ACTAS PERUANAS 41
DE ANESTESIOLOGIA
OXIMETRIA
Juan Mendoza M.D.
El Oxigeno es la fuente de vida, la energía que mueve
la máquina humana. Ya se ha dichzo que sin él, la
máquina no funciona pero también se ha dicho que
se usa mucho de esa energía, esa misma fuerza
destruiría la maquinaria. Es muy importante pues
saber cuanto Oxigeno exíste en la sangre en un mo-
mento dado, Existen varias maneras de conseguir
esta información. Si medimos la presión de Oxigeno
en la sangre, puede ocurrir que esta cifra este nor-
mal pero sin embargo exista deficiencia de Oxigeno
en los tejidos, sabemos que esto se presenta en la
intoxicación con Monoxido de Carbono o con
Metahemoglobinemia.
Hoy día hablaremos solamente de la Saturación
Arterial o SaOz cuya definición es: la relación entre
la cantidad de Oxigeno contenido en la Hemoglobina
y la máxima cantidad que esta podría contener. Si
consideramos la estructura de la molécula de la
Hemoglobina vemos que esta tiene cuatro núcleos
Pirrolicos que forman la Porfirina a esta se le une
un átomo de Fierro para formar el Núcleo Heme.
Luego tenemos aminoacidos que se unen para for-
mar cadenas de Polipeptidos: dos cadenas o' y dos
cadenas j3 forman la Globina. El ion ferro so que
hemos mencionado, tiene seis valencias: cuatro se
unen a cada uno de los Nz de los grupos pirrolicos,
una quinta valencia se une a la Globina dejando la
sexta valencia disponible para unirse
reversiblemente con el Oxigeno: el hecho de que el
ion ferro so se una a la Globina, le da la capacidad
única de unirse o separarse del Oxigeno sin cam-
biar (perder) electrones. Asi pues, el término
Hemoglobina Reducida no es químicamente exac-
to, pero esta consagrado por el uso. Por lo tanto,
cada uno de los cuatro átomos de Fierro en la Mo-
lécula de Hemoglobina se pueden unir
reversiblemente a una molécula de Oxigeno. Cuan-
do esto ocurre, la Hemoglobina cambia de color, se
vuelve color escarlata, es la Oxíhemoglobina. Cuan-
do pierde el Oxigeno, el color cambia a púrpura, es
la Hemoglobina Reducida. Es fácil entender ahora
que no siempre la molécula de Hemoglobina va a
contener cuatro moléculas de Oxigeno y esto nos
explica el porque de la forma de la curva de
disociación de la Hemoglobina.
Hay- correlación estrecha entre la Presión del
Oxigeno y la Saturación de la sangre, cuando exis-
ten condiciones normales que no produzcan desvios
de la curva a la derecha o izquierda. Así pues, po-
demos usar la saturación de la Hemoglobina para
CALCULAR el contenido de Oxígeno en la sangre:
Contenido Oxígeno =Hb% x 1.34 x SOz - POz x 0.0031
Sabemos que 1.34 es la máxima cantidad de
Oxigeno que se puede unir a una molécula de
Hemoglobina, pero de donde derivamos esa cifra?
Una molécula de Hemoglobina pesa 67,000 gm y
como hemos visto anteriormente una molécula de
Hemoglobina puede combinarse con 4 moléculas
de Oxigeno. Según la Ley de Avogadro, estas cua-
tro moléculas de Oxigeno ocuparían un volúmen
de: 22. 4 x 4 = 89.6 Litros, por lo tanto UN GRA-
MO de Hemoglobina se combinaría con:
1
67,000 x 89.6 L °z = 0.00134L= 1.34mI°z
El uso de la Saturación de la hemoglobina como
indicación del contenido de Oxigeno en la sangre
esta basado en la correlación que existe entre la
Presión y la Saturación y en el hecho de que la mayor
parte del Oxigeno arterial, es transportado por la
Hemoglobina: 95 - 98% respirando aire y 90% res-
pirando 100% de Oxigeno.
La Oximetría Pulsátil es un método no invasivo y
es continuo. Hay muchos usos para la Oxímetría:
en la Sala de Operaciones, en la Sala de Recupera-
ción, en Neonatología, en el transporte de pacien-
tes, en el control de pruebas de Stress Cardíaco.
Hay muchas otras indicaciones que no son absolu-
tas: en combinación con la Prueba de Allen, para
monitorizar el pulso en posiciones laterales, etc.
Debido a la forma de la curva de Disociación de la
Hemoglibina, cuando existen Presiones de Oxígeno
mayores de 150 mmHg más Oxígeno será disuelto
en el plasma pero no afectará la SaOz que ya esta
en 100%. Pero cuando hablamos de la Presión de
Oxígeno en la sangre VENOSA (normalmente alre-
dedor de 40 mmHg) , la cantidad de Oxígeno disuel-
to en plasma es mínima. En este caso, aún con
variaciones fisiológicas de la Presión de Oxigeno
Venoso, si vamos a ver cambios en la Saturación
Venosa (y por lo tanto en el contenido de Oxígeno
Venoso), en constraste a lo que vimos con la
Saturación Arterial. Este es un factor que limita
hasta donde puede caer el paOz (CaOz) e indirecta-
mente el Pv°z (Cv°z)'
Si quisieramos calcular la diferencia en contenido
 '.'
, -c. ."

42 ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOWGIA

de Oxigeno entre la sangre arterial y venosa, usa- HbOz

mos las fórmulas que ya conocemos:
SO
a Z
=
HbOz f HHb
Caoz = Hb% x 1.34 x SaOZ - PaOz X 0.0031 En el laboratorio clínico, se usa el Co-oximetro, éste
Cpz = Hb% x 1.34 x SvOz - PvOz x 0.0031 usa 4 bandas diferentes de luz para detectar ade-
más las dishemoglobinas: Carboxihemoglobina y la
Eliminando el Oxigeno disuelto en plasma que es Metahemoglobina. En este caso, la SaOz representa
mínimo en ambos casos y eliminando los factores la cantidad de Oxihemoglobina como porcentaje de
comunes (Hb%, 1.34) tendremos: todos los 4 tipos medidos, a esto se le llama
Saturación Arterial. FRACCIONAL:
Caoz - CvOz = SaOz - SvOz
HbOz
SO
a Z
=
Si consideramos los factores en la ecuación de Fick HbOz f HHb f COHb f MeHb
para el Output Cardíaco veremos que es muy im-
probable que ocurran cambios instantáneos en la La SaOZ puede también ser calculada (no medida)
Hb% o en el Consumo de Oxigeno, o sea que mi- por su relación con el PaOz pero sabemos que hay
diendo las Saturaciones Arterial y Venosa podre- muchos factores que pueden mover la curva a la
mos deducir los cambios en Contenido de Oxigeno derecha o a la izquierda y así cambiaría la relación
Arterial y Venoso. Este es uno de los puntos que normal.
hacen que la medición continua del Oxigeno en la La Célula Exploratoria (Probe) contiene dos LED
Sangre Venosa pueda darnos ideas MAS CONCRE- (Light Emitting Diodes) los que emiten luz
TAS acerca del estado hemodinamico del paciente. específicamente en ondas de las bandas rojas e
Recién ahora vamos a ver como es que funciona el infraroja. La cantidad de luz transmitida es medi-
Oximetro Pulsatil. En un corte de la epidermis y da varios cientos de veces por segundo, en ambas
tejido subcutáneo, vemos que existen anastomosis bandas. Esto permite una identificación precisa de
arterio-venosas entre las arteriolas de la dermis y los valores más altos y los valores más bajos de
los plexo s venosos en el tejido subcutáneo. Estas cada onda pulsátil, valores producidos por la rela-
anastomosis estan bajo el control del Sistema Ner- jación y expansión de las paredes vasculares
vioso Autonómico, mientras que las asas capilares arteriales. Esta información es importantisima,
del dermis están controladas principalmente por porque en los valores bajos el tejido contienen san-
mecanismos locales. Cuando hacemos pasar una gre arterial, capilar y venosa, así como el tejido mis-
luz a través de tejidos que contienen vasos mo; sin embargo, en los valores altos el tejido con-
sanguineos, esta luz es absorvida por los tejidos tiene mucha más cantidad de luz transmitida en
así como por los vasos arteriales, capilares y las bandas roja e infraroja. Algoritmos teóricos ba-
venosos. Desde que generalmente sólo la sangre sados en la Ley de Lambert-Beer nos darán el por-
arterial es pulsátil, la absorción de la luz será divi- centaje de Saturación de la Hemoglobina. La ley de
dida entre un componente pulsatil (AC) y un com- Lambert-Beer dice que la concentración de una
ponente no-pulsatil, o constante (DC). La Saturación substancia disuelta en una solución transparente,
Arterial será obtenida por la relación entre estos puede ser determinada midiendo la intensidad de
dos componentes, bajo dos diferentes ondas de luz. la luz incidente (!in) y la intensidad de la luz trans-
La fórmula es: mitida (Itrns), si es que se conoce la distancia que
AC660 jDC660 esta luz tiene que atraveza (espesor del tejido), la
SO
a Z
= longitud de onda de la luz y el coeficiente de extin-
AC940 jDC940
ción de la substancia. Sin embargo cuando se apli-
Estos números estan dados en nanometros. Un có esta Ley, no dió resultados precisos principal-
nanometro es igual a 10-9 mts. La Hemoglobina mente debido a la dispersión de la luz producida
reducida absorve más luz en la banda roja (600 - por las células rojas, la piel y otras membranas ce-
750 nM) que la Oxihemoglobina. La mayor parte de lulares. Entonces se han usado algoritmos empíri-
los oximetros usan 660 nM. La otra banda de fre- cos basados en curvas de calibración obtenidas en
cuencia en la que hay gran diferencia en absor- estudios en voluntarios normales. Se dice que
ció:q., es la banda Infraroja (850 - 1,000 nM), gene- Nellcor empleo cinco atletas Olimpicos y la infor-
ralmente se usa 940 nM. mación fue asociada con la medición simultanea,
Si usamos solamente estas dos bandas vamos a in vitro, de la SaOz. debido a que estos voluntarios
determinar lo que se llama Saturación Arterial FUN- no podían ser sometidos a condiciones suficiente-
cI°NAL: mente severas como para bajar la SaOz a menos de

70%, no hay standardsque se apliquen
saturaciones bajas. En esta zona hay mucho ma-
yor variación en los valores obtenidos.
Otro punto importante a remarcar es el haber sido
posible aislar el componente pulsátil lo que elimina
los problemas de variaciones individuales de dife-
rente pigmento en la piel, cantidad de tejido y otros
factores que podrían afectar la absorción. Esto ex-
plica porque el Oximetro puede ser leido casi inme-
diatamente en cuanto se aplica al tejido y también
el porque no requiere calibración individual.
En contraste a la Oximetría Pulsátil que usa el
modelo de "luz transmitida" o sea una medida de la
luz transmitida a través de un tejido que es
transiluminado, la Oximetría Continua de sangre
venosa usa el modelo de espectrometría de "re-
flexión", o sea que mide la luz reflejada por las cé-
lulas rojas. Los haces fibroopticos transmisores
recibidores estan localizados en una cánula espe-
cial introducida en la arteria pulmonar. Esta
oximetria, al igual que la Oximetria Pulsatil, nos da
medida de la Saturación Arterial Funcional. Pero
este tipo de oximetro necesita ser calibrado antes
de ser usado, ya sea in vitro o in vivo (analizando
sangre de la arteria pulmonar, en el Co-oximetro) y
la calibración debe ser repetida cada 24 horas.
Recordemos que a lo más, la precisión del Oximetro
Pulsatil es :t: 2%. Cuando creemos que esta varia-
ción en los resultados pueda afectar nuestro trata-
miento, entonces tendremos que recurrir a la me-
dición en sangre arterial. Recordemos también que
los valores altos de saturación, no nos dan infor-
mación acerca del Pa02 existente en ese momento:
grandes cambios en Pa02 (80 a 600 mmHg) pueden
ocurrir sin mayores cambioss en la Sp02' El
Oximetro Pulsátil es por lo tanto una técnica que
nos permite un control continuo de la oxigenación
de la sangre pero cuando existen transtornos que
interfieren con el cambio gaseoso, esta técnica no
nos dará información del grado o del tipo de anor-
malidad existente: el oximetro no puede diferen-
ciar hipoxemia debida a tóxicos, anemia
isquemia. Así pues, cuando estamos monitorizando
a un recién nacido que esta recibiendo un Fi02
alto, el oximetro no nos sirve para prevenirnos de
la presencia de demasiado Oxigeno (hiperoxemia)
lo que podría causar retinopatia, especialmente en
prematuros. En general, podemos decir que una
Sp02 > 95% en recién nacidos, esta asociada con
hiperoxemia. En este tipo de pacientes,
- hipoxemia no ocurre cuando Sp °2 es 90% pero
más bien cuando esta entre 80 - 85%. Por lo tanto
en estos casos tendremos que bajar nuestras
alarmas para bajo Oxigeno hacia esas cifras. La
Hemoglobina Fetal no afecta los resultados, ni tam-
~ P.e;..Ti. ~j~UOTECL
ACTAS PERUANAS 43
DE ANESTESIOLOGIA
a poco la presencia de anemia hasta tanto el
Hematocrito no baje de 10%. Los resultados tam-
poco son afectados si efectuamos una punción
arteríal proximalmente al oximetro.
Pero hay muchos factores que sí afectan los resul-
tados: el oximetro es afectado por el uso del
Electrocauterio, debemos de poner nuestro sensor
lo más alejado de la máquina la cual debe ser en-
chufada en un tomacorriente separado. También
es afectado por cualquier movimiento, incluyendo
los escalofríos. Muchas pinturas de uñas afectan
al oximetro ya que pueden absorver luz en cual-
quiera de las dos bandas usadas; la luz fluorescente
también puede causar valores bajos, erróneamen-
te. Por razones no bien entendidas la Sp02 en pa-
cientes de la raza negra casi siempre indica erró-
neamente un valor mayor del verdadero, es por esto
y que si estamos monitorizando a uno de estos pa-
cien te s entonces debemos poner nuestra alarma de
Oxigeno bajo a 95% o más, en cambio la pondría-
mos en 92% si se tratase de un paciente de otra
raza. La Bilirrubina no interfiere en el Oximetro ya
que es absorvida mínimamente en las dos bandas
de luz empleadas; sin embargo el Co-Oximetro (que
usa 4 bandas de luz) interpreta el suero ictérico
como una combinación de Carboxihemoglobina y
Metahemoglobina, dando así pues un valor menor
para la Sa02'
La Carboxihemoglobina aumenta erróneamente la
Sp02 ya que el oximetro lee la Carboxihemoglobina
como si fuese Oxihemoglobina. En el caso de
Metahemoglobina esta causa aumento de los valo-
res hasta niveles de metahemoglobinemia de 35%
pero a niveles mayores que esto, la S °2 se estable-
ce en 85% y permanece en esta cilra a pesar de
cualquier mejoría en la ventilación del paciente. Así
pues, si los valores entre Sa02 y S °2 varían gran-
demente, entonces hay que sospechar la presencia
de Metahemoglobina y usar el Co-oximetro para
verificada.
En casos de compromiso hemodinámico, eloximetro
o aún puede darnos cifras seguras hasta niveles de
Indice Cardíaco de 1.5 L/minuto. La presencia de
vasoconstricción prolonga el tiempo para detectar
pulso pero esto también depende de la causa de la
vasoconstricción o si además existe congestión
venosa.
Pero la causa más común de valores erróneos es la
aplicación incorrecta del oximetro. Por lo tanto es
importante que sigamos una serie de reglas gene-
rales para su aplicación:
l. Debemos de aplicar el sensor usando una pre-
sión mínima; si se pone muy ajustado, esto pue-
de dificultar el pulso y si se pone muy flojo esto
exagera los artefactos debidos a movimiento.
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DE ANESTESIOWGIA

2. Debemos de alinear los componentes de luz y

el receptor diréctamente opuestos el uno al otro
y sin que exista ninguna posibilidad de que se
transmita luz directamente entre los componen-
tes. Para esto. puede ser necesario cubrir el
sensor.
3. Evitar de poner el sensor en el mismo miembro
donde esta el mango de Presión Arterial. ya que
el pulso va a desaparecer durante cada toma.
4. El sensor se puede aplicar en los dedos de la
mano. de los pies. en la nariz. en el lóbulo de la
oreja. en las mejillas (usando un ángulo de la
boca). en la frente. en el pie de un bebé pero en
general hay que tratar de evitar sitios donde el
tejido es más voluminoso (dedo gordo del pie o
el pulgar).
5. Usar un protector para evitar que el oximetro
sea desplazado por movimientos del personal
quirúrgico.
En casi 5% de los pacientes es prácticamente casi
imposible obtener cifras en el oximetro antes de la
anestesia. En estos casos debemos de ver si el
sensor esta funcionando. para lo cual lo probamos
en nosotros mismos y nos aseguramos que no he-
mos cometido ningún error en su aplicación. Si aún
no obtenemos una cifras. entonces es muy proba-
ble que el sensor va a funcionar muy pronto des-
pués de la inducción de la anestesia.
BIBUOGRAFIA:
1.- Variations in Pulse Oximetry. G. RUBENFEW.
M. AITKEN. J. Resp. Dis. Vol. 14 No. 1. 1993.
2.- An Update on Pulse Oximetry. K. CARLSON. S.
JAHR. Anesthesiology Review Vol. 21. March-
April1994.
3.- Basic Concepts of Lung Function and
Dysfunction: Oxigenation. Ventilation and
Mechanics. R. DEMLING. J. KNOX. New
Horizons. Vol. 1. No. 3 1993.
4. - Monitoring Oxigenation during Anesthesia: Past
and Future Perspectives. M. WEINGARTEN, R.
WALLEN. Advances {Hewlett-Packard}, Oct.
1992.
5.- Simultaneous Arterial and Venous Oximetry. J.
CNE1TA. Critical Care Updates. Vol 1. No. 1.
1990.