Nueva sangre, antigua sangre o nada de sangre

El uso de transfusiones de sangre en la medicina es tan bien establecido que el procedimiento es

una ocurrencia tardía a muchos médicos. Los avances científicos han rendido sangre y productos
sanguíneos extremadamente seguro a través de la introducción de los donantes-aplazamiento
estrategias, pruebas de enfermedades infecciosas, de patógenos los métodos de inactivación, y el
ADN recombinante tecnologías para proteínas terapéuticas particulares.

Estos avances han reducido drásticamente el probabilidad de enfermedad transmitida por

transfusión de modo que el riesgo de asociada a la transfusión de la inmunodeficiencia humana 1 o
virus de la hepatitis C, por ejemplo, ahora está en el orden de 1 en 2 millones Preocupación units.1
donado persiste acerca de la transmisión de otros agentes infecciosos, para lo cual la prueba no está
disponible habitualmente, incluyendo la variante La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y
leishmaniasis.2 Pero la preocupación pública con respecto a cómo infecciosa complicaciones
pueden haber ablandado, otros riesgos han pasado a primer plano, como asociada a la transfusión
injury3 pulmonar aguda y el potencial (si un tanto controversiales) efectos diversos de inmune
modulation.4 Así que, aunque las transfusiones de sangre puede ser muy seguro, que no son
completamente seguro, y probablemente nunca lo serán. Hay otras cuestiones más sutiles
relacionadas con transfusiones y los resultados posiblemente adversos. Uno de los problemas es el
tiempo que la sangre se almacena. La Administración de Alimentos y Medicamentos permite
embalado células rojas para refrigerarse por hasta 42 días. Este tiempo de almacenamiento centros
de sangre da la flexibilidad para gestionar el suministro de sangre a través de temporada columpios
y demandas repentinas, tales como el medio ambiente desastres, y para recoger y enviar productos
de sangre de una parte del país a otra. Dado que la sangre es escasa en muchos las áreas
metropolitanas, la capacidad de gestionar el inventario de sangre es fundamental para apoyar la
atención de salud en ciertas regiones y para evitar la sangre crítico escasez que pueden y han dado
lugar a canceladas cirugías electivas. Por otra parte, los tiempos de almacenamiento largos pueden
influir en la calidad de la sangre que se transfunde. Durante el almacenamiento, los glóbulos rojos
se someten a un número de cambios físicos y químicos, como el aumento la rigidez de la membrana,
la pérdida de orgánica fosfatos, y la generación y liberación de cytokines.5 pro inflamatoria Algunas
de la bioquímica cambios se producen lentamente y algunos tener lugar rápidamente, factores que
ponen en duda los beneficios de la utilización de blood.6 "más nuevas" Tales cambios pueden
contribuir a la más pobre clínica resultados asociados con la transfusión de "mayores" unidades de
glóbulos rojos, 7,8, aunque esta asociación es no universalmente accepted.9,10 En este número de
la Revista, Koch y sus colegas proporcionar más pruebas en apoyo de la concepto de que la
transfusión de las unidades más antiguas de glóbulos rojos se asocia con una peor outcomes.11 En
un solo centro, el análisis retrospectivo de los resultados en aproximadamente 6000 pacientes que
tenían sufrido la arteria coronaria injerto de bypass, válvula cirugía, o ambos, los pacientes que
habían recibido sangre que había sido almacenado durante 14 días o menos ("más nuevos sangre ")
fue mejor que los pacientes que tenían sangre recibida almacenada durante más de 14 días ("Sangre
más antigua"). Se observaron diferencias significativas en prácticamente todos los resultados que
se midieron, incluyendo la mortalidad hospitalaria, la duración de la intubación, y sepsis. También
había una significativa diferencia entre los dos grupos que favorecen la transfusión de nuevas
unidades de sangre en la mortalidad 1 año (7,4% frente a 11,0%, P <0,001). Aunque algunas de las
características basales de los pacientes fueron desiguales en los dos grupos, incluyendo la
prevalencia de la sangre que se utiliza el tipo (tipo O fue excesivamente representados entre los que
reciben unidades más nuevas), análisis multi variable y apropiada ajuste estadístico para tales
desequilibrios no cambió las conclusiones o hacer la diferencias insignificantes. Este es un resultado
muy importante. Los resultados armarán a los que creen que la transfusión de unidades de glóbulos
rojos conlleva riesgos mayores y debe ser evitado. Sin embargo, los resultados de este estudio no
resolver el debate, porque el tema es más amplio que el alcance del estudio. Al menos dos surgen
preguntas importantes. En primer lugar, ¿cómo generalizable son los resultados? La mediana de
edad de los pacientes en el estudio fue de 70 años, y, por definición, los pacientes tenían un número
sustancial de enfermedades coexistentes. La cirugía requerida cardiopulmonar bypass. ¿Hay algún
tipo de interacción entre la máquina de derivación y rojo que circula células que es particularmente
perjudicial si el rojo las células se han almacenado durante 3 o 4 semanas, en lugar de 1 o 2? Se
habría visto el mismo resultado en otros pacientes que no compartía las características de este
grupo y que no requería derivación? En segundo lugar, en cualquier contexto quirúrgico, haría la
evitación completa de las transfusiones de sangre (o lo más completa posible) llevan a aún mejor
resultados? Esta hipótesis nos lleva a los estudios que han mirado "liberal" frente a "restrictiva"
políticas de transfusión en situaciones clínicas que van más allá de la cirugía, como tratamiento de
la crítica enfermos en cuidados intensivos units.12 Así, el estudio de Koch et al. Simplemente añade
una importante pieza para la discusión de los riesgos de la transfusión pero no resuelve el tema de
las mejores prácticas.

Con estas advertencias, lo que se puede hacer para mejorar resultados? Para la medida de lo
posible, los nuevos la sangre puede ser usado en situaciones clínicas que parecen llamar para que -
en este caso, los pacientes que son sometidos a cirugía a corazón abierto que requiere bypass.

Pero hay limitaciones prácticas a que práctica: la disponibilidad de sangre compatible, la capacidad
para contratar de una manera sensible al tiempo el gran número de donantes que se necesitarían si
el tiempo de almacenamiento se acorta por incluso la mitad, y los problemas de gestión de
inventario, particularmente durante la escasez de sangre de temporada. Simplemente no es factible
acortar almacenamiento tiempo significativamente sin restringir la sangre de suministro. Además,
si los resultados del estudio por Koch et al. Son correctas, podría haber un continuo de efectos, con
resultados aún mejores con aún más reciente en la sangre? Hay otras maneras de evitar el posible
riesgo de la transfusión de unidades de sangre de más edad o de la transfusión altogether.13 sangre
gestión de la sangre y los programas de conservación de sangre-se han desarrollado para corregir la
anemia antes de la cirugía planificada. Otros métodos incluyen la adopción de disparadores
conservadores para evitar la transfusión en el base de los valores de hemoglobina y hematocrito, la
uso de recuperación de sangre intraoperatoria o preoperatoria

Hemodilución en casos seleccionados, y la administración de los agentes estimulantes de la

eritropoyesis y hierro para promover la recuperación de los glóbulos rojos después de la cirugía.

Estos métodos han tenido un efecto sustancial en el consumo de sangre en los centros que tienen
programas de gestión adoptada. Gestión de sangre tiene buen sentido económico y (consistente
con la evidencia presentada aquí) bueno sentido médico.
La investigación etiológica se ocupa de la investigación de la contribución causal de un posible factor
de riesgo a la aparición de la enfermedad. Primero tenemos que definir el factor de riesgo. El
contraste causal, la contrastar entre la exposición y el estado alternativo, por lo tanto se encuentra
en el corazón de la investigación etiológica. Sin embargo, la buena definición de este contraste
causal sigue siendo un difícil y menudo subestimada empresa. Los términos expuestos
Y especialmente no expuesta se dejan a menudo indefinido. Exposición Por ejemplo, podrían
definirse como la transfusión de rojo células sanguíneas (glóbulos rojos) almacenados durante más
de 14 días. La definición de no expuestos, sin embargo, a menudo no se hace explícita, mientras que
varias alternativas muy diferentes a recibir sangre almacenada durante más de 14 días podrían
existir. Además, incluso la definición de la exposición a menudo carece de los elementos clave
Como la dosis y el momento de exposure.1-4 Definir explícitamente todos estos elementos de la
investigación pregunta implica tomar decisiones aparentemente arbitrarias, como más describe a
continuación. Éstos se pueden hacer menos arbitraria por conocimiento sobre el mecanismo
biológico de los resultados bajo investigación, que a menudo no está disponible. En los
Casos puede ser mejor para definir y examinar más thane un contraste de causalidad, ya que esto
podría proporcionar pistas sobre diferentes mechanisms.1, 2 candidatos Una forma general de la
definición de la pregunta de investigación es basado en el acrónimo PICOT: la población, la
intervención, comparación, resultado, tiempo. Esto es aplicable a diferentes tipos de preguntas de
investigación (es decir, diagnóstico, pronóstico, efectos, y efectos no deseados previsto) y ha sido
elsewhere.5 mencionados en este artículo presentamos el DATOS acrónimo (es decir, dosis,
alternativa, de sincronización, de nuevo) a discutir algunas consideraciones que son especialmente
críticos para la pregunta de investigación etiológica (Fig. 1) .We no discutir definición de la población
o el resultado aquí. Ambos son partofPICOTbut no ofDATAandtheir implicaciones para
La investigación etiológica se discuten con más detalle lo demás where.6

DOSIS: qué nivel de exposición

CUAL "Exposed"?
Las suposiciones sobre el nivel de exposición necesario para unos sujetos a ser considerados
expuestos a menudo se hacen de forma implícita, pero tienen que ser explícitos. Especialmente en
la transfusión medicina, esto puede ser compleja ya que la mayoría receptores de transfusiones
reciben múltiples transfusiones y hay muchas diferencias en el tipo de producto que también
afectan la dosis de exposición. Esto lleva a muchas preguntas que deberá considerarse
cuidadosamente en la definición de una dosis relevante de la exposición, por ejemplo:
• ¿Es el efecto de dos transfusiones después de 14 días llevado a ser dos veces tan grande como el
efecto de una transfusión mayor de 14 días, deben todas las transfusiones ser mayores
De 14 días para que se produzca ningún efecto, o es la efecto máximo alcanzado después de una
sola transfusión? • ¿Transfusiones más frescos contrarrestan (por ejemplo, por dilución)
Los efectos de las transfusiones de más edad, o es ese conjunto de efectos, independientemente de
otras transfusiones? • ¿Es una sola transfusión de un donante femenino siempre
Suficiente, o si un volumen mínimo de plasma sea considerado? Estas preguntas sólo pueden ser
respondidas basan en suposiciones sobre el mecanismo biológico, como se discute más
A continuación.
ALTERNATIVA: QUÉ no está expuesta?
Puede parecer obvio y es, por tanto, a menudo tomado para sentado que los no expuestos son
pacientes que no experimentaron la exposición en estudio. Sin embargo, puede haber muchos
diferentes formas de no experimentar la exposición y estos puede que no todos tienen el mismo
efecto sobre la outcome.7 Supongamos que estamos interesados en el efecto de la transfusión
Los glóbulos rojos almacenados durante más de 14 días. Nuestra pregunta podría ser hace esto
causa daño? La respuesta debe venir en el formado un riesgo atribuible a la población, lo que nos
dicen cuántos casos de "daños" se pueden prevenir al no la transfusión de glóbulos rojos ningún
mayor de 14 días. Esto inmediatamente ejemplifica la necesidad de una alternativa claramente
definido a la exposición. El resultado, obviamente, dependerá en grande si se eligió la alternativa a
la transfusión se RBC 14 días o menos o ninguna en absoluto glóbulos rojos. Incluso dentro de un
contraste de causalidad aparentemente con claridad definido como los glóbulos rojos mayor de 14
días frente a 14 días o más joven es el verdadero contraste aún puede ser sólo vagamente delineada.
La distribución por edades de unidades de glóbulos rojos utilizados en clínica diaria
La práctica puede resultar en una comparación de los glóbulos rojos o 13 años de edad 14 días y los
glóbulos rojos de entre 15 o 16 días. Esta comparación es improbable que muestre ningún efecto a
menos que un muy cambio agudo repentino se produce en los glóbulos rojos durante la noche entre
el 14 y el día 15. Sin embargo, en un diferente banco de sangre, aparentemente la misma
comparación podría ser entre las unidades de edad de 2 a 14 y de 15 a 35 días,
Que podrían detectar los efectos de los cambios que ocurren en cualquier lugar sobre toda esta
Gama. Incluso esta comparación seriamente subestimar el efecto de cambios, lo que podría ocurrir
con muchos diferente posible schemes.8 sincronización Este destaca la importancia de llevar a cabo
comparaciones múltiples si el biológico mecanismo no es known.
IEMPO: ¿Cuándo se debe
EXPOSICIÓN OCURRIR?
Otro aspecto esencial de la causal El contraste es la definición de una relevante ventana de tiempo
para la exposición. ¿Cómo Cuánto tiempo se tarda desde la exposición a ocurrencia de los
resultados? Si la exposición ocurre fuera de esta ventana de tiempo que "hace no cuenta. "Al igual
que la dosis correspondiente de la exposición, el momento relevante de la exposición también
depende de la biológica a menudo se desconoce el mecanismo y. El Por lo tanto, la definición
debería ser de nuevo apoyado por una descripción de los supuestos subyacentes y el apoyo a los
argumentos. El no definir o apreciar el tiempo adecuadamente windowof interés puede llevar a
problemas serios, incluyendo contando transfusiones dado después de que el resultado se produjo
como potencialmente causales para que outcome.10, 11 Incluso si esto obvio trampa se evita
muchas consideraciones diferentes entran enjugar al definir una ventana de tiempo para la
exposición. • ¿Cuánto tiempo duran los mediadores biológicamente activos de la efecto persiste en
el cuerpo? Esto va desde minutos a horas para soluble mediadores inflamatorios a potencialmente
largo para microquimerismo. • ¿Cuánto tiempo puede tomar para que el efecto de una cadena de
causalidad eventos que se producen? Aloinmunización contra plaquetas (PLT) antígenos podría
causar una hemorragia fatal debido a la refractariedad al PLT transfusiones, muchos años después
de la inmunización (es decir, causal) transfusión. • ¿Qué tan bien se define el resultado? En la lesión
pulmonar aguda relacionada con la transfusión, por definición, sólo transfusiones dado un plazo de
6 horas antes de la inicio de los síntomas se debe considerar, pero ¿cómo precisamente es la
aparición de los síntomas conocidos y es el definición basada en (o compatible con) el mismo
mecanismo biológico como la que está actualmente investigación?
La ventana de tiempo relevante dependerá de todo el estudio cuestión, incluida la exposición
especificada y la alternativa, el mecanismo hipotético, y el resultado. Exploración de diferentes
ventanas de tiempo puede proporcionar pistas sobre el mecanismo. Es importante destacar que la
elección de un mal momento ventana podría llevar al fracaso de reconocer una causal verdadera
Efecto.
DE NUEVO: ¿Hay otros POSIBLES MECANISMOS?
Como se discutió anteriormente, cada una de las tres consideraciones principales
(Dosis, alternativa, el tiempo) para la definición de la causalidad contraste en la investigación
etiológica depende de la supuesta mecanismo biológico. Sin embargo, a menudo diferentes
mecanismos podría ser asumida, o ningún mecanismo puede razonablemente se sugiere en
absoluto. Esto no quiere decir entonces que el contraste casual puede ser menos estricta definido.
Más bien, varios diferentes contrastes causales deben ser definidos. Cada uno de estos debe ser
considerado de forma individual con tanto cuidado como el contraste causal en un estudio de
investigación de un solo mecanismo. Por lo tanto, todas las consideraciones de dosis, alternativa,
Y el momento debe ser considerado de nuevo, pero para un diferente posible mecanismo.
Implicaciones de contrastes causales elegidos para el subyacente mecanismos deben ser discutidos
en el informe de la estudio. Esto informará al lector por qué mecanismo pruebas, o la falta de
pruebas, fue encontrada. Esto es especialmente importante, ya que la ausencia, de un efecto por
un mecanismo no implica necesariamente la ausencia de un efecto por otro mecanismos, la
investigación de los cuales el contraste causal posiblemente era inadecuado para.
Aunque múltiples contrastes causales se consideran en un único estudio, cada uno debe ser
independiente de forma clara y definido explícitamente. Cada contraste causal diferente será
Simplemente responder a una pregunta diferente. La falta de una clara distinción y contrastes
causales independientes darán lugar a un intento involuntario de responder a múltiples preguntas
al mismo tiempo. Dado que estas preguntas pueden tener muy diferentes respuestas, esto será en
la práctica significaría no responder a ninguna pregunta en absoluto.

CONCLUSIÓN
Toda la investigación etiológica debe comenzar con una claramente definida cuestión. Esta pregunta
debería incluir una definición de exposición y de la alternativa a la exposición. la definición de la
exposición a su vez debería incluir tanto la dosis y al momento de la exposición. Consideraciones de
la dosis y el momento de La exposición también afecta a la definición de la alternativa a exposición.
Contrastes causales completamente y con precisión definidos reflejar hipótesis sobre el mecanismo
biológico.
Si este mecanismo es desconocido o hay varios candidatos mecanismos, diferentes contrastes
causales deben estar definido. CONFLICTO DE INTERESES Los autores informan de conflictos de
interés o las fuentes de financiación