ATONÍA UTERINA

Cancha Osorio, Jeannet

Celis Bazán, Percy
Calderón de La Cruz, Brian
Camus López, Sol María
Carranza Vega, Carlos Manuel
 DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
CAUSAS
Cancha Osorio, Jeannet
 DEFINICIÓN

La incapacidad del útero para

contraerse de manera apropiada
después del parto es la causa más
frecuente de hemorragia obstétrica

El fracaso del útero para contraer

adecuadamente después de que el
niño nace

Falta de contracción del útero

posterior a su evacuación intrauterina
y consecuente hemorragia aguda

OBSTETRICIA DE WILLIAMS
International Federation of Gynecology and Obstetrics
Hemorragias de tercer period del trabajo de parto y del puerperio inmediato.
 DEFINICIÓN DE ATONIA
UTERINA

La atonía uterina se define como la falla del miometrio para contraerse

y retraerse después del parto.

Las contracciones miometriales potentes y efectivas son vitales para el

secuestro de sangre.

En la Atonía uterina, por el contrario, el útero es blando y con

presencia de excesivo sangrado del tracto genital.
 ATONIA UTERINA

falta de tono
muscular del útero
(matriz)

IMPIDE
Que este

ÓRGANO SE ABUNDANTE
CONTRAIGA Y PROVOCA PÉRDIDA DE
SANGRE
 CAUSA CASOS FRECUENCI
A (%)

Atonia uterina20 45,5%

Placenta acreta 13 29,5%
Infección 6 13,6%

Rotura uterina 4 9,1%

 VIH 4
TBC y otras neumopatias 5
Cardiopatia 5
Miscelania 9
Cancer 9
Hemorragia post parto, atonia 10
Sepsis y Shock Septico 30
Preeclampsia, S. Hellp 56

N° casos

Sanchez S,Beraun M, Perales MT y Pacora P.Anales Facultad Medicina UNMSM 2005

 ATONIA UTERINA

• Pérdida del tono uterino después del parto,

DESCRIPCIÓN que se presenta con frecuencia como
hemorragia posparto

• Se observa hemorragia en el 5 % de partos,

INCIDENCIA mayoritariamente por atonía; los grados leves
son más frecuentes.

EDAD • Edad fértil.

PREDOMINANTE

• Sin patrón genético.

GENÉTICA
CAUSAS DE ATONIA UTERINA

SOBREDISTENSIÓN UTERINA

• Se acompaña de un tono postparto

disminuido.
GESTACIÓN MÚLTIPLE
• Se cree que la hiperextensión , provoque una
disrupción de las fibras actina.- miosina ,
debilitando su posterior fuerza contráctil. la fibra uterina está más elástica
debida al peso y, por tanto, le
cuesta más contraerse.

POLIHIDRAMNIOS
FETO MACROSÓMICO
CAUSAS DE ATONIA UTERINA

AGOTAMIENTO MUSCULAR

PARTO PROLONGADO

ELEVADA MULTIPARIDAD PARTO RÁPIDO

Se asocia al incremento del tejido fibroso , Agotamiento de la fibra uterina por

que puede interferir con la contracción hiperdinamia.
muscular.
Las contracciones no son
suficientemente intensas o
coordinadas como para dilatar el
cérvix
CAUSAS DE ATONIA UTERINA

INFECCIÓN
INTRAAMNIÓTICA

corioamnionitis a término o durante el parto, el

síntoma principal será generalmente la fiebre.
Algunas de estas infecciones de desarrollo tardío
pueden llevar a atonía uterina y patrones de
contracciones pobres.

RPM PROLANGADA

FIEBRE
CAUSAS DE ATONIA UTERINA

ALTERACIÓN ANATÓMICA O
FUNCIONAL DEL ÚTERO

MIOMAS

PLACENTA PREVIA

ANOMALIAS UTERINAS
 CAUSAS DE ATONIA UTERINA

puede causar taquifilaxia, repercutiendo en el

El uso indiscriminado de oxitocina tono uterino y causando agotamiento de la
musculatura.

El sulfato de magnesio magnesio puede interferir con la activación del

complejo actina – miosina mediada por el
calcio.

aumentan la concentración de AMPc,

Los beta adrenérgicos
inhibiendo la contracción uterina

El halotano usado como anestésico inhalatorio produce

relajación uterina

Los calcioantagonistas también tienen efecto en las contracciones

uterinas, inhibiéndolas.
FISIOPATOLOGÍA ATONÍA
UTERINA
CELIS BAZÁN PERCY
ESTRATO MUSCULAR:
• EXTERNO
• MEDIO
• INTERNO
Contracciones permanente
Contracciones rítmicas espontáneas (entuertos)
 contracciones inducidas
 DIAGNÓSTICO
EXÁMENES AUXILIARES
COMPLICACIONES
Calderón de La Cruz, Brian
ATONIA UTERINA
DIAGNOSTICO:
• El diagnóstico es eminentemente clínico.
• La historia del parto puede ayudarnos a
diferenciar si el sangrado es por atonía,
por desgarros o retención de restos.

CALDERON DE LA CRUZ, BRIAN

ATONIA UTERINA
DIAGNOSTICO:
Sangrado genital >500ml. en las primeras
24 horas postparto.
Útero aumentado de tamaño por encima
del ombligo y de consistencia blanda
(subinvolución)
Útero que al ser estimulado manualmente
se contrae, disminuye de tamaño y
aumenta de consistencia; pero
rápidamente vuelve a su estado anterior.
Ausencia de otras entidades causantes de
hemorragia postparto.
ATONIA UTERINA
CUADRO CLÍNICO
ATONIA UTERINA
EXÁMENES AUXILIARES
• PATOLOGÍA CLÍNICA
hemoglobina o hematocrito
grupo sanguíneo y factor rh
perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar
tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar test de wiener
pruebas cruzadas
rpr o vdrl
test de elisa vih o prueba rápida
urea, creatinina y otros marcadores de daño de órganos
• IMÁGENES
ecografá pélvica o transvaginal
ATONIA UTERINA

COMPLICACIONES

• Shock hipovolémico
• Coagulación intravascular diseminada
• Insuficiencia renal aguda
• Insuficiencia hepática
• Isquemia de miocardio
• Síndrome de dificultad respiratoria
• Panhipopituarismo (síndrome de Sheehan)
• Muerte
 PREVENCIÓN DE HPP
TRATAMIENTO MÉDICO DE AU
Camus López, Sol María
Bibliografía:
• Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalf of the Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016;124:e106–e149.
• WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. © World Health Organization 2014
• Protocol: Hemorràgia Postpart: Prevenció I Tractament. Protocols De Medicina Fetal I Perinatal Servei De Medicina Maternofetal –
ICGON – Hospital Clínic Barcelona.
• Hemorragia posparto precoz. Protocolos SEGO. Prog Obstet Ginecol. 2008;51(8):497-505
• Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. FIGO Safe Motherhood and Newborn Health
(SMNH) Committee. International Journal of Gynecology and Obstetrics 117 (2012) 108–118.
• Norma técnica de salud para la atención integral de las alud materna. NTS N° 105- MINSA/SGSP.V.01
• Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica/Ministerio de
Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio
de Salud; 2007.
 Alumbramiento pasivo Alumbramiento activo
(fisiológico, expectante) (dirigido, farmacológico)
Signos de desprendimiento placentario Uterotónicos profilácticos

Adopción de posición vertical

Pinzamiento tardío del cordón umbilical
Esperar a alumbramiento producido por
gravedad fomentando o no el pujo

Maniobra de Dublin Tracción controlada del cordón

Examen placentario posparto

Masaje uterino

Masaje uterino
 Alumbramiento pasivo
(fisiológico, expectante)
Ventajas
• No interfiere con • Mayor duración
alumbramiento fisiológico
• No requiere insumos
especiales y puede no
requerir asistente con
entrenamiento en
inyectables
• Puede ser apropiado
cuando se requiere
cuidado inmediato del
bebé y no hay asistentes
entrenados
Alumbramiento activo
(dirigido, farmacológico)
Ventajas Desventajas
Desventajas
• Disminuye la incidencia • Requiere
de HPP uterotónicos e
del tercer ítems para la
periodo del • Disminuye la duración
del tercer periodo del inyección segura
parto
parto
• Disminuye la pérdida de
sangre promedio y la
necesidad de transfusión
sanguínea
• Puede ser apropiado
cuando se requiere
cuidado inmediato del
RN y no hay asistentes
entrenados
Recomendaciones de las GPC para el MATPDP
OMS RCOG FIGO Clinic SEGO MINSA
2014 2016 2012 Barcelona 2008 2007
Uterotónicos Sí Sí Sí Sí Sí Sí
profilácticos
Tracción Sí Sí Sí Sí Sí Sí
controlada de
cordón
Pinzamiento Sí Sí Sí Sí Sí Sí
tardío de cordón
umbilical
Masaje uterino No No Sí No No Sí
 Uterotónicos profilácticos
Ergometrina maleato
Oxitocina Misoprostol Carbetocina
Metilergometrina
10 UI IM (vaginal) 0.2 mg (200 μg) IM 600 μg VO 100 μg/mL (Profilaxis
Esquemas
5 UI EV en bolo lento (cesárea) alto riesgo HPP
profilácticos
cesárea)
Inyectable 5 UI/mL y 10 UI/mL Inyectable 200 μg/mL Tableta 200 μg Inyectable 100 μg/mL
Presentación
Tableta 200 μg
Vida media 10-15’ 2-3 h 20-40’ 40’
Momento de Nacimiento del hombro Luego de alumbramiento de - = Oxitocina
administración anterior placenta
Efectividad +++ ++++ ++ = Oxitocina
+ +++ ++ = Oxitocina
Contracciones dolorosas, Crisis hipertensiva, vasoespasmo, Temblores, fiebre, hiperpirexia,
náuseas, vómitos, taquisistolia, náuseas, vómitos, retención escalofríos, broncospasmo, rubefacción,
Efectos
rotura uterina, intoxicación placentaria cefalea, hipotensión o HTA, náuseas,
secundarios
acuosa (riesgo edema cerebral, vómitos, diarrea, desaturación
pulmonar), hipotensión súbita,
arritmia, IMA.
Hipersensibilidad al fármaco Hipersensibilidad al fármaco, Hipersensibilidad al fármaco, cirugía = Oxitocina
Precaución: Neumopatía, hipertensión arterial, enfermedad uterina previa, enfermedad hepática,
Contraindicaciones cardiopatía, nefropatía, cardíaca. cardíaca, pulmonar, renal activa
hepatopatía graves. Precaución: Infección sistémica,
nefropatía, hepatopatía.
Pinzamiento tardío del cordón umbilical

1-3’ de la expulsión del RN

Cese de latidos del cordón
umbilical
 Tracción controlada del cordón (TCC)

Maniobra de Brandt-Andrews Maniobra de Dublin

Examen de la placenta y
membranas ovulares
Masaje uterino externo

Signo del globo de

seguridad de Pinard
 Tratamiento médico
• ABCDE • Sondaje vesical
• Decúbito dorsal con elevación de MMII • Profilaxis antibiótica
• Monitorización FV, diuresis • Prevención de hipotermia
• Canalizar 2 Vías venosas periféricas catéter EV N°18 G • Determinación de etiología
• Fluidoterapia (> cristaloides isotónicos): NaCl 0.9% 1L • SS: Hemoglobina o hematocrito, grupo ABO y Rh, pruebas
cruzadas, perfil de coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno),
• Uterotónicos gasometría, perfil renal, prueba rápida VIH, RPR,
• 1° elección: Oxitocina 20 UI EV (40-60 gotas/minuto) ecografía obstétrica
• 2° elección: Ergometrina maleato 0.2 mg IM c/2-4h • Transfusión de PFC: > 4 U PG, evidencia de coagulopatía,
(Dmáx 1 mg) TP o TTPa > 1.5 VN
• 3° elección: Misoprostol 800 µg SL c/2-6h • Transfusión de PG: Hb < 7 g/dL
• Masaje uterino bimanual • Transfusión de plaquetas: Plaquetas < 75 x 109
• Oxigenoterapia • Transfusión de crioprecipitado: Fibrinógeno < 2g/L

Ergometrina maleato
Oxitocina Misoprostol Carbetocina
Metilergometrina
10 UI IM / IMM 0.2 mg IM c/2-4h (Dmáx 1 mg/d) 800 - 1000 μg SL c/2-6h 100 μg IM o EV
Esquemas
5 UI EV en bolus lento 0.125 mg IMM
terapéuticos
20-40 UI/L EV en infusión continua
TRATAMIENTO SALVAVIDAS TRANSITORIO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
(CONSERVADOR Y RADICAL)
Carranza Vega, Carlos Manuel
 + Vaciamiento de vejiga

• Explain to the woman and family the need to do bimanual

compression and that it may be painful.
• Ensure clean hands and use sterile gloves, if possible.
• Place one hand in the vagina and clench hand into a fist.
• Place other hand on the fundus of the uterus.
• Bring the 2 hands together to squeeze the uterus between
them, applying pressure to stop or slow the bleeding.
• Keep the uterus compressed until able to gain medical
support.

Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings FIGO Guidelines 2012
 COMPRESIÓN AÓRTICA EXTERNA

Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings FIGO Guidelines 2012
 Taponamiento Intrauterino

Distiende y Presión
oclusiona intrauterin > A Presión art.  Colapso
cavidad a eleva
intrauterina

Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings FIGO Guidelines 2012
 Taponamiento IntraUterino
- Excluir la retención de restos y la
ruptura uterina.
- Sondaje vesical permanente.
- Colocación intrauterina, por encima
del orificio cervical interno.
- Rellenar con 300-500ml de SSF
estéril.
- No llenarlo con aire.
- Colocación ecoguiada si es necesario.
- +/- Taponamiento vagina

ATB profilácticos
Máx 24H

HISTERORRAFIA Mientras retira Administrar

oxitocina

Protocol: Hemorràgia Postpart: Prevenció I Tractament. Hospital Clínic Barcelona.

 Pinzamiento Vaginal de Arterias
Uterinas

Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes..Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal.Reprod Hum 2011; 25 (1): 54-
56
 Embolización arterial selectivas

Las partículas de
Gelfoam: ¡% y
oclusión temporal
(2-6 s)

Se emboliza ambas arterias uterinas

Aortografía POST Embolización selectiva como tratamiento de la hemorragia obstétrica
Radiologia 2014;56:148-53 DOI: 10.1016/j.rx.2012.01.007
 Ligaduras vasculares
1° elección en cesáreas
Alternativa parto vaginal, si no LIGADURA ARTERIAL PROGRESIVA
hay embolización
Etapa 1: ligadura unilateral de
una sola arteria uterina.
LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA BILATERAL Etapa 2: ligadura de la arteria
uterina contralateral.
Etapa 3: ligadura baja de las
dos arterias uterinas y de sus
ramas cervicovaginales,
UNA ETAPA C/10´ Etapa 4 y 5: Ligadura de
pedículos Lumbo-ovárico.

Puede realizarse de las siguientes maneras:

- Ligadura simple con vicryl 1
Reduce el flujo a cuerpo uterino en 90% - Sutura de O'Leary: Ligadura en masa de As y Vs uterinas
Eficacia >90% incluyendo 2-3 cm de miometrio.

HEMORRAGIA POSPARTO PRECOZ HOSPITAL DE BASURTO ENERO 2010 Protocol: Hemorràgia Postpart: Prevenció I Tractament. Hospital Clínic Barcelona.
 Ligaduras vasculares
LIGADURA HIPOGÁSTRICA
Puede aplicarse como técnica conservadora, pero también como
técnica de rescate posterior a una
histerectomía.

VENTAJAS
- Útil en caso de lesión traumática uterina.
- Evita puntos hemostáticos "a ciegas". Menor
riesgo de lesión ureteral que sutura de As
Eficacia 41-100 %
uterinas.
DESVENTAJAS
Su fracaso aumenta la
Técnicamente más complejo.
morbilidad al realizar
- Puede dificultar una embolización posterior en
Histerectomìa
caso de requerirla.

HEMORRAGIA POSPARTO PRECOZ HOSPITAL DE BASURTO ENERO 2010 Protocol: Hemorràgia Postpart: Prevenció I Tractament. Hospital Clínic Barcelona.
 SUTURAS UTERINAS COMPRESIVAS
Vicryl 2,1

Puede considerarse inyección

intramiometrial de oxitocina
como paso previo a las suturas
 SUTURA B-Lynch

HEMORRAGIA POSPARTO PRECOZ HOSPITAL DE BASURTO ENERO 2010 Protocol: Hemorràgia Postpart: Prevenció I Tractament. Hospital Clínic Barcelona.
 HISTERECTOMÍA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RADICAL: HISTERECTOMÍA

TÉCNICA:

- Subtotal reduce tiempos Qx. y perdida sanguínea.

- Total si:

- Laceración que se prolonga a cérvix.

- Placenta previa o placenta accreta de inserción baja.

La única variación que hay que ligar en primer lugar los vasos uterinos y pedículos.

Protocol: Hemorràgia Postpart: Prevenció I Tractament. Hospital Clínic Barcelona.

 HISTERECTOMÍA

• VENTAJAS:
• Eficaz.
• Tratar directamente el origen del sangrado.
• DESVENTAJAS
• Radical. No conservación uterina. No fertilidad posterior.
• No debe considerarse una técnica de primera elección, sino de escate en caso
de fracaso de técnicas conservadoras..

Protocol: Hemorràgia Postpart: Prevenció I Tractament. Hospital Clínic Barcelona.

 ¿Qué dice la OMS?

• WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. © World Health Organization 2014
 ¿Qué dice la RCOG?

• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016
 ¿Qué dice MINSA?

Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica/Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las
Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007