Roteiro Anamnese Diagnóstico

Universidade Federal de São João del-Rei, MG
Roteiro para Acolhimento, Entrevista de Anamnese e Diagnóstico Diferencial
Roteiro para Acolhimento,

Entrevista de Anamnese e
Diagnóstico Diferencial
Este roteiro foi desenvolvido pelo professor

Marco Antônio Silva Alvarenga a partir da
literatura relacionada à anamnese clínica e
diagnóstico diferencial. Todos os direitos são
reservados ao autor.
Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Professor Adjunto II, Departamento de Psicologia.
Praça Dom Helvécio, 74, sala 2.12B, Bairro Dom Bosco, CEP: 36.301-160. São João del-Rei – Minas
Gerais
Tel.(s): +55 (32) 3379 2450 e-mail: alvarenga@ufsj.edu.br
Apresentação
Primeiramente, certifique-se de que você preencheu a ficha de identificação do cliente com os seus dados
gerais e socioeconômicos (Critérios Brasil). Em seguida, passe para este procedimento de entrevista
clínica diferencial.
O acolhimento consiste na preparação e configuração do local de atendimento para maior conforto físico e
subjetivo do entrevistado/avaliado/cliente/paciente. Dentre os aspectos relevantes à apresentação estão a
postura cordial do entrevistado, sua forma de apresentar-se e vestir-se (evitar elementos que configurem
preferências pessoais, orientação política e religiosa), tom de voz, direcionamento do olhar e cautela com as
expressões faciais para evitar qualquer demonstração de espanto ou julgamento.
O(a) entrevistador(a) deve iniciar a abordagem de forma sutil e descontraída, sem, no entanto, parecer
informal. Sugere-se a seguinte abordagem:
– Bom dia, boa tarde... como tem passado? Como você está? Me chamo...., sou profissional da área (...)
ou estagiário em (...) do curso Psicologia em (...), orientado(a) pelo(a) professor(a) (...), também faço
parte da equipe de (...). Farei agora algumas perguntas sobre você, sobre como tem passado, o que tem
sentido, o que tem pensado, quais são suas atitudes (...), entre outras perguntas! Esta entrevista tem como
finalidade permitir uma compreensão sobre você e alguns aspectos gerais de sua vida para o
direcionamento de uma melhor intervenção. Ressalto que este processo de entrevista é sigiloso e que
informação alguma será transmitida a outras pessoas de acordo com os princípios presentes no Código de
Ética do Psicólogo (CEP). Fique a vontade para responder às perguntas, pergunte-me caso não tenha
compreendido algo e sinta-se no direito de interromper a entrevista caso precise ou queira.
Após a abordagem inicial, o avaliador deve descrever o procedimento e apresentar as questões éticas
relativas ao mesmo (sigilo, comunicação, registro, esclarecimentos, documentos a ser produzidos etc).
Em seguida, explique a existência do limite de tempo (50 minutos) e outro contato pode ser agendado
posteriormente para continuar a entrevista (lembre-se, caso esteja afiliado a alguma clínica ou instituição,
certifique-se das regras de atendimento).
Para que a entrevista transcorra de forma positiva, tente seguir o roteiro abaixo, porém lembre-se que ele
não é uma estrutura rígida e tampouco fixa. Explore aspectos que considere relevantes, aprofundando as
respostas do entrevistado sobre um determinado ponto e o que ele entendeu sobre a pergunta feita. As
perguntas devem ser diretivas e objetivas, contudo, não induza a resposta do(a) entrevistado(a) utilizando
perguntas como as descritas abaixo, tampouco o(a) confronte. Veja alguns exemplos:
1) Você está se sentindo bem hoje?
2) Você me parece mal, está se sentindo assim?
3) Por que você acha tudo tão ruim?
4) Medo, todo mundo tem, mas como se sente quando está com medo?
5) O que eu sinto não é importante, quero saber como você se sente em relação a...
6) Você acredita realmente nisto?
Gerais
7) Não acredito nisto!!!
8) Mas você se assusta sempre tão fácil?
9) Quantas vezes tentou se matar?
10) Você me disse que se acha uma pessoa complicado, isto mesmo?
11) Acho que você está irritado!
12) Você fala rápido demais, não estou entendendo nada!
13) Sua resposta está muito confusa, repita!
Reformule a pergunta caso não compreenda algo que o(a) entrevistado(a) tenha dito. Se não der certo, peça
a ele(a) para repetir a resposta utilizando alguns exemplos. O(a) entrevistador(a) deve dar exemplos ou
passar à próxima questão depois de tentar fazer e refazer a pergunta e não tenha sido bem sucedido.
Durante a entrevista, faça breves sínteses quando passar de um ponto a outro. Por exemplo:
– Neste primeiro momento, eu te fiz perguntas gerais, mas, a partir de agora, gostaria de fazer algumas mais
específicas, como (...). Gostaria que você me dissesse se te compreendi bem até aqui; repita pausadamente e
de forma sintética as respostas do(a) entrevistado(a). Certifique-se de que elas estão condizentes com o que
o(a) avaliado(a) pretende responder, com perguntas do tipo: – Você poderia me dar outros exemplos de
como se sente nesse tipo de situação?; O que você gostaria de me dizer em outras palavras?; Como você
compreende esses sentimentos e ideias? Há algum exemplo que você gostaria de compartilhar comigo
sobre essa situação?
Em síntese, o(a) entrevistador(a) deve seguir os seguintes passos para fazer uma boa abordagem:
1) Identificação
 Avaliador e instituição
 Motivo e procedimentos (técnicas, desenvolvimento e sigilo)
2) Objetivos
 Trazer algum nível de compreensão ao motivo da avaliação
 Tomada de decisão
3) Interrupção
 Número de faltas
 Justificativa (finalização, mudança, doença, óbito, férias etc.)
 Outros motivos (avaliador, instituição e avaliado)
4) Devolutiva
 Resultados
 Interpretação
 Tomada de decisão (encaminhamentos)
Pergunte no final da entrevista se o(a) avaliado(a) gostaria de dizer algo mais que não foi abordado
anteriormente e despeça-se de modo cordial, passando a ele(a) as informações necessárias para
encaminhamento (triagem) ou novo agendamento para a continuidade do atendimento.

Gerais
Identificação do motivo da consulta, inferência e rotina
Por qual motivo procurou o atendimento ou compareceu à avaliação?

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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Descrição dos aspectos físicos do entrevistado (trajes, fala, comportamento durante a avaliação, rosto,
olhos, tipo de olhar, cuidados pessoais, sorriso, dentes, cabelos, pelos no rosto, humor, unhas, corpo e
postura corporal, gesticulação etc.).
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Avaliação da rotina
1) pela manhã e/ou ao acordar
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2) pela manhã
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3) horário do almoço
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______________________________________________________________________________________
4) durante a tarde
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5) início da noite
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______________________________________________________________________________________
6) pela noite e/ou ao dormir
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Gerais
Avaliação clínica
Humor
A avaliação do humor permite acessar como o entrevistado se sente atualmente (transversal) e como ele
tem se sentido ao longo do tempo (longitudinal). O entrevistador deve avaliar como a pessoa tem se sentido
nos últimos seis meses até o momento do atendimento e, em seguida, identificar se há características desse
estado em algum outro ponto do ciclo vital. O entrevistado pode avaliar o humor do entrevistado por meio
da introspecção (autorrelato) ou por critérios como
1 ou (0-25%) caso esteja sentindo-se muito mal. 4 ou (51-74%) sentindo-se bem.
2 ou (26-49%) sentindo-se mal. 5 ou (75-100%) sentindo-se muito bem.
3 ou (50%) sentindo-se neutro ou tanto faz.
1) Há seis meses atrás

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2) Há três meses atrás
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3) Há um mês atrás
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4) Há duas semanas atrás
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5) Há uma semana atrás
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6) Hoje
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Gerais
Para a descrição atual do humor

Você percebe ter sentido o que está sentindo agora em algum outro momento da sua vida?” Por exemplo,
você diz estar muito cansado(a), triste e desanimado(a), isto aconteceu alguma vez com você
anteriormente? Peça ao entrevistado para descrever o momento da vida no qual houve alteração do humor,
como se sentia nesse momento – intensidade e manifestação dos sintomas.
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Ansiedade
Avaliar o estado de ansiedade e constrangimento mediante a diferentes decisões e situações da vida.

Descreva como você se sente quando está ansioso (a)?
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Que situações lhe fazem sentir-se ansioso (a)?
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Você se considera uma pessoa ansiosa ou acredita que a ansiedade apareça em certas situações?
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Algo mais que gostaria de dizer sobre sentir-se ou estar ansioso (a)?
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Aspectos cognitivos gerais

Gerais
Desenvolver perguntas sobre o desenvolvimento geral da cognição. Descreva as respostas ou simplesmente
transcreva o que fora observado durante a entrevista, exemplificando.
Atenção (diagnóstico de TDAH, concentração e desempenho escolar, concentração por motivação ou
interesse).
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Linguagem (pronunciação de palavras, problemas de audição, problemas de dicção e leitura).
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Memória (capacidade de armazenamento, capacidade de recuperação, memória excepcional, amnésia
infantil, amnésia anterógrada e retrógrada).
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______________________________________________________________________________________
Pensamento (coerência, organização, relação com eventos externos, estabelecimento de relações e lógica).
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______________________________________________________________________________________
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Percepção (visoespacial, percepção simétrica de corpo e espaço, capacidade de representação interna).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Consciência (tomada de decisão, compreensão dos sentimentos e situações, controle e manejo).

Gerais
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Motricidade
Aprendizagem motora e psicomotora (balbuciar, falar, sustentar o pescoço, decúbito, direcionamento do

olhar, sorriso, ficar assentado, ficar em pé com apoio das mãos, ficar em pé, marcha, preensão, manuseio,
pinça etc.).
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Avaliação motivacional
A avalição motivacional tem como finalidade observar as condições humanas básicas e os aspectos
volitivos (desejo, vontade, interesses particulares etc.) do entrevistado.
Sono (verificar se há alteração do sono, dorme muito ou pouco tempo, sente-se sonolento durante o dia,
dorme espontaneamente, tem dificuldade de iniciar o sono, interrupção do sono durante a noite, acordar
antes da hora, se tem pesadelos, lembrança ou não dos sonhos).
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Apetite, fome e sede (alimenta-se exageradamente, alimenta-se pouco, falta de apetite, preferência por
certos tipos de alimentos, horários de alimentação e hábitos regulares de alimentação, sente muita sede,
bebe água frequentemente, lembra-se de beber água, tem a sensação de estar inchado).
Gerais
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Funções fisiológicas (vai ao banheiro frequentemente, tem rotina para usar o toalete, transpira
normalmente ou excessivamente, tem diarreia com frequência – desconforto epigástrico – ou apresenta
constipação gastrointestinal, urina espontânea – enurese – de dia ou a noite, defecação espontânea –
ecoprese – de dia ou a noite, apresenta bom ou mau hálito, respiração ofegante, suspira profundamente com
frequência).
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Atividade sexual (parceiro (a) estável, vários (as) parceiros (as), masturbação, desejo sexual, desinteresse
sexual, prontidão sexual, disfunções sexuais – impotência, ejaculação precoce, retardo da ejaculação,
dispareunia, vaginismo etc.).
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______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
Interesses particulares (desejo de fazer diferentes coisas, vontade de viver, hobbies ou atividades
preferenciais – passatempos – atividades de lazer, estudo ou aperfeiçoamento, metas de vida, realizações e
autodirecionamento).
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Gerais
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Condições estruturais e desenvolvimento social
Todo ser humano se desenvolve em um determinado contexto, isto significa que cada um de nós participa
de um grupo cultural, compartilha valores e crenças, e ocupa o espaço de um modo particular. A
infraestrutura é caracterizada pela ocupação do espaço e a utilização dos recursos fornecidos por ele bem
como os meios desenvolvidos pelo homem para extrair tais recursos, e.g.: água, lançamento de dejetos,
meios de transporte, acesso à assistência social, saúde etc. O desenvolvimento social, além de levar em
conta os meio físico e aspectos culturais tem relação com as funções sociocognitivas, a saber, o surgimento
de crenças, modo de relação e formação do self.
Gestação e suporte familiar (gestação desejada, problemas durante a gestação, uso de tabaco, álcool ou
algum outro tipo de substância, abuso de substâncias por parte dos pais ou de um deles, cuidados parentais,
cuidados pré-natais, violência doméstica).
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Suporte social primário (apoio, abandono, mãe solteira, pai solteiro, pais divorciados, união estável, vive
com avós, tios ou com pessoas de outro tipo de parentesco). Descreva-os.
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Gerais
Suporte secundário (amizades, vizinhança, escola, trabalho e outros contatos de interesse, descrição do
estado civil atual – sentimentos, interesses e necessidades – convivências breves, ambiente acadêmico,
preferências temáticas). Descreva-os.
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Infraestrutura (frequência escolar, nível de acessibilidade e mobilidade, aprendizagem formal, ambiente
de desenvolvimento, conforto de casa, acesso a bens de consumo, lazer, artes, saneamento básico,
quantidade de pessoas com as quais convive na mesma casa, casa própria ou alugada, vacinação, assistente
médica, odontológica e de saúde geral, prevenção de doenças e problemas de saúde).
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______________________________________________________________________________________
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Condições atuais – estrutural e social (trabalho, família, lazer, casa e cuidados gerais com a saúde).
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Gerais
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Condições clínicas e tratamentos
Esta etapa da anamnese tem como objetivo compreender os aspectos relativos aos cuidados com a saúde
(integridade física, psicológica e social).
Problemas de saúde (houve algum, qual é a natureza do problema, como ele foi identificado, como foi
tratado, durante quanto tempo, diagnóstico e prognóstico).
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______________________________________________________________________________________
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Problemas ou queixas atuais (algum tipo de problema físico, psicológico ou social, realização de exames
e resultados). Descreva-os.
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Gerais
Já fez ou faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não, caso sim
Qual foi o tipo ou por qual motivo: _______________________________________
Nome da medicação: __________________________________________________
Durante quanto tempo usa ou usou: _______________________________________
Dosagem: ___________________________________________________________
Receios e expectativas
Esta etapa da sessão tem como finalidade avaliar as crenças gerais sobre si mesmo, o mundo ao redor e a
vida (passado, presente e futuro - expectativas) do entrevistado.
Vida (falta de esperança, expectativa, dificuldade de enfrentamento, melhora ou piora).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Trabalho e realizações (interesse no trabalho, desinteresse, conquistas, anseios e desejos). Descreva-os.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Relações sociais (familiares, pares e trabalho). Descreva-as.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Relações afetivas e sexuais (interesses sexuais, amorosos e tipos de vínculos). Descreva-as.
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Projetos para si mesmo (o quanto acredita em si mesmo, o que pode melhorar).
______________________________________________________________________________________
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Gerais
______________________________________________________________________________________
Projetos para a vida (se há ou não, quais e por que).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Impressões clínicas
As impressões clínicas e particulares estão baseadas nos dados coletados durante a entrevista e a partir dos
conhecimentos do entrevistador sobre desenvolvimento normativo e psicopatologia. Ademais, é importante
o avaliador expressar o que sentiu durante a avaliação de forma a desenvolver habilidades interpessoais e
de manejo.
Faça o contrato com o entrevistado (verbal ou por escrito) e explique-o.
Impressão diagnóstica (grupo ao qual pertence o quadro avaliado, e.g.: transtornos esquizoafetivos,
humor, dependência química, personalidade, ansiedade etc.). Descreva o motivo pelo qual desenvolveu esta
avaliação. Fundamente-se na observação dos sintomas apresentados durante a entrevista descritos pelo
entrevistado ou observados.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Encaminhamento (os tipos de encaminhamento e tratamentos realizados pelo paciente. Caso você,
entrevistador, tivesse que encaminhar o caso, para qual profissional o faria e por que, justifique a tomada de
decisão).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Impressões particulares (o que percebeu sobre o paciente, observação intuitiva e quais foram os
pensamentos, atitudes e sentimentos que apresentou durante a avaliação, quer seja em relação ao paciente
quer seja sobre o próprio atendimento ou a forma como este fora conduzido).

Gerais
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Hipóteses clínicas e diagnósticas (caso haja)
As hipóteses clínicas podem ser realizadas em três aspectos categóricos, a saber, os semiológicos,
nosológicos e nosográficos. No entanto, vale ressaltar que esta descrição somente deve ser realizada caso se
faça necessária mediante aos objetivos da avaliação.
Descrição dos sintomas (sintetize o máximo de manifestações afetivas, cognitivas e comportamentais do
avaliado).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Diagnóstico pela organização mundial de saúde (OMS) pelo sistema de Classificação Internacional de
Doenças (CID-10, 1993).
F00 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos
F 00. ( ) ______________________________________________________________________
F 00. ( ) ______________________________________________________________________
F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa

F 10. ( ) ______________________________________________________________________
F 10. ( ) ______________________________________________________________________
F20 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes

F 20. ( ) ______________________________________________________________________
F 20. ( ) ______________________________________________________________________
F30 Transtornos do humor (afetivos)

F 30. ( ) ______________________________________________________________________
F 30. ( ) ______________________________________________________________________

Gerais
F40 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos somatoformes
F 40. ( ) ______________________________________________________________________
F 40. ( ) ______________________________________________________________________
F50 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos

F 50. ( ) ______________________________________________________________________
F 50. ( ) ______________________________________________________________________
F60 Distorções da personalidade e do comportamento adulto

F 60. ( ) ______________________________________________________________________
F 60. ( ) ______________________________________________________________________
F70 Retardo mental (Déficits Cognitivos)

F 70. ( ) ______________________________________________________________________
F 70. ( ) ______________________________________________________________________
F80 Transtornos do desenvolvimento psicológico

F 80. ( ) ______________________________________________________________________
F 80. ( ) ______________________________________________________________________
F90 Trst. da conduta, emocionais que aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência
F 90. ( ) ______________________________________________________________________
F 90. ( ) ______________________________________________________________________
Motivos pelos quais desenhou a hipótese diagnóstica.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Diagnóstico da Associação de Psiquiatria Americana (APA) pelo Manual Diagnóstico Estatístico de
Doenças Mentais, quinta edição (DSM-V).
Nosologia: _____________________________________________________________
Gerais
Avaliação dimensional: Escore: ______ Descrição: __________
_____. ( ) _____________________________________________________________
_____. ( ) _____________________________________________________________
Nosologia: _____________________________________________________________
Avaliação dimensional: Escore: ______ Descrição: __________
_____. ( ) _____________________________________________________________
_____. ( ) _____________________________________________________________
Aspectos diferencias do diagnóstico clínico.
( ) alterações do movimento.
( ) alterações do comportamento.
( ) fala e dicção.
( ) alterações físicas e fisiológicas.
( ) pensamento, inteligência, raciocínio e consciência.
( ) atenção e percepção.
( ) biografia e personalidade.
( ) alimentação e corpo.
( ) memória.
( ) funções executivas.
( ) uso de substâncias.
( ) motivação, interesse, volição e desejo sexual.
( ) humor e disposição.
Descreva-os.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Gerais
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Monitoramento
O monitoramento constitui-se uma forma para diminuir os erros de observações (inferências arbitrárias,
postura do avaliador, interferência de expectativas e crenças, revisão de dados, entre outros). Este registro
deve ser mantido e analisado pelo próprio avaliador com a finalidade de aperfeiçoar a observação e
compreensão dos comportamentos, afetos e cognições.
Como preparou a avaliação psicológica?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
O que sentiu durante a realização da avaliação?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais foram os fatores de destaque (temas: comportamentos, assuntos, expressão emocional, ideias) da
sessão?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais foram as experiências do avaliado que te despertaram sensações, pensamentos e emoções? O que
você fez?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais são as suas expectativas para conduzir a avaliação? Como se sentirá e o que espera acontecer?

Gerais
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tem interesse em continuar o procedimento? Por quais motivos?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Outras observações:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Gerais

Roteiro Anamnese Diagnóstico

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Roteiro para Acolhimento, Entrevista de Anamnese e Diagnóstico Diferencial

Roteiro para Acolhimento,

Este roteiro foi desenvolvido pelo professor

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Por qual motivo procurou o atendimento ou compareceu à avaliação?

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

1) Há seis meses atrás

Para a descrição atual do humor

Avaliar o estado de ansiedade e constrangimento mediante a diferentes decisões e situações da vida.

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Aprendizagem motora e psicomotora (balbuciar, falar, sustentar o pescoço, decúbito, direcionamento do

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Condições clínicas e tratamentos

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa

F20 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes

F30 Transtornos do humor (afetivos)

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

F50 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos

F60 Distorções da personalidade e do comportamento adulto

F70 Retardo mental (Déficits Cognitivos)

F80 Transtornos do desenvolvimento psicológico

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Como preparou a avaliação psicológica?

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

Marco Antônio Silva Alvarenga (CRP-04/20.963)

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