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12 de los aminoácidos
Lilian Gómez López1, Mónica Ruiz Pons2, Félix SánchezValverde Visus3,
Jaime Dalmau Serra4, Mercedes Martínez Pardo5
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2Hospital Virgen de la Candelaria. Tenerife.
1
Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 4Hospital Infantil La Fe. Valencia. 5Hospital
3
8. Otras patologías que precisan una restricción pro- do valproico o valpromida (en las alteraciones del
teica: lisinuria con intolerancia a las proteínas, CU), menstruación o por ingestas proteicas elevadas.
síndrome HH, síndrome HHH. Es importante tener en cuenta todas estas posibilida-
des de debut e informar a otros especialistas, como
DEBUT psiquiatras, de que incluyan en sus controles bioquí-
Los síntomas pueden aparecer a cualquier edad micos determinaciones de amonio, aminoácidos y
dependiendo de múltiples factores: intensidad del défi- ácidos orgánicos.
cit enzimático, ingesta proteica, procesos infecciosos
intercurrentes, sensibilidad individual al tóxico, inges- MENSAJES PARA RECORDAR
ta de determinados fármacos. Algunos pacientes están
asintomáticos y se localizan por el estudio de fami- 1. Considerar siempre la posibilidad de una enfer-
medad metabólica ante un neonato que no evo-
liares de un enfermo ya conocido o por cribado neo-
luciona según lo esperado.
natal. 2. Incluir la determinación del amonio plasmáti-
Sin embargo, es frecuente, especialmente en el co en el screening de sepsis.
caso de las alteraciones del CU o de las acidemias 3. La presencia de alcalosis respiratoria puede ser
orgánicas, que el debut de la enfermedad ocurra en el indicativo de trastorno del CU, y la de acido-
periodo neonatal, de forma aguda y grave. La dificul- sis de acidurias orgánicas.
tad principal para lograr el diagnóstico en el neona- 4. Tratar las enfermedades metabólicas de debut
to es que los síntomas de presentación son inespecí- neonatal con un grado de emergencia similar
ficos y difíciles de diferenciar de otras patologías fre- al de una sepsis neonatal.
cuentes a esta edad como la sepsis. La clínica puede 5. Realizar el transporte rápido a un centro de ter-
cer nivel de todo recién nacido con sospecha
ser: hipotonía, rechazo del alimento, llanto débil, suc-
de alteración del CU o de acidemia orgánica.
ción débil, vómitos, polipnea, convulsiones, coma,
alteraciones hemodinámicas, fallo hepático. El
momento de la sospecha clínica, el diagnóstico y el
inicio del tratamiento dependen en gran medida de la DIAGNÓSTICO
sensibilización del equipo a estas patologías y la orien- La forma y el momento en el que aparece la clí-
tación precoz del paciente. Un tratamiento tardío pue- nica nos pueden orientar hacia el diagnóstico. Depen-
de ocasionar grandes secuelas y una elevada mortali- diendo de la orientación diagnóstica se realizarán unos
dad. Por esa razón es importante plantearse, en muchos estudios u otros. Algunas de estas enfermedades ya
diagnósticos diferenciales, si un niño puede tener una se detectan en el cribado neonatal.
patología metabólica y, si es así, iniciar todas las medi-
das de tratamiento adecuadas. Si posteriormente no Ante la sospecha de una alteración del
se confirma la sospecha retiramos el soporte. metabolismo de los aminoácidos en el periodo
Los síntomas, en los casos de debut tardío, pue- neonatal debemos realizar
den ser inespecíficos (retraso psicomotor, dificulta- 1º. Analítica: bioquímica general, equilibrio áci-
des de aprendizaje, irritabilidad, restricción volunta- dobase, ionograma, glucosa, ALT, AST, ácido lác-
ria de la ingesta proteica, trastornos psiquiátricos, tico, amonio, cuerpos cetónicos (en orina), prue-
osteoporosis), leves (anorexia, vómitos cíclicos, cefa- bas de coagulación, aminoácidos, ácidos orgáni-
leas) o graves (coma, epilepsia, deterioro neurológi- cos (en orina). Si realizamos una punción lum-
co progresivo, síndrome de Reye-like, encefalopatía bar sería conveniente guardar parte de la mues-
crónica, trombosis venosas y arteriales, tubulopa- tra congelada. Si no se puede analizar los aa y AG
tía, hepatopatía). La crisis de encefalopatía pueden en orina de inmediato debemos guardar la mues-
aparecer tras un estrés importante (embarazo, par- tra congelada.
to, el postparto inmediato, intervenciones quirúrgi- 2º. Tras asegurarnos de que las muestras han sido
cas, traumatismos), infecciones, tratamiento con áci- correctamente recogidas se inicia el tratamiento
Manejo de las alteraciones del metabolismo de los aminoácidos 367
inmediatamente. Estas enfermedades son siem- – Reposo del grupo muscular donde se realiza la
pre una urgencia. punción.
El estudio de los aa en plasma y de los ácidos – Sin hipoxia (no comprimir ni sujetar).
orgánicos puede tardar desde horas hasta días (aun- – Guardar en tubo con EDTA en hielo.
que no es en absoluto lo deseable en estos casos) – El plasma debe ser separado antes de 15 minutos.
dependiendo de las características del hospital pero – Procesar la muestra antes de 1 hora.
es muy importante su recogida tanto para el diagnós- – La extracción incorrecta de sangre y el retraso en
tico del paciente como para poder realizar un conse- el procesamiento de la muestra son las causas más
jo genético a sus padres si el niño fallece. Si el hos- comunes de falsas elevaciones del amonio.
pital carece del equipo o el personal necesario para el El diagnóstico definitivo de todas estas patologí-
diagnóstico se debe de enviar las muestras al hospi- as se logra mediante el estudio enzimático o genético.
tal de referencia. Si la sospecha de enfermedad meta-
bólica es muy alta se remite el paciente junto con las MENSAJES PARA RECORDAR
muestras extraídas al hospital de referencia.
1. Extraer muestras adecuadas (también en caso
de fallecimiento).
Ante la sospecha de una alteración del
2. Determinación de amonio correcta.
metabolismo de los aminoácidos en el periodo
postnatal
Cuando el debut es postnatal suele ser menos agu-
do pero también depende de la patología y del pacien- TRATAMIENTO
te. Los estudios iniciales son similares a los realizados Debut neonatal agudo
en el periodo neonatal y se solicitan según la clínica. En todo paciente que se sospecha una alteración
En algunas patologías el olor del niño puede orientar- del metabolismo de los aa se ha de realizar:
nos en el diagnóstico por ejemplo: olor a jarabe de arce 1. Medidas generales de soporte respiratorio y/o
en la leucinosis, a pies sudados o queso en la acidemia hemodinámino según el estado clínico. Realizar
isovalérica o a col cocida en la tirosimenia tipo I. medidas antiedema si es preciso.
Analítica: bioquímica general, equilibrio ácido- 2. Corrección de la acidosis metabólica con bicar-
base, ionograma, glucosa, ALT, AST, ácido láctico, bonato endovenoso.
amonio, cuerpos cetónicos (en orina), pruebas de coa- 3. Suprimir el aporte proteico completamente (pero
gulación, aminoácidos, ácidos orgánicos (en orina), no más de 24-48 horas).
homocisteina en sangre y orina. Si realizamos una 4. Favorecer el anabolismo mediante aporte calóri-
punción lumbar sería conveniente guardar parte de la co suficiente:
muestra congelada. Si no podemos analizar los AG Soluciones glucosadas (10-15 mg/kg/min = suero
en orina de inmediato debemos guardar la muestra glucosado 10% 6-9 ml/kg/hora), lipídicas (1-2 g/kg)
congelada. Al igual que en el periodo neonatal, tras e iones a través de una vía central. Estas últimas
asegurarnos de que las muestras han sido correcta- están prohibidas en los trastornos de la β-oxidación
mente recogidas, iniciaremos el tratamiento. mitocondrial. Si aparece hiperglucemia se puede
administrar insulina rápida ev (0,05-0,2 U/kg/hora
HIPERAMONIEMIA si glucemia >140 mg/dl persistentemente).
Se define como hiperamoniemia cuando los nive- La vía enteral (oral, sonda nasogástrica o trans-
les de amonio ≥ 50 µmol/L (90 µg/dl). En el perio- pilórica) es la de elección salvo que no sea posi-
do neonatal se admite como normal valores < 110 ble utilizarla.
µmol/L (190 µg/dl). 5. Mantener una buena hidratación vigilando los
La extracción de sangre para la determinación de signos de edema cerebral.
amonio y el procesamiento de la muestra deben ser 6. Ante el desconocimiento inicial de la patología
cuidadosos: realizaremos un ensayo terapéutico con cofacto-
368 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
TABLA I.
seguir un crecimiento y un desarrollo óptimos nas naturales puede no llegar a cubrir las necesi-
bajo una amplia gama de ingestas. Las recomen- dades de nitrógeno.
daciones proteicas usadas más ampliamente son
las de la FAO/OMS. MENSAJES PARA RECORDAR
2. Aumentar la ingesta calórica para conseguir un
ahorro proteico máximo y evitar que las proteí- 1. Se debe intentar prevenir toda situación de ries-
nas se empleen como fuente energética. Por ello, go de descompensación.
2. La familia debe conocer los signos de descom-
también resulta importante evitar los ayunos pro- pensación e iniciar el tratamiento de la misma.
longados. Las necesidades energéticas se cubri- 3. Una sospecha de descompensación severa es
rán con alimentos naturales de bajo o nulo con- una emergencia.
tenido proteico (margarina, aceite, mermelada…), 4. El tratamiento nutricional, a largo plazo, se
con alimentos especiales de bajo contenido pro- basa en la restricción proteica y el manteni-
teico (pastas italianas, arroz, galletas, cereales, miento de las calorías adecuadas.
pan, sucedáneo de leche, sucedáneo de huevo) 5. La optimización de los resultados se logra con
que también ayudan a la diversificación de la die- un diagnóstico precoz, un control continuo y
ta y con los módulos nutricionales (polímeros de de por vida y el tratamiento multidisciplinar de
glucosa y/o grasa). un equipo formado por pediatras y médicos de
adultos especialistas en enfermedades metabó-
3. Aumentar la proporción de las proteínas de alto licas, neurólogos, bioquímicos, dietistas y psi-
valor biológico para mejorar el crecimiento (has- cólogos.
ta un 70% del total proteico si es posible). En
una dieta baja en proteínas, la fuente teórica de
éstas debe ser principalmente de alto valor bio-
lógico, pero muchas veces esto no es posible, BIBLIOGRAFÍA
pues se puede proporcionar una mayor cantidad 1. Campistol J, Bóveda MD, Couce ML, Lluch MD, Meri-
de alimentos, y de mayor contenido calórico por nero B. Acidemia orgánica. En: Sanjurjo Crespo P, edi-
gramo de proteína, si se utilizan alimentos con tor. Protocolos de diagnóstico y tratamiento de los erro-
proteínas de bajo valor biológico. Por ello, es res congénitos del metabolismo. Madrid: Gráficas Enar;
2007.
importante asegurarse de que la dieta sea lo más
variada posible (patatas, cereales, pasta, arroz...), 2. Dalmau Serra J, Fernández Sánchez A, Sánchez-Val-
verde Visus F. Jarabe de arce. En: Sanjurjo Crespo P,
para que exista un aporte adecuado de todos los editor. Protocolos de diagnóstico y tratamiento de los
aminoácidos esenciales, y la síntesis proteica no errores congénitos del metabolismo. Madrid: Gráficas
se vea limitada. Enar; 2007.
4. Vigilar los posibles efectos secundarios ligados 3. Pintos Morell G, Vilaseca Busca MA, Briones Godino
a una ingesta proteica permanentemente limita- P, Sanjurjo Crespo P. Trastornos del ciclo de la urea.
da, sobre todo el déficit de determinadas vitami- En: Sanjurjo Crespo P, editor. Protocolos de diagnós-
nas (B12, niacina y ácido fólico), de oligoelemen- tico y tratamiento de los errores congénitos del meta-
tos (calcio, zinc, hierro y selenio) y de PUFAS. bolismo. Madrid: Gráficas Enar; 2007.
Puede ser necesario suplementarlos. 4. Grupo de Consenso. Protocolo Hispano-Luso de diag-
nóstico y tratamiento de las hiperamoniemias en pacien-
5. Complementar, cuando sea necesario, el aporte
tes neonatos y de más de 30 días de vida. Madrid:
proteico con preparados especiales para cada Ergon; 2008.
enfermedad, que contienen todos los aminoáci-
5. Ruiz Pons M, Sánchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra
dos esenciales excepto aquél o aquéllos cuya la J, Gómez López L. Tratamiento nutricional de los erro-
vía metabólica está afectada. Son de utilidad sobre res innatos del metabolismo. Madrid: Drug Farma;
todo durante el periodo de lactancia precoz, cuan- 2007.
do los requerimientos de proteínas por kg de peso 6. Sanjurjo Crespo P. Urgencias metabólicas en el perio-
son máximos, y una dieta restringida en proteí- do neonatal y del lactante. Madrid: Ergon; 2004.