalidades del trabajo de parto (parte 2) R.G.T. :3
PARTOGRAMA mayor de 3 cm. Porque si es más de 4 ya está

en fase activa
• Tablas y gráfica sobre las condiciones de
la madre y el producto. Causas:
• Basado en los cervicogramas de EA  Nulíparas frecuente el cuello inmaduro al
Friedman. comienzo del trabajo de parto. Muy
frecuente
• Desarrollado y aplicado clínicamente por  Multíparas en falso trabajo de parto.
Philpott y Castle a principios de los
1970’s. Otras:
• Estándar internacional de la OMS desde  Sedación excesiva
1988  Anestesia conductiva administrada antes
del Inicio de la fase activa del trabajo de
Es un instrumento en el que se va a verificar las
parto. Generalmente en clínicas donde
condiciones de la madre y del producto, se basa
colocan la anestesia antes de que ocurra
en el trazo de las curvas de Friedmann. Fue
el proceso
desarrollado y aplicado a principios de los 70s y
a partir del año 88 la OMS estableció el  Disfunción uterina tipo hipodinamia c/
partograma que todos ustedes conocen contracciones uterinas débiles e
incoordinadas.
Permite:  Causas desconocidas
 Evaluar el progreso del trabajo de parto Prognosis:
con un vistazo. Permite ver si el parto
está llendo bien o mal y vemos dónde  Bueno. En la mayoría termina en parto
está el problema, si está prolongado, si normal.
está precipitado, si es provocado, todas  Puede presentarse agotamiento materno
esas cosas las puedo identificar y alteraciones hidroelectrolíticas por un
 Identificar rápidamente los patrones de trabajo de parto prolongado
distocia. Manejo:
 Conservar un registro único de la
atención de la paciente. Depende de las condiciones del cérvix, es quien
 Eliminar notas clínicas en prosa. nos va a decir si está o no en trabajo de parto
 Tratamiento expectante: Yo espero, no
hay condiciones para el trabajo de parto,
PARTO PROLONGADO: entonces dar reposo, hidratar, esperar 4-
PROLONGACIONES 6 horas y si no avanza se pueden evaluar
condiciones para inducción
Fase latente prolongada o Cérvix desfavorable y sin
Esta es una patología difícil de ver, porque contraindicación para retrasar el
generalmente cuando la paciente está en el parto por 6 a 10 h.
hospital ya está en fase activa y tiene buenas o Reposo
contracciones, por lo que generalmente o Hidratación
obviamos esa fase, a veces no sabemos cuánto o Analgesia con narcóticos.
tiempo ha pasado y partimos desde 4 (debe  Tratamiento intervencionista:
referirse a la dilatación) Según la OMS esta o Cérvix desfavorable persistente y sin
fase no debe durar más de 8 horas. Luego se dinámica uterina: tengo que
recomienda intervenir. Si no se alcanza la fase considerar que se trata de un falso
activa se recomienda una cesárea. trabajo de parto y dar de alta a la
paciente. Ni siquiera le digo que está
Sinonimia: “inercia primaria” en pródromos
o Cérvix desfavorable persistente con
Criterio diagnóstico: > de 20 horas en
dinámica uterina: hay que sedarla,
nulíparas y > de 14 horas en multíparas (OMS
romper la bolsa y le puedo dar
8 horas) y no hay progreso de la dilatación
oxitocina.
 Administración de sedantes Descenso retrasado o Prolongación del

opiáceos Descenso
 Amniotomía.
Criterio diagnóstico: velocidad de descenso <
 Estimulación con oxitocina, por
2 cm/hora en las multíparas y <1 cm/hora en
probable alteración de la
las nulíparas
coordinación uterina
Causas:
1. DCP  principal causa de la mayoría de
PARTO PROLONGADO: RETRASOS Ó las distocias en el trabajo de parto, puede
DEMORAS causar problemas a cualquier nivel
Retraso de la fase activa ó Fase Activa 2. Presentaciones fetales anómalas.
Prolongada. 3. Sedación excesiva o anestesia de
conducción mal administrada.
Esto va a hacer que todas las siguientes fases 4. Cuello rígido.
sean prolongadas 5. Tumores pélvicos que bloquean el canal
del parto.
Sinonimia: fase activa lenta ó fase activa 6. RPM.
prolongada 7. Polihidramnios.
Criterio diagnóstico: ≥ 4 cm de dilatación, la 8. Agotamiento físico de la madre.
misma no será menor a 1.2 cm por hora. 9. Desconocidas.
Velocidad de dilatación Tratamiento: dependerá de la etiología
- Nulíparas <1.2 cm/hr. - Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la

madre no presenta agotamiento: Continuar el
- Multíparas <1.5 cm/hr. trabajo de parto. Incluso a veces hay que
acentuarlo
Si se enlentece esta velocidad o esta fase dura
más de 4 horas se recomienda intervenir. - De otro modo,
Obviamente se requiere que tenga una
dilatación mayor a 4 cm para indicar que está en  Parto vaginal operatorio. O
fase activa. instrumentado
 Parto por cesárea.
Diagnóstico: Al menos, 2 tactos con un mínimo
de 1h de separación hasta dos horas y, se
asocia con una fase latente prolongada.
Causas:
PARTO PROLONGADO:
- Desproporción Céfalo pélvica (DCP). DETENCIONES
- Problemas de deflexión.
- Las contracciones hipotónicas Hemos visto ya que siempre hay una relación
- La anestesia conductiva entre dilatación y descenso
TX y pronóstico: depende de la causa:

- Hidratación Fase de desaceleración prolongada
- Amniotomía o amniorrexis si la dilatación Sinonimia: “Fase de expulsión prolongada”, el
del cuello lo permite. famoso expulsivo prolongado, usar intrumental
- Acentuación con oxitocina por infusión e.v. o cesárea
- Parto por cesárea.
Alteración difícil de detectar, salvo se realicen
Hay que hidratarlas, inducirlas o acentuarlas. tactos frecuentes al final de la fase activa.
Recuerden que: Duración media normal de la fase de
 Inducción: es iniciar el TdP desaceleración: 54 min en nulíparas y 14 min
 Acentuar: es cuando el TdP ya se en multíparas.
inició pero se le ayuda a que continúe
Si esto no funciona, entonces será una cesárea Se hace el diagnóstico cuando dura más de 3
horas en nulíparas y 1 hora en multíparas
Causas: Tipos de distocia:

1. Posición fetal anormal: occípito-posterior PARTO PRECIPITADO
y occípito-tranversa. Básicamente malas
posiciones del feto Ahora no hay que contentarse con el diagnóstico
2. Desproporción cefalopélvica sindrómico como en el partograma, ahora hay
que buscar un diagnóstico etiológico. En el
Manejo: dependerá de la etiología partograma nos quedamos en el diagnóstico de
“Trabajo de parto disfuncional”, ahora hay que
 Estimulación con oxitocina
buscar la causa, eso es lo más importante,
 Parto por cesárea. porque como habrán visto los tratamientos son
bastante similares. En qué se basa el
tratamiento? 1. Tranquilizar, sedar, si la
Detención secundaria de la dilatación situación lo permite. 2. Inducir o estimular. Si no
resulta 3. Parto instrumentado o Cesárea
Criterio diagnóstico: Alteración más frecuente
de la fase activa y ocurre cuando se Ahora en el parto precipitado ocurre todo lo
interrumpe la dilatación cervical por contrario, todo avanza muy rápido, qué ocurre?:
DISTOCIA de las contracciones uterinas POR
ANOMALÍAS DE LAS FUERZAS Hiperactividad uterina con alteración del
EXPULSIVAS 2 horas o más. Hay que parámetro de contracción (taquisistolia,
diferenciarlo de detenciones del descenso hipersistolia e hipercronía) que conserva la triple
gradiente descendente que lleva a dilatación e
Causas: incorporación con una duración del trabajo de
parto, desde su inicio hasta la expulsión del feto,
1. DCP
de menos de 3 horas y la dilatación o
2. Contracciones uterinas ineficaces
descenso > 5 cm/hora
Manejo: dependerá de la etiología
Frecuencia: 2% de los casos y se presenta
 Estimulación con oxitocina cuando existe una disminución de la resistencia
 Parto por cesárea. de las partes blandas maternas, asociado a
contracciones uterinas y abdominales
anormalmente vigorosas que no producen dolor
Detención del descenso intenso.
Sinonimia: Interrupción del descenso Etiología
El diagnóstico consiste en la falta de  Mayor excitabilidad

progresión en el avance fetal a lo largo del  ↑ de las neurosecreciones (Oxitocina)
canal del parto y el diagnóstico se hace  Contextura vigorosa de la musculatura
cuando, mediante dos exploraciones  En ocasiones provocado en forma
vaginales distanciadas por 1 hora, la iatrogénica por el uso indiscriminado de
presentación permanece en el mismo plano. oxitócicos. Se hiperestimula
Causas: Clínica
1. Contracciones uterinas inadecuadas  Queja de dolores casi continuos

2. Malposición fetal  A la palpación dureza exagerada del
3. Asinclitismo útero durante la contracción, las cuales
4. DCP se suceden casi sin reposo
5. Anestesia regional. (subintrantes) pero el útero aún se relaja
parcialmente en los intervalos. El útero
TX y prognosis: dependerá del agente causal: está muy duro pero todavía se relaja
 Si la frecuencia cardiaca fetal es entre contracción y contracción
adecuada y la madre no presenta  Al tacto dilatación muy rápida y descenso
agotamiento: Estimulación con oxitocina. precipitado. Le vas a evaluar a las 3
 De otro modo, horas y ya está en 8, también puede ser
o Parto vaginal operatorio. porque no han medido bien la dilatación
o Parto por cesárea.
Tratamiento: también por el pujo, que da el 50%, por eso

una paciente no debe estar agotada, sino
 Depende de la etiología tiene que estar bien preparada con su
 Suspender la administración de psicoprofilaxis
estimulantes de la contracción uterina.  Por tanto, el parto vaginal es imposible sólo
 Administrar tocolíticos betaadrenérgicos por efecto de las contracciones uterinas.
como isoxuprine, ritodrina, nifedipino También contribuye la prensa abdominal y el
sublingual a dosis establecidas. El descenso del diafragma
Nifedipino es el que más se usa  El pujo ocurre por la presión perineal que
 La analgesia no modifica el patrón de ejerce la parte fetal que se presenta y
contracción. ocasiona una sensación inevitable de
 La anestesia epidural puede tener un pujar durante las contracciones.
efecto sedante pasajero. Solo si doy  En condiciones ideales, la paciente puja
Halotano puede modificar pero no se luego de haber comenzado la contracción,
utiliza respira profundamente y produce la maniobra
 Sólo la anestesia con halotano e de Valsalva, cerrando la glotis y contrayendo
isoflurano pueden tener un efecto más los músculos abdominales.
prolongado, pero no se utiliza en la  La contracción de los músculos
práctica, pudiendo provocar depresión diafragmáticos es involuntaria, pero al evitar
respiratoria fetal. la salida de aire de los pulmones, el
 Si hay SFA terminar el embarazo. diafragma desciende y aumenta la presión
intraabdominal y, por tanto, la fuerza
Complicaciones expulsiva.
Materna
 Rotura uterina
 Laceraciones y desgarros del canal del
Parto
 Embolismo de líquido amniótico
 DPP
 Atonía uterina: Hemorragia post parto, el
útero se relaja demasiado
Fetal
 Hipoxia Fetal por disminución del flujo
útero-placentario
 Trauma cerebral por el descenso brusco
de la presentación
 Hemorragia fetal por desgarro del cordón
umbilical
 Traumatismo del recién nacido al caer
 Parálisis de Erb y Duchenne
Otras distocias del trabajo de parto

FUERZA EXPULSIVA INADECUADA
 La expulsión del feto ocurre con una presión
aproximada de 100 a 110 mmHg. (Presión de
la Contracción uterina 50 a 60 mmHg +
Presión de la contracción de los músculos
abdominales y del diafragma 50 mmHg). Hay
que recordar que un expulsivo no solo se
produce por las contracciones uterinas, sino
Parte 3 (gutarra) cuando está en un a término se llama
“trabajo de parto a término”
OTRAS DISTOCIAS DEL TRABAJO DE
PARTO  Entidad frecuente y causa de consulta
de muchas pacientes cerca del
Fuerza expulsiva inadecuada
término de la gestación.
Hay que recordar que un expulsivo se
Debemos saber que las contracciones
produce no solo pos las contracciones
existen en toda la vida de la mujer pero es
uterinas que van de 50 a 60mmHg sino
en este momento que se exacerba. x
también por los pujos que dan 50mmHg.
ejem: una infección urinaria puede
Entonces tengo que tener a la paciente que
exacerbar.
no esté agotada, que esté bien preparada,
que haya hecho su psicoprofilaxis de tal  El dolor es producido porque las
manera que estas 2 fuerzas actúen contracciones de Braxton-Hicks se
adecuadamente. El diafragma también hace hacen más intensas a partir de la
que el pulmón descienda, ejerza presión y semana 30 y provocan distensión del
contribuye a la expulsión. segmento uterino y del cuello.
 La expulsión del feto ocurre con una  El tratamiento se hace con
presión aproximada de 100 a 110 analgésicos convencionales.
mmHg. (Presión de la Contracción
Diferencias entre las contracciones del
uterina 50 a 60 mmHg + Presión de la
falso trabajo de parto y del trabajo
contracción de los músculos
verdadero
abdominales y del diafragma 50
mmHg ) Leyó todo el cuadro
 Por tanto, el parto vaginal es
imposible sólo por efecto de las
contracciones uterinas.
 El pujo ocurre por la presión perineal
que ejerce la parte fetal que se
presenta y ocasiona una sensación
inevitable de pujar durante las
EL PARTO OBSTRUIDO
contracciones. Por la estimulación de
nervios en esa zona. Definida a partir de la observación del
proceso del parto desde la primera etapa de
 En condiciones ideales, la paciente
la dilatación cervical hasta la segunda etapa
puja luego de haber comenzado la
de expulsión.
contracción, respira profundamente y
produce la maniobra de Valsalva, La tecnología diagnóstica implícita en el
cerrando la glotis y contrayendo los partograma es especialmente adecuada
músculos abdominales. (WHO, 1994).
 La contracción de los músculos El parto obstruido - sensu strictiori - implica
diafragmáticos es involuntaria, pero al que existe un obstáculo para el nacimiento
evitar la salida de aire de los por vía vaginal.
pulmones, el diafragma desciende y
aumenta la presión intraabdominal y, El manejo depende de los dos
por tanto, la fuerza expulsiva. COMPONENTES MECÁNICOS DEL
PARTO: LA CABEZA FETAL Y LA PELVIS
Falso trabajo de parto DE LA MADRE, que son en cierta medida
maleables, por lo que se puede resolver el
Un falso trabajo de parto en un pre termino
parto obstruido de varias maneras.
se llama “amenaza de parto pre término” y
Por lo tanto, se distingue entre el manejo del No se ha registrado una mejoría en la
parto obstruido mediante el parto abdominal mortalidad perinatal en paralelo con el
y mediante el parto vaginal. aumento drástico del índice de cesáreas.
Mientras más cesáreas hacemos, se ha
Yo tengo el Dx de parto obstruido. Puedo
observado mayor dehiscencia de la cicatriz
manejarlo vaginalmente? Si puedo. Y si no
operatoria y acretismo placentarios. Antes
tengo éxito entonces lo manejo vía
eso no existía pero ahora se ve más.
abdominal.
Un número creciente de cesáreas
El parto abdominal
innecesarias conducen a:
La tasa mínima de cesáreas debería ser del
Incremento en el número de rupturas
orden del 5%.
uterinas en embarazos posteriores.
Otros: dicho índice podría ser inferior al 1%
El parto vaginal
en muchos casos.
Gran proporción de partos obstruidos, se
Los cálculos sobre “necesidades obstétricas
debe al retraso o detención del progreso que
no satisfechas” pueden utilizar la tasa real
ocurre durante la última parte de la primera
de cesáreas en comparación con la
fase del parto o en la segunda fase del
necesidad calculada de cesáreas en una
mismo. Cuando está en el expulsivo
población definida.
Causas: Variadas. Ejemplo, obstrucción por
La diferencia entre dichos entornos y la
tejido blando o la obstrucción por estrechez
realidad en otros entornos más privilegiados,
de la salida del canal pélvico por el estrecho
consideran que las tasas de cesáreas rondan
inferior.
el 50%-70% en algunos medios urbanos.
Actualmente estamos alrededor de 53%. Si existe dinámica normal, es posible que la
Existe alguna razón por la que haya obstrucción del parto no requiera
aumentado tanto las cesáreas? automáticamente una cesárea. Aquí, la
Antiguamente podría tener circular de extracción vaginal podría considerarse una
cordón, y se esperaba y se hacía su cesaría opción, utilizando una de tres intervenciones
pero ahora vienen con 20 semanas, circulan específicas: - Sinfisiotomía
de cordón y de frente ya la quieren mandar a
- Fórceps o espátulas
cesárea. Un trabajo de parto significa estar
con la paciente entre 4 a 12 horas. Una - Extracción por vacío
cesaría estas con la paciente media hora y
CHAU. Entonces q hago? Que escojo? Cada una con sus propios defensores y
Cesárea por ese lado me conviene más. detractores.
Razones de esta “pandemia” en la Causas de la distocia.

práctica actual: Las 3 P’s.
Temor de las consecuencias legales Recuerden que cuando hemos hecho la

derivadas de un supuesto mal manejo . nos evaluación, hicimos examen clínico, físico,
han enseñado que ante cualquier problema vimos el partograma y ahora debemos
mejor le practicamos cesárea y nos evitamos determinar la causa de la distocia para poder
estos problemas legales. tratarlo.
Comercialización de la práctica obstétrica Distocias dinámicas:

(Vimerkati et al. 2000). • Potencia: Distocias de contracción
Comparaciones internacionales • Anormalidades de las fuerzas
concluyen: expulsivas.
Distocias mecánicas:
• Producto (el pasajero): Distocias del
feto
• Anormalidades del producto.
• Pelvis: Distocias del canal
• Anormalidades del canal de
parto.
Cuando ustedes busquen en libros van a
encontrar una chanfaina con esto de la Acá tienen los parámetros que son los
clasificación. Así que esto está resumido intervalos, frecuencia, intensidad y tono. Lo
para que entiendan el concepto. rescatable ahí es la determinación de esa
actividad uterina que hemos estado hablando
(I. DISTOCIAS DINÁMICAS)
y que se da mediante la intensidad POR la
PROBLEMAS DE LA POTENCIA: frecuencia.
FUERZAS DE CONTRACCIÓN
1. DISTOCIA DE CONTRACCIÓN
Características de las contracciones
Anormalidades de las fuerzas expulsivas
uterinas
FUERZAS DE CONTRACCIÓN
- Dolorosas por:
CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD
UTERINA - Hipoxia de las células del miometrio.
Todo lo que nos produce hipoxia, nos da
DETERMINADA POR LAS
problemas.
CONTRACCIONES UTERINAS
- Compresión de los ganglios nerviosos en
- MARCAPASOS EN LOS
el cuello y segmento inferior. Incluso cuando
CUERNOS UTERINOS
son muy intensas provoca el pujo
- Característica fundamental:
- Distensión del cuello durante la
TRIPLE GRADIENTE
dilatación..
DESCENDENTE:
CONCLUSIÓN: si hay dolor durante el
1. Mayor intensidad en el fondo
trabajo de parto. Pero la mujer se prepara
uterino
durante 39 semanas para todo esto. Tal es
2. Viaja hacia el segmento uterino así que si no llega a término, es pre término,
las mujeres dicen que las contracciones son
3. Su relajación es en todo el útero
MAS INTENSAS.
- INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE 1. Distocias de contracción
AUMENTO PROGRESIVO
Son alteraciones de la contractilidad
Y DE PATRÓN RÍTMICO. uterina
- INVOLUNTARIAS E - Con conservación de la sinergia funcional
INTERMITENTES:
- Con disociación de la sinergia funcional
Tienen un ascenso de 50 segundos, una
máxima intensidad breve, y una relajación de SINONIMIA: DISTOCIAS
inicio rápido, posteriormente lento. DINÁMICAS
DISTOCIAS DE CONTRACCION: TRATAMIENTO: administración de
CLASIFICACIÓN glucosa, disminución de la sedación; si no
mejora perfusión con oxitocina.
Las medidas del tono, frecuencia,
intensidad y coordinación de la  HIPERDINAMIA: Alteración de la
actividad uterina han permitido frecuencia, de la intensidad y del tono.
establecer valores normales Alteración a MÁS Y tendremos:
(Caldeyro-Barcia y Poseiro, 1960) y
TAQUISISTOLIA – HIPERSISTOLIA –
clasificar las anormalidades de la
HIPERTONÍA
actividad contráctil de acuerdo con la
alteración de cada una de sus Pueden ocasionar hipoxia fetal e incluso
características y su influencia en el rotura uterina.
trabajo de parto:
CAUSAS: DCP, Eclampsia, Iatrogenia
Alteraciones del tono (utilización excesiva e incorrecta de
oxitocina)
Alteraciones de la frecuencia
TRATAMIENTO: DLI para mejorar el
Alteraciones de la intensidad
tono basal y la frecuencia de las
Alteraciones de la duración contracciones.
Alteraciones de la coordinación Las posiciones de la madre durante el TP
facilitan las contracciones tanto en frecuencia
CLASIFICACIÓN. Ya por terminología
como intensidad.
podemos clasificarlas asi:
Si está inducida, Interrumpir oxitocina si se
- Por defecto: Hipodinamias
le está administrando.
- Por exceso: Hiperdinamias
Utilización de fármacos úteroinhibidores.
- Por incoordinación: Disdinamias
Acá un cuadro de las características de qué
 HIPODINAMIA: alteración de la tipo de problema se presentan y las causas.
frecuencia, de la intensidad y del tono.
se altera todo para MENOS y
tendremos:
BRADISISTOLIA – HIPOSISTOLIA
- HIPOTONÍA
TIPOS:
- Hipodinamias primarias: aparecen
desde el inicio del T de P. Causa
desconocida y las consecuencias serán un
parto prolongado.
- Hipodinamias secundarias: se
presentan en cualquier momento del T de P.
Causas: agotamiento uterino, DCP, excesiva
sedación materna, aplicación precoz de
anestesia regional.
Consecuencia de una Hipodinamia: PARTO
PROLONGADO (>12 HORAS). La duración
límite de un parto es 12 horas considerando
que el T de P se inicia con 2 cm de
dilatación.
HIPERTONIA PRIMITIVA
TAQUISISTOLIA
En el siguiente cuadro vemos alteración de
dinamia. Tenemos: actividad uterina
coordinada e incoordinada. Cual es la
COORDINADA? Es el PARTO NORMAL.
HIPERSISTOLIA
En la incoordinada tenemos tipo: lo

Aquí vemos la alteración del tono basal, importante es saber diferenciarlas y de
vemos todo esto: acuerdo a eso darles el tto. Definitivamente el
TÉTANO UTERINO es el que es más
agresivo porque mata al feto.
TÉTANOS UTERINO subiendo subiendo y llega incluso
hasta el fondo y puede provocar
ROTURA UTERINA
• Causas:
Situaciones transversas que se han dejado
evolucionar, estrechez pélvica, DCP, etc.
Pelvis que no deja que el producto salga al
exterior.
• Tratamiento : cesárea porque pueden
ANILLO DE BANDL evolucionar espontáneamente a
Contracción uterina tónica y retracción. ruptura uterina y trauma fetal.
Característica principal: Retracción que se LA DIFERENCIACIÓN DE TODAS LAS

produce en respuesta a una obstrucción ALTERACIONES ES CON FINES
mecánica del parto. Esta retracción es DIDÁCTICOS, LO MÁS FRECUENTE ES
patológica. QUE SE PRODUZCA COMBINADAS Y EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ES MUY
• Clínica: Suelen comenzar con un DIFÍCIL.
patrón normal de contracción.
NO EXISTE UNA CAUSA ÚNICA DE
Un obstáculo hace que el útero se vuelva DISTOCIA, POR LO GENERAL EXISTE
irritable: las contracciones aumentan en UNA COMBINACIÓN DE FACTORES
frecuencia e intensidad y el segmento uterino MATERNOS, FETALES Y FUNCIONALES.
inferior se retrae. Resultado, el anillo
fisiológico de retracción, normalmente un Con disociación de la sinergia uterina (lo
poco por encima del pubis, asciende llegando pasó)
casi a nivel del ombligo, lo que se ha llamado a) Síndrome de Schickelé: distocia
anillo patológico de retracción O SIGNO cervical. Inversión del triple gradiente.
DE BANDL
b) Síndrome de Demelin: anillo de
Cuando progresa Los ligamentos redondos, contracción en límite de segmentos
se vuelven tónicos y se palpan fácilmente a superior e inferior.
ambos lados del útero y cerca del canal
inguinal. Este signo se conoce con el nombre c) Hipertonía del segmento inferior:
de SIGNO DE FROMMELL. gradiente invertido.
Importante: Anillo patológico de retracción o d) Incoordinación: Incoordinación.

signo de Bandl + signo de Frommell = Ondas localizadas
síndrome de Bandl-Frommel +SFA
sufrimiento fetal uterino= cuadro clínico de
inminencia de ROTURA UTERINA .
Pregunta de alumno: usted dice que el
anillo de Bandl es patológico. Cual es el
normal?
- Normalmente se produce en el
segmento inferior. La dilatación se
hace justamente porque forma
abajo un anillo que hace que el
segmento se vaya incorporando
(eso es lo normal) pero aquí NO,
aquí en vez de desaparecer va
Obstetricia 2016 - II
TEMA: ANORMALIDADES DURANTE EL NO EXISTE UNA CAUSA ÚNICA DE DISTOCIA,
TRABAJO DE PARTO: DISTOCIAS POR LO GENERAL EXISTE UNA COMBINACIÓN
DE FACTORES MATERNOS, FETALES Y
4TA PARTE
FUNCIONALES.
DR. AGUIRRE MATA
Aquí permanece y en vez de desaparecer v
Anillo de Bandl subiendo, subiendo, subiendo se puede ir hasta el
fondo y puede provocar ruptura uterina.
Contracción uterina tónica y retracción.
Característica principal: Retracción que se produce
en respuesta a una obstrucción mecánica del parto. Con disociación de la sinergia uterina (PASO)
Clínica: Suelen comenzar con un patrón normal de a) Síndrome de Schickelé: distocia cervical.
contracción. Inversión del triple gradiente.
Un obstáculo hace que el útero se vuelva irritable: b) Síndrome de Demelin: anillo de contracción en
las contracciones aumentan en frecuencia e límite de segmentos superior e inferior.
intensidad y el segmento uterino inferior se retrae.
c) Hipertonía del segmento inferior: gradiente
Resultado, el anillo fisiológico de retracción,
invertido.
normalmente un poco por encima del pubis,
asciende llegando casi a nivel del ombligo, lo que se d) Incoordinación: Incoordinación. Ondas
ha llamado anillo patológico de retracción o signo de localizadas
Bandl
Clasificación de las Distocias Dinámicas según
Los ligamentos redondos, se vuelven tónicos y se Botella I. Llusiá y Clavero
palpan fácilmente a ambos lados del útero y cerca
HIPODINAMIAS
del canal inguinal. Este signo se conoce con el
nombre de signo de Frommell. - Primitivas Todas las causas, señaladas
en la tabla siguiente.
Anillo patológico de retracción o signo de Bandl +
signo de Frommell = síndrome de Bandl-Frommel - Secundarias Fatiga muscular, falta de
+SFA = cuadro clínico de inminencia de rotura carbohidratos. (parto prolongado en fase latente y
uterina. activa)
Causas: HIPERDINAMIAS
Situaciones transversas que se han dejado - Primitivas Parto precipitado (no
evolucionar, estrechez pélvica, DCP, etc. son patológicos).
Las causas netas son por una pelvis incompatible - Reactivas Por obstáculos en el canal
que no deja que el producto sea viable y salga al del parto (parto obstruido) y parto prolongado en
exterior y hay que hacer cesáreas rápidamente sino fase activa
terminaremos con rupturas uterinas en úteros
normales que no son frecuentes. - Iatrogénicas Hiperdosificación de
oxitocina ó prostaglandinas.
Tratamiento: cesárea porque pueden evolucionar
espontáneamente a ruptura uterina y trauma fetal. DISDINAMIAS
- Alteración de gradientes de contracción (Según
Caldeiro Barcia).
LA DIFERENCIACIÓN DE TODAS LAS
ALTERACIONES ES CON FINES DIDÁCTICOS, - Irregularidad de los Gap – junctions.
LO MÁS FRECUENTE ES QUE SE PRODUZCA - Fallo parcial en los canales de Calcio.
COMBINADAS Y EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL ES MUY DIFÍCIL. - Incoordinación RLX/OXT y PGF/PGE.
II. Distocias Mecánicas

POSIBLES CAUSAS DE LAS HIPODINAMIAS Problemas del Producto:
Miogénicas 2. Distocia fetal
 Despolarización inadecuada Problemas de la Pelvis:
- Trastornos iónicos 3. Distocia del canal del parto
- Insuficiente estimulación o exceso de inhibición Antes hablamos de la distocia dinámica que era con
de los mecanismos nerviosos u hormonales. respecto a la contracción, ahora estamos hablando
de la distocia mecánica que va con respecto al
- Falta de receptores
producto.
 Propagación deficiente de los fenómenos
II. DISTOCIAS MECÁNICAS
eléctricos
• Para diagnosticar una DISTOCIA es
- Falta de desarrollo de los Gap-junctions
indispensable tener:
- Supresión de los canales de Calcio. • CONOCIMIENTO DE LA PELVIS Y SUS
 Hipoplasia muscular DIÁMETROS:
 Falta de carbohidratos, fatiga muscular • 1. Diámetros internos de la pelvis.
Neurogénicas • 2. Tipos de pelvis
 Falta de acción de los nervios • 3. Planos de Hodge
 Predominio de los nervios inhibidores • 4. Planos de Lee
 Los nervios inhibidores no degeneran • 5. Ángulo pubiano
Hormonales y humorales • CONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS

FETALES:
 Equilibrio estrógeno/progesterona alterado
• 1. DIÁMETROS FETALES
- Exceso de progesterona
• 2. PESO FETAL (EPF)
- Fallo de los receptores estrogénicos
• 3. ANEXOS FETALES Y L.A.
 Bloqueo de los Gap-junctions de origen
hormonal 2. CANAL DEL PARTO
 Exceso de relaxina. Estructuras que delimitan el trayecto que

sigue el feto en su salida.
Tenemos a las causas primitivas como son las
miogénicas, neurogénicas y hormonales nadie Un feto está encajado cuando ha entrado en
detecta estas causas, esto se encuentra por trabajo la pelvis.
de reactivación: a una mujer le colocamos pruebas
2 componentes:
a nivel del útero de manera bioquímica, pero estas
son las causas que se producen y uno no lo a. Pelvis blanda
determina, son causas no conocidas.
b. Pelvis ósea
a. Pelvis blanda:
Segmento uterino inferior:
Se forma desde el final del embarazo y 1. La curvatura anterior: La pared anterior de la
culmina en el periodo de dilatación. excavación pelviana mide 4.5cm
2. La curvatura posterior: La pared posterior mide
10 cm, sacro y cóccix.
Aquí tenemos la imagen buen clara, del estrecho
superior y del estrecho inferior, la curvatura anterior
y la curvatura posterior.
Es importante saber cada diámetro en obstetricia.
ESTRECHO SUPERIOR
DIÁMETROS ANTERO-POSTERIORES
Cérvix:
En la fase de dilatación se produce primero
su desplegamiento longitudinal
(borramiento) y luego su apertura transversal
(dilatación), hasta permitir el paso de la
cabeza fetal.
Vagina
Músculos del periné:
Se encuentran entre las tuberosidades
isquiáticas, ramas isquiopubianas, bordes
del sacro y los 2 rafes fibrosos: ano-coxígeo
(RAC) y ano-vulvar(RAV)
El diámetro bi-isquiático la divide en 2 pisos
o cinchas:
- Piso Precoxígeo:
Plano Profundo ESTRECHO SUPERIOR DIÁMETROS
TRANSVERSOS
Plano superficial
- Piso coxígeo
b. Pelvis ósea
PELVIS MENOR que presenta una forma
cilindroeje.
Dos orificios:
1. Estrecho superior.
2. Estrecho inferior
Dos paredes:
ESTRECHO MEDIO
ESTRECHO INFERIOR
ESTRECHO SUPERIOR
DIÁMETROS OBLICUOS
Tener en cuenta a los oblicuos de donde vienen y a
donde van.
Es muy importante porque nos permite hacer un

diagnóstico de la estrechez inferior.
PLANOS DE HODGE
• I PLANO Coincide con el estrecho
superior
• II PLANO Es paralelo al anterior. Va
desde el borde inferior de la sínfisis del
pubis hasta la segunda vértebra sacra.
• III PLANO Paralelo al anterior. Va a la
altura de las espinas ciáticas
• IV PLANO Paralelo al anterior. Va a la
misma altura que la punta del coxis.
Es una sucesión de cuatro paralelos.

¿Cómo se determina todo eso? Por medio de la
pelvimetria Interna digital.
PELVIMETRIA INTERNA DIGITAL

• Se efectúa entre el 4º y 8º mes
• Es una medición indirecta del Diámetro
Promonto Pubiano Mínimo (PPM) (o
conjugado obstétrico).
• En una pelvis normal, los dedos extendidos
NO alcanzan el promontorio; sólo pocas
veces en las multíparas.
Si tocan el promontorio la medida está entre 12-14
cm.
Le restan el 1.5 y tenemos el antero posterior medio.

Lo más usado en la práctica diaria son los límites del
tacto vaginal, tenemos dos clasificaciones la antigua
y la moderna. La antigua que es la subjetiva y es la
que más usamos, la nueva casi no la usamos
sucede con las hemorragias. La antigua va de -2 a
+3 y la moderna va de -5 a +5.
Tenemos tipos de pelvis:
Clasificación anátomo clínica

• I.- Pelvis simétricas
• II.- Pelvis asimétricas
• III.- Pelvis obstruidas u obtectas
3. Móvil Feto
 Es el objeto del parto.

• El parto normal requiere que el feto adopte
en el interior del útero una determinada
posición o estática fetal. El feto debe tener
una posición adecuada dentro del útero a
esto se llama estática fetal.
• Para que se produzca el parto el feto debe
estar en actitud de flexión, cefálica,
izquierda y longitudinal.
DIAGNÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN Y
VARIEDAD DE POSICIÓN FETALES.
Se designan 4 parámetros:
Punto de referencia/hueso iliaco/posición
(der.o izq)/A-P. Ejem. Las variedades de
posición fetal de vértice son:
OS, OIIA, OIIT, OIIP, OP, OIDP,OIDT, OIDA.
Variedades de posición que adopta el feto
para su tránsito a través de la pelvis.
Métodos para la presentación y variedad de
posición fetales:
• – Palpación abdominal: Maniobra de
leopold. El tacto vaginal es el que ya me permite
determinar la dilatación, la posición y la
• – Exploración vaginal. presentación.
• – Auscultación.
• En ciertos casos estudios de imagen como:
• – Ultrasonografía.
• – TC.
• – RM.
Esta es la forma como se hace, se introduce Cara: 0.5%.
los dedos, nos dirigimos a la cara posterior
Hombro: 0.5%.
de la vagina, se trata de ubicar las dos
fontanelas, la sutura sagital y de acuerdo a Nalgas: 3% (en pre-término
eso veré cuál es la presentación y cuál es la su frecuencia es mayor: 7.3% al final de la
posición. semana 33). En un 1/3 de nulíparas la
presentación de nalgas se transforma
espontáneamente en presentación de
vértice antes del parto y en las multíparas
los 2/3.
Situación transversa: 1%.
Intermedias: oblicuas
• -Posiciones :
Izquierda: 2/3 de todas las
presentaciones
Derecha: 1/3 de todas las
presentaciones.
• -Generalmente el occipucio está dirigido
De tantos diámetros que hay, hay dos que transversalmente.
son fisiológicos que son los que permiten la
Para evaluar la competencia de la pelvis
salida del feto, los demás no lo permiten.
tenemos que utilizar puntajes y el más usado es
(NO LO DIJO)
el de BISHOP para saber si un trabajo de parto
TACTO VAGINAL es factible o no.
 PUNTO DE REPARO Se podrá saber si un parto podrá empezar

espontáneamente o se le va a hacer inducción o
Es el punto más avanzado de la se le va a realizar una cesárea.
presentación, y permite hacer el diagnóstico
de modalidad de Presentación. Tiene que
estar en el centro y ser el más declive de la
presentación
• PUNTO DE REFERENCIA
Es el punto de la presentación elegido
arbitrariamente, que surge para diagnosticar
con su ubicación en la pelvis, la posición y
la variedad de posición
FRECUENCIA DE LAS
PRESENTACIONES Y DE LAS
POSICIONES
Se hace referencia a las gestaciones cerca
de término o a término:
• -Presentaciones:
Situación longitudinal: 99%
Vértice: 95%
PROBLEMAS DEL PRODUCTO: DISTOCIA con respecto, normalmente esta es más
FETAL grande pero el contenido debe salir indemne.
 Anomalías de presentación PARTO PODALICO - INCIDENCIA
- Anormalidades del polo de presentación 13% de los embarazos a las 30 ss de
gestación
 Anomalías de Posición y Variedades de
Posición. 7.3% al final de la semana 33.
- Posición occípito posterior. 3% de todos los embarazos llegan a término
en presentación podálica. (2.1% a 4.7%)
- Detención transversa profunda.
PRESENTACIÓN PELVIANA – ETILOGÍA
 Anomalías de actitud
• La versión interna espontánea fetal es
- Anormalidades de deflexión
posible hasta el momento del parto, siendo
- Asinclitismo más frecuente en las multíparas que en las
nulíparas.
Más comunes en pelvis no ginecoide.
• Ultimas 8 ss. feto mantiene acomodación
 Anomalías de situación que ha adoptado
- Situación transversa • Aquellas situaciones que impidan o
 Anormalidades fetales. comprometan la versión espontánea a
cefálica van a generar una mayor incidencia
- Hidrocefalia. de presentación pelviana.
- Masas cervicales y sacras. Causas maternas:
- Hidropesía fetal. • Multiparidad
PRESENTACIÓN PELVICA O PODÁLICA • Pelvis estrechas
PRESENTACIÓN PELVIANA • Tumores uterinos y yuxta uterinos
• Sinonimia: Presentación podálica • Asimetrías del desarrollo del útero
Presentación de nalgas
Presentación pélvica Causas fetales
PRESENTACIÓN PEVIANA • Prematuridad (MÁS FRECUENTE)
• De acuerdo a la Ley de Pajot el feto sitúa el • 3% de embarazos de término con feto único
polo cefálico en el fondo uterino hasta las 26- y trabajo de parto iniciado.
32 semanas.
• Muerte y maceración del feto
• Al superar el polo pelviano el volumen de la
cabeza fetal, por contracciones uterinas • Hidrocefalia, anencefalia, tumor del cuello
ejecuta versión interna espontánea de fetal
reacomodación colocando el polo pelviano • Gemelares 2do en podálica (35% de casos)
en el fondo del útero.
Normalmente el feto hasta las 27 semanas
se encuentra en posición podálico después Causas ovulares
de esa fecha hace una versión interna y se
• Polihidramnios
coloca de cabeza, esto tiene que ver con el
peso y la gravedad, el tamaño de la cabeza • Oligoamnios
• Inserción baja de placenta
• Brevedad real o accidental del cordón. Tacto vaginal:
Hay que pensar que cuando está en pelviana es Presentación podálica incompleta: se palpan
por algo no es porque sí. los glúteos fetales como dos masas
redondeadas y blandas, separadas por el
PRESENTACIÓN PELVIANA: DIAGNÓSTICO
surco interglúteo.
Examen obstétrico abdominal: Presentación podálica completa: además de
Inspección: Situación Longitudinal con el polo lo anterior se palpan los pies del feto.
Podálico (el más abultado) en la zona Posición: punto de referencia el sacro. El
hipogástrica del abdomen materno
sacro cóccix se palpa como una apófisis
Auscultación: LCF en la región supra umbilical ósea en un extremo del pliegue interglúteo y
del abdomen materno se encuentra perpendicular al diámetro de
orientación de la presentación.
Palpación: Maniobras de Leopold. Polo cefálico
en fondo uterino: Masa dura, pequeña (con Descenso de la presentación: relación entre
mayor movilidad, “peloteo”). el diámetro bitrocantéreo fetal y el plano de
la pelvis materna que pasa a nivel de las
Polo podálico en hipogastrio: Irregular y más espinas ciáticas.
blando, de mayor tamaño y poco móvil.
Examen ultrasonográfico: Ante la duda
Más ancho en la parte baja, los latidos en la diagnóstica utilizar la ecografía.
parte supraumbilical
Si tengo dudas paso a la ecografía.
ECOGRAFÍA
• Confirma la presentación podálica
• Medir diámetros cefálicos
• En lo posible descartar las malformaciones
asociadas
TACTO VAGINAL
• Excavación pelviana vacía
• Polo blando e irregular
• En general se palpan tuberosidades
isquiáticas, sacro, ano y/o los pies
• Determinar posición (pto. referencia
sacro) y descenso de la presentación
• Edad gestacional ≤ 37 semanas
• Tocólisis
MANEJO • No cicatriz previa
Manejo Prenatal MANEJO
Versión externa
• Hasta 28-32 sem puede considerarse Complicaciones
fisiológica
• Bradicardia fetal, desaceleraciones
• Toda gestante en 3 o más controles con
presentación pelviana: • DPP
Investigar causa • Hemorragia fetal
• En cuanto al manejo, es importante durante • Hemorragia materna
el embarazo descartar malformaciones
• Nudos o circular de cordón
congénitas mediante ecografía y cariotipo,
debido a una mayor incidencia de • Mortalidad fetal
anencefalia, hidrocefalia, onfalocele y otras;
así como de trisomías 13, 18 y 21 • Embolia de líquido amniótico
• PREVENCIÓN DEL PARTO EN PODÁLICA: • Muerte materna

Versión externa MANEJO
El podálico por algo es, se podría prevenir el Versión externa
parto podálico realizando una versión externa. CONTRAINDICACIONES
Se debe hacer el diagnóstico con mucha • Embarazo múltiple

antelación para que nos permita llegar a sala, • Insuficiencia útero-placentaria
porque si demoramos puede llegar el niño
muerto. • Trazado de FCF preocupante
Presentación PELVIANA • Anomalías uterinas

MANEJO
• Placenta previa
Prevención de parto en pelviana:
VERSIÓN EXTERNA • Sangrado inexplicable
• Transformarla en cefálica con la maniobra de • Condiciones médicas maternas
versión cefálica externa.
Pronostico
• Reduce 58% nacimientos no cefálicos
• Cesárea electiva tiene mejores resultados
• Reduce en 48% las cesáreas (ACOG,2000: materno-perinatales que parto vaginal.
Hofmeyr, 2003)
• Reducción significativa del riesgo de
MANEJO morbimortalidad perinatal en el grupo de
Versión externa cesárea programada en relación con el
Factores asociados con el éxito grupo de parto vaginal programado (Hannah
2000).
• Feto normal: estimulación acústica
MANEJO
• Paridad
VÍA DE PARTO: CONTROVERSIAL
• Nalgas francas
Parto vaginal vs Cesárea
• Líquido amniótico normal o aumentado
• Útero relajado: no trabajo de parto
Tener en cuenta si es propicio un parto vaginal
podálico tenemos los que están de acuerdo y los
que no están de acuerdo, la mayoría dice que
llega a cesárea.
• La mayoría es llevada a cesárea: rango entre
60 y 90%.
• Es la tercera indicación más frecuente de
cesárea, después de cesárea previa y otra
distocia, lo cual representa cerca de 15% de
todas las cesáreas.
• Libros de texto y diferentes autores incluyen
la presentación pélvica como indicación de
cesárea para todos los casos. Otros
impulsan la cesárea electiva de rutina para
disminuir la morbimortalidad perinatal
asociada al parto vaginal.
• En nuestro país todas las presentaciones
pélvicas son programadas para cesárea.
ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: DISTOCIAS – QUINTA PARTE MARIA L
PRESENTACIÓN PELVIANA MANEJO - VÍA DE PARTO, PRESENTACIÓN

VERSIÓN EXTERNA PELVIANA: CONTROVERSIAL
Parto vaginal vs Cesárea
COMPLICACIONES
Existe cierta controversia al usar la cesárea
• Bradicardia fetal, desaceleraciones cuando el feto está en podálico. Unos están en
contra, otros a favor… pero lo ideal sería
• DPP determinar según la circunstancias. Pero la
mayoría impulsa a que se haga la cesárea.
• Hemorragia fetal
• La mayoría es llevada a cesárea: rango
• Hemorragia materna
entre 60 y 90%. Hay que determinar
• Nudos o circular de cordón circunstancias. En nuestro país, todo este
tipo de presentaciones, son programadas
• Mortalidad fetal para cesárea. Antes, sólo se hacía cesárea
a la podálica primeriza.
• Embolia de líquido amniótico
Sacar a un podálico por cesárea no es
• Muerte materna fácil, pero la ventaja es que la incisión se
CONTRAINDICACIONES puede ampliar fácilmente.
• Embarazo múltiple • Es la tercera indicación más frecuente de

cesárea, después de cesárea previa y otra
• Insuficiencia útero-placentaria distocia, lo cual representa cerca de 15%
de todas las cesáreas.
• Trazado de FCF preocupante
• Libros de texto y diferentes autores
• Anomalías uterinas incluyen la presentación pélvica como
indicación de cesárea para todos los
• Placenta previa
casos. Otros impulsan la cesárea electiva
• Sangrado inexplicable de rutina para disminuir la morbimortalidad
perinatal asociada al parto vaginal.
• Condiciones médicas maternas
• En nuestro país todas las
PRONOSTICO presentaciones pélvicas son
programadas para cesárea.
• Cesárea electiva tiene mejores
resultados materno-perinatales que Opositores al parto vaginal:
parto vaginal.
• Morbimortalidad de la vía vaginal es 4
• Reducción significativa del riesgo de veces mayor que la de la vía abdominal
morbimortalidad perinatal en el grupo de con productos pélvicos.
cesárea programada en relación con el
grupo de parto vaginal programado • Causas: compresión del cordón umbilical y
(Hannah 2000). dificultades para la salida de la cabeza.
• Estudios demuestran en primigestas el
beneficio de la cesárea, mayor puntaje de
APGAR y menor tendencia a la acidosis.
• Algunos resultados no se repiten en • Caso de multíparas y de término pueden

multíparas. Otros estudios muestran ser llevados a parto vaginal si son
resultados similares. manejados adecuadamente.
• Preferencias de las gestantes por la • Parto vaginal en casos seleccionados de
cesárea como vía de parto cuando el acuerdo a los criterios previamente
producto está pélvico. descritos.
• El aumento en la seguridad del • No existe ningún estudio prospectivo
procedimiento, en opinión de muchos es grande que compare el parto vaginal con la
un argumento de peso para recomendar la cesárea en estos casos, en el cual se
cesárea como procedimiento normal del puedan basar decisiones de manejo
manejo de estos casos
CRITERIOS PARA PARTO VAGINAL
Intermediarios:
• Curva de TP normal: Borramiento y
Aquellos que dicen sí o no, dependiendo de las dilatación ordenada del cuello
circunstancias.
• Peso estimado en rango óptimo: Peso fetal
• Punto de vista materno, la cesárea entre 2000 y 3600 gramos
representa una mayor estancia hospitalaria
y una mayor tasa de complicaciones • Buena actividad cardíaca fetal
maternas.
• Adecuada pelvis materna: Pelvis útil
• Algunos: la cesárea para los casos en
• Cabeza fetal flexionada: en 5% deflexión
que no se cumplan condiciones
adecuadas para el parto vaginal, el cual • Anestesiólogo y neonatólogo : Personal
debería ser practicado con estrictos experimentado para la atención del parto y
protocolos de atención en productos de del neonato
término o cerca de término de tamaño
normal, con apropiada demostración de las • Colaboración de la paciente
dimensiones pélvicas.
• No romper membranas hasta D 7cm.
Defensores del parto vaginal:
• Realizar Ph:
Aquellos que defienden el parto vaginal para
podálicos. Ph menor 7,25 cesárea.
• Vía vaginal segura cuando: Ph mayor 7,25 parto vaginal.
- Peso fetal entre 2000 y 3600 gramos • Analgesia de pudendos.

- Pelvis útil. • Episiotomía amplia
- Personal experimentado para la
atención del parto y del neonato. CRITERIOS DE COLLEA
- Adecuado descenso de las nalgas.
- Borramiento y dilatación ordenada del Estos criterios hacen más alusión a la
cuello. pelvimetría.
• Por lo tanto, no todo podálico debe ser • Edad gestacional mayor o igual a 36
manejada por cesárea, debido a que no semanas.
todos los productos se benefician de la
• Peso fetal estimado entre 2.500 y 3.800 g
misma.
• Cabeza fetal flexionada
• Pelvis materna adecuada determinada por • Objeción de parte de la madre

pelvimetría radiológica:
COMPLICACIONES – PARTO VAGINAL
o Estrecho superior:
Complicaciones que puede presentar el feto
Transverso ≥ 11.5 cm podálico al nacer por vía vaginal.
Antero posterior ≥ 10,5 cm • Prolapso del cordón umbilical
o Estrecho medio: • Retención de la cabeza fetal:
Transverso ≥ 10 cm Salen el bitrocantéreo y el biacromial y

queda la columna cervical pudiendo
Antero posterior ≥ 11,5 cm, producirse un espasmo del cuello. A veces
se producen grandes hemorragias.
• Ausencia de indicación materna o fetal
para operación cesárea. • Traumatismos obstétricos
 Podálica franca (Se prefiere) • Prolapso de cordón
 Parto inminente
 Segundo gemelar 6%; mortalidad: 30 – 50%
Sacar a un podálico por cesárea cuando ya Trendelemburg

está encajado (cuando ya las nalgas están a
punto de salir) es difícil. Empujar la presentación
TIPOS DE PARTO VAGINAL Cesárea inmediata
• Espontáneo PATOLOGÍA ASOCIADA – PARTO VAGINAL
• Extracción parcial 1. Prematuridad: 20 – 41%
• Extracción total 2. Malformaciones congénitas
CONTRAINDICACIONES - PARTO VAGINAL 3. Placenta Previa: 7 veces > que vértice
• Pelvis desfavorable 4. Trauma obstétrico
• Macrosomía
• Prematuridad severa TRABAJO DE PARTO
• RCIU, insuficiencia placentaria Estos son los tiempos para un trabajo de parto.
• Presentación de pie Se produce mediante 12 tiempos, 4 para cada

segmento de distocia, pero como los
• Hiperextensión de la cabeza fetal segmentos cefálicos y los hombros
superponen dos de sus tiempos, quedan sólo
• Anomalías fetales diez, ya que dos de ellos se realizan en forma
simultánea.
• Brazo en el cuello
• Trabajo de parto detenido

• Ausencia de destrezas para la atención del
parto
 Orientación: el polo podálico se orienta

en el diámetro oblicuo derecho (es el más
frecuente).entonces es una sacro iliaca
derecha posterior/ transversa/ anterior
2° TIEMPO: DESCENSO Y ENCAJE DEL

POLO PODÁLICO.
Son 12 tiempos, pero se resumen a 10; porque
hay tiempos que se superponen cuando  El descenso: “Se produce con
empieza a salir los hombros y la cabeza. movimientos asinclíticos por el oblicuo
hasta que se encaja”.
(Cuando se está dando el 3er y 4to tiempo
para los hombros, se superpone el 1er y 2do  El movimiento descendente para
tiempo para la cabeza); por eso de los 12 adelante y atrás lo realiza el surco
tiempos, se reducen a 10. interglúteo.
 El encaje: Definición: “una presentación

esta encajada cuando el ecuador mayor
de la presentación atraviesa el promonto
pubiano mínimo”.( El ecuador mayor es el
diámetro que rige el trabajo de parto)
3° TIEMPO: ROTACIÓN INTERNA DEL

POLO PODÁLICO.
 El polo podálico rota 45° a la derecha, en

realidad es un poquito más, (la transversa
90º y a posterior 135º) lleva el trocánter
mayor debajo del pubis.
 El diagnóstico de la rotación se efectúa

Se ve la Orientación, Acomodación, Descenso, por tacto en el cuál se puede percibir el
Rotación Interna, Rotación Externa y surco inter glúteo en el diámetro
Extracción. (Lo que se hace en los 4 primeros transverso.
tiempos y así se da el parto para cada
4° TIEMPO: DESPRENDIMIENTO DEL POLO
estructura). PODÁLICO.
(Diapositivas Ocultas)
 El facilimun de flexión es la columna
TRABAJO DE PARTO dorso lumbar.
1°TIEMPO: ORIENTACIÓN Y  El hipomoclio es el trocánter anterior.

ACOMODACIÓN DEL POLO
PODÁLICO AL ESTRECHO SUPERIOR.  Existen dos conductas en este
tiempo:
 Acomodación: se produce por
compresión directa por la pelvis materna 1. Expectante (limitada a la simple
observación).
ya que no puede reducir sus diámetros
2. Intervencionista: Se efectúa la tracción
por apelotonamiento. Ofrece el diámetro
inguinal:
bitrocantéreo de 9.5cm (la completa
 Se desprende primero la nalga
ofrece el sacro- pretibial de 12cm en el
posterior (porque da más espacio la
diámetro antero posterior)
concavidad del sacro).
 Primero se tracciona hacia adelante, suavemente lo mas posible hacia

después se realiza un movimiento adelante, para evitar que se
hacia abajo para que la nalga comprima en el resto del trabajo de
posterior retronute el coxis, y luego
parto. “Esta maniobra se realiza
se tracciona hacia arriba para
entre el 4° y 5° tiempo”.
desprender la nalga anterior y se
 vuelve a repetir el movimiento
TRABAJO DE PARTO PRESENTACIÓN
 Ayuda manual para el
PODÁLICA
desprendimiento del polo podálico:
5° TIEMPO: ORIENTACIÓN Y
- Tracción inguinal: Se ubica ambos
ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL
pulgares en la cresta sacra y ESTRECHO SUPERIOR.
ambos dedos índices en la raíz de
los muslos (pliegue inguinal), Se -Se acomodan por apelotonamiento.
tracciona suavemente hacia -Se orientan en el mismo oblicuo que utilizó
adelante, para ubicar el trocánter el polo podálico.
anterior por debajo del pubis, luego
se tracciona hacia abajo, la nalga 6° TIEMPO: DESCENSO Y ENCAJE DE LOS
HOMBROS.
posterior retronute el cóccix y
hacia arriba barriendo el periné y “Descienden con movimientos asinclíticos por
se desprende la nalga posterior, el mismo oblicuo hasta que se encajan”.
nuevamente se vuelve a traccionar
7° TIEMPO: ROTACIÓN INTERNA DE LOS
para abajo y arriba y se va HOMBROS.
desprendiendo la totalidad de la
cintura.  Los hombros rotan 45° colocando el
hombro anterior detrás del pubis,
- Si no desprendió los miembros quedando el diámetro biacromial, en el
inferiores, se recorre con el dedo diámetro antero posterior de la
índice, la cara posterior del muslo excavación.
hasta llegar al hueco poplíteo,  Este tiempo se asocia con el 1° TIEMPO
ejercer una leve presión, el DE TRABAJO DE PARTO PARA EL
miembro se flexiona y se POLO CEFÁLICO: ORIENTACIÓN Y
desprende; posteriormente repetir ACOMODACIÓN DEL POLO CEFÁLICO
la maniobra para el miembro AL ESTRECHO SUPERIOR.
opuesto.  Se acomoda por un movimiento de
deflexión insinuada, ofreciendo al
- A medida que se va estrecho superior el diámetro
desprendiendo el tronco del feto, suboccipitofrontal de 10,5 cm.
se deberá envolver en compresas
tibias, para evitar su enfriamiento.  Se orienta en el oblicuo contrario que
utilizó el polo podálico
- Una vez que asoma el cordón
8° TIEMPO: DESPRENDIMIENTO DE LOS
umbilical, se hace lo que se llama HOMBROS.
“maniobra asa del cordón”, tomar
el cordón por el punto más distal  Se ubican ambos pulgares sobre la
(mas cerca del feto) y traccionar columna dorso lumbar y el resto de los
dedos envolviendo el cuerpo del feto, se
tracciona suavemente, para ubicar el

hombro anterior por debajo del pubis,
luego se tracciona hacia abajo, el hombro
posterior retronuta el cóccix, luego se
tracciona hacia arriba barre el periné y se
desprende el hombro posterior.
 Posteriormente se tracciona nuevamente

hacia abajo y hacia arriba y se desprende
el hombro anterior.
 Este tiempo se asocia con el 2° TIEMPO

DE TRABAJO DE PARTO PARA EL
POLO CEFÁLICO: DESCENSO Y
ENCAJE DEL POLO CEFÁLICO.
 Desciende con movimientos asinclíticos

por el mismo oblicuo hasta que se
encaja.
9° TIEMPO: ROTACIÓN INTERNA DEL POLO
CEFÁLICO.
 Rota 45° a occípito-púbica.
10° TIEMPO: DESPRENDIMIENTO DEL

POLO CEFÁLICO.
 Facilimun de flexión: columna cervical.
 Hipomoclio: base del occipital.
 Con un movimiento de flexión, retronuta

el cóccix, barre el periné y asoma por
vulva el mentón, boca, nariz, frente, el
resto de la cabeza y por último el
occipital.
 A medida que va asomando, lo vamos

elevando para facilitar su
desprendimiento. (se ayuda con
movimiento de deflexión del cuerpo).
 Una vez que se desprende los hombros

ubico el biacromial en el diámetro
transverso.
(Fin de diapositivas ocultas)
Las siguientes imágenes solo las pasó.

MANIOBRAS PARA CABEZA EN PARTO

PODÁLICO
Así como el parto cefálico tiene problema de
distocia, el parto podálico también lo presenta
y se tiene que conocer ciertas maniobras que
facilita la salida del feto.
Maniobra para distocia de cabeza y
hombros en parto podálico
1. MANIOBRA DE BRACHT
Única maniobra considerada ¨FISIOLÓGICA¨

ya que sólo se limita a una expulsión natural
del feto.
Sólo se realiza si los brazos NO están Maniobra para distocia de hombros en

deflexionados. parto podálico
Se debe realizar cuando asoman los vértices MANIOBRA DE PINARD – MANTEL
de las escápulas, no antes, sino no se tiene
éxito. Se introduce la mano a través del canal
vaginal dentro del útero, se llega hasta el
Los pulgares del operador, quedan hueco poplíteo fetal, se presiona con el
flexionando los muslos y el resto de los dedos pulgar y con el resto de los dedos se toma la
sobre la cresta sacra. (Como agarrando un pierna fetal y se la extrae, una por vez.
sándwich); el ayudante comprime con un
puño el fondo del útero para evitar que se
deflexione la cabeza, el operador realiza una
Maniobra de Pinard-Mantel y posterior
deflexión exagerada para llevar el dorso del
tracción inguinal para extraer la nalga
feto, sobre el abdomen materno.
incompleta encajada
Maniobra para distocia de miembros

superiores
1. MANIOBRA DE PAJOT
También llamada maniobra del LAVADO DE

CARA:
Con brazos extendidos, se introduce la
Se agarra al feto y se tracciona hacia el mano hasta alcanzar el pliegue del codo de
abdomen de la madre. uno de los brazos fetales, presionar sobre la
parte anterior con el pulgar, y con el resto de
Se toma el extremo Pelviano con las 2 manos los dedos tomar el antebrazo y hacerlo
colocadas en la cara posterior de los muslos descender pasándolo por delante de la cara
fetales se eleva el dorso fetal hacia el fetal.
abdomen materno
2. MANIOBRA DE ROJAS
1º Tiempo: Se rota al feto sobre su eje
longitudinal, para esto se toma con ambos
pulgares el sacro y el resto de los dedos
sobre los muslos fetales, llevando el dorso al
oblicuo opuesto que ocupaba anteriormente,
se consigue así el descenso del brazo. Si no
desprende hacerlo manualmente.
2º Tiempo: se rota el feto 180º, hacia el MANIOBRA DE ROJAS

oblicuo que tenía al comienzo, colocándolo
debajo del sub pubis.
MANIOBRA DE PAJOT
Casi similar a la Maniobra de Pajot.
Consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en

180º, primero hacia la izquierda y luego hacia
la derecha traccionando hacia abajo desde la
pelvis fetal, el desprendimiento se logra con
los movimientos de rotación
MANIOBRA DE PAJOT: se eleva el cuerpo

fetal para extracción del hombro posterior y
se desciende el cuerpo fetal para extracción
del hombro anterior
Liberación de brazos según técnica de Se rota el tronco fetal para situar el diámetro biacromial del feto, coincidiendo con el
lövset
anteroposterior del estrecho inferior. Se tracciona del feto con ambas manos hacia abajo,
logrando el desprendimiento del hombro anterior en situación subpúbica.
A continuación se realiza la maniobra contraria, traccionando el feto hacia arriba y

logrando la expulsión del hombro posterior en situación sacra
Maniobra para distocia de miembros
superiores
3. MANIOBRA DE DEVENTER – MULLER

Se toma el cuerpo fetal a la altura de su tórax
y se hace coincidir el diámetro biacromial con
el A-P de la pelvis, traccionándolo
sucesivamente hacia arriba y abajo
(maniobra de la bomba de agua) para que
con movimientos de asinclitismo se produzca
el descenso del cuerpo fetal, luego se toma
sus pies y se lo eleva para extraer el hombro
posterior y luego se le baja para extraer el
hombro anterior por debajo del pubis.
Maniobras para distocias de cabeza última

en el parto podálico
En el estrecho inferior
1. MANIOBRA DE MAURICEAU
Tiene tres tiempos: flexión, rotación y

Se tiene que desencajar para poder sacar las extracción.
extremidades superiores.
- flexión de la cabeza, por cabalgamiento del
feto en el antebrazo e introducción de la
mano por la cara ventral del feto colocando Maniobras para distocias de cabeza última
los dedos índice y medio en la boca fetal en el parto podálico
hasta la base de la lengua.
2. MANIOBRA DE PRAGA
- Rotación hacia el diámetro favorable del
estrecho inferior, el A-P. 1. Se toma al feto por los pies
2. Se le tracciona para colocar su
- Extracción de la cabeza, Colocando los occipital debajo de la sínfisis
dedos índice y medio de la otra mano sobre 3. Se le eleva hacia el abdomen
la base del cuello fetal para realizar la materno para desprender la cabeza
tracción, primero hacia abajo hasta
exteriorizar la nuca fetal y luego hacia arriba Si realizando todas las maniobras
de manera de que el dorso fetal termine descritas no se puede desprender el polo
sobre el abdomen materno. cefálico, lo último que queda por hacer es un
fórceps de cabeza última:
* Maniobra de Mauriceau invertida
Si está ubicado en occípito púbica, el
Se usa para la variedad occípitosacra Los ayudante eleva los pies del feto para que el
pasos son igual a la anterior pero en distinto operador pueda introducir las ramas del
sentido fórceps.
Si está ubicado en occípito sacra, el ayudante

desciende los pies del feto para que el
operador pueda introducir las ramas del
fórceps.
Maniobra de Praga invertida
Al revés
Se cabalga al feto sobre el antebrazo, se

lleva la mano sobre el cuello (presionando la
cabeza con el dedo medio) y con la otra
mano tracciono la boca (tratando de
flexionarlo lo máximo que se pueda).
Maniobra de Mauriceau
MANIOBRA DE PRAGA: Tracción del cuerpo

fetal por los pies y presión sobre la nuca fetal
Maniobras para distocias de cabeza última Incisión de Dúhrssen`s:

en el parto podálico
Corte del cérvix por un atrapamiento de
En el estrecho superior cabeza
1. MANIOBRA DE CHAMPETIER DE RIVES (Si por algún motivo el cuello que

supuestamente se encontraba dilatado, se
Tiene cuatro tiempos: elevación, flexión, llega a reducir y sucede mucho en partos pre
rotación y tracción. –término, se tiene que cortar el cuello y para
Elevación de la cabeza por encima del eso se realiza la incisión de Dúhrssen`s).
estrecho superior, empujándola con la mano PARTO EN PELVIANA - PARTO
ventral del antebrazo sobre el cual cabalga el QUIRÚRGICO
feto.
- Fórceps
Flexión de la cabeza con los dedos índice y
medio de la mano ventral del operador - Vácum
introducidos en la boca, luego se la orienta ó
- Cesárea
Rotación a uno de los oblicuos.
Para ver si un podálico sale o no sale, se
Tracción haciendo todos los pasos y aplica el índice de Pronóstico del Parto en
movimientos que realizaría el feto Podálica – Zatuchni – Andros.
espontáneamente.
INDICE PRONÓSTICO DEL PARTO EN
Se completa con la maniobra de PODALICA - ZATUCHNI- ANDROS
MAURICEAU, ya que en su parte final, se
confunden y terminan en idéntica forma. PUNTUACION 0 1 2
PARIDAD NULIPAR MULTIP _______

A ARA _______
__
EDAD 39 sem ó 38 sem. 37 sem.

GESTACIONAL más
PODALICAS Ninguno 1 2 O
PREVIAS+ más
PONDERADO >3600 gr. 3100 A < 3100

FETAL 3600 gr. gr.
DILATACION 2 cm ó 3 cm 4 cm ó
CERVICAL* menos más
ALTURA DE LA - 3 -2 (0)
PRESENTACIO
Aquí se tiene 4 tiempos. La diferencia con la
N
de Maniobra de Praga, es que aquí se tiene
que empujar hacia arriba.
Permite reconocer, en una etapa temprana 10 = Vía vaginal; < 10 = Cesárea y siempre
del TP, las potenciales dificultades que que los parámetros sean cero
pudieran aparecer.
Del total de puntos se restará 1 punto por
Los casos de desproporción feto pélvica cada uno de los siguientes:
categórica y algunos de desproporción
subclínica se manifiestan con score < de 4. Primigesta añosa, RPM, Útero con cicatrices
previas.
4 – 9: no dificultad de parto vaginal
OJO: Pueden existir otros factores que
Este índice presenta sus propias induzca a cesárea aunque la puntuación sea
puntuaciones y evalúa varios aspectos como aceptable. Ej. Embarazo prolongado, tumores
la interacción del cuello. uterinos, mala historia obstétrica.
En el Índice de Carrera; es más complejo que PARTO QUIRÚRGICO

el índice anterior.
FÓRCEPS
INDICE DE CARRERA
- Condiciones del Fórceps
T - Técnica e Instrumental
O
PARAMETR
0 1 2 T
OS
A
L
Edad < 35 > 39 35 – 39

gestacional sem sem sem
Rx - pelvis Mala Regula Buena

r
Variedad Incompl Nalga Compl

podálica eta pura eta
(pies)
DBP > 10.2 9.5 – < 9.5

cm 10.1 cm PARTO QUIRÚRGICO - CESÁREA
cm
Indicaciones:
Actitud de Hipere Inter Flexio En trabajo de Parto:

cabeza xtendi medi nada
da a - Distocias
- SFA
Evolución Lenta Media Rápid
a 3 cm D > 8 hr 4 - 8 a < 4 Pre Parto:
hr hr
Son aquellas cesáreas programadas, sobre
todo para patología obstétrica o
PUNTAJE contraindicaciones de parto vaginal.
TOTAL
- Patología de Alto Riesgo Obstétrico sin
posibilidad de parto vaginal.
- Contraindicaciones del Parto Vaginal - DM gestacional

(ej. AVE, desprendimiento de retina,
etc.) - Antecedente de distocia de
- MCO (malas condiciones obstétricas). hombro
- Técnica. Desde el punto de vista
- 2ª etapa de trabajo de parto
quirúrgico, es una operación sencilla,
prolongada
que se tiene que realizar en buenas
condiciones de asepsia y hemostasia. - Instrumentación durante el
A las 28h, se les da de alta a las nacimiento
pacientes.
RECOMENDACIONES DE CESÁREA EN
PRESENTACIÓN PODÁLICA DIAGNÓSTICO
- Primigesta Se confirma cuando uno hace presión en el

- Bajo peso fetal (<2000gr) hombro y naturalmente debería de salir. Pero
- Cesárea anterior cuando presiona y no sale; y además se
- Macrosomía fetal observa un abultamiento a nivel del
- Pelvis límite hipogastrio, se puede decir que el hombro
- Exceso de tamaño de cefálico está impactado por detrás del pubis.
- Cefálica deflectada multípara en
condiciones obstétricas desfavorables Existen maniobras para desencajarlo, las
más comunes la de Mc Roberts y Zavanelli.
DISTOCIA DE HOMBROS
Se confirma cuando la presión suave hacia
No es tan frecuente como la distocia abajo sobre la cabeza no expulsa el hombro
pelviana, pero cuando se presenta y no se anterior desde atrás de la sínfisis del pubis.
conoce su manejo, se generan problemas
como muerte fetal o afectar directamente a la Riesgo de asfixia
madre. Procedimientos:
Consiste en que el hombro se encaja por Maniobra de Mc Roberts, de Rubin,
detrás de la sínfisis del pubis. Es considerada Woods, Zavanelli.
una urgencia obstétrica.
- Incapacidad para el parto de los 1. Mecanismo de la distocia de hombros

hombros después que se ha expulsado
la cabeza.
- Hombro anterior se impacta detrás de
la sínfisis del pubis.
- Urgencia obstétrica
- Daño fetal /muerte
- Frecuencia varía entre 0.15-1.7%
FACTORES DE RIESGO
- Macrosomía
2. Mecanismo de la lesión de plexo braquial genera una rotación forzada del hombro
en la distocia de hombros anterior, permitiendo un avance más
apropiado
La maniobra consiste en traccionar las

Si se quiere sacar jalando, como piernas hacia el abdomen, va a aumentar el
consecuencia habrá lesión a nivel del plexo espacio de tal manera que permita
braquial. (Por ejemplo, aquellos niños que desencajarlo.
salen con el brazo hipotrófico, es porque han
sufrido este tipo de problema). Al jalar la Maniobra de McRoberts: “retirar las piernas
cabeza, se daña la zona del plexo braquial y de la madre de los estribos y flexionarlas
se tiene una lesión de por vida. agudamente hacia su abdomen”
3. Rotación del hombro posterior, con el fin Endereza el sacro en relación con las
de obtener el des anclaje del hombro vértebras lumbares.
anterior
Rota sínfisis del pubis hacia la cabeza
materna.
Disminuye ángulo de inclinación de la

pelvis.
Fuerzas necesarias para liberar el hombro

anterior fetal impactado
4. Observación de lo que ocurre con la

anatomía materna cuando se realiza la
maniobra de hiperflexión de muslos y
cómo esta maniobra contribuye a ampliar
el diámetro de salida, al igual que la
maniobra de presión suprapúbica, que
Nacimiento del hombro posterior:
“deslizamiento cuidadoso del brazo posterior

sobre el tórax del feto, seguido por su
nacimiento”
Si no se desencaja con la maniobra anterior,

se realiza la maniobra de Woods o de tornillo
de Woods.
Maniobra de Woods o de tornillo de

Woods: rotación progresiva del hombro
posterior por 180° a manera de tornillo Maniobras de Rubin:
Se busca liberar hombro anterior A) Se agitan los hombros fetales de un lado a
otro aplicando fuerza al abdomen materno.
B) La mano en la pelvis alcanza el hombro

fetal más fácilmente accesible que se empuja
hacía la cara anterior del tórax.
Abducción de ambos hombros
Disminuye diámetro intracromial

Desplaza hombro anterior de detrás de la
sínfisis del pubis
Maternas:
- Hemorragias postparto, laceraciones de

cérvix, vagina y perineo.
Cuando el brazo acompaña a la cabeza y el

diámetro de presentación aumenta.
COMPLICACIONES EN LA DISTOCIA DE
HOMBROS:
Fetales
- Apgar bajo al minuto por asfixia
- Lesión del plexo braquial (parálisis de

Erb). Es la complicación más común).
Aquí se realiza la cesárea, porque tratar de
- Fractura de clavícula y fractura de reducir el hombro es muy difícil.
húmero.
- 10-15% no se resuelven.
Frente a la distocia de hombros siempre

existe la posibilidad de que el feto muera, de
modo que no hay que dudar en aplicar las
maniobras que sea necesario para resolver la
distocia, aunque estas maniobras se asocien
a otras complicaciones.
ANOMALÍAS DE SITUACIÓN:
- FETO EN TRANSVERSA; recuerden que hay ETIOLOGÍA
longitudinal, oblicuo y transverso
 Causas maternas. Malformaciones
uterinas (presentación primitiva),
estrechez pélvica, tumores uterinos,
quistes y tumores sólidos del ovario y
multiparidad. Cualquier problema que
desdibuje la cavidad y no permita la
situación longitudinal.
 Causas fetales. Malformaciones
(anencefalia, hidrocefalia), muerte fetal,
gemelaridad y parto prematuro.
 Causas anexiales. Placenta previa,
polihidramnios y cordón breve.
Si yo diagnostico feto en transversa el
tratamiento es CESÁREA y punto
DIAGNÓSTICO
Cinco signos de situación transversa en la
exploración externa: Maniobra de Lepold
1. Falta de polo presentado
2. El abdomen está ensanchado en forma oval
Estas son las formas de cómo se diagnostica, la transversa
variedad de posición de acuerdo al acromion, la 3. El fondo del útero está claramente descendido
axila y parrilla costal como punto de reparo 4. A ambos lados se palpan grandes partes
fetales
5. El foco fetal se ausculta alrededor del ombligo.
PUNTO DE REFERENCIA: ACROMION
PUNTO DE REPARO: HUECO AXILAR Y
PARRILLA COSTAL
TRATAMIENTO
• Pocas posibilidades de parto espontáneo.
• Terapéutica operatoria
• Embarazo único de término sin
complicaciones, cesárea de emergencia.
• Maniobra versión externa.
• fracaso – cesárea
• Iniciado el parto… cesárea
• Versión interna y gran extracción pelviana se
reserva para el 2do gemelar en transversa.
Las maniobras de versión solamente proceden en
el segundo gemelar que está en transversa se
hace una versión interna y sale en longitudinal. No
es tan fácil como se pretende hay que hacer
mucha fuerza pero no producir daño al feto, si se
hace la maniobra suavemente nunca va a salir
porque el útero es un órgano muscular. Las
membranas tienen que estar integras sino no se
hace nada.
ANOMALÍAS DE POSICIÓN: Tenemos dos

- PRESENTACIÓN OCCÍPITO POSTERIOR
- DETENCIÓN EN TRANSVERSA PROFUNDA
Esto es muy frecuente, las cesáreas por este
problema son frecuentes pero no se diagnostican
bien; generalmente se pone trabajo de parto 1. OCCÍPITO POSTERIOR
disfuncional, pero el diagnostico etiológico es  “Trabajo de parto de espalda”
importante  Dilatación asimétrica, labio anterior persistente
Diagnóstico de Variedad de Posición Una característica importante es que cuando
 Por medio del Tacto Vaginal. uno examina dice “el cuello anterior esta
 Máxima importancia en la segunda mitad del edematizado”, este es un signo importante de
que podemos estar frente a esta patología
trabajo de parto cercano al expulsivo. Se
verifica  Fácil palpación de la fontanela anterior en el
examen vaginal. Probablemente hay deflexión
 En las variedades posteriores el parto es más
laborioso y en primigestas suele detenerse por  Palpación de la oreja
la dificultad de realizar en buena forma la  Pelvis androide →escaso descenso.
rotación interna.  Antropoide → posiciones fetales OA/OP
 Importante la detección de las variedades de persistentes
posición posterior para realizar la rotación  Rara (1 de cada 250 partos x cesárea).
externa en forma correcta.  Alta incidencia de traumatismo materno y fetal.
Mecanismos del nacimiento en 2. DETENCIÓN TRANSVERSA
occípito-posteriores PROFUNDA
- Es una anormalidad en la segunda etapa (en el
expulsivo) en la que el feto conserva una
posición occipitotransversa (OT) en una
estación pélvica baja. El feto no rota
- Androides (Frecuente) → paro transverso
profundo / posición OP
- Uso de fórceps Kielland
Rotación manual de occípito-posteriores
Flexión de la cabeza
fetal colocando la
mano en el hueco
del sacro detrás del
occipital
La posición transversa es temporal cuando el feto
comienza a encajar en el estrecho superior.
Cuando el feto está en antero-posterior en el
estrecho superior no encaja, porque cuando sale
está en posición antero-posterior, o sea lo
Nacimiento de occípito-posteriores con
contrario
vaccum
(Chicos esta parte esta degrabada literalmente
Observe como los como lo dijo el Dr. creo que lo que quiso decir es
vectores de fuerza que cuando el feto está en posición transversa en
promueven flexión el estrecho superior al nacer sale en posición AP
con una aplicación porque rota; y cuando está en posición AP en el
posterior estrecho superior al momento de salir se coloca en
posición transversa por eso no llega a salir.)
DISTOCIAS DE ACTITUD
Nacimiento de occípito-posteriores con
fórceps - ANORMALIDADES DE DEFLEXIÓN
Cefálicas Deflexionada: Son bastante
frecuentes, felizmente todas evolucionan a
flexionadas
 Se denominan así porque en su etiología se
señalan todas las causas que evitan la flexión
normal de la cabeza
 La frecuencia en general es de 1/500 partos
 La mayoría evoluciona a cefálica flexionada.
 Diferentes grados de deflexión de la cabeza y
son:
 Bregma: 1º Grado
 Frente: 2º Grado
 Cara: 3º Grado
 Variedad de Posición: Relación entre el punto
periférico (referencia) del polo que se presenta
y uno de los extremos de los diámetros del
estrecho superior de la pelvis. La pelvis es el
punto de referencia
 En relación con la Eminencia Ileopectínea: En este cuadro está completamente descrito cada
ANTERIOR una de las deflexiones y como se hace el
 En relación con el extremo Transverso: diagnostico, SE LO APRENDEN BIEN DE AHÍ
TRANSVERSO PREGUNTO
 En relación con la articulación sacroiliaca:
POSTERIOR
En las mento -posteriores
 El cuello no es lo suficientemente largo como Presentación de
para pasar la cara anterior del sacro que mide ccara, variedad
12 cm., por lo que solo su rotación a anterior mento-anterior
hace posible el parto vaginal. Cuando es de cara
 Esta rotación debe ocurrir espontáneamente si sale
porque las maniobras tendientes a convertir
una presentación de cara en una de vértice o
para convertir, manual o instrumentalmente,
una presentación mento-posterior a una
mento-anterior aumentan mucho la morbilidad
neonatal. Mecanismo del
parto de cara
Presentación de mento anterior
cara, variedad Aca el feto sale
mento-posterior mirando; la mento
Entonces fijence no posterior es la que
va a salir, el cuello no sale
es corto
- ASINCLITISMO  Puede existir más de una distocia o en su
efecto asociada a un accidente obstétrico.
 SINCLITISMO: se presenta cuando la sutura
Los problemas de la pelvis son de acuerdo al
sagital del feto está a la misma distancia del
estrecho (superior, medio e inferior)
pubis que del sacro o es medial.
CONTRACCION DEL PLANO DE ENTRADA
(Generalmente está en el punto medio)
PELVICO
 ASINCLITISMO: Flexión lateral de la cabeza
fetal y la sutura sagital no se encuentra en la Estos son los diametros que deben de
línea media. Por lo tanto, la sutura sagital no considerarse como normales en el estrecho
está equidistante del pubis y el sacro materno. pelvico de entrada (plano superior)
 Anterior : cuando la sutura sagital se • Diámetro anteroposterior < 10 cm, si es
acerca al sacro. menor de 10 puede dar problemas; este
 Posterior : cuando se acerca al pubis. DIAMETRO ANTERO-POSTERIOR ES
Si la cabeza se va hacia adelante es asinclitismo
EL DETERMINANTE
posterior y si se va hacia atrás es asinclitismo • Diámetro transversal > 12 cm, si es mayor
anterior de 12 puede dar problemas
 Normal en grados pequeños. Incluso el feto A. pelvis plana pura:
para salir hace ciertos movimiento de
• D anteroposterior 
asinclitismo, el problema es cuando va
• D. transverso igual o 
descendiendo y persiste o exagera
• Etiología raquítica
 Grados extremos conducen a la distocia
• 60% de las estrecheces
 Mayor factor en aplicación de fórceps • Biotipológicamente:
pelvis platiteloide de cadwell y moloy
• Forma de plato, pelvis achatada, plana
B. pelvis generalmente estrechada:
•  armónica de todos los
diámetros
• Baja estatura y escaso
desarrollo esquelético
Fundamentalmente es posterior, desde el incio da
• Frecuencia de 10%
mala espina; en cambio el anterior todavia es
• Funcionalmente canaliculada
manejable
• Biotipológicamente: Pelvis androide de
PROBLEMAS DE LA PELVIS: caldwell y moloy
C. pelvis trasversalmente estrechada
3. DISTOCIAS DEL CANAL: ANORMALIDADES
• Plano de estrecho
DEL CANAL DEL PARTO
superior es oval en
DISTOCIAS ÓSEAS sentido A-P
 Son las más complejas, ya que una pelvis •  Diámetro transverso útil
puede ser anómala y el producto puede ser y conjugado obstétrico.
pequeño; o una pelvis es normal y el producto • 2% de frecuencia
es grande. Nunca se sabe hasta qué punto un • 25% de estrecheces pelvianas (est.
pelvis es competente o no, siempre existe la Radiológicos modernos)
posibilidad de un parto vaginal. • Biotipológicamente: Pelvis antropoide de
caldwell y moloy
• Pelvis de mono GRADO DE ESTRECHEZ DE LA PELVIS
D. pelvis plana y generalmente estrechada • 1er grado : diámetro promontopubiano
•  diámetro promonto-pubiano < 8,5 mínimo, antero posterior (CV) ≥ 9,5. Es el
• + reducción de todos los diámetros diametro mas importante, este se puede
• Pelvis de enanas acondroplásicas determinar el resto de diametros son dificiles
• 5% de frecuencia de determinar
• Todo esta disminuido • 2do grado: <9.5 – 8
• 3er grado: <8- 6
CONTRACCION DEL PLANO MEDIO PÉLVICO • 4to grado: < 6
• Mas frecuente
• Produce detención MECANISMO DE PARTO
transversa de la cabeza • No siempre impide progresión de móvil fetal
fetal. (fórceps, cesárea). • Buena dinámica uterina: mov. Rotación,
Porque es dificil flexión o sinclitismo del polo cefálico.
determinar las estrecheces del estrecho
medio DEFORMACIONES ASIMÉTRICAS:
• Posiblemente contraída: diámetro biciático Alteraciones propias de la pelvis, son irreculares
+sagital posterior(15): es < 13.5 (chen y oblicuas, etc.
huang 1982 ) • Pelvis oblicuas
• Diámetro biciático < 8 esta contraída • 6% de frecuencia
• Espinas ciáticas prominentes • Un diámetro oblicuo
• Paredes laterales convergen corto y otro largo
• Escotadura sacrociática estrecha • Pelvis oblicua > 1
cm de diferencia
CONTRACCION DEL PLANO DE SALIDA entre ambos
PÉLVICO
• Diametro biisquiático < 8 CONDUCTA
• Contracción de plano de salida ocasiona A. Estado absoluto de la pelvis ósea según
distocias por contracción vinculada al plano tamaño y forma.
medio. Detencion del trabajo de parto cuando B. Estado relativo de acuerdo con la proporción
hay disminucion o ausencia de la dinàmica céfalo pélvica.
uterinas. Periodo expulsivo prolongado
• Desgarros perineales: desproporción entre No viables o quirúrgicas: Hay que hacer
cabeza fetal y plano de salida no es suficiente cesàrea
para originar distocia grave. • Pelvis simétricas: D. promonotopubiano min.
•  posterior: <8
- Anquilosis o Fx de • Pelvis oblicuas: distancia sacrocotiloidea <6
ángulo recto de • Pelvis cifóticas infundibuliformes cuando el
articulación s-c. diámetro transverso biisquiático <7.5
- Proyección hacia • Pelvis obstruidas u obtectas
arriba y adelante (espondilolistésica y la espondilocemántica)
de la punta de sacro
DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA (DCP) • Tener una madre con antecedente de
• Frecuencia 1 en 250 partos. distocia.
• No existe proporcionalidad entre la cabeza Factores de riesgo Fetales
del feto y la pelvis materna : desigualdad o • Producto >4000 g.
discordancia que existe entre los diámetros • Producto masculino.
de la pelvis materna y los diámetros de la • No presentarse cefálico, de vértex.
cabeza fetal. Factores que no modifican el riesgo.
• Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo • Uso de analgesia epidural (fase activa).
usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).
• Pelvis adecuada o límite DISTOCIAS DEL PARTO
• El diagnóstico definitivo es retrospectivo. ACCIDENTES OBSTÉTRICOS NO
PREDECIBLES
Diagnóstico Accidentes Maternos
1. CEFÁLICA ALTA
1. LOCAL
2. HIPERDINAMIA Ò Triada de la DCP
2. GENERAL
POLISITOLIA absoluta
3. DILATACIÓN Accidente Fetales Y Neonatales
ESTACIONARIA 1. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (SFA).
¨Sospechar cuando la dilatación cervical se 2. MUERTE FETAL INTRA – PARTO.
detiene (dilatación estacionaria)¨ 3. PROCIDENCIA DE EXTREMIDAD
FETAL.
Como el diagnóstico de DCP es dinámico, o sea,
se realiza durante el trabajo de parto mismo (y no Accidentes Ovulares
anteparto), para certificar el diagnóstico se puede 1. PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL
indicar una ¨PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO¨¨ 2. D.PP.N.I.
3. DISTOCIAS DE CORDÓN
Incidencia: Es bastante frecuente, una vez 4. ROTURA PREMATURA DE
diagnosticada lo ideal es hacer una cesàrea. No MEMBRANAS
es un diagnostico estatico sino dinamico, a veces
hay que somer a la paciente a una prueba de
trabajo de parto para llegar a ese diagnòstico. DISTOCIAS DE ANEXOS FETALES: Distocias
• Nulíparas, 25% del total de partos. de cordòn
• Multíparas, 10% del total de partos. DE POSICIÓN
• 40% de todas las indicaciones para cesáreas • Problema muy grave en el curso del parto. El
- 50% en primeras cesáreas. cordón puede quedar comprimido entre la
- 21% en cesáreas repetidas. presentación fetal y los huesos de la pelvis y
Factores de riesgo Materno la circulación fetal interrumpirse durante las
• Edad materna < 14 años y >35 años. contracciones con la consiguiente falta de
• No antecedente de parto vaginal. oxigenación y si no se resuelve en poco
• Parto distócico previo. tiempo el feto puede morir.
• Pelvis No Ginecoide. - Procúbito: Salida del cordón umbilical
• Bajo o alto peso al nacer. por delante de la presentación fetal con
• Lesión uterina concomitante. membranas intactas.
- Laterocidencia:El cordón se sitúa hasta del 50%.
lateralmente y junto a la presentación sin
rebasarla y sin asomar a nivel de cuello,
con membranas rotas o intactas.
- Procidencia: Salida del cordón umbilical
por delante de la presentación fetal con
membranas rotas sin salir de la vagina.
- Prolapso: Salida del cordón umbilical por • Factores predisponentes: presentaciones
delante de la presentación fetal con anómalas y no encajadas, prematuridad,
membranas rotas y que emergen al embarazos múltiples, hidramnios, cordón
exterior. Es un emergencia al igual que el largo, tumores previos,
DPP, tratar de poner a la paciente en amniorrexis artificial.
posiciòn de trendeleburg, que la
presentaciòn no presione al cordon, ir a Prolapso de cordon umbilical
sala de operaciones y operar a la con presentaciòn de pie
paciente (cesàrea)
Etiologìa: Dificultad de encajamiento de la
presentaciòn
Prevención del prolapso

• Identificar los factores de riesgo:
- Mala presentación
- Presentación alta
- Ruptura de membranas en casa
• No realizar RAM cuando la presentación
esta alta
• Puede usarse aguja bajo condiciones de
seguridad.
PROLAPSO DE CORDÒN Diagnóstico
Se produce cuando el cordon • Por auscultación de la FCF.
esta por delante de la • Por exploración vaginal: Al realizar el examen
presentaciòn con membranas se toca el cordón umbilical delante de la
rotas presentación y se evalúa el pulso umbilical.
Tratamiento
Epidemiologìa • Evitar compresión del cordón, el examinador
• Frecuencia: no debe sacar la mano de la vagina de la
-0,2-0,5% de los embarazos a término madre e intentará subir la presentación para
-7% de los partos prematuros que no comprima el cordón. Si la
-9% de los gemelares. presentación es de nalgas, aprisiona menos.
-Mortalidad del 10-30%. Si hay compresión • Posición de Trendelemburg o Sims ( para que
ayude la gravedad a que la presentación no
salga).
• Preparar para vía alta (cesárea urgente).
• Administración de oxígeno.
• Tocólisis para inhibir la dinámica uterina: - sufrimiento y muerte fetal
• Betamiméticos – Ritodrine (bolo IV) 250 - rotura de cordón
mg/min DE VESTÌGIOS
• Atosiban – bolo IV de 6.75 mg + 4.9 m l de • Del canal alantoideo (mucosa): Se encuentra
fisiológico en 1 minuto. - Coordinación, avisar entre las dos arterias umbilicales en el
equipo, información, retirar oxitócicos) contacto con el ombligo fetal. Suele coexistir
Complicaciones para el feto con anomalías del cierre del abdomen fetal, y
– Acidosis metabólica su persistencia puede ocasionar edema de la
– Prematurez gelatina del Wharton.
– Traumatismo del nacimiento • Del canal onfalomesentérico (vitelino): Se
– Alteraciones del SNC ubica en la extremidad placentaria del cordón,
– Muerte fetal la persistencia de su permeabilidad puede
Complicaciones para la madre ocasionar fístulas enteroumbilicales.
– Laceraciones del conducto del parto DE INSERCIÓN (IMPLANTACIÓN ANORMAL)
– Infecciones Marginal:
– Ruptura del útero Inserción del cordón a menos de 1,5 cm del
– Atonía uterina (debida a la anestesia) reborde placentario.
– Hemorragia • Lateral: excéntrica
– Anemia •Velamentosa:
DISTOCIAS DE ANEXOS FETALES: Distocias Inserción del cordón sobre las membranas
de cordòn amnióticas, fuera del tejido placentario. Se
DE LONGITUD asocia a arteria umbilical única,
• Cordón corto: longitud inferior a 30 cm. malformaciones fetales, C.I.R., embarazos
• Cordón largo: longitud mayor a 80 cm. gemelares. La situación de mayor gravedad
Favorece la aparición de nudos, circulares y a la que se asocia es la existencia de un
procidencias. vaso previo. En esta circunstancia particular,
• Brevedad puede ser: los vasos desprotegidos de la gelatina de
- Real Warthon, cruzan el segmento uterino inferior
- Aparente entre la presentación fetal y el orificio cervical
DE DIÁMETRO interno con el consiguiente riesgo de ruptura,
• Cordón delgado: diámetro inferior a 1 cm. especialmente durante el trabajo de parto. Se
Asociación con los recién nacidos de bajo diagnostica mediante power Doppler o Doppler
peso. color.
Cordón Breve: Influencia

a) Durante el embarazo
- muerte fetal
- presentaciones anómalas
- accidente de Baudelocque
b) Durante el parto
- presentaciones cefálicas deflexionadas
- falta de progreso en encaje y descenso
dilatante prolongado
- hemorragias por desprendimiento placentario
superior al 50%, y su presencia exige la
NUDOS Y CIRCULARES DE CORDÓN extracción por cesárea lo antes posible.
Nudos: La incidencia del nudo verdadero es del Trombosis:
0,5 –2%. Se hallan favorecidos por un cordón Habitualmente se produce la oclusión de la vena
largo, hidramnios, gran multiparidad, hipertensión bien espontáneamente o bien secundariamente a
crónica y circulares de cordón. un aumento de la resistencia en la circulación
Para ser motivo de muerte intrauterina, deben debido nudos, vueltas, compresión, etc. Muy alta
presentar una disminución de la gelatina de mortalidad.
Wharton en el bucle asociada a trombosis venosa. Arteria umbilical única:
Circulares: Enrollamiento del cordón alrededor La más frecuente (0,7 – 1% de todos los fetos).
de un segmento del cuerpo fetal. Frecuencia: 15 Se asocia a inserciones velamentosas y
– 30% de todos los partos. marginales de placenta, RCIU.
En la actualidad “un circular = cesàrea” en Es considerado un marcador menor de
realidad, es bueno saber que un nudo no implica cromosomopatía (presente del 21 al 50% de los
necesariamente una cesàrea, un circular simple casos según autores). Se asocia a C.I.R y parto
puede nacer por parto vaginal. Se produce un pretérmino
circular generalemnte porque el cordòn es largo, TUMORES ORGÁNICOS
sin cordon largo no se produce circular. Siempre Quiste onfalomesentérico: son tumores
se debe someter a trabajo de parto irreductibles,líquidos, translúcidos, no pulsátiles,
Circular de cordón: Complicaciones rodeados por un epitelio intestinal sin
* Trabajo de parto prolongado comunicación con el feto.
* Fracaso del descenso de la presentación ACCIDENTES MATERNOS
* Inercia uterina Traumatismos del parto:
* Abruptio placentae  ROTURA UTERINA
* Embolismo de líquido amniótico  DESGARRO CERVICALES
* Sufrimiento fetal  DESGARROS PERINEALES
* Muerte del feto  DESGARROS VAGINALES
EL DIAGNÓSTICO se efectúa por simple
 Circular simple inspección y su tratamiento corresponde a la
sutura u otro.
CONCLUSIONES
• La vía del parto debe determinarse
individualmente según:
- Factores fetales y maternos
Circular doble  - Disponibilidad de recursos
- Pericia del obstetra
• El parto vaginal debe considerarse si el
trabajo de parto es normal, es decir:
LESIONES VASCULARES DE CORDÓN - Con contracciones uterinas, que, durante
Hematoma: el embarazo preparen el segmento uterino
Salida de sangre de origen venoso dentro de la inferior y maduren el cuello uterino y
gelatina de Wharton. Se ubica en la parte durante el T de P produzcan una dilatación
yuxtafetal del cordón. La mortalidad perinatal es cervical que progrese y un descenso fetal
adecuado.
- En una pelvis adecuada • El diagnóstico es más preciso cuando a lo
- Con una posición de cabeza fetal normal anterior se agrega la tocodinamometría
- Un peso fetal de 2,000-3,800 g. externa, que es menos precisa que la interna,
- Que el estado fetal sea normal pero esta última se realiza con fines de
- Y con pujos adecuados, esfuerzo investigación.
voluntario ejercido por la madre, en la
• El tratamiento adecuado de las distocias
etapa culminante de la expulsión.
permite disminuir la morbi-mortalidad
• Para que ocurra el parto vaginal, el feto debe
materna y fetal, al hacer que el parto ocurra
oponer sus menores diámetros a los mayores
en el tiempo esperado
de la pelvis.
• Si el feto tiene anomalías del desarrollo el
parto vaginal puede ser imposible aunque la
pelvis sea normal
• El feto en cefálica debe seguir los llamados
“movimientos car dinales del parto” para que
ocurra la flexión y no se presente de cara,
frente o bregma y además rotar a una
variedad anterior para que no ocurran las
distocias por occípito-posteriores y occípito-
transversas
• La contracción uterina normal debe tener un
tono, frecuencia, intensidad y duración
normal, y lo más importante debe ser
coordinada para producir el descenso de la
presentación.
• Las distocias de la contracción uterina se
diagnostican sobre la base de la detección de
las alteraciones del tono, frecuencia,
intensidad, duración y coordinación de la
actividad contráctil. Esta diferenciación es
con fines didácticos porque lo frecuente son
alteraciones combinadas y el diagnóstico
diferencial es muy difícil.
• No existe una causa única de distocia, Existe
una combinación de factores maternos,
fetales y funcionales.
• El diagnóstico clínico se hace sobre la base
de la evolución de la dilatación cervical y del
descenso de la presentación en función del
tiempo.

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Clase 2 Anormalidades Durante El Parto

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Obstetricia 2016 – II Shé/ryl

ANORMALIDADES DURANTE EL Obstetricia

Adjunto imagen extra: ya que el dr confundió  Alumbramiento: Salida de anexos

Trabajo de parto normal:

En todo este periodo el útero se contrae, Elementos que intervienen en el parto:

(occipucio) en la presentación de  Buen obstetra: Aquel que tenía

Para ver si el trabajo de parto es normal o Que es lo contrario al parto prolongado,

EVALUACIÓN DE LAS 3 P’S.

PARTOGRAMA mayor de 3 cm. Porque si es más de 4 ya está

 Administración de sedantes Descenso retrasado o Prolongación del

Velocidad de dilatación Tratamiento: dependerá de la etiología

- Nulíparas <1.2 cm/hr. - Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la

TX y pronóstico: depende de la causa:

Causas: Tipos de distocia:

Sinonimia: Interrupción del descenso Etiología

El diagnóstico consiste en la falta de  Mayor excitabilidad

1. Contracciones uterinas inadecuadas  Queja de dolores casi continuos

Tratamiento: también por el pujo, que da el 50%, por eso

Otras distocias del trabajo de parto

Razones de esta “pandemia” en la Causas de la distocia.

Temor de las consecuencias legales Recuerden que cuando hemos hecho la

Comercialización de la práctica obstétrica Distocias dinámicas:

En la incoordinada tenemos tipo: lo

Característica principal: Retracción que se LA DIFERENCIACIÓN DE TODAS LAS

Importante: Anillo patológico de retracción o d) Incoordinación: Incoordinación.

II. Distocias Mecánicas

 Falta de carbohidratos, fatiga muscular • 1. Diámetros internos de la pelvis.

Neurogénicas • 2. Tipos de pelvis

 Falta de acción de los nervios • 3. Planos de Hodge

 Predominio de los nervios inhibidores • 4. Planos de Lee

 Los nervios inhibidores no degeneran • 5. Ángulo pubiano

Hormonales y humorales • CONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS

 Exceso de relaxina. Estructuras que delimitan el trayecto que

Es muy importante porque nos permite hacer un

Es una sucesión de cuatro paralelos.

PELVIMETRIA INTERNA DIGITAL

Le restan el 1.5 y tenemos el antero posterior medio.

Clasificación anátomo clínica

 Es el objeto del parto.

 PUNTO DE REPARO Se podrá saber si un parto podrá empezar

• PREVENCIÓN DEL PARTO EN PODÁLICA: • Muerte materna

Se debe hacer el diagnóstico con mucha • Embarazo múltiple

Presentación PELVIANA • Anomalías uterinas

PRESENTACIÓN PELVIANA MANEJO - VÍA DE PARTO, PRESENTACIÓN

• Embarazo múltiple • Es la tercera indicación más frecuente de

• Algunos resultados no se repiten en • Caso de multíparas y de término pueden

• Vía vaginal segura cuando: Ph mayor 7,25 parto vaginal.

- Peso fetal entre 2000 y 3600 gramos • Analgesia de pudendos.

• Pelvis materna adecuada determinada por • Objeción de parte de la madre

o Estrecho medio: • Retención de la cabeza fetal:

Transverso ≥ 10 cm Salen el bitrocantéreo y el biacromial y

Sacar a un podálico por cesárea cuando ya Trendelemburg

TIPOS DE PARTO VAGINAL Cesárea inmediata

• Espontáneo PATOLOGÍA ASOCIADA – PARTO VAGINAL

• Extracción parcial 1. Prematuridad: 20 – 41%

• Extracción total 2. Malformaciones congénitas

CONTRAINDICACIONES - PARTO VAGINAL 3. Placenta Previa: 7 veces > que vértice

• Pelvis desfavorable 4. Trauma obstétrico

• Prematuridad severa TRABAJO DE PARTO

• Presentación de pie Se produce mediante 12 tiempos, 4 para cada

• Trabajo de parto detenido

 Orientación: el polo podálico se orienta

2° TIEMPO: DESCENSO Y ENCAJE DEL

 El encaje: Definición: “una presentación