SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Hasbi Asyidiq
Nomor KTP : 3278011905930004
Alamat sesuai KTP : Padayungan RT/RW 004/ 003 Des.Tugu Jaya
Kec.Cihideung Kota Tasikmalaya
Alamat Domisili : Jl. Cipicung No 11A RT/RW 004/003 Kec.Cihideung
Kel.Tugu Jaya Kota.Tasikmalaya 46126
NIM : 127002005
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pembuat Pernyataan”
Dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan menerangkan dan menyatakan hal-hal
sebagai berikut :
a. Bahwa saya telah mengajukan permohonan tarif nol rupiah untuk informasi :
- Hari Guruh Per Tahun
b. Bahwa informasi sebagai mana dimaksud benar saya butuhkan untuk kepentingan
penyusunan Skripsi/ Tugas Akhir saya.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas pembuat pernyataan dengan ini menyatakan bahwa:
a. menggunakan informasi yang dimohon dikenakan tarif nol rupiah hanya untuk
kepentingan Skripsi/ Tugas Akhir saya di Universitas Siliwangi Tasikmalaya dengan
judul Analisa Sistem Proteksi Petir Pada Gedung Fakultas Teknik Universitas Siliwangi
dan tidak akan pernah menggunakan informasi tersebutu utuk kepentingan lain.
b. saya akan menyerahkan hasil Tugas Akhir saya di Universitas Siliwangi dengan judul
Analisa Sistem Proteksi Petir Pada Gedung Fakultas Teknik Universitas Siliwangi
paling lambat tanggal 28 bulan Mei tahun 2018 kepada Badan Meteorologi,
Klimatologi, dan Geofisika.
Dalam hal saya tidak tidak menyerahkan hasil Tugas Akhir saya di Universitas
Siliwangi dengan judul Analisa Sistem Proteksi Petir Pada Gedung Fakultas Teknik
Universitas Siliwangi paling lambat tanggal 28 bulan Mei tahun 2018 kepada Badan
Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika, maka saya harus membayar tarif PNBP yang
seharusnya dikenakan sesuai tarif yang berlaku.
Surat pernyataan ini dibuat dan diberikan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut:
1. surat pernyataan ini berlaku sejak ditandatangani.
2. surat pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/ atau tidak akan berakhir
karena sebab apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Badan
Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika.
Tasikmalaya, 05 Februari 2018

...............................................